- ANKARA ORAN SAĞLIK OCAĞI BÖLGESİNE BAĞLI İLKÖĞRETİM OKULLARINDA ÇALIŞAN KADIN ÖĞRETMENLERDE OSTEOPOROZ RİSK FAKTÖRLERİNİN BOYUTUNUN SAPTANMASI
- BİR HALK SAĞLIĞI SORUNU: OSTEOPOROZ
- PROSTAT KANSERİ
- "LIGHT" SİGARA NE KADAR HAFİF?
- TÜBERKÜLOZ
- MENTAL SAĞLIK İÇİN ULUSAL PROGRAMLAR
- KALP HASTALIĞI HAKKINDAKI YANLIŞ İNANIŞLAR YIKILIYOR
- TOKSİK GAZLARIN SAĞLIĞA ETKİLERİ VE KORUNMA ÖNLEMLERİ
- DR. OSMAN ZEKİ KAYA

ANKARA ORAN SAĞLIK OCAĞI BÖLGESİNE BAĞLI İLKÖĞRETİM OKULLARINDA ÇALIŞAN KADIN ÖĞRETMENLERDE OSTEOPOROZ RİSK FAKTÖRLERİNİN BOYUTUNUN SAPTANMASI

GİRİŞ

Osteoporoz metabolik kemik hastalıklarının en sık görülen şekli olup, kemiğin mineral ve matriksinde birbirine paralel bir azalma ile karakterizedir¹.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından dünyadaki 50 yaş üzeri postmenopozal kadınların %30'unun osteoporoz tanımı içine girdiği ve oluşabilecek kırıklar için çok belirgin artmış risk taşıdıkları bildirilmiştir¹.

Osteoporoz belirgin kemik kaybı oluşmadan teşhis edilebilirse önlenebilir bir hastalıktır. Günümüzde etkin tedavisi ve korunma yolları belirlenmiştir. Riskler belirlenip, tıbbi veya davranışsal risk etkenleri kontrol altına alınırsa, akut ve kronik dönem sorunları, ayrıca osteporoza bağlı gelişebilecek sakatlıklar engellenebilmektedir.

Günümüzde gelişmiş ülkeler hastalıkları önlemeye ve erken tanı koyulmasına yönelik çalışmalara önemli miktarlarda kaynak ayırmakta ve daha etkin önleyici ve tanı koydurucu yöntemler geliştirmeyi amaçlayan projeleri desteklemektedirler.

Asya kökenli beyaz ırktan olan Türk kadınlarının osteoporoz risk faktörlerinden birkaçını birarada taşıdıkları gözlenmektedir. Yüksek doğurganlık hızı, az bedensel aktivite, kalsiyumdan fakir beslenme alışkanlığı, sigara ve kahve tüketiminin yaygınlığı, vitamin D eksikliği sık rastlanılan risk faktörlerindendir2,3.

Osteoporozun erken tanısı ve koruyucu tedavisi mümkün, kırık ve kırığa bağlı önemli komplikasyonları olan yaygın bir hastalık olması ve Türk kadınlarının bir çok risk faktörünü beraber taşımaları sebebiyle Türkiye'de önemli bir halk sağlığı sorunu olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle Oran Sağlık Ocağı Bölgesi'ne bağlı ilköğretim okullarında görev yapan kadın öğretmenler arasında osteoporoz risk faktörlerini saptama araştırmasının yapılmasına karar verilmiştir.

MATERYAL VE METOD

Oran Sağlık Ocağı Bölgesi ilköğretim okullarında görev yapan kadın öğretmenler arasında;

1. Bazı sosyodemografik özelliklerin belirlenmesi (yaş, medeni hal, eğitim durumu, evlenme yaşı, eğinin eğitim durumu ve mesleği, gelir dızeyi, doğurganlık öyküsü),

2. Osteoporoz ile ilgili olduğu düşünülen risk faktörleri ile sağlık ile ilgili bazı davranış ve alışkanlıkların (yaş, doğurganlık öyküsü, emzirme süresi, kalsiyumdan zengin gıda tüketim alışkanlıkları, çay, kahve, kafein içeren ürünlerin tüketimi, sigara, alkol tüketim alışkanlıkları, spor yapma alışkanlıkları, düşük beden ağırlığı, sağlık durumları (geçirilen hastalıklar ve ameliyatlar, kullanılan ilaçlar), sağlık kurumlarını kullanma alışkanlıkları kombine oral kontraseptif kullanımı, erken menapoz, premenopozal ooferektomi) saptanması,

3. Bu konuda öneriler geliştirmek,

4. Osteoporozun yaygınlığına, risk faktörlerinin kontrol altına alınması ile önlebilir bir hastalık olduğuna, erken tanı ve tedavinin ileride karYılaYılabilecek komplikasyonları önlemekte etkin olduğuna dikkat çekerek, kadınlarda osteoporoza yönellik tarama çalışmalarının artmasını sağlamak,

5. Konu ile ilgili ilerde yapılacak çalışmalar için bir kaynak oluşturmak amacıyla bu çalışma gerçekleştirilmiştir.

Oran sağlık ocağı bölgesi'ndeki ilköğretim okulları araştırma yerini oluşturmuştur (Tablo 1).

Araştırmada bir örneklem seçilmemesi, evrenin tümünün (254 kadın öğretmen) çalışmaya dahil edilmesi planlanmıştır, ancak kadın öğretmenlerin %67'sine (170 kadın öğretmen) ulaşılabilmiştir.

Araştırma tanımlayıcı tipte epidemiyolojik bir araştırmadır.

Araştırmanın değişkenleri aşağıda verilmiştir:
1. Tanıtım ile ilgili değişkenler: Yaş, öğrenim durumu, medeni durumu...
2. Doğurganlık öyküsü ile ilgili değişkenler: Çocuk sayısı, gebelik sayısı, doğum sayısı...

Tablo 1: İlköğretim Okullarında Görev Yapan Kadın Öğretmenlerin Sayıları ve Araştırmaya Katılma Durumları (Ankara Oran Sağlık Ocağı Bölgesi, Nisan 1999)

3. İşi ile ilgili değişkenler: Branşı, ders saati, çalıştığı okul...
4. Beslenme durumu ile ilgili değişkenler: Kilo, boy, öğün sayısı..
5. Alışkanlıklar ile ilgili değişkenler: Kalsiyumdan zengin besin tüketimi, sigara kullanımı, kafein içeren gıdaların tüketimi...
6. Fizik aktivite ile ilgili değişkenler: Hangi sıklıkla spor yaptığı, hangi sporu yaptığı,
7. Hastalıklar ile ilgili değişkenler: Hastalığı, uzun süreli yatak istrahati...
8. Kullanılan ilaçlar ile ilgili değişkenler: Kullandığı ilaç, ne kadar süre kullandığı, oral kontraseptif kullanımı...
9. Kazalar ile ilgili değişkenler: Sık düşme, kırık öyküsü, ailede kırık öyküsü...
10. Adet düzeni ile ilgili değişkenler: ilk adet yaşı, adet düzeni, menapoz yaşı...

Çalışmada 71 soruluk anket formu kullanılmıştır. Öndeneme için farklı ilköğretim okullarında görev yapan 9 kadın öğretmene gözlem altında anket uygulanmıştır. Anketin yanıtlanması ortalama 20 dakika sürmüştür.

Veriler gözlem altında anket uygulama yöntemi ile araştırıcılar tarafından toplanmış, SPSS 7.5 bilgisayar paket programı kullanılarak veri girişi, kontrolleri ve analizleri yapılmıştır.

İstekli olanlara kemik mineral densitesi (KMD) ölçümü uygulanacak, osteoporoz tanısı alanlara tedavide yol gösterilecektir. Araştırmanın ilgili tetkik (KMD) kısmı halen devam etmektedir. Anket uygulamaları sonunda öğretmenlere osteoporoz ve korunması hakkında bilgi verilmiştir.

Ankara Milli Eğitim Müdürlüğü Sağlık Daire Başkanlığı'ndan yazılı izin alınmıştır. Ayrıca anket öncesi öğretmenlerden sözlü izinleri ve rızaları alınmıştır.

