- HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANELERİNE BAŞVURAN HASTALARIN HİZMETLERDEN MEMNUNİYET DÜZEYİ
- ÖNEMLİ BİR ÇEVRE SORUNU: GÜRÜLTÜ
- EK BESİNLERE GEÇİŞ DÖNEMİ "WEANING"
- GELİŞTİRİLMİŞ BAĞIŞIKLAMA PROGRAMI "MİLLİ BAĞIŞIKLAMA GÜNLERİNİ KULLANARAK, VİTAMİN A GEREKSİNİMİN SAĞLANMASI"
- ÇOCUKLUK HASTALIKLARI VE ÇEVRE KORUNMA ARAŞTIRMALARINDA BİR YENİ GÜNDEM
- T.C. ANKARA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ACİL YARDIM VE KURTARMA HİZMETLERİ AMBULANS FAALİYETLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (Ekim 1995 - Eylül 1996)
- AMBULANS HEKİMLERİ EĞİTİM KURSU (AHEK)
- Toplum Hekimliği Bülteni Okuyucularına,

HÜTF Hastanelerine başvuran hastaların hizmetlerden memnuniyet düzeyini belirlemek için tanımlayıcı tipte epidemiyolojik bir araştırma yapılmıştır (Haziran 1998). Polikliniklerde 923, servislerde 657 hasta veya hasta yakını olmak üzere toplam 1580 kişiye anket uygulanmıştır.

HÜTF Erişkin Hastanesi polikliniklerindeki anket çalışmasına 626 hasta veya hasta yakını katılmıştır. Araştırmaya katılan hastalar veya yakınlarının en çok memnun oldukları konuların başında %28.6 ile tanı ve tedavi hizmetleriyle ilgili konularda memnuniyet gelmiştir. Araştırmaya katılan hastalar veya yakınlarının en çok rahatsız oldukları konuların başında %25.1 ile idari işlemlerden memnuniyetsizlik gelmiştir. Araştırmaya katılan poliklinik hastaları veya yakınlarının öncelikle düzeltmek istedikleri konuların başında %24.5 ile idari işlemler gelmiştir. HÜTF Erişkin Hastanesi polikliniklerine ilk kez başvuranların genel memnuniyet oranı %79.7 olarak saptanmıştır. HÜTF Erişkin Hastanesi polikliniklerine başvuran hastalar veya yakınlarının bu hastaneleri yeniden tercih etme durumuna bakıldığında hastalar veya yakınlarının %87.7'si yeniden tercih edeceklerini belirtmişlerdir. Araştırmaya katılan poliklinik hastaları veya yakınlarının %38.5'i HÜTF Erişkin hastanesini iyi bulduğunu belirtirken, %14.9'u ülkenin en iyisi, %14.7'si ise şehrin en iyisi olarak ifade etmişlerdir. HÜTF Erişkin Hastanesini başkalarına tavsiye etme durumuna bakıldığında hastalar veya yakınlarının %84.3'ü tavsiye edeceklerini söylemişlerdir. HÜTF Erişkin Hastanesi polikliniklerine başvuran hastalar veya yakınlarının genel memnuniyetine bakıldığında, çok memnun olanlar ve memnun olanların oranının %76.0 olduğu izlenmiştir.

HÜTF Erişkin Hastanesi servislerindeki anket çalışmasına 527 hasta veya hasta yakını katılmıştır. HÜTF Erişkin Hastanesinde yatan ve araştırmaya katılan hastalar veya yakınlarının en çok memnun oldukları konuların başında %31.7 (218 memnuniyet nedeni) doktorlar çıkmıştır. Yatan hastalar veya yakınlarının en çok rahatsız oldukları konuların dağılımına bakıldığında birinci sırayı %22.2 (150 rahatsızlık nedeni) ile temizlik almıştır. Yatan hastalar veya yakınlarının öncelikli düzeltmek istedikleri konuların dağılımına bakıldığında birinci sırayı %22.5 (154 düzeltilecek durum) ile genel olarak fizik koşullar almıştır. HÜTF Erişkin Hastanesine ilk kez yatan hastalar veya yakınlarının (toplam hastaların %63.4'ü) genel memnuniyet oranı %81.1 bulunmuştur. HÜTF Erişkin Hastanesinde yatan hastalar veya yakınlarının bu hastaneleri yeniden tercih etme durumlarına bakıldığında hastaların %86.7'si (457 hasta) yeniden tercih edeceklerini belirtmişlerdir. Araştırmaya katılan yatan hastalar veya yakınlarının %17.5'i (92 hasta) HÜTF Erişkin Hastanesini ülkenin en iyisi, %16.9'u (89 hasta) ise şehrin en iyisi olarak ifade etmişlerdir. Yatan hastalar veya yakınlarının HÜTF Erişkin Hastanesini başkalarına tavsiye etme durumuna bakıldığında hastaların %85.2'si (449 hasta) tavsiye edeceklerini söylemişlerdir. HÜTF Erişkin Hastanesinde yatan hastalar veya yakınlarının genel memnuniyetine bakıldığında, çok memnun olanlar ve memnun olanlar bir arada düşünüldüğünde memnun olma oranı %79.1 (417 hasta) bulunmuştur.

HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi polikliniklerindeki anket çalışmasına 297 hasta veya hasta yakını katılmıştır. Araştırma grubunun en çok memnun oldukları konuların dağılımı incelendiğinde doktorlar %42.9 ile birinci sırayı almıştır. Araştırmaya katılan hastaların veya yakınlarının en çok rahatsız oldukları konuların başında %20.4 ile genel olarak fizik koşullar gelmiştir. Araştırmaya katılan poliklinik hastalarının veya yakınlarının öncelikle düzeltmek istedikleri konuların başında %25.3 ile genel olarak fizik koşullar ifade edilmiştir. HÜTF Hastaneleri polikliniklerine ilk kez başvuranların genel memnuniyet oranı %70.8 bulunmuştur. HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi polikliniklerine başvuran hastaların veya yakınlarının bu hastaneleri yeniden tercih etme durumuna bakıldığında hastaların %83.2'si yeniden tercih edeceklerini belirtmişlerdir. Araştırmaya katılan poliklinik hastaları veya yakınlarının %23.2'si HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesini ülkenin en iyisi, %12.1'i şehrin en iyisi, %32.3'ü ise çok iyi olarak ifade etmişlerdir. HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesini başkalarına tavsiye etme durumuna bakıldığında hastaların veya yakınlarının %81.1'i tavsiye edeceklerini belirtmişlerdir. HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinin verdiği hizmetten genel memnuniyet düzeyi incelendiğinde hastaların veya yakınlarının %72.7'sinin memnun olduğu saptanmıştır.

HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi servislerindeki anket çalışmasına 130 hasta yakını katılmıştır. HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde yatan ve araştırmaya katılan hastaların yakınlarının en çok memnun oldukları konuların başında %27.2 (40 memnuniyet nedeni) doktorlar çıkmıştır. Yatan hastaların yakınlarının en çok rahatsız oldukları konuların dağılımına bakıldığında birinci sırayı %26.0 (40 rahatsızlık nedeni) ile genel olarak fizik koşullar almıştır. Yatan hastaların yakınlarının öncelikli düzeltmek istedikleri konuların dağılımına bakıldığında birinci sırayı %37.0 (63 düzeltilecek durum) ile genel olarak fizik koşullar almıştır. HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesine ilk kez yatan hastaların yakınlarının (toplam hasta yakınlarının %63.8'i) genel memnuniyet oranı %74.7 bulunmuştur. HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde yatan hastaların yakınlarının bu hastaneyi yeniden tercih etme durumlarına bakıldığında hasta yakınlarının %79.2'si (103 hasta yakını) yeniden tercih edeceklerini belirtmişlerdir. Araştırmaya katılan yatan hastaların yakınlarının %23.1'i (30 hasta yakını) HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesini ülkenin en iyisi, %3.1'i (4 hasta yakını) ise şehrin en iyisi olarak ifade etmişlerdir. Yatan hastaların yakınlarının HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesini başkalarına tavsiye etme durumuna bakıldığında hastaların yakınlarının %83.8'i (109 hasta) tavsiye edeceklerini söylemişlerdir. HÜTF İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde yatan hastaların yakınlarının genel memnuniyetine bakıldığında, çok memnun olanlar ve memnun olanlar bir arada düşünüldüğünde memnun olma oranı %76.2 (99 hasta yakını) bulunmuştur.

Gürültü, istenmeyen ve hoşlanılmayan sesleri tanımlamak için kullanılır.

"Belirgin bir yapısı olmayan, içerdiği öğelerle kişiyi bedensel ve psikolojik olarak etkileyebilen ses düzeni" olarak da tanımlanmaktadır¹.

Ceza hukukunda gürültü halkın huzurunu bozacak biçimde çeşitli araçların gürültü ile çalınması gürültülü bir mesleği veya zanaatı yasalara aykırı olarak yapma suçu olarak kabul edilir. Türk Ceza Kanunun 546. maddesi bu gibi bir uygulamayı saat 22.00'dan sonra yapanların cezasının artırılacağını öngörmektedir1.
Özellikle gelişen toplumlarda gürültünün neden olduğu etkilerin meslek hastalıkları ve tazminat ödenmesi gereken hastalıklar arasında sayılmaya başlandığında gürültüyle ilgili kayıt sistemlerinde önemli gelişmeler olmuştur. Perçinleme, çekiçleme gibi uygulamaların iş sağlığında yarattığı etkiler bu gibi işyerlerinde kişilerin odiyometrik olarak değerlendirilmesi ve izlenmesi gereğini çıkarmıştır¹.

Doğal gürültü kaynaklarının bir bölümü yer atmosferinde ya da uzayda oluşan gürültüler olabilir. Yapay araçların oluşturduğu elektriksel gürültülere de yapay gürültü ya da yapay elektromanyetik tedirginlik nedenleri denmektedir. Kozmik gürültüler atmosfer dışında oluşan gürültülerdir ve değişik ansiklopedik kaynaklarda gökada gürültüsü, gökada dışı gürültü, güneş gürültüsü, yıldızlararası gürültü gibi tanımlar yapılmaktadır¹.

SESİN ÖZELLİKLERİ

Ses, titreşim yapan bir kaynağın hava basıncından yaptığı dalgalanmalar ile oluşan ve insanda işitme duygusunu uyaran fiziksel bir olaydır. Sesin iki temel karakteristiği frekans ve şiddettir.

Frekans: Ses dalgalarının birim zamanda titreşim sayısıdır ve Hertz (Hz) olarak ölçülmektedir. Sesin yüksek mi yoksa düşük mü olduğunu tanımlamaktadır. İnsan kulağı 20-20.000 Hz arasındaki sesleri duyar. Buna audio frekans aralığı denir. Bunun altındaki değerlerdeki seslere infrases, üstündeki değerlerdeki seslere ultrases denir. Ultrasesler kişide bulantı, kusma, huzursuzluk, başağrısı yapabilmektedir. İnfrasesler genellikle teknolojiye bağlı olarak ortaya çıkan seslerdir ve en sinsi toplumsal etkiler infrasesler için sözkonusudur¹.

Ses Yoğunluğu (Sound Intensity): Birim zamanda bir birim alandan geçen ses enerjisi miktarıdır. (W/m²) Kulak tarafından algılanabilinen en düşük ses yoğunluğu 1012w/m²dir ve bu işitme eşiğidir. Ağrı hissetmeden kulak tarafından işitilebilen en yüksek ses yoğunluğu ise 1 W/m² ve 10 W/m² arasındadır³.
Desibel (dB): Sesin şiddeti ise kulak kepçesine ulaşan sesin şiddetini tanımlamaktadır ve desibel (dB) olarak ölçülür. Desibel insan kulağının en çok hassas olduğu orta ve yüksek frekansların özellikle vurgulandığı bir ses değerlendirilmesi birimidir ve aritmetik olarak toplanıp çıkarılamaz. Ses düzeylerini birleştirebilmek için logoritmik olarak ifade edilmelidir. Desibel çizelgesinde 0 değeri sağlıklı insan kulağının işitebileceği en düşük ses seviyesini tanımlamaktadır. 10 desibel 1 desibel sesin on katı şiddeti bir değerdedir. 20 desibel ise 100 katı şiddettedir¹.
Vibrasyon: Genellikle katı ortamlarda yayılan ve dokunma duyusu ile hissedilen alçak frekans ve yüksek genlikli mekanik titreşimlerdir.

Ses Gücü (W): Birim zamanda yayılan toplam ses enerjisidir. Watt cinsinden ölçülür.

Ses rengi (Timbre): Sesin ton kalitesidir ve sesin yumuşak veya sert olduğunu gösteren bir terimdir¹.

GÜRÜLTÜ TİPLERİ

Gürültünün tipi onun sahip frekans bantlarına, ses düzeyinin zamanla değişmesine, ses alanlarının yapısına bağlıdır.

A) Frekans Bandına (Spektrum) Göre:

1. Sürekli Bant Gürültüsü (Beyaz gürültü): Bütün frekans aralıklarına sahip sürekli spektrumlu seslerden oluş-muştur (makina gürültüsü gibi)
2. Sürekli dar bant gürültüsü: Böyle seslerde birkaç frekans yoğun olarak yer alır. Dönen daire testlere buna güzel bir örnektir.
B) Zamana Bağımlılık:
1. Kararlı Gürültü (Sabit Gürültü): Gürültü seviyesi, ölçüm süresince önemli değişmeler göstermeyen gürültülerdir.
2. Kararsız Gürültü: Ölçme süresince, seviyesinde önemli ölçüde değişiklikler olan gürültülerdir.
3. Dalgalı Gürültü: Ölçme süresince, seviyesinde sürekli ve önemli ölçüde değişiklikler olan gürültüdür.
4. Kesikli Gürültü: Öiçü süresinde gürültü seviyesi aniden ortam gürültü seviyesine düşen ve ortam gürültü seviyesinden yüksek değerdeki seviyelerde bir saniyeden fazla veya bir saniye sabit olarak devam eden gürültüdür. (Trafik gürültüsü gibi)
5. Vurma Gürültüsü (Anlık Gürültü): Herbiri bir saniyeden daha az süren bir veya birden fazla vuruşun çıkardığı gürültüdür. (Çekiç gürültüsü gibi)¹.