BULGULAR

Araştırmaya katılan kadın öğretmenlerin %33,8'inin (57 öğretmen) 40-44 yaşları arasında olduğu (ortalama = 39.8, SS = 7, alt-üst = 24-53, ortanca = 41), %51,8'inin (88 öğretmen) fakülte mezunu olduğu ve %93,5'inin (159 öğretmen) evli olduğu saptanmıştır.

Kadın öğretmenlerin %68,3'ünün (112 öğretmen) ilk evlenme yaşı 20-24 yaşları arasında bulunmuş (ortalama = 22.9, SS = 3.4, ortanca = 22.0), eşlerinin %90,1'inin (145 öğretmen) fakülte veya yüksekokul mezunu olduğu görülmüştür. Kadın öğretmenlerin eşlerinin %28,6'sı (46 öğretmen) ordu mensubudur.
Kadın öğretmenlerin %24,7 sinin (42 öğretmen) Rauf Orbay İlköğretim Okulu'nda çalıştığı, %53,5'inin (90 öğretmen) branşının sınıf öğretmenliği olduğu belirlenmiştir. Kadın öğretmenlerin %32,4'ü (55 öğretmen) haftada 20-29 saat (ortalama = 20.7, SS = 9.0, alt-üst = 2-42, ortanca = 23) ders verdiklerini beyan etmişlerdir.

Kadın öğretmenlerin %45,3'ü (77 öğretmen) kendilerine ait evlerde oturmaktadırlar.

Kadın öğretmenlerin %94,7'si (161 öğretmen) hayatlarında en az bir kez, %28,6'sı (46 öğretmen) iki kez gebe kaldığını ve %57,8'si (93 öğretmen) iki kez doğum yaptıklarını ifade etmişlerdir. Kadın öğretmenlerin %47,6'sının hayatlarının bir döneminde en az bir kez kürtaj yaptırdığı saptanmıştır.

Kadın öğretmenlerin %87,1'inin (148 öğretmen) çocuklarını emzirdikleri, 1. çocuklarını emzirme sürelerini belirten 144 öğretmenin %26,4'ünün (38 öğretmen) 3 aya kadar, 2. çocuklarını emzirme sürelerini bildiren 101 öğretmenin %25,4'ünün (26 öğretmen) 6 aya kadar çocuklarını emzirdikleri öğrenilmiştir.

Kadın öğretmenlerin %29,3'ünün (50 öğretmen) ilk adetini 13 yaşındayken gördüğü (ortalama = 13.4, SS = 1.3, alt-üst = 9-17, ortanca = 13), öğretmenlerin %50,9'unun (87 öğretmen) 21-28 günde bir düzenli olarak adet gördüğü ortaya çıkmıştır.
Kadın öğretmenlerin beslenme alışkanlıklarının düzenine bakıldığında %93,5'inin (159 öğretmen) kahvaltı, öğle yemeği veya akşam yemeklerinden birini atladıkları görülmüştür.

Kadın öğretmenlerin %95,3'ünün (162 öğretmen) çay içtiği, bu öğretmenlerin de %27,5'inin (45 öğretmen) günde 5-6 bardak çay tükettiği (ortalama = 5.4, SS = 3.7, alt-üst = 0-20, ortanca = 5), öğretmenlerin %57,7'sinin (98 öğretmen) kahve içtiği (ortalama = 1.5, SS = 1.2, alt-üst = 0-8, ortanca = 1), bu öğretmenlerin de %65,3'ünün (64 öğretmen) günde 1 fincan kahve tükettiği görülmüştür.
Kadın öğretmenlerin %41.2'sinin (70 öğretmen) hastalandıklarında ilk önce sağlık ocağına başvurduğu bulunmuştur. Bir sağlık kuruluşu ya da doktora genelde başvurma nedenleri içinde birinci sırayı hastalık %77.8 (113 öğretmen) almıştır.
Kadın öğretmenlerin %69.4'ünün (118 öğretmen) geçmişte uzun süre tedavi almayı gerektiren bir hastalık geçirmediği, öğretmenlerin %80.7'sinin (138 öğretmen) halen devam eden uzun süreli tedavi almayı gerektiren bir hastalığı olmadığı tespit edilmiştir.

Kadın öğretmenlerin %70,0'inin (119 öğretmen) bir sağlık kurumuna başvurduğunda doktor gerekli görürse tansiyon ölçtürdüğü ve yine kadın öğretmenlerin %59,1'inin (101 öğretmen) son tansiyon ölçümünün normal sınırlarda bulunduğu beyanlarından anlaşılmıştır.

Kadın öğretmenlerin %69,1'i (118 öğretmen) son bir yıl içinde diş doktoruna başvurmuş, tüm kadın öğretmenlerin %42,6'sı (71 öğretmen) son başvurularında dolgu yaptırmıştır.

Kadın öğretmenlerin %16,3'ünün (28 öğretmen) trafikte, evde veya iş ortamında en az bir kez kaza geçirdiği bulunmuştur.

Kadın öğretmenlerin %13,5'inin (23 öğretmen) sık sık düşme veya düşecek gibi hissetme durumlarının olduğu ortaya çıkmıştır.

Kadın öğretmenlerin %75,7'sinde (129 öğretmen) sırt/bel ağrısı olduğu saptanmıştır.
Kadın öğretmenlerin %54,6'sı (93 öğretmen) sağlık durumlarını iyi ve çok iyi olarak nitelendirmiştir.

Kadın öğretmenlerin %71,8'i (122 öğretmen) kemik mineral densitesi ölçtürmeyi kabul etmiştir.

Kemik mineral densitesi ölçtürmeyi kabul etmeyenlerin %57,1'i (28 öğretmen) gerekli görmediği için reddettiğini belirtmiştir.

Tablo 2: Kadın Öğretmenlerin Daha Önceden Osteoporoz Tanısı Almış Olma Durumlarının Dağılımı (Oran S.O.B.'ndeki İlköğretim Okulları, Ankara, Nisan 1999)

Kadın öğretmenlerin %7,3'ü (12 öğretmen) daha önce osteoporoz tanısı almıştır (Tablo 2).

Tablo 3: Kadın Öğretmenlerin Taşıdıkları Osteoporoz Risk Faktörü Sayısı Ve Yaşlarına Göre Yüzde Dağılımları (Oran S.O.B.'ndeki İlköğretim Okulları, Ankara, Nisan 1999)

Kadın öğretmanlerin %5,3'ü (9 öğretmen) risk faktörlerinden 1-2'sine, %84.1'i (143 öğretmen) 3-6 risk faktörüne, %10.6'sı (18 öğretmen) 7-9 risk faktörüne sahip oldukları ortaya çıkmıştır (Tablo 3).

Kadın öğretmenlerin kendi ifadelerine göre %69,8'inin (119 öğretmen) vücut kitle indeksi normal sınırlarda (18,5-25) bulunmuştur. Bu özellik yönünden (vücut kitle indeksi<18.5) osteoporoz riski taşıyan iki öğretmen (%1.2) çıkmıştır.
Kadın öğretmenlerin %30,3'ünün (34 öğretmen) sigara içmeye adölesan çağda başladığı tespit edilmiş, öğretmenlerin %50,6'sının (86 öğretmen) sigarayı bıraktıkları bulunmuştur. Halen sigara içen ve sigarayı bırakmış olan toplam 112 öğretmenin %46,4'ünün (52 öğretmen) sigaraya 20-24 yaşları arasında başladığı (ortalama = 22.4, SS = 5.6, alt-üst = 15-51, ortanca = 20) ve %35,7'sinin (40 öğretmen) günde 5-9 sigara içtikleri (ortalama = 9.2, SS = 6.1, alt-üst = 1-30, ortanca = 8) bulunmuştur. Sigarayı bırakan 86 öğretmenin sigarayı bırakma yaşını belirten 26'sının; %26,9'unun (7 öğretmen) sigarayı 25-29 yaşları arasında (ortalama = 31.3, SS = 7.1, alt-üst = 21-45, ortanca = 29.5) bıraktıkları bulunmuştur. Sigarayı bırakma nedenini belirten 27 kadın öğretmenin %70,4'ünün (19 öğretmen) sigarayı kendi isteğiyle bıraktığı anlaşılmıştır.

Kadın öğretmenlerin %49.4'ü (84 öğretmen) hiç alkol kullanmadığını ifade etmiştir.
Kadın öğretmenlerin %31.8'i (54 öğretmen) spor yaptığını belirtmiş, yürüyüş, %24.3 (41 öğretmen) ile en sık yapılan spor tipi olarak bulunmuştur.

Kadın öğretmenlerin %45,9'unun (78 öğretmen) en az bir kez ameliyat olduğu bulunmuştur. Osteoporoz riski yaratacak ameliyat olanlar ise %5.9 (10 öğretmen) çıkmıştır.

Kadın öğretmenlerin %14,7'sinin (25 öğretmen) hipertiroidi tanısı aldığı, öğretmenlerin %1,8'inin (3 öğretmen) diabet hastası olduğu ve bu öğretmenlerden birinin insülin kullandığı bulunmuştur.

Kadın öğretmenlerin %7,1'inin (12 öğretmen) hayatlarının bir döneminde uzun süreli yatağa bağımlı kaldığı ve bu öğretmenlerin %54,6'sının (6 öğretmen) 5-8 hafta süreyle yatağa bağımlı kaldıkları bulunmuştur.

Kırık geçiren kadın öğretmenlerin %75'inde (15 öğretmen) nedenin minör travma olduğu saptanmıştır.

Kadın öğretmenlerin %17,8'inin (30 öğretmen) yakınında kırık geçirme öyküsü saptanmıştır.

Kadın öğretmenlerin %87,7'sinin (150 öğretmen) hergün düzenli olarak süt ve süt ürünlerinden en az birini tükettiği; %19,4'ünün süt, %28,2'sinin yoğurt, %78,2'sinin peynir, %28,8'inin kaşar, %8,8'inin ayran ve %1,2'sinin sütlü tatlı tükettiği bulunmuştur.

Kadın öğretmenlerin %12,5'inin (21 öğretmen) menapoz döneminde olduğu öğrenilmiştir.

TARTIŞMA

Öğretmenlerin %33,8'i (57 öğretmen) 40-44 yaşları arasında (ortalama = 39.8, SS = 7, ortanca = 41) bulunmuştur.Meslekte 15-20 yılını doldurmuş daha deneyimli öğretmenlerin Oran Sağlık Ocağı bölgesinde yoğun olduğu görülmüştür.Öğretmenlerin %75,6'sının (127 öğretmen) 35 yaş ve üstünde olduğu gözönüne alınırsa %53,5 gibi yüksek bir yüzdenin evli olması açıklanabilir. Öğretmenlerin %68,3'ünün (112 öğretmen) evlenme yaşının 20-24 yaşları arasında (ortalama = 22.9, SS = 3.4, ortanca = 22) olması bu grubun %51,8'inin fakülte mezunu olması ve mezuniyet yaşının ortalama 22 olmasına bağlı olabilir.

Öğretmen eşlerinin %28,6'sı (46 öğretmen) ordu mensubu çıkmıştır.Diğer mesleklere göre yüksek olan bu yüzde araştırma bölgesindeki askeri lojmanların varlığı ve araştırmaya katılan 170 öğretmenin %24,8'inin bu lojmanların içinde yer alan Rauf Orbay İlköğretim Okulunda çalışmasına bağlanabilir.

Öğretmenlerin yaşayan çocuk sayısına bakıldığında sadece %6,8'inin (11 öğretmen) 3 ve daha fazla çocuğa sahip olduğu dikkat çekmektedir. %32,3'ünün bir, %59,0'ının iki yaşayan çocuğa sahip olması eğitim düzeyi yüksek kadınların daha az sayıda çocuk tercih etmeleriyle açıklanabilir.

Öğretmenlerin %47,6'sı (81 öğretmen) hayatının bir evresinde bir veya daha fazla kez kürtaj yaptırmıştır.Bu yüksek oran öğretmenlerin eğitim düzeylerine rağmen kürtajı yanlış bir şekilde aile planlaması yöntemi gibi kullandığını düşündürmektedir. 45 yaş üstünün perimenapozal olduğu ve öğretmenlerin %25,7'sinin 45 yaş üstünde yer aldığı gözönüne alınınca %12,5'inin (21 öğretmen) menapoza girmiş olması makul bulunmuştur.

Öğretmenlerin %87,7'sinin (150 öğretmen) süt ve bazı süt ürünlerinden en az birini hergün tükettiği saptanmıştır. Osteoporoz açısından koruyucu olan bu beslenme alışkanlığı öğretmenlerin sosyoekonomik ve eğitim düzeylerinin yüksek olmasıyla açıklanabilir.

Sigara ve alkol tüketiminin osteoporoz gelişiminde etkili olduğu bilinmektedir. Sigaranın etkisi miktar ve süre ile ilişkilidir. Valimaki ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada adolesan dönemde sigara tüketimi ile düşük kemik kütlesi arasında ilişki olduğu saptanmıştır. Kadın öğretmenlerin de %30,3'ünün (34 öğretmen) adolesan dönemde (15-19 yaş) sigara içmeye başlamış olması ve %35,7sinin (40 öğretmen) günde ortalama 5-9 sigara içmekte olduğu gözönüne alındığında sigara ve düşük kemik kütlesi ilişkisi nedeniyle risk altında oldukları düşünülmektedir.

Öğretmenlerin %50,6'sının sigaraya başladıktan sonra sigarayı bırakması yüz güldürücüdür. Bu yüksek oran 5-10 yıldır yapılmakta olan sigara bırakma kampanyalarına, sigaranın zararlarını halka anlatan yayınların artmasına ve insanların sigaraya daha bilinçli yaklaşmasına bağlı olabilir.

Dupplte H, Gardsell'in bir çalışmasında bildirildiği üzere yaşları 15-42 arasında değişen 332 öğretmenin kemik mineral dansiteleri ve fiziksel aktivite düzeyleri değerlendirilmiş ve fiziksel aktivite düzeyi yüksek olan öğretmenlerde kemik mineral dansitesinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Araştırma grubumuz olan kadın öğretmenlerin de %31,8'lik kısmının spor yaptığı tesbit edilmiştir.Bu öğretmenler için osteoporoz açısından koruyucu bir faktörün olması memnuniyet verici olmakla birlikte daha çok sayıda öğretmenin fiziksel aktivitede bulunuyor olması beklenirdi.

Kadın öğretmenlerin %41,2'sinin (70 öğretmen) hastalandıklarında ilk olarak sağlık ocağına başvurduğu bulunmuştur. Bu yüksek sağlık ocağı başvuru oranı, Milli Eğitim Bakanlığına bağlı sağlık güvencesi bulunan öğretmenlerin birinci basamak sağlık hizmeti veren bir kurumdan sevk almalarının gerekliliğine bağlı olabilir.

Kadın öğretmenler arasında kırık geçirenlerin %75'inde (15 öğretmen) kırığa minor travma neden olmuştur. Ross P D ve arkadaşlarının 1996'daki çalışmasına göre kalça ve elbileği kırıklarının %90'ı hafif ve orta derecede travma ile oluşur. DSÖ raporlarında dünyadaki 50 yaş üzeri postmenapozal populasyonun %30'unun osteoporoz tanımı içine girdiği ve kırık için çok yüksek risk taşıdığı bildirilmiştir4. ABD genelinde kadınların %40'ında hayatı boyunca osteoporoza bağlı kırık riski vardır4. Araştırma grubumuzdaki kadın öğretmenlerin minor travma ile kırık geçirme oranının yüksek olduğu göz önüne alınırsa osteoporoza yönelik önemli bir risk faktörü taşıdıkları düşünülebilir.

Kadın öğretmenlerin %7,3'ü (12 öğretmen) daha önceden osteoporoz tanısı almıştır. Araştırma grubumuzda menapoz tanısı alan 21 öğretmenden 12'si aynı zamanda osteoporoz tanısı da almıştır. Menapoz tanısı alan ve replasman tedavisi başlanan öğretmen sayısı 12'dir. Osteoporozun sinsice ilerleyen ve genelde kırık oluştuktan sonra tanı alan bir hastalık olduğu düşünülünce tanı alan öğretmen sayısından daha fazla osreoporozlu öğretmen olduğu düşünülmektedir. Ancak daha çok menapoza girdikten sonra gerekli tetkikleri yaptıran ve bu şekilde tanı alan öğretmenlerle karşılaşılmıştır.