GÜRÜLTÜNÜN SAĞLIK ÜZERİNE ETKİLERİ

A) Gürültünün İşitme Fonksiyonu Üzerine Etkileri:

Ses Şiddetinin Fizyolojik Etkileri Tablo 1'de gösterilmektedir³.

Tablo 1: Ses Şiddetinin Fizyolojik Etkileri

Gürültünün işitmeye hasar vermesi fiziksel özelliklerine bağlıdır. Bunlarda şiddet ve etkilenim süresidir. Gürültünün olumsuz etkisinde sesten hoşlanılıp hoşlanılmaması önemli değildir. Ayrıca sesin fiziksel karakteristiği işitme kaybı yapsa da sesin kaynağının işitme kaybının derecesine etkisi yoktur².

Sesin sürekli veya anlık (impulsif) olması da işitmeyi farklı derecelerde etkiler. Silah sesi gibi anlık (impulsif) sesler genelde daha büyük risk oluşturur. Ayrıca gürültü spektral kompozisyonu ve etkilenim modeli de işitme kaybında önemlidir. Gürültüyle kısa süreli etkilenimin ilk etkisi işitme eşiğinin yükselmesidir. Bu, gürültüyle etkilenimden sonra en yüksek seviyededir ve zamanla azalır. Gürültü çok yüksek değilse ve etkilenim süresi kısaysa işitme zamanla orjinal haline döner. Buna geçici eşik kayması (temporary threshold shift, TTS) denir. Etkilenim zamanı uzunsa veya şiddetliyse işitme kaybı orjinale hiç dönmez. Buna kalıcı eşik kayması (permanent threshold shift, PTS) denir.²

TTS iç kulak duyu hücrelerinin fonksiyonunun bozukluluğuna bağlı PTS ise bu hücrelerin geri dönüşsüz hasarına bağlıdır. İç kulaktaki tüylü hücreleri hasar görmüş insanda işitme geri dönmez. Bunlar dışında gürültüyle etkilenim sinir sistemini de etkiliyor olabilir. Fakat bu tam anlaşılamamıştır.

Gürültü spektrumunda sesin enerjisi de önemlidir. Aynı şiddetteki düşük frekanslı gürültü yüksek frekanslıya göre daha az hasar verir².

Ayrıca kişiler arasındaki gürültüye tahammül sınırındaki farklılıkdan dolayı aynı şiddet ve aynı sürede gürültüyle etkilenim farklı kişilerde farklı işitme kaybına neden olur².

Tüm bunların yanında bilmediğimiz bazı mekaniz-malarla da gürültü işitme kaybına neden oluyor olabilir.

İşitme kaybı ortalama işitme eşiğine kıyaslanarak desibel şeklinde ölçülür. Ortalama eşik değerler ise bilinen bir gürültü maruziyetine uğramamış genç insanların işitme eşikleri ölçülerek bulunur. Normal işitme standartları ülkelere göre değişiklik gösterir. Bir kişinin duyma eşiği ile standart duyma eşiği arasındaki farka işitme seviyesi (Hearing Level) denir. Bir kişi normalde 20-20.000 Hz arasındaki frekansdaki sesleri duyabilir. İnsan kulağı 0-140 dB arası sesleri algılamaktadır. 120 dB kulakta rahatsızlık, 125- 130 dB belirgin ağrı,140 dB kulak zarı yırtılması gibi etkiler ortaya çıkarabilmektedir².

Gürültünün yol açtığı işitme kaybı öncelikle 400 Hz frekansda görüldüğü ve konuşmayı anlamak için 300-3000 Hz arası bir frekans gerekli olduğu için gürültü kaynaklı işitme kaybından etkilenen bir kişi genelde işitme kaybı ciddi seviyelere ulaşmadan bu kaybı farkedemez. Gürültüyle etkilenen kişilerde işitme problemi ortaya çıkmadan test yapılması işitme kaybının önlenmesinde önemli bir yoldur².

Gürültü sonucu işitme kaybı olan kişilerde alçak sesleri duyamama tek bozukluk değildir. İç kulaktaki duyu hücrelerinin gürültü sonucu harabiyeti seslerin algılanmasında da bir değişikliğe neden olur. Bu yüzden işitme kaybı olan kişi bazı sesleri anlasa da ses kalitesi bozulduğu için konuşmayı anlamada güçlük çeker. Bu durum gürültülü bir ortamda bulunan kişilerde daha da ciddi bir hal almaktadır².

B) Gürültünün Diğer Vücut Fonksiyonlarına Etkisi:

Gürültü;

1- Kişileri huzursuz eder,
2- Sözel iletişimi engeller,
3- Çalışma etkinliğini azaltır, düşünmeyi engelleyebilir,
4- Uykuda rahatsız eder, uykuya dalmayı güçleştirir,
5- Davranış bozukluklarına (sinirlenme, heyecanlanma) neden olur,
6- Karakter değişikliklerine neden olabilir.
7- Öğrenme yaşantılarının olumsuz etkilenmesi özellikle okullarda belirgindir.
8- Çocuklar gürültüsüz ortamdakine nazaran gürültülü ortamda işlerini daha güçlükle yaparlar.
9- Seslerin arasındaki nitelik farklarının belirlenebilmesi güçleşir.
10- Problem çözme yeteneğinde azalma olur.
11- Aralıklı ve ani gürültü kişide ani adrenalin deşarjı yaratarak kalp atış oranını, solunum sayısını, kan basıncını artırmakta, dikkat azalmasına neden olabilmektedir. Ani gürültüde kalp hızı artmakta, göz bebeklerinde dilatasyon olmaktadır.
12- Hipofiz hormonlarının salgılanmasında artışa neden olur. ACTH salınımının artışına bağlı olarak kan şekeri seviyesinde yükselme, bağışıklık sistemi değişiklikleri vasküler sistem üzerinde Adrenalin ve Noradrenalin etkisinde artım ve hipertansiyon gelişimine neden olur.
13- Otonom sinir sistemi üzerine etki ederek periferal dolaşım sistemi sorunlarına neden olur.

GÜRÜLTÜ KAYNAKLARI

Endüstriyel uygulamalar inşaat, ofis çalışması, ev yaşamı ve rekreasyonal etkinlikler gürültü kaynağı olabilir. Endüstri ve teknoloji kaynaklı sesler giderek artma göstermektedir. Gürültünün tiz ve saf olduğu oranda daha büyük oranda zarar verdiği kabul edilmektedir.

İnsan kaynaklı sesler, cisimlerin düşmesi huzursuzluk verici olabilir. Ortamın bileşke gürültüsü özellikle önemlidir. Müzik setleri, kulaklıkla dinlenen teyp ve radyolar işitme sistemde zararlı olabilirler. Son 10-15 yılda büyük kentlerin gürültü oranında ortalama 15-20 dB şiddetinde bir artış ol-duğu saptanmıştır¹.

GÜRÜLTÜ STANDARTLARI

Gürültü standartları ülkeden ülkeye değişim göstermektedir. Birçok gelişmiş ülkede hesaplanarak maksimum kabul edilebilir gürültü seviyesi 85 veya 90 dB (A)'dir. Avrupa ülkelerinde 85 dB(A) değeri daha yaygındır (A simgesi gürültünün yere göre ağırlıklandırıldığını ve düşük frekans değerlerine daha az önem verildiğini göstermektedir.).

Ağırlıklı frekans bandı ölçeği kullanan bir ses ölçme cihazında belirlenmiş olan 85 dB(A) değerinde bir sesin günde sekiz saat etkilemesi işitme hasarına neden olabilmektedir. Kabul edilebilir gürültü seviyesi kişinin sessiz bir ortamda 1,5 metreden günlük konuşmaları anlamakta güçlük çekmeye başlandığı noktadır. Genellikle 500-1000 ve 2000 Hz frekanslarda ortalama 25 dB değerine karşılık gelmektedir. Bu Amerikan Oftalmoloji ve Oto-Laringoloji Akademisinin tanımıdır. Günümüzde 500 Hz frekanslar dışarıda tutulurken 3000 Hz'dekiler buna dahil edilmektedir. Çünkü 500 Hz frekansdaki işitme kaybı genellikle orta kulak hastalığı ile bağlantılır. 500, 1000 ve 2000 Hz frekans değerlerinde 25 dB ortalama gürültü etkisinde kalan kişiler-de başlangıçta normal işitme değerine sahip olan kişilerin 20 yıl sonra işitme kaybına uğrayanların oranı 10'dur¹.

A) Gürültü Düzeyi ile Etkilenim Zamanı Arasındaki İlişki:

Günlük 8 saatin altında gürültüyle etkilenildiğinde kabul edilebilir gürültü seviyesi için bir değiştirici faktör (converting factor) geliştirilmiştir. Bu sistem dünyada değişik yerlerde farklılık göstermektedir. Avrupa'da 3 dB katlama faktörü (doubling faktör) kullanılırken Amerika'da 5 dB katlama faktörü (doubling factor) kullanılmaktadır. 3 dB katlama faktörüne göre etkilenim zamanındaki yarıya düşüş gürültü seviyesindeki 3 dB'lik bir düşüşe eşit olmaktadır. Bu kurala göre etkilenim zamanı 8 saatten 4 saate düştüğünde 3 dB'lik daha fazla bir seviye kabul edilebilir düzeydir veya gürültü etkilenimi 2 saate düştüğünde 6 dB'lik daha fazla bir seviye kabul edilebilir düzeydir. Bu kural eşit enerji prensibinden temel almaktadır. Bu prensibe göre gürültünün total enerji miktarı geçici işitme kaybı için asıl risk faktörüdür. Fakat 5 dB'lik katlama faktörüne göre etkilenim zamanını yarıya indirilmesi işitme kaybı riski oluşturmada 5 dB'lik bir artışı öngörmektedir. Buna göre 8 saatten daha kısa süren gürültüyle etkilenim eşit enerji prensibinden dolayı daha az bir işitme kaybı riski oluşturmaktadır: daha yüksek bir total enerji tolere edilebilmektedir2.
Günlük gürültü seviyesi bir iş gününde genellikle değişken olduğu için etkilenilen gürültü eşdeğer gürültü seviyesi (Leq, equivalent level) olarak gösterilmektedir.
Eşdeğer gürültü seviyesi (Leq): Verilmiş bir süre içinde süreklilik gösteren ses enerjisinin veya ses basınçlarının ortalama değerini veren dB A biriminde bir gürültü ölçeğidir. Simgesi Leq olup aşağıdaki gibi he- saplanmaktadır⁴.

Leq =10 log1/n 10^Li/10, dBA
n = gürültü sayısı
L; gürültü düzeyleri, dBA

SEL (Sound Exposure Level) ise maruz kalınan ses düzeyidir³. Leq ile SEL arasındaki ilişki aşağıdaki şekildedir.

Leq (8h): SEL - 44.6 dB (A)
L90: Ölçülen zamanın %90'da geçilen ses düzeyidir³.
L10: Ölçülen zamanın %10'da geçilen ses düzeyidir³.
B) Gürültü Düzeyi ile Gürültü Kaynağına Uzaklık Arasındaki İlişki:

Ses yoğunluğu, sesin kaynağına kadar olan uzaklığın karesiyle ters orantılıdır. Buna göre sesin kaynağına olan uzaklık bir kat daha artınca ses düzeyinde 6 dB azalma olur³.

Gürültü Kontrol Yönetmeliği'nde (11.12.1986 gün ve 19308 Sayılı Resmi Gazete'de yayınlanmıştır) belirlenen "Değişik taşıtlardaki üst gürültü düzeyi" Tablo 2'de gösterilmektedir⁴.

Tablo 2: Değişik Taşıtlarda İzin Verilen Üst Gürültü Düzeyleri

GÜRÜLTÜNÜN ÖLÇÜLMESİ

1- Gürültü Seviyesi Ölçüm Cihazları: Bunlar bir mikrofon, bir amplifikatör yüklenen bir şebeke, bir düzeltici ve bir de kalibre eden bir cihazdan ibarettir. Sonucu desibel olarak verir. Gürültü seviyesi ölçüm cihazları özgül band genişliklerinde ölçüm yapabilecek biçimde ayarlanabilen süzücü devrelerle desteklenir. Sıklıkla kullanılanlar bir oktav veya daha az oranda üçte bir oktavlık bandlar kullanılmaktadır. Bu araçlarla gürültünün oluşumunda belirli frekansları belirleme ve izole edebilme olanağı vardır¹.

2- Gürültü Dozimetresi: Bu dozimetreler genellikle gürültü etkisinde kalan kişinin kulağına yakın yerleştirilen bir mikrofondan kayıt yapan bir devreden ibarettir. Bu araçlar ölçüm süresince ortalama entegre etkilenim derecesini veya zamanın fonksiyonu olarak etkilenimi verebilir. Dozimetri bireye özel koşulları belirlediğinden özellikle tercih edilen yöntemdir. Alan örneklemesine göre etkilenim örneklemesi sağladığı için daha nitelikli sonuç vermektedir (Mikrofonun etkilenen kişinin kulağına yakın olması gibi)¹.