Kadın öğretmenlerin %71,8'i (122 öğretmen) kemik mineral dansitesi ölçtürmeyi kabul etmiştir. Kabul etmeyenlerin %32,7'si (16 öğretmen) yakın geçmişte yaptırdığı veya yakında yaptıracağı için reddettiğini belirtmiştir. Bu sonuç araştırma yaptığımız gruptaki öğretmenlerin sağlık ile ilgili davranış alışkanlıkları açısından olumlu bir tablo çizmektedir.

Kadın öğretmenlerin %84.1'i (143 öğretmen) araştırdığımız 16 risk faktörü arasından 3 ila 6 risk faktörüne sahiptir. Ancak şu anda belirlediğimiz risk faktörlerinin öğretmenlerin osteoporoz durumlarını yansıtıp yansıtmadığı hakkında somut bilgimiz olmadığı için kemik mineral dansitesi ölçülmesinden sonra bu durumun değerlendirilmesinin ve tartışılmasının uygun olduğu düşünülmüştür.

ÖNERİLER

Menapoz öncesi ve menapoz dönemindeki tüm kadınlar; bu dönemin özellikleri, karşılaşılabilinecek sorunlar, komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmelidirler. Menapoz dönemi komplikasyonlarından en önemlisi olan osteoporozun oluşmasını kolaylaştıracak risk faktörlerini azaltıcı önlemler alınmalıdır. Örneğin: sigara/alkol tüketiminin azaltılması, fizik aktivitenin artırılması, sağlıklı ve dengeli beslenme, osteoporoza yol açabilecek hastalıkların erken tanısı, düzenli izlem ve tedavisi, gibi.

Menapoz döneminde kalsiyum desteği ve östrojen yerine koyma tedavisinin uygulanması yaygınlaştırılmalıdır. Sağlık eğitimi konusunda ilgili tüm kurumlar, kuruluşlar özellikle gönüllü kuruluşlar, yazılı sözlü ve görüntülü basın ile işbirliği yapılmalı, doğru bilgi ve mesajın hedef kitlelere ulaştırılmasına çalışılmalıdır. Menapoz dönemindeki kadınlara birinci basamak ve hastane düzeyinde erken tanı ve tedavi hizmetlerini verecek birimler oluşturulmalıdır. Sağlık personeli menapoz tanı-tedavi ve komplikasyon-larından korunma konusunda eğitilmeli, en güncel bilgilerle hizmet vermelidir.

Konu ile ilgili araştırmalar desteklenmeli, teşvik edilmelidir. Araştırıcılar arasında bilimsel iletişim kurulmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Bennett J.C., Plum F.(eds), Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, W.B. Saunders Company, 1996.
2. Osteoporoz, Osteoporoz Konseyi.
3. Harrison's Principles Of Internal Medicine, 14th edition, CD Edition, 1998.
4. Wolf A.D., Delmas P.D., "How Can We Reduce The Burden Of Osteoporosis?", Bailliere's Clinical Rheumatology 1997; 11(3): 451-458.

BİR HALK SAĞLIĞI SORUNU: OSTEOPOROZ

Osteoporoz metabolik kemik hastalıklarının en sık görülen şekli olup, kemiğin mineral ve matriksinde birbirine paralel bir azalma ile karakterizedir¹.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından dünyadaki 50 yaş üzeri postmenopozal kadınların %30'unun osteporoz tanımı içine girdiği ve oluşabilecek kırıklar için çok belirgin artmış risk taşıdıkları bildirilmiştir².

Osteoporoz belirgin kemik kaybı oluşmadan teşhis edilebilirse önlenebilir bir hastalıktır. Günümüzde etkin tedavisi ve korunma yolları belirlenmiştir. Riskler belirlenip, tıbbi veya davranışsal risk etkenleri kontrol altına alınırsa, akut ve kronik dönem sorunları, ayrıca osteporoza bağlı gelişebilecek sakatlıklar engellenebilmektedir.

Günümüzde gelişmiş ülkeler hastalıkları önlemeye ve erken tanı koyulmasına yönelik çalışmalara önemli miktarlarda kaynak ayırmakta ve daha etkin önleyici ve tanı koydurucu yöntemler geliştirmeyi amaçlayan projeleri desteklemektedirler.

Asya kökenli beyaz ırktan olan Türk kadınlarının osteoporoz risk faktörlerinden birkaçını birarada taşıdıkları gözlenmektedir. Yüksek doğurganlık hızı, az bedensel aktivite, kalsiyumdan fakir beslenme alışkanlığı, sigara ve kahve tüketiminin yaygınlığı, vitamin D eksikliği sık rastlanılan risk faktörlerindendir^2,3.

Osteoporozun erken tanısı ve koruyucu tedavisi mümkün, kırık ve kırığa bağlı önemli komplikasyonları olan yaygın bir hastalık olması ve Türk kadınlarının bir çok risk faktörünü beraber taşımaları sebebiyle Türkiye'de önemli bir halk sağlığı sorunu olduğu düşünülmektedir.

Kemik kütlesinde azalma veya atrofi, kemik dokusunda bozulma ve buna bağlı olarak kırık riskinin artmasına osteoporoz adı verilmektedir. Osteoporoz, hayatın ileri dönemlerine kadar belirti vermeyen, klasik bir pediatrik hastalık olarak da tanımlanabilir, çünkü osteoporoz gelişimi için gerekli risk faktörlerinden bir çoğu doğum itibarıyla mevcuttur⁴.

Osteoporozda, kemik kırılganlığı o derece artmaktadır ki, günlük yaşam aktiviteleri sonucunda dahi kırıklar oluşmakta, özellikle vertebral kompresyon kırıkları özgün bir travma olmaksızın gelişebilmektedir. Hem iş gücü kaybına yol açan, hem de komplikasyonlarının tedavi maliyeti oldukça yüksek olan osteoporoz, son yıllarda tedavisi ve önlenmesi açısından üzerinde en çok araştırma yapılan hastalıklardan birisidir.

Yirmi-otuzlu yaşlarda kadın ve erkekte kemik kütlesi pik yaparak en yüksek düzeye erişmektedir ki, bu aşamada kemik yapım ve yıkım hızı dengededir. Erişilen bu maksimum kemik kütlesi büyük oranda genetik faktörler ile bir miktar da diyet ve fiziksel aktivite ile ilişkilidir. Kırk ve ellili yaşlarda yaşa bağlı olarak kemik kaybı başlamakta ve bu olay yaşam boyu sürmektedir. Yaşlılığa bağlı osteoporozda artan kemik yıkımını yapım mekanizmaları karşılayamamaktadır. Bu olay kalsiyum ve vitamin D metabolizmasındaki değişikliklere bağlanmaktadır. Buna ek olarak perimenapozal dönemdeki kadınlarda östrojen azalmasına bağlı kemik kaybı 5-15 yıl süresince artmaktadır. Seksenli yaşlarda kadınlarda %40, erkeklerde %15 kemik kaybı olmaktadır. Maksimum kemik kütlesinin düşük düzeyde olmasının yanı sıra hipogonadizm, fiziksel aktivitede azalma ve alkolizm gibi nedenler de yaşa bağlı kemik kaybını artırmaktadır.

Hastalar sıklıkla sırt ve bel ağrılarından yakınarak doktora başvururlar. "Asemptomatik dansitometrik osteoporoz" un söz konusu olduğu olgularda hiç bir belirti vermeden sinsice ilerleyen ve ancak kemik mineral dansitometri ölçümü ile saptanabilen durumların olabileceği de gözardı edilmemelidir. Postmenapozal dönemdeki Amerikalı kadınların %30'unda kemik mineral dansitesinin normal ortalamalara göre 2, 5 standart sapma azalma gösterdiği bildirilmiştir5. Kalça kırığı geliştikten sonraki bir yıl içinde mortalite oranı beklenene göre %12-20 daha fazladır. Kalça kırığı sonrası bireylerin hastanede yatma süresi 20-30 gün arasında değişmektedir. Bu bireylerin %19'u uzun süreli bakıma ihtiyaç duymaktadır. Osteoporoza bağlı kırıklar nedeniyle sadece ABD'de yıllık 6-10 milyar dolar harcanmaktadır⁴.