GÜRÜLTÜ KONTROLÜ

Gürültü kontrolünün ilk aşaması ses seviyesi öiçümü ve gürültü dozimetreleri ile etkileyen gürültünün frekans ve şiddetinin belirlenmesidir. Ses emici ve titreşimi azaltıcı bazı önlemlerle gürültünün azaltılmasına çalışılır. İş yerlerinde kişisel koruyucularla yapılan gürültü önleyici çabaların yanısıra gürültünün kaynakta azaltılmasına yönelik önlemler de alınması gerekmektedir. Toplumsal gürültünün azaltılmasında ise kişisel koruyuculardan çok gürültünün kaynağında azaltılmasını ya da oluşan gürültünün konutlara ve işyerlerinde ulaşmasını engelleyecek önlemler gerekmektedir¹.

Gürültü kontrolü 3 aşamada yapılabilir:
1- Kaynakta kontrol
2- Alıcıda kontrol
3- Çevrede kontrol

1- Kaynakta Kontrol: Trafik gürültüsünün azaltılması için araçta gürültünün azaltılmasına yönelik önlemler tasarım ve üretim aşamasında alınmak zorundadır¹.

2- Alıcıda Kontrol: Dış kulak yoluna takılan polilüretan tıkaçlar sesin şiddettini 25 ile 40 dB kadar azaltmaktadır. Diğer yöntem kulaklıktır. Kulaklıklar sesin şiddetinde 30 ile 50 dB azalma sağlamaktadır¹.

3- Çevrede Kontrol: Çevresel kontrolde en önemli adım kişilerde gürültü bilincinin yaratılmasıdır. İlkokuldan başlanarak gürültünün çevre kirletici bir öğe olarak önemi, sağlıkla ilgili etkileri işlenmelidir¹.

KAYNAKLAR

1. Çüler Ç., Çobanoğlu Z.,Gürültü, Çevre Sağlığı Temel Kaynak Dizisi No: 19, Ankara, 1994.
2. Last J.M:, Wallace R.B.,Maxcy-Rosenau-Last Public Health and Preventive Medicine, Lange Newyork, 1992.
3. Waldron H.A., Occupational Health Practice, Page 113-150, Occupational Health Department, St. Mary's Hospital, London, 1989.
4. Güler Ç., Çobanoğlu Z., Çevre Mevzuatı, Sayfa 790-798, (Gürültü Kontrol Yönetmeliği, 11.12.1986 gün ve 19308 Sayılı Resmi Gazete).

Tablo 1: Ek gıdalara başlama dönemi ile ilgili durumlar¹

Ek gıdalara geçiş döneminin saptanması

Ek gıdalara başlanmasında her çocuk için kesin bir yaş yoktur. Ek gıdalara başlanmasını belirleyen en önemli faktör çocuğun gelişim basamağı, böbrek fonksiyonlarının artması ve sindirim sisteminin olgunlaşmasıdır. Bu da 4-6 ay arasında, her çocuk için farklı bir zamanda olmaktadır^1,2,7.

Anne sütü dönemi: Yeterli kalori ve protein oranına sahip olması ve yüksek biyolojik yararlanırlılığı nedeni ile anne sütü ilk 4-6 ay tek başına yeterlidir. Bu dönemde böbreklerin konsantrasyon ve sekresyon kapasiteleri düşüktür. Anne sütü düşük böbrek solit yüküne (80 mMol/L) sahip olması nedeni ile bu dönemde en ideal besindir. Yenidoğan bebeklerin mide kapasiteleri küçük (7 ml) ve bağırsak geçiş zamanları kısa olması nedeni ile az miktarda ve sık beslenmeleri gerekir. Term bebekte barsak laktaz, sukraz, maltaz ve glukoamilaz enzimleri yeterli düzeydedir. Tükrük amilazı yenidoğanda çok düşüktür ve üç aylık çocukta erişkinin 1/3'üne ulaşır. Pankreatik amilaz altı aylık bebekte erişkin düzeyine ulaşır. Safra tuzları miçel oluşumu için yetersizdir ve birinci ayın sonunda artar. Yenidoğanda safra asitleri taurin ile konjuge edilirken erişkinde glisin ile konjuge edilir ve anne sütü taurinden zengindir. Pepsin ve asit salınımı iki yaşında erişkin düzeyine ulaşır. Sindirim sisteminin yabancı proteinlere karşı koruyucu mekanizması tam gelişmemiştir. Anne sütü bu mekanizmanın gelişmesini sağlarken yabancı protein ve patojenlerle çocuğun karşılaşmasını engeller. Bu sürede yutma refleksi zayıftır ve kaşıkla verileni ağızdan çıkartma eğilimindedirler. İlk dört altı ay bebeğin emerek beslenme evresidir. Bu sürede bebek kaşıkla verileni yeterli yutamaz ve ağzından geri çıkartmaya eğilimlidir^1,2.

Anne sütü ve ek gıda dönemi: Altıncı aydan başlayarak hayatın ikinci yılına kadar baş kontrolü, ince ve kaba motor basamaklarında ilerleme ile fizyolojik ve nörolojik olgunlaşma görülmektedir. Ek gıdalara geçiş ile kaşıkla beslenme, çiğneme, parmakları ile besinleri tutarak kendini besleyebilme, kaptan bağımsız beslenme ve kaşık-çatal kullanabilme çocuğun beslenme basamaklarını oluşturur. Emme refleksi 30-34 gebelik haftasındaki bebekte vardır. Bu dönemde bebekte yutmada gelişir ve amniotik mayi miktarını ayarlamada yardımcı olur. Bununla birlikte dil çıkarma refleksi 5-7. aylarda kaybolur ve kaşıkla verileni alabilir. Sekizinci ayda yardımsız oturabilir ve dil hareketleri daha da gelişir; böylece daha katı yiyecekleri yiyebilir. Onuncu ayda çiğnemeye başlar ve elindeki yumuşak besinleri ısırabilir. Bir yaşında tüm besin maddelerinden yiyebilir ve iki elini kullanarak kaptan sıvı gıda içebilir. İkinci yaşın sonunda yiyecekleri diğer maddelerden ayırabilir^1,2.

Sonuç olarak bebeğe ek besin başlanması belirtileri;

- Baş-boyun kontrolünün tamamlanması (Bebeğin başını dik tutması),

- Oturabilmesi,

- El ve göz koordinasyonunun gelişmesi, oyuncaklarını ağzına götürmesi,

- Dil çıkartma refleksinin kaybolması, kaşıktan yiyecekleri alabilmesi,

- Ağzını açma, yutma ve çiğneme koordinasyonun gelişmesidir^1,2,3.

Anne sütünden ek gıdalara geçişte gelişim basamakları yanında çevrenin etkisi de vardır. Ek gıdalara başlama yaşı annenin süt üretme kapasitesi ve bebeğin besin ihtiyacını karşılayacak besinlerin olup olmamasına göre de değişir. Genel olarak doğum ağırlığını iki katına çıkmış çocuk ek gıdalara başlamak için hazırdır^1,8.

Ek besin verilirken dikkat edilecek noktalar^1-4,8

- Her yeni gıdaya tek tek başlanmalı ve çok az miktarda (bir yemek kaşığı) verilmelidir. Bebeğin alımına uygun olarak 3-4 gün içinde miktarı artırılmalıdır. Yeni bir gıdaya bu üç günün sonunda başlanmalıdır. Böylece çocuğun bir besin maddesine olan allerjisi tespit edilebilir.

- İlk kez verilecek besinler bebek açken denenmelidir.

- Bebek istemediği bir besini alması için zorlanmamalı bir süre ara verip iki-üç hafta sonra tekrar denenmelidir.

- Ek gıdalar tek öğün olarak başlanır. Bebek altı aylık olduğunda anne sütüne ek olarak günde 2-4 öğün ek gıda alabilir.

- Ek gıdalara geçerken önce tekli besin grubu (yoğurt, meyve suları) kullanılır daha sonra çoklu karışımlara (sebze çorbası, kabak dolması) geçilir.

- Bebeğe verilecek ek besinlerin protein, demir, çinko, vitamin D ve vitamin A'dan zengin olmasına dikkat edilmelidir.

- Bebeklere doğal ve taze hazırlanmış besinler verilmelidir. Konserve, dondurulmuş yiyecekler, katkı maddeli hazır besinler bebeğe verilmemelidir.

- Bebek için hazırlanan besinler iki saat içinde tüketilmelidir. İki saatten uzun süre oda ısında bekletilen yiyecekler kullanılmamalıdır. Uygun saklama koşulları yoksa (buzdolabı gibi) beslenme sonrası artan miktarlar atılmalıdır.

- Besinler hazırlanmadan ve bebek beslenmeden önce eller mutlaka yıkanmalıdır. Bebeğe verilecek besinler hazırlanırken gıda hijyenine uyulmalıdır.

- Besinlerin hazırlanmasında kaynatılmış su kullanılmalıdır.

- Tüm besinler sadece kaşık ile verilmelidir. Ek gıdaların verilmesinde biberon kullanılmamalıdır. Koyu kıvamlı besinler emzikten emilirken boğulmaya neden olabilir. Aynı zamanda biberon ile ek gıdaların verilmesi uygun olmayan beslenme alışkanlıklarının gelişmesine neden olur ve kaşıkla beslenme alışkanlığının gelişmesine olanak vermez.

- Bebeği beslemek için kullanılacak kaplar ve kaşıklar temiz olmalıdır. Kullanılan kapların gıda artıklarının kalmasının önlenmesi ve kolay temizlenmesi için köşesiz olması gerekmektedir. Bu malzemeler bir tencere içinde ağzı kapatılmış olarak en az beş dakika süre ile kaynatılmalı ve ağzı kapalı olarak soğutulmaya bırakılmalıdır. Böylece sıcak buhardan da faydalanılır. Kaynatılamayacağı ve kolay temizlenemeyeceği için plastik kaplar ve biberonlar kullanılmamalıdır.

- Meyve ve sebze pürelerini hazırlarken vitaminlerin kaybolmaması için cam rende kullanılmalıdır.

- Beslenme saatleri hem anne hem de çocuk için mutlu geçen anlar olmalıdır. Beslenme saatlerinde anne rahat olmalı ve acele etmemelidir. Çocuk çok hızlı ya da çok fazla beslenmiş ise kusabilir. Gerekli temizlik yapıldıktan sonra beslenmeye devam edilmelidir.

Tablo 2: Ek besin verme dönemi¹

- - - - : geçiş dönemi
--------- : düzenli olarak verilme dönemi

Ek besin verme dönemleri Tablo 2'de görülmektedir. Dört-altıncı aylar arasında meyve (elma, şeftali gibi) ve yoğurt az miktarda başlanabilir. Pirinç kolayca sindirilebilir ve nadiren allerjik reaksiyonlara neden olur. Önceleri sulu muhallebi şeklinde verilebilir. Sebze püreleri; patates, havuç, kabak ve pirinç ile hazırlanabilir. Çorbalara bir miktar sıvı yağ ilavesi bebeğin enerji ihtiyacını tamamlamada yardımcı olur. Yaşamın altıncı ayından itibaren yumurta sarısı az miktarda başlanabilir ve miktarı artırılarak 8-10 günde tam yumurta sarısına çıkılır. Yedinci - dokuzuncu aydan itibaren haftada iki üç kez tam yumurta verilebilir. Ispanak, turp ve pancar yüksek nitrat içeriği nedeni ile "weaning" döneminde önerilmemektedir. Yedinci aydan itibaren etli dolmalar, etli sebze yemekleri ve baharatsız ızgara köfte verilebilir. Bu dönemde nişastalı besinler (pilav, makarna, ekmek gibi) verilmeye başlanabilir. Dokuzuncu aydan başlayarak çocuk birçok yiyeceği ısırarak yiyebilir ve bir yaşında aile sofrasındaki yiyecekleri yiyebilir^1-3,7-9.

İlk dört ayda anne sütü tek başına yeterli besini sağlar. Yenidoğan bebeğin kalori ihtiyacı vücut ağırlığına göre düşünüldüğünde erişkinin üç katıdır. Yeterli kalori alımı santral sinir sisteminin gelişimi için gereklidir. Dört altıncı aydan sonra anne sütü çocuğun ihtiyacını karşılayamayabilir. Ek gıdalar yeterli miktarda verilemeyen ve kilo alma problemi gözlenen bebeklere "weaning" döneminde devam formülaları önerilebilir. Hayatın ikinci yılında anne sütü çocuğun ihtiyacının sadece küçük bir bölümünü karşılayabilmesine rağmen, gelişmekte olan ülkelerde uzun süreli (iki-üç yaşına kadar) emzirme önerilmektedir^7-9.

Anne sütü ile beslenen ilk 4-6 aylık bebekler bir defada aldıkları süt miktarını kendileri ayarlar. Beş-oniki aylık bir çocuk ise bir öğünde 210-240 ml besin alabilir⁹.

"Weaning" döneminde çocuğun büyümesinin izlenmesi çok önemlidir. Başlanan ek gıdaların yetersiz ve dengesiz olması sonucunda çocukta büyüme duraklaması olabilir. Bu erken tespit edilmezse malnütrisyon ve malnütrisyonun kalıcı komplikasyonları gelişebilir^3,7.

Anne sütünün D vitamini yetersizdir. Bu nedenle ilk bir yıl içinde tüm çocuklara 400 IU D vitamini verilmesi ve çocukların güneşe çıkarılmaları gerekmektedir^7,8.

Ülkemizde subklinik vitamin A eksikliği yaygındır. Vitamin A eksikliğinde körlük gelişmesi yanında büyümede duraklama, immün sistemin baskılanması sonucu kızamık ve ishalli hastalıkların morbidite ve mortalitesinde artma bildirilmiştir. Vitamin A özellikle peynir, yumurta, karaciğer, balık, yeşil yapraklı sebzeler ve havuçta bulunur. Kızartma ve güneşte kurutma vitamin A'nın kaybına neden olur. Hayatın ilk yılında vitamin A ihtiyacı 1500 IU/gündür. Gelişmekte olan ülkelerde vitamin A eksikliği önlemek için 4-6 ayda bir 6-11 aylık çocuklara 100 000 IU, 12 ve 72 aylık çocuklara da 200 000 IU vitamin A içeren kapsüllerin verilmesi önerilmektedir^3,8 .

İnek sütü barsaktan gizli kanamaya neden olması, demir içeriğinin yeterli olmaması, içerdiği yabancı proteinlerle allerjilere neden olması nedeni ile ilk bir yıl içinde önerilmemektedir¹¹.

Tablo 3: Süt çocuğunda demir desteği

4 ay-3yaş; 1mg/kg/gün

2-12 ay arası
Doğum ağırlığı 1500-2500gr; 2 mg/kg/gün
Doğum ağırlığı 1000-1500gr; 3 mg/kg/gün
Doğum ağırlığı < 1000 gr; 4 mg/kg/gün

"Weaning" döneminde uygun ek gıdaların verilmemesi sonucu bu dönemde anemi sık görülmektedir. Süt çocukluğu döneminde görülen ve üç aydan uzun süren kansızlığın tedavi edilse bile okul çocuğunun performansını etkilediği gösterilmiştir. Bu nedenle dördüncü aydan itibaren zamanında doğan bebeklere 1 mg/kg/gün demir desteği önerilmektedir (Tablo 3). Formüla mama alan bebeklere demir desteğine gerek yoktur. Ayrıca C vitaminin yeterli tüketilmesi demir emilimini artırır¹².

İçme sularındaki flor miktarı 0.3 ppm'in altında ise diş çürüklerinin önlenmesi için altıncı ay - üç yaş arasındaki çocuklara 0.25 mg/gün florür verilmesi gerekmektedir¹³.

Süt çocukluğundaki ve çocukluk çağındaki hatalı beslenmenin hipertansiyon, obesite, besin allerjisi ve ateroskleroz gibi erişkin döneminin bazı kronik hastalıklarına neden olduğu öne sürülmüştür. Ek gıdalara başlanma döneminde çocuğun tuz ihtiyacı yoktur ve tuzsuz besinleri kolayca alabilir. Bu nedenle ilk bir yıl içinde bebeğin yiyeceklerine tuz katılmaması önerilir. Bu dönemde tuzlu besin alan çocukların hayatlarının ileri dönemlerinde de aşırı miktarda tuzlu besin tükettikleri bulunmuştur. Anne sütü ile beslenme dönemindeki şişmanlığın erişkin dönemdeki obesite ile ilişkisi olmadığı bulunmuştur. Ailede allerji öykü olan bebeklerde emzirme döneminde annenin diyetinden allerjen besinlerin çıkartılması ve çocuğa da bu besinleri başlamanın geciktirilmesi önerilmektedir⁸.

Ek besinlere geçiş dönemi hem anne sütü ile beslenmeden hem de biberon (mama) ile beslenmeden erişkin besinlere geçiş dönemini kapsar. "Weaning" problemlerine sadece emziren annelerde değil biberon ile besleyen annelerde de rastlanmaktadır. Biberon ile beslenmenin iki hatta dört yaşına kadar devam ettiği görülmüştür. Bu durum çocuğun diş gelişimini de olumsuz etkilemektedir. Biberon hem temizlenmesinin zor olması hem de üçlü meme konfüzyonu yapacağı için önerilmemektedir9,14.
Mennella ve Beauchamp15 ek besinlerin anne sütü ile hazırlanmasının "weaning" dönemindeki bebekteki etkilerini incelemişlerdir. Bebeklerin anne sütü ile hazırlanan tahılları daha fazla ve daha hızlı aldıkları görülmüştür. Sonuç olarak anne sütünün besleyici ve enfeksiyonlardan koruyucu, çocuk için en uygun karışım olduğu, erişkin besinlere geçişi kolaylaştırdığı ve bebeğin bu zor dönemden geçmesini de kolaylaştırdığı bildirilmiştir.

KAYNAKLAR

1. Hendricks KM, Badruddin SH. Weaning recommendations: The scientific basis., Nutr. Rev 1992; 125-133.
2. Lebenthal E. Impact of digestion and absorption in the weaning period on infant feeding practices. Pediatrics 1985; 75: 207-213.
3. Özmert E, Yurdakök K. Çocuk ve erişkin sağlığında önemli bir dönem: ek besinlere geçiş (weaning). Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, 1995; 4: 384-388.
4. Underwood BA. Weaning practices in deprived environments: The weaning dilemma. Pediatrics 1985; 75: 194-198.
5. Molbak K, Gottschau A, Aaby P, et al. Prolonged breast feeding, diarrhoeal disease, and survival of children in Guinea-Bissau. BMJ 1994; 308:1403-1406.
6. Sağlık Bakanlığı (Türkiye). Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü ve Macro International Inc. 1994. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1993. Ankara. Türkiye.
7. Whitehead RG. The human weaning process. Pediatrics 1985; 75: 189-193.
8. Lifshitz F, Finch NM, Lifshitz JZ. Children's Nutrition. Chapter 13. Formula choices and the introduction of solid foods. 1991; 186-210. Jones and Bartlett Publishers. Boston.
9. Özalp İ. Süt çocukluğu ve erken çocukluk döneminde beslenme. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 1992; 1:6-11.
10. Expanded Programme on Immunization: Using immunization contacts as the gateway to eliminating vitamin A deficiency. A policy document. World Health Organization, WHO/EPI/GEN/94.9.1994.
11. Committee on Nutrition. The use of whole cow's milk in infancy. Pediatrics 1992;1105-1109.
12. Oski, FA. Iron deficiency in infancy and childhood. NEJM 1993;190-193.
13. Spencer, JP. Practical Nutrition for the healthy term infant. American Family Physician 1996;138-143.
14. Hammer LD, Bryson S, Agras S. Development of feeding practices during the first 5 years of life. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:189-194.
15. Mennella JA, Beauchamp GK. Mothers' milk enhances the acceptance of cereal during weaning. Pediatr Res 1997;188-192.
16. Mehta KC, Specker BL, Bartholmey S, et al. Trail on timing of introduction to solids and food type on infant growth. Peditrics 1998; 102: 569-573.

Dünya üzerinde, 250 milyonu aşkın, 5 yaş altı çocuk nüfusu, vitamin A yetersizliği riski ile karşı karşıyadır. (VAD) Bu çocuklar, belirgin olarak artmış ölüm riski ve sonuçta ortaya çıkan hastalıklarla mücadele etmek zorundadırlar. Bu durumun görüldüğü toplumlarda, vitamin A düzeyinin iyileştirilmesi ile birlikte, ortalama olarak, küçük çocuklardaki mortalite hızı %23.1, kızamığa bağlı mortalite hızı %50 oranında azaltılabilmektedir.

*Çocuklukta ortaya çıkan körlük vakalarının, 250000 ile 500000 kadarı, yılda bir kez uygulanan vitamin A eksikliğinin düzeltilmesi ile ilgili bir çalışmayla önlenebilmektedir. Önlem alınmazsa, bu çocukların yarıya yakını, 1 sene içinde, görme yetilerini kaybederek ölebilmektedirler.

* Her 4 ile 6 ayda bir, periyodik olarak verilen belli dozdaki vitamin A ilavesi (suplementasyonu), risk altındaki çocukların, hızlı bir şekilde ve düşük maliyetle, vitamin A gereksinimlerini karşılamalarını sağlayacaktır.

* 1994 yılında, Dünya Sağlık Örgütü, geliştirilmiş bağışıklama programının bir parçası olarak vitamin A verilmesini, uluslararası bir politika olarak entegre etmeyi planlamıştır.

* Vitamin A, oral polio aşısıyla birlikte ve altıncı aydan itibaren kızamık aşısıyla verildiğinde, güvenilir ve etkilidir. Bu yaş grubunda, herhangi bir olumsuz yan etki görülmemektedir ve tecrübeler göstermektedir ki, iyi planlandığı takdirde, bağışıklama kampanyalarında uygulanan vitamin A ilavesi (suplementasyonu), bu kampanyalara katılımı artırmaktadır.

* Çocuk felci ve kızamık eliminasyonu için düzenlenmiş milli bağışıklama günleri, önemli miktarlarda çocuğun vitamin A ihtiyacının karşılanması için ideal ortamlardır.
* Milli bağışıklama günleri süresi boyunca, vitamin A ilavesinin (suplementasyonunun) yapılması, bu vitamin eksikliğinin kontrol altına alınması ile ilgili milli politikanın bir parçası olmalıdır.

PROBLEM: VİTAMİN A YETERSİZLİĞİNİN BOYUTLARI

Vitamin A eksikliği, yaklaşık olarak, 118 ülkede görülen bir toplum sağlığı problemidir.Afrika, klinik vitamin A yetersizliği prevelansının en yüksek olduğu bölge iken, klinik ve subklinik olarak bu duruma maruz kalan insan sayısının en yüksek olduğu bölge Güneydoğu Asyadır.

Vitamin A eksikliğinden etkilenen, beş yaş altı nüfusun, yaklaşık üç milyonunda, kseroftalmi belirtileri saptanmaktadır. Bununla beraber, VAD'den etkilenen çocukların çoğunda (%90'ında) yalnızca subklinik belirtiler gözlenmekte, gözle ilgili lezyonlara rastlanmamaktadır. Bir toplum sağlığı problemi olan vitamin A eksikliğinin ve sonuçlarının eliminasyonu (Körlük dahil olmak üzere), 1990 yılında toplanan Dünya Çocuk Zirvesinde, 2000 yıllarının hedefi olarak gösterilmiş ve 1992 yılında yapılan Uluslararası Beslenme Konferansında bu karar teyit edilmiştir.

Bir çok ülkede, vitamin A yetersizliği ile ilgili yapılan mücadelede gelişme kaydedilmiştir. 1997 yılında yapılan projeksiyonlarda, Dünya Çocuk Zirvesinde karar alınan hedefe, 30 ülkenin zamanında ulaşabileceğine dair öngörüler ortaya çıkmıştır. Bununla beraber, vitamin A yetersizliği ile ilgili şüphelerin olduğu bir çok ülkede, problemin önemini belirtecek herhangi bir plan veya politika halen uygulanmamaktadır. 2000 yılında belirlenen hedefe ulaşabilmek için, gelişimi hızlandıracak çabalar acilen gereklidir.

ÇÖZÜMÜN BİR PARÇASI: MİLLİ BAĞIŞIKLAMA GÜNLERİNDE VİTAMİN A KULLANIMI

Her sene yapılan rutin bağışıklama programlarında, dünya çocuklarının %80'ine ulaşılabilmektedir; böylece vitamin A ilavesi (suplementasyonu) için en uygun fırsatlar yakalanmış olmaktadır.

Çocuk felcinin eradike edilmesinde kullanılan, dünya genelindeki çabalarla birlikte, milli bağışıklama günleri, çocukların vitamin A gereksinimini karşılayacak ek bir fırsat olarak karşımıza çıkmıştır. Yalnızca 1997 yılında, 450 milyondan fazla çocuk, (5 yaş altı nüfüsun yaklaşık 2/3'ü), bu program çerçevesinde aşılanmıştır.

Vitamin A ilavesi (suplementasyonu) ile bağışıklama programının birleştirilmesi anlamlı bir uygulamadır; çünkü hedef kitle her iki durumda da, 5 yaş altı çocuk nüfusudur. Ülke çapında yapılan kampanyalarla, en fazla risk altında olup da, sağlık hizmetinden yararlanamayan çocuklara ulaşılabilmektedir. Sınırlı maddi kaynaklar ve insan gücü etkin bir şekilde kullanılabilmekte, maliyet-yarar etkileşimi maksimize edilebilmektedir.

Vitamin A eksikliğinin giderilmesinde, ideal olan yaklaşım, suplementasyon, diyetsel çeşitlilik ve besin zenginleştirme gibi girişimleri bir bütün olarak görmektir. Bütün bu yaklaşımların uygulanmadığı ülkelerde bile, yalnızca bağışıklama programı içerisinde verilen vitamin A ilavesi (suplementasyonu) ile, çocukların vitamin A düzeyleri, 4 ile 6 ay boyunca, normal sınırlarda tutulabilmektedir.

NELERİ BİLMEK ZORUNDAYIZ? KONU İLE İLGİLİ PROJELER

Vitamin A ilavesinin (suplementasyonunun), milli bağışıklama programına eklenmesi en kolay müdahale çalışmasıdır; minimum düzeyde eğitim ve araç gerektirmektedir Vitamin A jelatin kapsüllerin içinde sıvı olarak bulundurulmaktadır. Kapsülün başlığı kesilerek, sıvı damlacıkları çocuğun ağzına damlatılır. Enjeksiyonla ilgili meydana gelebilecek hiç bir potansiyel risk yoktur. Vitamin A ilaveleri (suplemanları), her 4 ile 6 ayda bir verilmek zorunda olduğundan, bunu izleyen zamanlarda, "günlük mikronutrıent veya vitamin ihtiyacını karşılayacak bir plan tasarlanmalıdır.