Osteoporoz gelişimi için tanımlanmış bazı risk faktörleri vardır^4,6. Bunlar;

1) Herditer / genetik / yaşa bağlı risk faktörleri
- Azalmış kemik kütlesi
- İleri yaş
- Cinsiyet (kadın)
- Beyaz ırk
- Prematür menapoz (<45 yaş)
- Zayıflık ve kilo kaybı
2) Yaşam şekli / Beslenme ile ilgili risk faktörleri
- Sigara tüketimi
- Aşırı alkol kullanımı
- İnaktif - sedanter yaşam
- Uzamış sekonder amenore
- Uzamış immobilizasyon
- Uzamış parenteral nutrisyon
- Kalsiyum ve vitamin D eksikliği
3) İlaçlar ve medikal öylü ile ilgili risk faktörleri
- Kortikosteroid kullanımı
- Hipertiroidizm
- Diabetes mellitus tip 1
- Gastrektomi
- Anoreksiya nervosa
- Gastrointestinal ve hepatobiliyer hastalıklara
sekonder malabsorbsiyon
- Primer hiperparatiroidizm
- Prolaktinoma
- Kronik böbrek yetmezliği
4) Düşme için risk faktörlerinin bulunması
- Denge ve yürüme bozukluklarının bulunması
- Duyu kaybı
- Sedatif ilaç kullanımı
- Kognitif fonksiyonlarda bozukluk
- Kas zayıflığı

Osteoporoz tanısı tipik olarak osteoporotik kırıkların ortaya çıkarılması ya da doğrudan kemik mineral dansitesinin ölçülmesiyle konur. Kemik mineral dansitesi ölçmek için çeşitli teknikler vardır. Yapılan geniş kapsamlı prospektif çalışmalara göre distal ve proksimal radius, proksimal femur veya omurgadan yapılan kemik dansitesi ölçümleri ile kalça fraktürleri de dahil osteoporotik kırıkların majör tiplerinin gelişmesi önceden belirlenebilir. Elimizdeki tekniklerden kantitatif bilgisayarlı tomografi (QCT) osteoporozu tanımlamakta en duyarlı yöntemdir. Ancak radyasyon dozu yüksek ve ölçümlerin tekrarlanması zor olduğundan kemik dansitesindeki ufak değişikliklerin belirlenmesi için yeniden ölçümler amaçlanıyorsa, ideal bir tetkik değildir. Single foton absorbsiyometrisi (SPA) mükemmel bir seçim olmasına rağmen sadece apendiküler iskelette kemik dansitesini ölçüp omuırgada ölçemediğinden kullanımı kısıtlıdır. Dual-foton absorbsiyometrisi (DPA) omurga ve kalçada kemik dansitesini ölçmek için kullanılan ilk teknik olup günümüzde kullanılmaktadır (1).

Günümüzde çoğu hastada dual enerji X ışını absorbsiyometrisi (DEXA) kemik dansitesini ölçmekte kullanılmaktadır. Bu teknikte radyasyon kaynağı yerine X ışınları kullanılır. 1987'de kullanıma giren teknik, çift enerjili X ışını kullanılması nedeniyle yumuşak dokuların yoğunluk üzerine olan olumsuz etkilerini ortadan kaldırır. Ortalama ölçüm süresi 5 dakikadır.

Toplumu osteoporozdan korumada temel strateji, düşük kemik kütlesi ile ilgili risk faktörlerinin nedenlerini azaltmak, bu esnada tüm toplumda kemik kütlesini artırmaktır⁸. Yaşam tarzında yapılacak pek çok değişiklik genel olarak sağlığı olumlu yönde etkilemesinin yanı sıra, osteoporozlu hastalarda kırık riskinin azaltılmasında önemli rol oynayacaktır⁹. Aşırı alkol tüketiminden kaçınılmalı, sigara minör bir risk faktörü olmasına rağmen bırakılması önerilmelidir. Menapoz öncesi sigara içmeyi bırakan kadınlarda kırık riski %25 azalmaktadır10. Düşme riskini artıran hastalıklar tedavi edilmelidir. Fiziksel aktivite düzeyinin artırılması ve beslenme önerileri diğer yaşam tarzı değişikliklerini kapsar. Düzenli yapılan egzersiz kalça kırığı riskini %50 azaltmaktadır^8,10. Özellikle yürüyüş gibi ağırlık verilerek yapılan egzersizler desteklenmeli ve bu koruyucu önlemler tüm topluma genellenmelidir.

Osteoporozun tedavisi hastalığın aşamasına bağlıdır. Eğer osteoporozun ikincil nedeni varsa, altta yatan hastalığın düzeltilmesi için spastik tedavi gerekir. Vertebra basısının akut döneminde analjezikler, kas gevşeticileri, ısı, masaj ve/veya dinlenme ile ağrı azaltılmalıdır.
Osteoporotik kırık veya deformiteye bağlı ağrısı olan çoğu hasta iyi belirlenmiş bir fizik tedavi programından yarar görür. Hem ağırlık taşıyıcı ("jogging" veya ağırlık kaldırma) hem de ağırlık taşımadan (yüzme) yapılan egzersizlerin kemik kütlesi üzerine yararlı etkileri olur. Daha fazla kemik kaybını önleyecek ve gelecekteki kırık olasılığını azaltacak farmakolojik tedaviye başlanır. Bu tedavide östrojen, kalsiyum, kalsitonin, Vitamin D ve bisfosfonatlar kullanılır.

Diyetle kalsiyum alımı ve barsak kalsiyum emilimi yaşla birlikte azalır. Çoğu postmenapozal kadın günde 400 mg'ın altında kalsiyum tüketir. Bu nedenle bir çok uzman postmenapozal kadınlarda diyetle veya ilaçlarla günde 1000-1500 mg kalsiyum tüketilmesini önermektedir.

Çoğu yaşlı insan yeterli sürece güneş ışığına maruz kalamaz. Birçok yaşlıda böbrekte 25-OH D'nin, 1, 25 (OH)2 D'ye dönüşümü yavaşlamıştır. Bu nedenle yaşlılara özellikle kış aylarında fizyolojik dozlarda D vitamini (200 ünite/gün) kullanmaları önerilir.

Postmenapozal kadınlarda östrojen yerine koyma tedavisi kemik kaybını önler. Kemik kaybı menapozun ilk yıllarında fazla olduğu için büyük miktarda kemik kaybı oluşmadan tedaviye başlanmasının yararı daha fazla olacaktır. Kemik kaybını önlemek için östrojenin minimal etkili dozu 0, 625 mg/gün oral konjuge östrojen veya eşiti ya da 50 mg/gün transdermal östrojendir. Uterus devamlılığı bozulmamış kadınlarda östrojen tedavisi progestin ile kombine edilerek östrojenin neden olduğu endometriyal karsinom riski ortadan kaldırılabilir.

Kısa süreli çalışmalarda kalsitonin erken ve geç postmenapozal kadınlarda kemik kaybını önlemektedir. Etkili doz 50 IU/gün ya da 100 IU/günaşırı arasında değişmektedir.

Bisfosfonatlardan biri olan etidronat disodyum kemik dansitesini artırır ve 2-3 aylık sürelerle siklik uygulamayla postmenapozal yaşlı kadınlarda kırık oranını azaltabilir¹.

KAYNAKLAR

1. Bennett J.C., Plum F. (eds), Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, W.B. Saunders Company, 1996.
2. Osteoporoz, Osteoporoz Konseyi.
3. Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th edition, CD Edition 1998.
4. Anderson E.G., "Osteoporosis: epidemic of the 21st century?", Geriatrics, 1997, 52; (6): 76-79.
5. Kanis J.A., Osteoporosis 1st edition, 1994, pg 1-36.
6. Kanis J.A.Delmas P, Burckhardt P, Cooper C, Torgerson D., "Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis", Osteoporose Int. 1997; 7: 390-406.
7. Hans D, Furerst T, Lang T, Majirmdar S ve arkadaşları, Bailliere's Clinical Rheumatology, 1997; 11(3): 495-515.
8. O'Neill T, PapaculusS., "Can We Prevent Fractures", Bailliere's Clinical Rheumatology, 1997; 11(3): 565-582.
9. Wolf A.D., Delmas P.D., "How Can We Reduce The Burden Of Osteoporosis?", Bailliere's Clinical Rheumatology 1997; 11(3): 451-458.
10. Law M.R., Wald NJ, Meade T.W., "Strategies For Prevention of Osteoporosis And Hip Fracture", BMJ 1991; 303: 453-459.

World Health, 51st year, No. 5, September-October 1998
PROSTAT KANSERİ

Erkeklerin ömürleri uzadıkça prostat kanseri prevalansı belirgin bir biçimde artmaktadır. Kan testleri ile hastalığa tanı konulabilmektedir, ancak yaşlıların kitleler halinde taranmasının bu çabaya değip değmeyeceği kuşkuludur.

Rakamlar ürkütücü: son 10 yılda ABD'de ve birçok Avrupa ülkesinde prostat kanseri vakalarında %100 artış bildirilmektedir. Bunun anlamı nedir? Günümüz erkeği için hasar yapan seçici yeni bir kanser ajanı mı söz konusu?

Bu konuda iki temel faktör söz konusudur. Bunlardan ilki nüfusun giderek yaşlanmasıdır. Prostat kanserlerinin çoğu 70 yaşın üstündeki erkeklerde meydana gelir; bu nedenle, insanlar ne kadar uzun yaşarlarsa bu hastalığa yakalanma olasılıkları o kadar fazla olacaktır; son 25 yılda 30 ülkede yetmiş yaşın üstündekilerde prostat kanserlerinde %100'ün üstünde artış saptanmıştır. İkinci faktör prostat-spesifik antijen (PSA) denilen duyarlı bir kan testinin yapılma olanaklarının artmasıdır.

Bu test prostat kanser hücreleri tarafından salgılanan bir proteini ölçmekte ve var olan kanserin miktarını doğru olarak yansıtmaktadır, bu test ayrıca hiç semptomu olmayanlardaki kanserleri de saptayabilmektedir.

Prostat kanseri hakkında üzerinde az durulan bir gerçek de ne kadar yaygın olduğudur. Yetmiş yaşın üstündeki erkek ölümleri üzerindeki post-mortem tanılar sürekli olarak %50'nin üzerinde bir prevalansı işaret etmektedir. Bu durumda, eğer PSA gibi bir test semptomu olmayan erkeklerde taramada kullanılırsa bildirilen kanser insidansı dramatik olarak artacaktır. Test yapılmadığında ise bu kişilerin bir çoğu kanser olduklarını bilmeden, başka nedenlerden öleceklerdir. Bu nedenle, prostat kanserinin bildirilen insidansı hem nüfusun yaş durumu, hem de PSA testine ulaşılabilirliği yansıtmaktadır.

Semptomlar

Prostat bezi, mesanenin dışarıya açılmasını sağlayan üretrayı saran bir salgı bezidir. Prostatta herhangi bir genişleme, üretrayı daraltarak idrar geçişini azaltacakır. Kanser genellikle, ilk olarak çıkan idrarda azalmaya neden olan idrar akışının azalması, damlama ve gece boyunca bir çok kez idrara kalkma belirtileri ile ortaya çıkar. İdrarda kan da olabilir. Aslında iyi huylu prostat genişlemesi çok yaygın bir sorundur ve aynı semptomlara neden olur. Bu iki durum birbirinden yalnızca biyopsi ve PSA ile ayrılabilir.

Prostat kanser hücreleri kan dolaşımı yolu ile yayılabilirler ve kemikte, özellikle omurgada odaklar oluştururlar; bu duruma, yayılma anlamına gelen, metastas denir. Bu oluşum, hasarlı kemiğe yapışan ve sıcak bir nokta üreten iz bırakıcı radyoaktif bir element kullanılarak kemik sintigrafisi ile kolaylıkla tanınabilir. Hastalar çoğunlukla kemiği örten kılıfın irritasyonuna bağlı olarak sürekli, hafif bir sırt ağrısından yakınırlar. Kanser pelvik lenf nodlarına da yayılabilir ve üreterleri bloke ederek renal yetmezliğe neden olur. Hastalık karaciğer, akciğer ve beyni etkileyecek şekilde daha uzak yayılmalar, metastaslar yapabilir.

Hastalığın prostat bezi ile sınırlı kaldığı hastalar için en büyük çıkmaz bu kişilere tedavi verilip verilmeyeceğidir. Özellikle kanserin PSA taraması ile saptandığı durumlarda hastaların bir çoğu kansere bağlı herhangi bir problem ortaya çıkmadan önce başka nedenlerden ölmektedir. Bu durum taramanın kullanılması ile ilgili hatırı sayılır bir anlaşmazlığa yol açmaktadır. Amerikan Kanser Topluluğu (ACS) tarafından önerildiği şekilde, rutin olarak yıllık PSA testi yaptırmanın yaşam uzattığı ya da yeti kaybına uyarlanmış kaybolan yaşam yıllarını (disability-adjusted life years lost) azalttığı yönündeki bulgular yetersizdir. Birleşik Krallık Sağlık Departmanı tarafından en son yayınlanan bir derlemede, günümüzde bu tür tarama programlarının kesinlikle gereksiz olduğu sonucuna varılmıştır.

Lokalize prostat kanseri operasyon ile çıkarılabilir. Çok çeşitli operasyon yöntemleri mevcuttur, ancak hepsinde ortak sorun, inkontinans ve sperm ejekülasyonu olamaması ile sonuçlanan, mesanenin tabanındaki karmaşık sinir kontrol sisteminde obstrüksiyon olmasıdır. Cerrahi müdahaleye alternatif tedavi yöntemi radyoterapi yapılmasıdır. Bu yöntemde, seçici olarak kanser hücrelerini öldürmek için bir kaç haftalık dönemler halinde yüksek enerjili radyasyon ışınları kullanılır. Rektum radyasyonun etkilerine karşı çok duyarlıdır. Bu nedenle yan etki olarak diyare ve bazen küçük ülserler oluşabilir. Eğer kanser lokalize olarak kalırsa hem cerrahi müdahale, hem de radyoterapi çok işe yarar.

İlaçlar ve hormonlar

Prostat kanser hücrelerinin büyümesi için bir androjen -erkek cinsiyet hormonu- kaynağı gerekir. Eğer bu hormon düzeyi azalırsa hücreler ölür. Bir hastada erkek cinsiyet hormonlarının düzeyini azaltmak için bir çok yol vardır. En radikal olanı hastayı hadım etmektir (castration). Çünkü hormonların yapım yeri testislerdir. Hipofizin testislerde hormon yapımını uyaran hormonları üretmesini baskılayan, yani aynı etkiyi yaratacak olan bir çok ilaç da mevcuttur. Androjenlerin kanser hücreleri içindeki etkilerini engelleyen bir dizi ilaç da vardır. Bu tür yaklaşımlar, hastalığın yayıldığı hastalarda da etkilidir, ancak ne yazık ki kanser çoğunlukla androjen-bağımsız hale gelir ve hormonun yokluğunda da hücreler büyümelerini sürdürürler.

Şekil 1. Üç basamaklı analjezik merdiveni

Bir çok başka kanserde başarılı bir biçimde kullanılan geniş bir ilaç profili ile kemoterapi burada iyi sonuçlar vermemektedir.

Prostat kanseri olan hastaların çoğu kemik metastaslarından dolayı ağrıdan yakınacaklardır. Bu durum basit palyatif radyoterapi ve DSÖ ağrı merdivenine göre analjeziklerin kullanımı ile giderilebilir. Her ne kadar tedavinin bu yönü gözardı edilse de, kanser ağrılarından kurtulmak artık temel bir insan hakkı olmalıdır.