MALİYET

Vitamin A ilavesi (suplementasyonu), iki ayrı bölüm olarak uygulanan bağışıklama programının, ikinci bölümünde uygulanmalıdır; çünkü bu bölümde saha elamanları, tecrübe kazanmış olacaklar ve bağışıklama ile ilgili herhangi bir sorun yaşamayacaklardır. Vitamin A ilaveleri (suplemanları), acı bir tada sahip olduklarından, oral polio aşısı uygulandıktan sonra verilmeleri, kabul edilebilirlik oranını artıracaktır.

DOZAJ

Vitamin A suplemanları, annelere veya üreme çağındaki kadınlara, hamilelik döneminde oluşabilecek risklerden dolayı verilmemelidir.

Bağışıklama Programı Boyunca Önerilen, Yaşa Özel Vitamin A Dozları
Vitamin A İlavesi (suplementasyonu)

VİTAMİN A'NIN FAYDALARI

Vitamin A durumunun düzeltilmesi, yalnızca kseroftalmi ve göz bozukluklarını önlemekle kalmamakta, beş yaş altı nüfustaki mortalite hızınıda azaltmaktadır.

* Vitamin A seviyesi normal düzeylere yükseltildiğinde, çocuk ölümlerinde %23-24 azalma olmaktadır.

* Vitamin A, bağışıklık sistemi kuvvetlendirerek, infeksiyon hastalıklarıyla mücadeleyi kolaylaştırmaktadır.

* Kızamık ve diyare, vitamin A düzeyi azaldığında daha ciddi sonuçlara yol açmakta veya daha uzun sürebilmektedir.

* Vitamin A eksikliği, önlenebilir körlüğün en önemli nedenidir.

* Yüksek dozdaki vitamin A, birkaç ay boyunca, karaciğerdeki depoları artırmakta, vitamin A yetersizliğine karşı direnç oluşturmaktadır.

GÜVENİLİRLİK

Doğru doz verildiğinde, vitamin A güvenilirdir, oral polio veya kızamık aşılarının serokonversiyon hızları üzerinde herhangi bir negatif etkisi yoktur. Nadir olarak başağrısı, iştah azalması, kusma gibi yan etkiler gözlenebilmekte, vitamin A ilavesinden (suplementasyonundan) sonra çocuklarda fontanel şişkinliği olabilmektedir Bu semptomlar önemsiz ve geçicidir. Uzun dönemde bilinen yan etki yoktur ve özel tedavi gerektirecek bir durum oluşmamaktadır.

TARAMA VE İZLEM

Bağışıklama programında, gereksiz gecikmelerin önlenmesi amacıyla, çocukların izleminde, yalnızca yaşları sorularak, doğru vitamin A dozunun verilmesi sağlanmalıdır. Basit bir dosya oluşturularak, verilen total vitamin A kaydedilmelidir. Rutin bağışıklama süresi boyunca, yaşla ve önceden verilmiş vitamin A dozlarıyla ilgili takipler, çocukların aşı kartı üzerine kaydedilmelidir.

LOJİSTİK

Vitamin A kapsülleri, soğuk depolamaya gereksinim duyulmaksızın saklanabilmektedirler. Genellikle 500 kapsül içeren opak plastik şişeler içinde muhafaza edilirler. Ulaşım ve geçici depolama için, ek bir alan temin edilmelidir.
Kapsüller doğrudan güneş ışığı ile temas etmemelidir. Açılmamış şişelerin raf ömrü iki senedir. Ek olarak kullanacağımız malzemeler, yalnızca makas veya ona benzer kesici aletlerdir.

EĞİTİM

Eğitilmiş gönüllüler, bağışıklama programı çerçevesinde, vitamin A ilavesini (suplementasyonunu) üstlenebilirler. Bu kişiler sağlık personeli tarafından süpervise edilebilirler. Yarım gün eğitim süresi boyunca, şu noktalar vurgulanmalıdır: Yaş takibi, yaşa özel doz uygulanması, kapsülün açılması, doğru dozun verilmesi ve verilen miktarın kaydedilmesi

YÖNETİCİLER İÇİN ÖNERİLER:BAĞIŞIKLAMA PROGRAMINA VİTAMİN A ENTEGRESYONU İLE İLGİLİ PLANLAMA

Bağışıklama programlarına, vitamin A ilavesini (suplementasyonunu), başarılı bir şekilde entegre etmek için, iyi planlama gerekmektedir burada izlenecek basamaklar şöyledir:

* Ülkenizin, vitamin A yetersizliği ile karşı karşıya olup, olmadığından emin olun. Bilgi için, milli beslenme programlarını inceleyin, planlama ve yönetim aşamalarına bu politikaları dahil edin. Yüksek olan çocuk mortalite hızları ve kızamığa bağlı ölüm oranları, muhtemel bir vitamin A eksikliği ile karşı karşıya olduğumuzun göstergesidir.

* Karar alıcılara, vitamin A'nın önemini açıklayın ve bağışıklama programına vitamin A ilavesinin (suplementasyonunun) entegrasyonu ile ilgili onay alın. Pilot çalışma olması açısından, ülkenin yalnızca bir bölümünde uygulama başlatılabilir; böylece karar alıcıları bu konununun uygulanabilirliği ve kolaylığı hakkında, ikna etmek daha kolaylaşacaktır.

* Bağışıklama programından sonra, 4 veya 6 ayda bir uygulanacak "mikronutrient veya "günlük vitamin A alınımı" ile ilgili program da belirlenmelidir.

* Birbiriyle ilintili kuruluşların (UNICEF, AMERİKAN ULUSLARARASI GELİŞİM ÖRGÜTÜ, KIZILHAÇ, ULUSLAR-ARASI ROTARY KLUBÜ vb.) işbirliği önemli ve faydalıdır.

* Toplumu ve kanun yapıcılar dahil, bütün çalışanları, vitamin A'nın önemi ile ilgili bilgilendirmek gerekir. Vitamin A için başlatılan sosyal mobilizasyon aynı zamanda, bağışıklama günlerine olan talebi de artıracaktır.

* Vitamin A kapsüllerinin ve kesici aletler gibi malzemelerin lojistiği, aşı ile ilgili malzemelerden sorumlu ekip tarafından sağlanmalıdır.

* Sağlık çalışanlarının ve gönüllerinin, vitamin A nın ne şekilde verileceği ile ilgili süpervisörler tarafından eğitilmesi gerekir. Bu tip eğitimlerde en iyi metod, en az yarım gün sürebilecek, pratiğe dayalı bir eğitim metodu uygulamaktır.

* Başarı değerlendirmesini yapmak için tutulan kayıtları incelemek, süpervisörlerin oluşturduğu "check-list"lerle hizmetlerin kalitesini ölçmek mümkündür. Bu bilgiyi, ileriki yıllarda yapılabilecek vitamin A ilavesi (suplementasyonu) ile ilgili çalışmalarda kullanmak yararlı olacaktır.

Şule DEĞİRMENCİ
HÜTF Halk Sağlığı AD.

Amerika'daki çocukluk çağı hastalıklarında bu yüzyılda büyük değişiklik oldu. Enfeksiyon hastalıkları büyük oranda kontrol altına alındı. Çocukların sağlıklarını tehdit eden hastalıklar arasında kronik hastalıklar daha büyük yer tutmaya başladı. Bu örüntüye "yeni pediatrik morbidite" denilmektedir. Astım mortalitesi 2 kat arttı, lösemi ve beyin tümörleri insidansı arttı. Nörogelişimsel bozukluklar önemli yer tutmaya başladı, hipospadias insidansı 2 katına çıktı. Yoksulluk, ırkçılık ve sağlık hizmetlerine yetersiz ulaşım yanısıra, kimyasallardan etkilenim de çok arttı. Bu nedenler de pediatrik hastalıkların nedenleri arasında yer almaya başladı. Çocuklar, yüksek üretim kapasitesi olan ve tümü son 50 yıl içinde geliştirilen 15.000 sentetik kimyasaldan etkilenim riski altındadırlar. Bu kimyasalların çoğu, tüketici ürünü olarak yaygın biçimde kullanılmaktadır ve çevreye dağılmaktadır. Bu kimyasalların yarısından çoğu toksisiteleri açısından test edilmemişlerdir. Çocuklar bu kimyasal toksik maddelerden özel olarak etkilenmektedirler, çünkü biyolojik duyarlılıkları nedeni ile etkilenim çok aşırı olmaktadır. Bu nedenle Amerika'lı çocuklarda çevresel kökenli hastalıkları önlemek için Çocuk Çevre Sağlığı Ağı (Children's Environmental Health Network-CEHN) çocuk merkezli ulusal bir gündem geliştirmeye çalışmaktadır. Bu gündem çocukların çevresel toksik maddelere duyarlılığının farkında olmalı ve şunları yapmalıdır;

a. korunmaya yönelik yeni araştırmalara odaklanmalı,

b. çocuklar için özel sağlık riski değerlendirmeleri yapmalı ve bunun için politikalar geliştirmelidir,

c. halkı, sağlık çalışanlarını ve politika yapıcıları çevresel hastalıklar konusunda eğiten bir kampanya başlatmalı ve bu hastalıkların önlenebilir olduğunu öğretmelidir.

Bu gündemin yerleşmesi için CEHN uzun dönemli ve sabit yatırım için ulusal pediatrik çevre sağlığı araştırma ve korunma merkezleri kurmak üzere çağrıda bulunmalıdır.

Çocukların çevredeki kimyasallardan korunması modern toplumların en önemli sorunları arasında olacaktır. Bugün Amerika'da yaşayan çocuklar dünyayı geçmişten çok daha farklı devralmaktadırlar. 1998 yılında Amerika'daki çocukların çoğu geçmiş yıllara göre çok daha iyi beslenmekte ve daha iyi eğitim görmektedirler. Halk sağlığı tabanlı korunma stratejilerine yeterli konut sağladıkları, güvenli içme suyu sağladıkları, aşılar, antibiyotikler ve iyi beslenme için çok teşekkürler. Kızamık, çiçek, polio, kolera gibi hastalıklara karşı zafer kazanıldı. 20. yy'ın başında doğan çocuklara oranla bugün doğan çocukların beklenen yaşam süreleri 20 yıl daha arttı.

Ancak bugün, çocuklar 20-30 yıl önce hiç düşünülmeyen, akla bile gelmeyen risklerle karşılaşmaktadırlar. Çocuklar, çoğu son 50 yılda geliştirilen 15.000'e yakın sentetik kimyasala maruz kalmaktadırlar. Bunların çoğu ev içinde kullanılan malzemelerde bulunmaktadır ve çevrede yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunların yarısı da potansiyel toksisiteleri açısından ve çocuklara olan etkileri açısından değerlendirilmemiştir. Çocukların bu kimyasallara maruziyeti giderek artan fakirlik, şiddet ve temel sağlık hizmetlerine ulaşmada eşitsizlikler nedeni ile daha da karmaşık hale gelmektedir.

Bu makalede;
- Çocuklarda belirlenen ya da şüpheli çevresel etkilenime bağlı olarak ortaya çıkan hastalıkların giderek artan insidansı ile ilgili veriler sunulacak,
- Çevresel toksik maddelerin pediatrik hastalık örüntülerinde yarattığı değişikliğe dair kanıtlar gözden geçirilecek,
- Özellikle bu konulardaki bilgi açığı ortaya çıkarılacak,
- En önemlisi de pediatrik çevresel hastalıklar konusunda bir 'örnek tasarı' sunulacaktır.

ÇOCUKLARIN ÇEVREDEKİ TOKSİK MADDELERE DUYARLILIKLARI

Çocuklar çevresel toksik maddelere çok duyarlıdırlar. Bu duyarlılık pediatri disiplini kurulduğundan beri bilinmektedir. Ulusal Araştırma Konseyi tarafından belirlenen bu duyarlılık şu faktörlere bağlanmıştır;

Çocukların çevresel toksik maddelerden etkilenimleri büyüklerden daha fazladır.

Kilo başına çocukların tükettikleri su miktarı, aldıkları yiyecek ve soludukları hava çok daha fazladır. Örneğin çocuklar ilk 6 ayda yetişkinlere oranla kilo başına 7 kat fazla su içmektedirler. 1-5 yaş arasındaki çocuklar ortalama bir yetişkine oranla kilo başına 3-4 kat fazla yemek yemektedirler . Ayrıca çocukların değişik yemek tercihleri vardır. Örneğin ortalama bir yaşındaki çocuklar elma suyunu yetişkinlerden 21 kat fazla, üzüm suyunu ise 11 kat fazla içerler. 2-7 kat üzüm, muz, armut ve havuç yerler. Dinlenme sırasında soludukları hava yetişkinlerin 2 katıdır. Çocukların iki değişik davranış özellikleri de çevresel kirleticilere maruziyetlerini artırmaktadır.

- Bunlardan birisi ellerini ve/veya ellerindeki cisimleri ağızlarına çok fazla götürmeleridir. Bu, toz ya da toprak içindeki toksik maddelerin sindirimini artırmaktadır.

- Bir diğeri de toprağa ya da yere yakın oynamalarıdır.

Bebeklerin metabolik özellikleri genellikle doğumdan sonraki ilk aylarda olgunlaşmamıştır.

Bir çocuğun çoğu toksinleri metabolize etmesi, detoksifiye etmesi ya da vücuttan atması yetişkine oranla daha zordur. Genellikle çevresel toksik maddelere daha hassastırlar.

Çocuklar çok hızlı büyüyüp gelişmektedirler ve gelişmeleri çok kolay engellenebilir.