Gelecekte, hastalığın aktif tedavi (terapi) gerektiren hızlı agresif yayılmacı formu ile, ağır ağır ilerleyen, tedavi edilmeden bırakılabilen ve tekrarlayan PSA testleri izlenebilen formunu ayırdedebilmeye elverecek, moleküler belirteçlere dayanan yeni testler bulunacak ve gelecek 10 yılda geniş bir tümör yelpazesi için bireysel kanser tedavisi stratejileri hakkında tutarlı rehberler her yerde bulunabilecektir.

DSÖ'nün 1980'lerde geliştirmiş olduğu ağrının yönetimi rehberinde hastaların %70-90'ında kanser ağrılarını azaltan, göreceli olarak ucuz ancak etkin bir yöntem olan "üç basamaklı analjezik merdiveni" açıklanmaktadır. Yöntem, hasta ağrıdan kurtulana dek verilen ilaçların ağırlığını aspirin ve parasetamol gibi afyon alkaloidi (opioid) olmayanlardan, morfin gibi kuvvetli opioidlere kadar kademeli olarak artırmaya dayanır. İlaçla gerek duyulduğunda değil, her 4 saatte bir "saate göre" alınmalıdır. Ek ilaçlar-adjuvanlar-, ağrı giderici olarak kullanılan analjeziklerin yan etkilerini yok etmek ya da anksiyete veya depresyon gibi psikolojik bozuklukları tedavi etmek gibi bazı özel durumlarda kullanılırlar. Konu ile ilgili daha ayrıntılı bilgi Cancer Pain Relief (2. baskı) adlı yaından edinilebilir. Cancer Pain Relief (Second edition), WHO, 1996.

Bahar Güçiz Doğan
HÜTF Halk Sağlığı AD, Doç. Dr.

"LIGHT" SİGARA NE KADAR HAFİF?

Bazı sigara tiryakileri, hafif (light) sigara içmek suretiyle sigaranın zararlarından korunduklarını düşünmektedirler. Oysa uzmanlar "light" sigaranın gerçekte hiç de hafif olmadığı görüşünde... Sigara ve Sağlık Ulusal Komitesi'nden yapılan açıklamada, "hafif" sigaraların içinde bulunan nikotin ve katran oranlarının diğer sigaralara göre daha az olduğu, ancak bunun, sigaranın zararlarından korunma bakımından yeterli olmadığını belirtmektedir. Uzmanlar "sigaranın içinde 4000 tane zararlı kimyasal madde var, bunlardan yalnızca iki tanesi az ama kalan 3998 tanesi halen var. Bu durumda sigaranın zararlarının ortadan kalkması söz konusu olamaz" uyarısında bulunuyorlar. Üstelik "light" sigara içmeye başlayan tiryakilerin çoğu da günde içtikleri sigara sayısını artırıyorlar.

ANNE SÜTÜNDE SİGARA KOKUSU

ABD'de yayınlanan The New England Journal of Medicine dergisindeki bir makalede, sigara içen annelerin sütünün sigara kokusu taşıdığına işaret edilmektedir. ABD'de Philadelphia kentindeki Monell Kimyasal Duyular Merkezinde yapılan çalışma sonucunda, sigara içen annelerin sütünde sigara kokusu bulunduğu ve içilen sigara sayısı artıkça sütteki sigara kokusunun da artığı belirtilmektedir. Sütteki sigara kokusu hem yetişkin 7 kişi tarafından sütlerin koklanması şeklinde hem de sütün kromatografik olarak incelenmesi şeklinde yapılmıştır.

SİGARA İÇMEK KİLO ALMAYI ÖNLEMİYOR

ABD'deki bir klinik psikoloji dergisinde (Journal of Consulting and Clinical Pyschology) yayınlanan bir araştırma raporuna göre, sigara içmek kilo almayı önlememektedir. ABD'deki Memphis Üniversitesinde yapılan çalışmada 18 ile 20 yaşlar arasındaki 4000 genç-yetişkin 7 yıl boyunca izlenmiş ve bu süre sonunda sigara içenlerin de içmeyenlerin de 11 pound (yaklaşık 5 kg) aldıkları bulunmuştur.

SİGARA İÇEN KADINLAR DAHA BÜYÜK TEHLİKE ALTINDA
(SİGARA KADINLAR İÇİN DAHA DA TEHLİKELİ)

İngiltere Akciğer Hastalıkları Derneği (British Thoracic Society) tarafından yapılan bir değerlendirmede, küçük hücreli akciğer kanserinin kadınlarda daha çok görüldüğüne işaret edilmektedir. Sigara tarafından meydana getirildiğine kesin gözüyle bakılan küçük hücreli akciğer kanseri, akciğer kanserinin diğer türlerine göre daha ağır seyirlidir ve daha öldürücüdür. Bu yüzden sigara alışkanlığının kadınlar için daha büyük tehlike oluşturduğu belirtilmektedir.

UÇAKLARDA SİGARASIZLIK YAYGINLAŞIYOR
(SİGARASIZ UÇUŞLAR YAYGINLAŞIYOR)

Sigaranın, hem içenler hem de içmeyenler bakımından oluşturduğu sakıncalar çok iyi bilinmektedir. Bu konudaki bilgiler artıkça giderek daha çok ortam "sigarasız" hale getirilmektedir. Bu ortamlardan bir bölümü de uçaklardır. Yakın zamana kadar uçaklarda sigara içilen ve içilmeyen bölümler ayrılırken, bir süreden beri bazı havayolu şirketleri, önce "iç hat" uçuşlarda, daha sonra da uluslararası uçuşlarda "sigarasızlık" politikası uygulamaya başladılar. Havayolu şirketleri tarafından uygulanan "sigarasız uçuşlar" da giderek yaygınlaşıyor. Günümüzde, Air Canada, British Airways, Lufthansa, Singapur Air, Swissair gibi tanınmış havayolu şirketlerinin aralarında bulunduğu 22 havayolu firması, bütün uçuşlarını "sigarasız" olarak yapmaktadır. Ayrıca, Air Franca, Finnair, KLM gibi l2 havayolu şirketi, yalnızca Japonya'ya olan uçuşlarda sigara içilmesine izin vermekte, diğer uçuşlarını "sigarasız" olarak yapmaktadır. Öte yandan aralarında Air India, Vietnam Air, Pakistan Air, Aeroflot, Japan Airline ve Türk Hava Yollarının da bulunduğu 22 havayolu şirketi ise iç hat uçuşlarında sigara içilmesine izin vermezken, dış hat uçuşlarında sigara içilen ve içilmeyen bölümleri ayırmaktadır.

Dr. Nazmi Bilir
HÜTF Halk Sağlığı AD, Prof. Dr.

The Community Health Worker, WHO, Geneva, 1987
TÜBERKÜLOZ

Tüberküloz kronik bir hastalıktır. Bu hastalığın uygun tedavi edilmediği ya da hiç tedavi edilmediği takdirde aylarca ya da birkaç yıl devam edeceği anlamına gelir.
Tüberküloz genellikle akciğerleri etkiler ve hastada öksürük ve balgam yakınmalarına yol açar. Hastalığı ilerlemiş vakalarda hastalar öksürürken kan gelebilir. cocuklarda ve gençlerde kemikleri, beyni ve diğer organları etkileyebilir.

Toplumda yaşayan herkes tüberkülozun tehlikeli olduğunu ve öldürücü olabileceğini bilmelidir. Bir kişiden diğer insanlara yayılabilir. Herkesin tüberkülozun ilaçla tedavi edilebileceğini ve bu hastalığın korunulabilir bir hastalık olduğunu bilmesi gerekir.

Tüberküloz insandan insana nasıl bulaşır?
Aktif akciğer tüberkülozu olan, öksüren ve balgam çıkaran bir hastanın yaşadığı ya da çalıştığı yerde tüberküloza yakalanma tehlikesi vardır. Hasta öksürürken tüberküloz mikrobu içeren damlacıklar havaya yayılır ve bir süre havada asılı kalır. Aynı havayı soluyan diğer insanlar soluk alıp verirken bu damlacıklar akciğerine gider ve hastalığa yakalanabilirler (özellikle iyi beslenmiyorlarsa ve moralleri bozuksa yani vücutlarının savunma sistemi zayıflamışsa). Bu hastalık özellikle verem aşısı (BCG aşısı) olmamış çocuklar, zayıf ve beslenmesi bozuk olan kişiler için tehlikelidir.