Çocukların organlarının çoğu, gebelikte ve ekstrauterin dönemin ilk aylarında ve ilk yıllarında çok hızlı büyüyüp gelişmektedir. Bu dönemde özellikle sinir sistemi, akciğerler, immün sistem ve üreme organları çevresel toksik maddelerin ortaya çıkardığı hasara çok kolay adapte olamazlar. Eğer beyinde gelişen hücreler, immün sistem veya üreme organları bu tür nörotoksik maddeler tarafından etkilenirse ya da endokrin sistemin gelişimini etkileyen maddelerle etkilenirse, bu fonksiyon bozukluğu sürekli ya da tersinmez olur. Hasar gören organa bağlı olarak zeka kaybı, immün fonksiyon bozukluğu ya da üreme sisteminde bozukluk ortaya çıkabilir.

Çocukların önlerinde yetişkinlere oranla yaşanacak daha uzun yıllar vardır.

Bu nedenle çocukların uzun süreli etkilenimlerine bağlı olarak kronik hastalıkların ortaya çıkma olasılığı da daha yüksek olacaktır. Örneğin; asbestoz maruziyetine bağlı mezotelyoma oluşumu, benzen maruziyetine bağlı lösemi oluşumu, intrauterin DDT maruziyetine bağlı göğüs kanseri oluşumu ve bazı nörolojik hastalıklar daha sık ortaya çıkmaktadır. Bu hastalıkların çoğunun ortaya çıkması uzun yıllar almaktadır.

YENİ PEDİATRİK MORBİDİTE ÖRÜNTÜLERİ

Özellikle endüstrileşmiş ülkelerde yeni geliştirilen kimyasal toksinlere maruziyetler ve aşılar ile antibiyotiklerin zaferi birleştirildiğinde çocukluk çağı hastalık örüntüleri çok değişmektedir. Toksik çevresel kökenli olduğundan şüphelenilen bir dizi hastalık özellikle son 20 yılda çok artmıştır. Bunların bilinen örnekleri şu şekilde özetlenebilir:

ASTIM VE HAVA KİRLİLİĞİ

Astım, multifaktöriyel bir hastalıktır ve genetik yatkınlık yanısıra bir dizi faktörden etkilenmektedir. Örneğin enfeksiyonlar, allerjenler, sigara dumanı ve diğer çevresel toksik maddeler astım oluşumunda önemli faktörlerdendir. Son 10 yılda çocuklarda astımdan ölümler 2 kat artmıştır. ABD'lerinde yılda yaklaşık 200 çocuk astımdan ölmekte, 150.000 çocuk hastanede yatmakta ve 5 milyon çocuk her yıl astıma yakalanmaktadır. Özellikle kentlerde yaşayanlarda ve Afrika kökenli Amerikalı ve Latin kökenlilerde daha sık görülmektedir. Büyük şehirlerin çoğunda (New York, Chicago, Los Angeles) çocukların en önemli hastaneye yatış nedenini astım oluşturmaktadır.

Dış ortam hava kirliliği çocuklarda astımı tetikleyen en önemli faktördür. Hava kirliliğinin en önemli özelliği önlenebilir olmasıdır. Son zamanlarda yapılan araştırmalarda ozon, azot dioksit ve küçük partiküller- otomobil, ve kamyon eksozlarından çıkan partiküller ve kent havasında bulunan diğer maddeler doğrudan olarak pediatrik astımla ilişkilidir. Astım atakları genellikle kapalı ortam havası ile karşılaşıldığında ortaya çıkmaktadır. Kapalı ortamda etkili olabilecek en önemli faktörler, çevresel sigara dumanı, maytlar, küfler ve hamam böcekleridir.

Havada bulunan küçük partiküller, çocuklarda astımın alevlenmesinde en önemli etkendir. Bu da bebek ve yaşlılarda görülen mortaliteyi etkilemektedir. Son zamanlarda yapılan bir araştırmada neonatal mortalite ile hava kaynaklı partikül konsantrasyonlarındaki artış arasında (Ani Bebek Ölümü Sendromu da dahil) ilişki olduğu belirlenmiştir.

ÇOCUKLUK DÖNEMİ KANSERLERİ

ABD'de her yıl 8000 çocuk kanser tanısı almaktadır. Lösemi ve beyin tümörleri en sık görülen kanserlerdendir. Bir yaşın üzerindeki çocuklarda kazalardan sonra en sık ölüm nedeni kanserlerdir.

Son yıllarda çocukluk çağı kanserlerinden ölümler giderek azaldığı halde kanser insidansında artma görülmektedir. Ulusal Kanser Sürveyans Enstitüsü sonuçlarına göre ALL insidansı, 1973'ten 1990'a %27,4 artmıştır. 100.000'de 2.8 vakadan 3,5 vakaya yükselmiştir. 1990 yılından beri erkek çocuklarda görülen kanser insidansı düşmüş ancak kız çocuklarda insidans artmıştır. 1973-1994 yılları arasında beyin tümörleri insidansı %39,6 yükselmiş ve bu artış kız ve erkek çocuklarda eşit olmuştur. Willms tümörü insidansı %45,6 artmıştır. 20-39 yaş arasında olan genç erkeklerde testis kanseri oranı 1973'ten 1994 yılına kadar %68 artmıştır.

Çocukluk kanserleri insidansındaki artış nedenleri henüz açıklanamamıştır. Daha iyi tanı olanaklarının gelişmesi açıklayıcı nedenlerden birisi olabilir. Örneğin manyetik rezonansın bulunması beyin tümörlerinin tanısını kolaylaştırmıştır. Yaşam biçimlerindeki özellikle de diyetteki değişikliklerde önemli rol oynayabilir. Virüsler bir başka olası nedendir. Ancak artışın ortaya çıktığı süre genetik yapıda değişiklik olması için yeterli bir süre değildir. Nihayet çevresel faktörlerin çok büyük olasılıkla etkili oldukları düşünülmektedir. Hem intrauterin dönemde hem de postnatal dönemde toksik maddelerden etkilenim etyolojide önemli rol oynamaktadır.

SİGARA

Günümüzde çocuklar erken yaşlarda sigaraya başlamaktadır. Sigara içenlerin %90'ı 18 yaşından önce sigaraya başlamaktadır. Amerika'da liselerde okuyan öğrencilerin %70'inden fazlası sigarayı denemişlerdir ve %17'si halen sigara içmektedir. Son 10 yılda sigaraya başlayan erkek çocuk sayısında azalma görülürken, kızlar ve genç kadınlar arasında sigaraya başlayanların sayısı her gün artmaktadır.

Pasif sigara dumanı da çocuklar için çok zararlıdır. Sigara dumanına maruz kalan çocuklarda bronşit, pnömoni, otit ve viral solunum yolları enfeksiyonları sık görülmektedir. Anne ve babanın sigara içtiği evlerdeki çocuklar yalnızca anne ya da babanın sigara içtiği evlerde yaşayan çocuklara oranla daha sık üst solunum yolu enfeksiyonuna yakalanmaktadırlar. Annenin sigara içmesi, babanın sigara içmesine oranla çocuğu solunum sistemi hastalıkları açısından daha çok etkilemektedir.

Gebelik döneminde sigara içilmesi de doğmamış bebek için çok büyük risktir. Sigara içen kadınlarda düşük oranı daha yüksektir ve sigara içen kadınların hamile kalmaları da aynı yaşta sigara içmeyen kadınlara oranla daha düşüktür. Pulmoner hipertansiyonu olan yenidoğanların intrauterin dönemde sigara dumanından etkilenimleri sağlıklı doğanlara oranla 6 kat fazladır. Ayrıca anne ve babaları sigara içen çocuklarda Ani Bebek Ölümü Sendromu da daha sıktır.

NÖROPSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR ve ÇEVRESEL ETKİLENİM

Çocuklar yaşadıkları çevre içinde çok sayıda nörotoksik madde ile karşılaşmaktadırlar. Bunlar arasında kurşun, çözücüler (solvent), civa, pestisitler ve poliklorlu bifeniller (PCB) bulunmaktadır. Bu etkilenimler çok akut salgınlara yol açabilirler. Örneğin; Japonya'da metil civa etkilenimine bağlı olarak ortaya çıkan Minamata hastalığı, Kalifornia'da görülen kavunların karbamatlı pestisitlerle kontaminasyonu sonucunda ortaya çıkan zehirlenmeler. Son zamanlarda kurşun, PCB'ler ve diğer bazı pestisitlere, düşük dozlarda kronik etkilenim sonucunda çocuklarda tersinmez, kalıcı öğrenme ve davranış bozuklukları ortaya çıktığı belirlenmektedir.
Bu maddelerden en önemlisi kurşundur. Kurşuna bağlı subklinik nörotoksisite araştırılmalıdır. Benzindeki kurşun %94 azaltıldığı halde Hastalıklarda Korunma Ve Kontrol Merkezleri 940.000 okul öncesi çocuğun kurşun düzeylerinin %10 æg/dl arttığını tahmin etmektedir.

En önemli kurşun kaynakları arasında kurşunlu boyalar bulunmaktadır. ABD'de 6 milyon evde bu boyaların kullanıldığı bilinmektedir. Özellikle de fakir ailelerde yaşayan çocukların kan Pb düzeylerinin daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir. Kent içinde yaşayan azınlık çocuklarında bu tür etkilenimlerin daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir. Evin değiştirilmesi sırasında da çocuklarda kan kurşun düzeylerinin arttığı ve kurşun zehirlenmesi belirtilerinin görüldüğü bildirilmiştir.

Şu andaki kan kurşun düzeylerinin çocuklarda beyin fonksiyon bozukluğu yaptığı belirlenmiştir. Bu olasılık 1979'da Needleman ve arkadaşları tarafından belirlenmiştir. Needleman bu konuda bir araştırma yapmış kurşuna daha çok maruz kalan çocuklarla aynı sosyoekonomik özellikleri olan çocukları karşılaştırmış kan kurşun düzeyleri yükselmiş asemptomatik okul öncesi çocuklarda (30-50 mg/dl) ortalama sözel IQ düzeylerinde 4,5 puanlık bir düşüklük olduğu belirlenmiştir. Bu daha sonra yürütülen uzunlamasına (longitüdinal) epidemiyolojik araştırmalarla desteklenmiştir. (kan kurşun düzeyleri 10-25 ægr/dl olan çocuklar). Kurşuna bağlı ortaya çıkan zeka bozukluğu kalıcıdır. 11 yıllık bir izleme çalışmasından sonra yaşamın erken dönemlerinde kurşuna maruziyeti olan çocuklarda kalıcı okuma bozukluğu olduğu ve bu çocukların liseden mezun olamadıkları ya da güçlükle mezun oldukları belirlenmiştir. Onbinlerce çocuğun bu risk altında olduğu düşünülürse, Pb çok büyük bir tehlike olarak kabul edilmelidir.

Ek olarak erken çocukluk dönemlerinde Pb maruziyeti ile yetişkin yaşamda şiddet davranışının artması arasında ilişki olduğu da belirlenmiştir. Bu yine Needleman ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırma ile belirlenmiştir. Çocuklarda kısa ve uzun dönemli kurşun etkilenimine bağlı kısa uzun dönemli sonuçlar konusunda araştırmalar yapılmalıdır. Bundan başka çevresel toksik maddeler arasındaki olası etkileşimler ve sinerjistik ilişkiler de belirlenmelidir. Bunların şiddet ve asosyal olma ile ilişkileri de belirlenmelidir.

ENDOKRİN VE ÜREME SİSTEMİ BOZUKLUKLARI

Çevresel kirleticilerin, özellikle klorlu hidrokarbonlu bileşiklerin artmasının sağlığa zararlı etkileri olmaktadır. Özellikle östrojen fonksiyonları ve diğer bazı endokrin fonksiyonlar etkilenmektedir. Bu maddelerden bazıları pestisit olarak kullanılmaktadır. Diğer bazıları ise endüstride ve plastikler içinde kullanılmaktadır. DDT bunların iyi bilinen bir örneğidir. DDT yasaklanmıştır, çünkü kuşlarda östrojen metabolizmasını bozarak yumurtaların kabuklarının incelmesine ve yumurtaların oluşmamasına yol açmıştır. Bazı poliklorlu bifeniller de hormon reseptörlerini işgal edebilirler. Örneğin; DDT androjen reseptörlerini bloke etmektedir.
Embriyo, fetüs ve küçük çocuklar, endokrin sistemini etkileyen maddelerden çok etkilenmektedirler. Bu maddeler üremenin gelişimini engelleyebilir. Özellikle gelişmekte olan sinir sistemi bu maddelerden çok fazla oranda etkilenebilir. PCB'lerden yaşamın erken dönemlerinde etkilenim nörodavranış bozukluklarına yol açabilir. Bu endokrin sistemi etkileyen bileşikler son 20 yılda artan testis kanserinden, 2 kat artan hipospadiadan ve kız çocuklarda puberte yaşının erken olmasından sorumlu olabilir.

ÇEVRESEL ÇOCUKLUK HASTALIKLARI ÖNLENEBİLİRDİR

Çocuklarda çevresel nedenli hastalıklar ya da bozukluklar önlebilir. İnsan aktivitesi sonucunda ortaya çıkan çevresel nedenli çocukluk hastalıkları bu aktivite biçimlerinin değiştirilmesi ile değiştirilebilir. Örneğin benzinden kurşunun çıkartılması çocuklarda kan kurşun düzeylerinde belirgin düşüşe neden olmuştur.
ABD'de Diğer Başarılar Şunlardır:

Çocukların akciğerlerinin hava kirleticilerine daha duyarlı olduğu belirlendikten sonra 1997'de eyalet hava kirliliği standartları özellikle (ozon ve partiküller için) değiştirilmiştir.

Çevresel sigara dumanına çocukların daha duyarlı oldukları belirlendikten sonra, tütün politikası değiştirilmiştir.

Çocukların pestisitlere hassasiyetleri belirlendikten sonra 1996 yılında Gıda Kalitesini Koruma Hareketi yürürlüğe girmiştir.

Çocukların pestisitlerden etkilenimlerinin çok yaygınlaştığı ve çocukların duyarlılıklarının arttığı belirlendikten sonra, gıda tohumlarında kullanılan pestisitler ile ilgili yeni düzenlemeler yapılmıştır.

Fetüsün radyasyona duyarlılığı belirlendikten sonra ise, prenatal dönemde film çekilmesi olabildiğince azaltılmış ve prematüre bebeklerinde radyasyona sunuk kalmanın azaltılması önerilmiştir.

"KORUNMA" araştırma gerektirmektedir. Araştırmalar;

- çocuklarda çevresel hastalıkların biyolojik mekanizmalarının ve hastalık tiplerinin belirlenmesi için
- çocukların çevresel toksik maddelerden etkilenimlerinin belirlenmesi için
- doz-cevap ilişkilerinin belirlenmesi için
- korunma için yeni tasarı önerileri yaratılması için gerekmektedir.

GEÇMİŞTEKİ ARAŞTIRMALARDA AÇIK KALAN NOKTALAR

ABD'de çocukların maruz kaldıkları çevresel maddeler ve etki düzeyleri ile ilgili çok sayıda araştırma yapılmamıştır ve bu konuda politika belirlenmemiştir. Pediatrik hastalıklar, özellikle de çevresel kökenli pediatrik hastalıklar yeterince desteklenmemiştir.

ARAŞTIRMA; RİSK DEĞERLENDİRME; SAĞLIK POLİTİKASI OLUŞTURMA VE EĞİTİM YÖNÜNDEN ÇOCUK MERKEZLİ YENİ GÜNDEM

Amerika'da çocukların çevresel toksik maddelerden etkilenimlerinin yetersiz olarak kontrol edilmesinin önlenmesi ve çevre kökenli olduğu bilinen veya bundan şüphe edilen çocukluk hastalıklarının artış nedenlerini belirlemek için ÇOCUK ÇEVRE SAĞLIĞI A¦I ulusal çocuk merkezli bir çevre sağlığı gündemini oluşturmaya çalışmaktadır.

ARAŞTIRMA ÖNERİLERİ

Şu konularda araştırmalar yapılması önerilmektedir;

ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIMI

Amerikalı çocuklarda astım insidansının neden arttığının anlaşılması için araştırma yapılmalıdır. Özellikle kentlerde yaşayan azınlıkların çocuklarında astım mortalite hızının yüksek olmasının nedenlerine yönelik araştırmalar yapılmalıdır. Artış dış ortam havasındaki değişimlere mi, kapalı ortam havasındaki değişimlere mi, sosyo kültürel nedenlere bağlı olarak mı yoksa bunların tümüne bağlı olarak mı ortaya çıkmaktadır?

Araştırmalarda özellikle şunlar sorgulanmalıdır;

Hava kirliliği ve astım arasındaki ilişkiler daha hassas olarak belirlenmelidir. Ayrıca hava kirliliği bileşenlerinin etkileşimi ile astım alevlenmesi arasındaki ilişkiler incelenmelidir.

Kapalı ortam kirleticilerinin (aerosoller dahil) solunum sistemi hastalıklarının alevlenmesindeki rolü değerlendiril-melidir. Bu araştırmalarda etkilenim değerlendirmesi ayrıntılı olarak yapılmalıdır. Bu çok önemlidir, çünkü günümüzde çocuklar zamanlarının büyük bölümlerini evlerde geçirmektedirler.

Kapalı ortam ve dış ortam havası arasındaki sinerjistik ilişkiler ve bunlara bağlı olarak astım riski araştırılmalıdır.

Çocuklar arasında hava kirlilik faktörlerine karşı duyarlılık farkı araştırılmalıdır.

Çocukların kimyasallara ya da allerjenlere olan duyarlılığını değiştiren çevre faktörleri incelenmelidir. Bunlar hava yolu eşik değerlerini değiştirerek doğrudan astıma neden olabilirler.

Astım insidansını azaltmak için gebelik döneminden başlamak üzere yaşamın ilk yıllarında primer korunma stratejileri değerlendirilmelidir.

Tüm toplumda yapılacak büyük boyutlu araştırmalarda kent içinde yaşayan ve zengin çevrede yaşayan çocuklarda enfeksiyon ve çevresel maruziyet ile allerji astım ve solunum yolları reaktivitesi arasındaki ilişkiler belirlenmelidir.

Ayrıca, hastalığın seyri ve ciddiyeti üzerine iyi tıbbi bakımın etkileri ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

ÇOCUKLUK KANSERLERİ

Çeşitli çevresel faktörlere ve diğer önlenebilir nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan çocukluk kanserlerinin azaltılabileceğine dair araştırmalar yapılmalıdır. Henüz açıklığa kavuşturulmamış en önemli sorun Amerikalı çocuklarda kanser insidansının neden arttığıdır.

Bu konuda şu yaklaşımlar olabilir;

ABD'de çocukluk çağı kanserlerinin her birinin insidansını ve insidanstaki değişimleri gösteren bölgesel haritalar oluşturulmalıdır.

"Biyomarker"lara dayalı epidemiyolojik araştırmalar yapılarak çocukluk kanserlerinin oluşumunda şüpheli etkilenimlerin rolü değerlendirilmelidir
İntrauterin dönemdeki etkilenimler de dahil olmak üzere bilinen ya da şüpheli kanserojenden etkilenen çocukların prospektif olarak inceleneceği kohort izleme çalışmaları başlatılmalıdır.

Genetik polimorfizm ve çevresel etkilenim arasındaki etkileşime odaklanarak, çocuklarda kansere duyarlılığı araştıran çalışmalar yapılmalıdır.

NÖRODAVRANIŞ BOZUKLUKLARI YAPAN TOKSİK MADDELER

Potansiyel nörotoksisitesi olan çevresel kimyasalların özelliklerini belirlemek için araştırmalar yapılmalıdır.

Akut ve kronik etkilenim sonuçları değerlendirilmelidir.

Araştırma Önerileri:

a. Nörotosik maddelerin etki mekanizmaları araştırılmalıdır.
b. Karışım halinde olan nörotoksinlerin (özellikle pestisitler) sağlığa etkileri ayrıntılı olarak araştırılmalıdır.
c. Gen-çevre etkileşimini araştırmak için teknikler geliştirilmelidir.
d. Civa ve PCB'lerin nörotoksisitelerini araştırmak için hassas ölçümler yapılmalıdır.
e. Kurşun ve diğer nörotoksik maddelerden erken dönemde etkilenimin uzun dönemli sosyal ve davranış değişikliklerine etkisi (suç işleme, ilaç bağımlısı olma) araştırılmalıdır. Bunlarla beraber sosyokültürel faktörler de araştırılmalıdır.

Nihayet nörotoksik maddelerin çocukların çevresine katılmasını engellemek için çaba harcanmalıdır. Etil Kuruluşu, benzine manganez katılması için öneride bulunmuştur. Ancak manganezin yetişkinlerde nörotoksik olduğu ve Parkinson benzeri hastalık yaptığı bilinmektedir. Pediartik toksisitesi ile ilgili henüz bir bilgi yoktur. Benzer etkileri nedeni ile benzinden kurşun 10 yıl önce çıkarılmıştır. Bu nedenle yeni bir nörotoksik maddenin yeniden gündeme gelmesi ciddi olarak sorgulanmalıdır.

ENDOKRİN ve ÜREME SİSTEMİ BOZUKLUKLARI

Endokrin bozuklukları değerlendirmek için şu araştırmalar yapılmalıdır;

Endokrin sistemde bozukluk yapan kimyasallara maruziyeti belirleyen araştırmalar yapılmalıdır.

Çevresel östrojenlerin etkisi ile hipospadias, kriptorşidism ve testiküler kanser arasındaki ilişkileri belirleyen çalışmalar yapılmalıdır.

İntrauterin dönemde endokrin sistemi etkileyen maddeden etkilenim ile yaşamın daha sonraki dönemlerinde ortaya çıkan meme kanseri ve prostat kanseri arasındaki ilişkiyi araştıran epidemiyolojik ve toksikolojik çalışmalar yapılmalıdır.

Menarş yaşının erkene kaymasının nedenlerini araştıran çalışmalar yapılmalıdır.

Özellikle zararlı atıkların yok edilmesi sırasında çevreye yayılan dioksinlere pediatrik etkilenime bağlı olarak ortaya çıkan sorunlar araştırılmalıdır.

Endometriosis ve çevresel endokrin bozukluk yapan maddelerden etkilenim arasındaki olası ilişkinin belirlenmesine yönelik çalışmalar yapılmalıdır.

Müdahale araştırmaları:

Önerilen müdahalelerin etkinliğini araştıran çalışmalar da planlanmalıdır.

Çevresel çocukluk hastalıklarına karşı alınan önlemler arasında;

- kirliliğin önlenmesi
- davranış değişikliği yaratılması
- sekonder korunma yapılması sayılabilir.

Örneğin korunma önlemleri arasında kentlerdeki evlerde entegre pestisit yönetimi yapılabilir. Kanserojen maddeye maruz kaldığı bilinen çocuklar için bazı ilaçlar geliştirilebilir ya da diyet değişikliği önerilebilir.

Ayrıca pediatrik çevresel hastalıkların maliyetine yönelik araştırmalar da yapılmalıdır. Direkt maliyet dışında, eğitimde kayıplar, gelecekteki başarıların engellenmesi, ailevi sorunların maliyeti de dikkate alınmalıdır.

ARAŞTIRMALARDA ÖNEMLİ NOKTALAR

Çevresel Çocuk Sağlığı Ağı, çocuk sağlığı ve çevre arasındaki ilişkiyi araştıracak çalışmalar için bazı önemli noktalar belirlemiştir;

1. Etkilenim Değerlendirme

Epidemiyolojik araştırmalarda günümüzde en çok ihmal edilen ve araştılması en zor olan bileşen, ETKİLENİM DEĞERLENDİRMESİ'dir. Etkilenimin tam olarak belirlenememesi epidemiyolojik çalışmalarda taraf tutma nedeni olmaktadır. İlerde yapılacak olan çalışmalar için bu konuya özel bütçe ve özel çaba harcanmalıdır. "Biyomarker"ların kullanılması yararlı olabilir. Toksik maddelerden çocukların etkilenimi, zaman içinde ve gelişme evresine göre değişmektedir. Bu konu göz ardı edilmemelidir.

2. Duyarlılık Dönemleri

Yaşam sırasında bazı dönemlerde duyarlılık artmaktadır. Örneğin, embriyonal dönem, fetal dönem, bebeklik dönemi ve büyümenin devam ettiği çocukluk dönemi, çocukların çevresel toksik maddelere en hassas oldukları dönemdir. Toksikolojik teslerde de bu duyarlılıklar göz ardı edilmemelidir.

Toksik kimyasalların denemeleri adölesan deney hayvanlarında yapılmaktadır. Ancak toksik kimyasalların bebek ve hatta intrauterin dönemdeki hayvanlarda da denenmesi gereklidir.

NAS Komitesi, bundan sonra yapılacak olan çalışmaların şu koşulları yerine getirmesini önermektedir;

a. gelişim dönemlerinde duyarlılık dönemlerini belirlemeli,
b. önemli duyarlılık dönemlerinde gelişimi izlemeli,
c. erken etkilenimlere ait sonuçları araştırmak için yeni toksisite testleri geliştirmeli,
d. yaşamın erken dönemlerinde olan çevresel etkilenimleri belirlemeli ve bunların yetişkin hastalıklarındaki etkileri yanısıra, gelecek nesillerdeki etkilerini araştırmalıdır.

GEN ÇEVRE İLİŞKİSİ VE GENETİK DUYARLILK

Epidemiyologlar ve laboratuvarlarda çalışan bilim adamları, hastalıkların etyolojisinde gen- çevre etkileşimini birlikte araştırmaktadır. Bu nedenle genetik polimorfizmi araştıran, genlerin enzimatik aktiviteleri kontrol mekanizması, endokrin düzenlemeler, immünolojik durum ve diğer konakçı faktörlerini araştıran çalışmalar yapılmalıdır. Mekanik, genetik ve epidemiyolojik araştırmalar sonucunda çevrenin neden olduğu hastalıklar konusunda çok şey öğrenilebilir.

Pediatrik Çevre Sağlığı Araştırmalarında Biyomarker'lar

Epidemiyoloji, çevresel çocuk hastalıklarının araştırılması sırasında en önemli yeri tutmuştur. Geleneksel olarak epidemiyoloji, hastalık ve ölüm örüntülerini, yüksek risk altıdaki toplumları, nedensel faktörleri ve etkilenim yollarını araştırmaktadır. Ayrıca epidemiyoloji, toplum verilerini, klinik ve laboratuvar verileri ile birleştirerek hastalık oluşum mekanizmasını da araştırmaktadır.

Ancak klasik epidemiyoloji, çevresel etkilenim sonucu ortaya çıkan hastalıkların araştırılması için yetersiz kalmaktadır. Çevresel etkilenim değerlendirmesi oldukça güçtür ve etkilenim ve semptomların ortaya çıkması arasında geçen süre çok uzundur.

Bu kısıtlılıkların üstesinden gelinebilmesi için "biyomarker"ların kullanılamasına yönelik güçlü, biyokimyasal, moleküler ve sitogenetik yönlendirmeler kullanılabilir. Bu markerler 3 kategoride incelenebilirler.

- etkilenim "marker"ları
- etki "marker"ları
- duyarlılık "marker"ları

Etkilenim "marker"ları, geçmişteki etkilenimin ve vücuttaki biyolojik dozun hassas olarak değerlendirilmesini sağlayabilir. Bunlar aynı zamanda büyük gruplarda etkilenen kişilerin belirlenmesini sağlayabilir. Bu küçük yüksek riskli gruplarda ise klasik epidemiyolojiyi uygulamak mümkün olacaktır. İyi bilinen ve yaygın olarak kullanılan "biyomarker"lar arasında kan kurşun düzeylerinin belirlenmesi ve çevresel sigara dumanından etkilenimi belirlemek için serumda ya da idrarda nikotinin metaboliti olan kotinin düzeylerinin belirlenmesi sayılabilir.

Çocuk Merkezli Risk Değerlendirme

Günümüzde risk değerlendirmede tartışmaların merkezinde toksik ya da zararlı madde bulunmaktadır. Daha sonra bunların etkileri ve etki mekanizmaları gündeme gelmektedir. Ancak bunlarda da yine değerlendirilenler yetişkinlerdir, çocuklar nadiren değerlendirilmektedir. Günümüzün yaklaşımında kimyasalların etkileri tek tek incelenmektedir, ancak gerçek yaşamda aynı anda birden çok kimyasaldan etkilenim söz konusudur.

Ancak yapılması gereken, risk değerlendirmede merkezde kimyasalların değil çocukların bulunmasıdır. Şu sorulara yanıt aranmalıdır; Çocuk hangi maddeden etkilenmektedir?, Çocuk gelişiminin hangi evresinde ve nasıl etkilenmektedir? Akut etkilenimin, uzun süreli etkilenimin ve düşük düzeylerde etkilenimin etkileri nelerdir? Gecikmiş etkiler nelerdir? Çok sayıda kümülatif etkilenimin etkileri nelerdir? Bunların gelecek nesillerdeki etkileri neler olacaktır?

Tüm bu sorulara yanıt bulabilmek için gerekli veriler toplanmalıdır. Yetişkinler için toplanan verilerden çıkarım yapılmamalıdır.

Dr. Songül Acar Vaizoğlu
HÜTF Halk Sağlığı AD, Uzm. Dr.

Tanımlayıcı epidemiyolojik bir çalışma kapsamında, Ankara Acil Yardım ve Kurtarma Hizmetleri (AYKH) ambulans faaliyetleri bir yıl süre ile takip edilmiştir (Ekim 1995-Eylül 1996). Bu döneme ait 5638 adet Acil Çağrı Kayıt Formu incelenmiştir. Sistem tarafından, bu sürede, 5090 hasta-yaralıya yanıt verilmiştir. Bunlardan 4018 kişi (%78.9) Ankara'daki çeşitli hastanelere nakledilmiştir. Ankara Numune Hastanesi (1730 nakil, %45.5) en çok nakil yapılan hastane olmuştur. Sistemin günlük ortalama ambulans faaliyet sayısı 15.4 olarak gerçekleşmiştir. Araştırma yılında, Numune Ambulans İstasyonu en çok faaliyet gösteren (804 faaliyet, %14.3) istasyon olmuştur. Sistem ağırlıklı olarak tıbbi rahatsızlıklara (3856 vaka tipi, %68.4) yönelik hizmet vermiştir. Kardiyovasküler sisteme ait ön tanılar toplamı %25.5 (1424 ön tanı) ile birinci sırayı alırken, nörolojik sisteme ait ön tanılar %14.0 (783 ön tanı) ve tüm travmalar %13.7 (768 ön tanı) ile onu izlemiştir. Sistemden yararlananların %14.1'inin (716 kişi) olay yerinde, ambulansta ya da hastanede öldüğü tespit edilmiştir. Her tür vaka bir arada değerlendirildiğinde, ambulansların ortalama yanıt süresi 11.30 dakika (S 20.47, min-maks. 0-855 dakika, ortanca 9 dakika) bulunmuştur.

Sistemde tamamı geçici görev statüsünde, farklı süreler çalışan, 127 hekim, 130 hekim dışı sağlık personeli (HDSP) ve 90 şoföre (toplam 347 personel) anket uygulanmıştır. Tüm personelin %91.6'sı (318 kişi) sistemde çalışmaktan memnun olduğunu ifade etmiştir. Sistemdeki en önemli sorun olarak; acil hizmetlere yönelik personel eğitiminin yetersizliği bulunmuştur. Ankara AYKH'nde çalıştıkları süre boyunca, görev sırasında, tüm personelin %27.4'ü (95 kişi) sözlü, %4.0'ü (14 kişi) fiziksel saldırıya maruz kaldıklarını ifade etmişlerdir.

Sistemden yararlananlar arasından sistematik örnekleme yöntemi ile seçilen 412 vatandaşa, telefonla memnuniyet durumları sorulmuştur. Bu kişilerin %83.5'i (344 kişi) aldıkları ambulans hizmetinden memnun olduklarını söylemişlerdir. "Fena değil" diyen 35 kişi de ilave edilince, ambulans hizmetinden memnun olanlar %92.0'ye (379 kişi) çıkmıştır.

1996 yılı fiyatları üzerinden, sistemin toplam gideri; 74.555.187.886,04 TL (918.878,5 ABD doları**) bulunmuştur. Tek bir ambulans faaliyetinin ortalama gideri ise 13.223.694,20 TL (163,0 ABD doları**) olarak hesaplanmıştır.

** 1 ABD doları = 81.137,16 TL (1996 yılı ortalama ABD dolar kuru).

Ankara Tabip Odası ve Ankara Sağlık Müdürlüğü'nün iş birliği ile başkent Ankara'ya hizmet veren Ankara Acil Yardım ve Kurtarma Hizmetleri'nde (AYKH) görev yapan doktorlara acil tıp konularında teorik ve pratik bilgiler kazandırmak amacı ile 30 Kasım-18 Aralık 1998, 26 Nisan-14 Mayıs 1999 ve 7 Haziran-25 Haziran 1999 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Morfoloji Binası Pembe ve Mor Salon'da birinci, ikinci ve üçüncü AHEK kursları düzenlenmiştir. Kursta eğitici olarak dallarında uzman seçkin öğretim üyeleri görev almıştır. Türk Tabipleri Birliği, Ankara Sağlık Müdürlüğü, Ankara Tabip Odası, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Orta Doğu Teknik Üniversitesi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dokuz Eylül Üniversitesi, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, SSK Ankara Eğitim Hastanesi, Türkiye Trafik Kazalarını Önleme Vakfı ve Sevgi Hastanesi'nden gelen eğitimciler kursa verdikleri gönüllü katkıdan başka kurumlararası işbirliğinin de en güzel örneklerinden birini ortaya koymuşlardır. İlk üç AHEK kursuna Ankara AYKH ambulans ve acil stabil istasyonlarında görev yapan 90 pratisyen hekim katılmış (katılımcı sayısı her kurs için 30 kişi) ve kurs sonunda katılım belgelerini almışlardır. Kurs Türk Tabipleri Birliği tarafından 69 kredi puanı ile kredilendirilmiştir.

Kursun 7 iş günü süren teorik eğitim bölümünde acil tıbbın şu konularına yer verilmiştir: Ortam değerlendirme ve kurtarma, afet ve kitle olaylarına yaklaşım, triyaj prensipleri, hasta taşıma teknikleri, analjezi ve sedasyon, kardiak arrest ve kardiyopulmoner resusitasyon, yenidoğan resusitasyonu, kalp yetmezliğinde yaklaşım, aritmilere yaklaşım, hipertansiyon ve hipotansiyona yaklaşım, akut enfarktüs ve göğüs ağrısına yaklaşım, oksijen tedavisi prensipleri, boğulma ve akut solunum yetmezliğinde yaklaşım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve status astmatikusta yaklaşım, kronik böbrek yetmezliği (KBY) ve hemodializ hastalarının acil sorunlarına yaklaşım, serum ve sıvı tedavisi yaklaşımları, metabolik nedenli komada yaklaşım, bilinç kaybı olan vakaya acil yaklaşım (nörolojik nedenler), status epilepticus'da yaklaşım, psikolojik ilkyardım, bağımlılık ve yoksunluk sendromuna yaklaşım, akut psikozlarda yaklaşım, intihar girişimi ve konversiyonda yaklaşım, genel vücut travmasına yaklaşım, kafa ve spinal kord travmalarına yaklaşım, göğüs travmasına yaklaşım, kırık ve çıkıklarda yaklaşım, akut karın ve karın yaralanmaları, yanıklarda yaklaşım, amputasyonlarda yaklaşım, kanamalar ve şokda yaklaşım, yenidoğan-prematüre naklinde yaklaşım, çocuklarda ateşe yaklaşım, çocuklarda konvulziyonlara yaklaşım, gebe transportuna yaklaşım, gözün acillerine yaklaşım, akut zehirlenmelerde yaklaşım, anaflaksi ve anaflaktoid reaksiyonlarda yaklaşım, ambulansta bulunan ilaçlar, terminal dönem kanserli hastaya yaklaşım, kanla bulaşan hastalıklardan (HIV, HCV, HBV) korunma, ambulans hekimi ve adli tıp, Ankara AYKH'nin tanıtımı ve işleyişi.

Yukarıda belirtilen konular, Ankara AYKH'nin yıllık ambulans vaka dağılımları incelenerek ve önceliklere göre saptanmıştır. Teorik dersler ortalama 45 dakika sürmüştür. En kısa zamanda ders notlarının kitap halinde bastırılarak daha geniş bir kitlenin kullanımına sunulması planlanmaktadır.

Kurslarda iki gün süre ile manken üzerinde suni solunum-kalp masajı ve entübasyon pratiği yapılmıştır.

Bir diğer pratik uygulama ambulans ve donanımını tanıma pratiği olmuştur.

Kliniklerdeki pratik uygulamalar; I. ve II. AHEK kurslarında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı'nda (üç yarım gün süre ile ameliyathanede entübasyon çalışması), Yüksek İhtisas Hastanesi Koroner Bakım Ünitesi'nde (üç yarım gün), Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile SSK Ankara Eğitim Hastanesi acil servislerinde (üç gün) gerçekleştirilmiştir. III. AHEK'de ise anestezi rotasyonu AÜTF Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı ile Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi Bölümü'nde gerçekleştirilmiştir.

Kurs sırasında kursiyerlerin başarısını değerlendirmek için teorik (çoktan seçmeli 40 soruluk testler) ve pratik olarak (yalnız I. AHEK'de manken üzerinde CPR) öntest ve sontest uygulanmıştır.

I. AHEK sırasında eğiticiler ve kursiyerler Ankara Tenis Kulübü Lokali'nde düzenlenen bir kokteylde bir araya getirilmiştir.

1999 sonbaharında yapılması planlanan 4. ve 5. AHEK kursları ile Ankara AYKH'nde çalışan doktorların tamamı bu eğitimi almış olacaktır. Sonraki dönemlerde Ankara AYKH'ne yeni katılacak hekimler ve talep olduğu takdirde Ankara dışındaki illerde kurulu olan acil yardım ve kurtarma hizmetlerinde görevli doktorların eğitimi için yılda iki kurs düzenlenmesi düşünülmektedir.

Bültenimiz 1999 yılı ile 20. yayın yılına başlamış bulunuyor.

Bülten ilk günden itibaren yayınında ülkemizin çeşitli yörelerinde birinci basamak sağlık hizmetinde çalışan hekimlerimize ve sağlık personelimize, temel sağlık hizmetleri ve Halk Sağlığı uygulamaları konularında bilgileri vermek amacını benimsemiştir.

Bu nedenle, Bültenimizde; sosyoloji, antropoloji, epidemiyoloji, ana-çocuk sağlığı, aile planlaması, sağlık yönetimi, çevre ve iş sağlığı, toplum beslenmesi, bulaşıcı hastalıklar, kronik hastalıklar, sağlık eğitimi gibi konularda yayınlar yapılmaktadır. Ayrıca, hekimlerimizi ve sağlık personelimizi, kendi çalışma bölgelerindeki sağlık sorunlarını ortaya çıkarmaya yönelik araştırmalar yapma konusunda yönlendirmeye çalışmaktayız. Bu amaçla yapılan araştırmaları da özellikle yayınlamaktayız.

Bültenimizin yayınlanmasında UNICEF Türkiye şubesinin büyük katkısı vardır. Ancak en büyük sıkıntımız bültenin dağıtılmasında görülmektedir. Bülteni bir süre Sağlık Bakanlığı, bir süre anabilim dalımız elemanları dağıtmaya çalışmış ve bu yüzden aksaklıklar olmuştur. Ayrıca posta ücretlerinin de artmış olması, abonelik için alınan ücretlerle karşılanamamıştır.

Bültenin dağıtımını 1998 yılından itibaren Pasteur Merieux Connaught firmasının Türkiye temsilciliğinin üstlenmiş olması ile bu sorunu da aştığımızı ümit ediyoruz.

Bültenimizi ayrıca temin etmek isteyenler abone oldukları takdirde kendilerine gönderilmeye çalışılacaktır.

Bültenimizin basımında katkıda bulunan UNICEF'e ve dağıtımında katkıda bulunan Pasteur Merieux Connaught firmasının Türkiye temsilciliğine teşekkür ederiz.

Prof. Dr. Sevinç N. ORAL
Hacettepe Toplum Hekimliği Bülteni
Yayın Yönetmeni