Üç hafta ve daha uzun süredir öksürüğü olan, balgam çıkaran, göğüs ağrısı olan ve soluk alıp verirken güçlük çeken bir hasta ne yapmalıdır?
En yakın Verem Savaş Dispanserine başvurmalıdır. Orada hastalık şüphesi olanlar muayene edildikten sonra mikrofilm veya normal akciğer filmi çekilir, balgam mikroskopisi ve kültürü yapılır. Ayrıca hastalık tanısı alanların aileleri PPD testi yapılarak ve akciğer filmi çekilerek taranır. Hastaların yakın çevresinin ve arkadaşlarının da taranması gerekir.

Toplumda tüberkülozdan nasıl korunulur?
Yenidoğan bebekler iki aylık olduklarında en yakın sağlık ocağına götürülerek verem aşısı ile bağışıklanmalıdır. İki aylıktan büyük aşısız küçük çocuklar da bağışıklatılmalıdır. Aşı herhangi bir tedavi uygulamadan iyileşen hafif bir yaraya neden olabilir. Aşı 100 çocuktan 80'ini hastalıktan korumaktadır.
Tüberkülozlu kişi öksüreceği ya da balgam çıkaracağı zaman ağzını bir mendille kapamalıdır. Mümkünse kağıt mendil ya da eski bir bez parçası gibi kullanıldıktan sonra yakılabilecek bir şey kullanmalı ve kullandıktan sonra yakmalıdır.

Tüberkülozun öksürükle birlikte olan belirtileri nelerdir?
* Balgamda kan görülmesi,
* Balgamın kötü kokulu olması,
* Zayıflama (kilo kaybı)
* Sıcaklık hissi ve gece terlemeleri.
cocuklarda ve gençlerde hangi belirtiler birkaç hafta süreyle görülürse tüberkülozdan şüphelenilir?
* Sürekli yorgunluk hissi,
* Oynamak ya da çalışmak istememe,
* İştahsızlık, yeme isteğinin azalması
* Zayıflama,
* Zaman zaman ateşlenme
* Zaman zaman kötü bir şekilde öksürme

Tüberkülozun tedavisi için ilaçların doktorun önerdiği süre boyunca hasta tarafından düzenli alınması gerekir. Düzensiz ilaç alımı ve kısa süreli tedavi ilaçların etkisini azaltır ve hastalığı ilaçlara dirençli hale getirebilir. Hastalıkta düzelme erken olur, ancak ilaçların aylarca kullanılması gerekir. Düzelme sonrası ilacı kendi başına bırakan hastaların tedavisi yarım kalır ve hastalıkları ilaçlara dirençli hale gelir. İlaçlara direnç kazanmış hastalığın tedavisi çok zordur ve ölüm riski çok yüksektir.

Tüberkülozlu hastanın ilaç tedavisi bitse bile Verem Savaş Dispanseri tarafından beş yıl süre ile kontrolleri yapılır. Hastalık iyi beslenememe, şeker hastalığı, astım, kalp hastalığı gibi ikinci bir hastalığın varlığı ve moral bozukluğu gibi nedenlerle vücudun savunma sistemi zayıfladığında tekrarlayabilir.

(Bu yazı halk eğitimi materyali olarak konuşma dilinde hazırlanmış olup kısaltılarak ve güncelleştirilerek çevrilmiştir).

Dr. Nuray YEŞİLDAL
HÜTF Halk Sağlığı AD, Uzm. Dr.

World Health, 51st year, No. 5, Sayfalar: 3-5, September-October 1998
MENTAL SAĞLIK İÇİN ULUSAL PROGRAMLAR

Dünya üzerindeki sakatlık ve ızdırapların çoğundan, mental ve nörolojik problemler sorumludur. Altmış yaş ve üzeri nüfusdaki hızlı artışın, şu anda yirmidokuz milyon olan demans vakalarını, birkaç on yıl içinde, seksen milyona yükselteceği tahmin edilmektedir. Demans, özellikle yaşlı insanların, hafıza, düşünme ve davranışı yönlendiren beyin fonksiyonlarında zamanla meydana gelen zayıflamalar sonucu oluşmaktadır.Bu insanlar çoğunlukla bir kenara terkedilmiş, veya özel bakım kurumlarına yerleştirilmiş olarak hayatlarını sürdürürler. Mental sağlık problemi yaşayan insanların, ailelerine ve topluma bu konuda büyük sorumluluklar düşmektedir.

MENTAL RETARDASYON
Zihin gelişmesinde yetersizlik olarak nitelendirilen mental retardasyonun, orta vadeli projeksiyonlarda, yaklaşık yüz milyon insanı etkileyeceği vurgulanmaktadır. Birçok vaka önlenebilmekte ve erken yaşta yapılan eğitimin sayesinde, hastalığın etkileri göreceli de olsa azaltılabilmektedir.

DEPRESYON

Depresyon, geleceğin en önemli sağlık problemlerinden biri olma yolundadır. Yaklaşık üç yüz kırk milyon insanı etkileyeceği düşünülmektedir. İntihara bağlı ölümlerin çoğu depresyona bağlı olarak meydana gelmektedir. Depresyonun kadınları iki kat daha fazla etkilediği bilinmektedir.

ŞİZOFRENİ

Şizofreninin gelecek on sene içinde, kırkbeş milyon insanı etkileyeceği düşünülmektedir. Semptomlar düzensiz düşünme, algılama, karar verme gibi fonksiyonel bozukluklardır. Bu durum aileler ve toplum üzerinde bir yük oluşturmaktadır.

Şu anda dünya genelinde yaklaşık kırk milyon saralı hasta olduğu tahmin edilmektedir. Birçok vaka prenatal bakım, güvenli doğum, enfeksiyon ve parazitik hastaların kontrolü ve beyinsel zedelenmenin en aza indirilmesi ile önlenebilmektedir.

FARKEDİLMEYEN POTANSİYEL

Mental problemlerin yol açtığı özürler, bir çok insanın yeteneklerini tümüyle farketmelerini ve toplum içinde kullanmalarını engellemektedir. Mental ve nörolojik bozuklukların yanısıra, birçok insan şiddet, fakirlik, yalnızlık, stres, açlık ve göç gibi sorunlarla başetmek zorundadır. Bu sorunlarla karşı karşıya olan gruplar genelde, zayıf ve güçsüz olarak nitelendirilen kadın, çocuk, yaşlı ve göçmen gruplarıdır.

Akut ve kronik mental rahatsızlıklardan müzdarip olan bütün bu insanlar, dünyanın dört bir yanına yayılmışlardır. Bütün hepsindeki ortak dertler, insan hakları ihlalleri, önyargılar, aile ve toplumdan beklenen destek gereksinimidir. Bu insanlardan birçoğu, yeterli sosyal ve sağlık hizmetlerinden yoksun bulunmaktadır. Birçok ülkede ilaç endüstrisindeki gelişmelerle beraber, fiziksel sağlık alanında dramatik ilerlemeler kaydedilmiştir; ama mental sağlık konusunda aynı tipte bir gelişmeden söz edilememektedir.

Mental rahatsızlıklar, biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin biraraya gelerek oluşturduğu çok nedenli olaylardır. Son dönemlerde psikiyatrik ilaçlarda ve bu konu ile ilgili planlamalarda ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu konudaki ihtiyaçlara cevap vermek amacıyla, Dünya Sağlık ™rgütü "Mental Sağlık İçin Ulusal Programlar" adlı bir proje hazırlamıştır. Bu programın amacı, sağlık hizmetlerinden yoksun olan bu popülasyonun ihtiyaçlarını belirlemek, mental sağlık planlamalarını güçlendirmek ve ulusal düzeyde hareket ederek, kanun yapıcıların ve toplumun ilgisini bu yöne çekmeye çalışmaktır. Bu program aynı zamanda, mental sağlıkla ilgili projelere finans sağlamak hedefini de üstlenmektedir. Bu tip projeler, oniki ülkede yerleştirilmeye çalışılmaktadır: Arjantin, Çin, Mısır, Gine, Marshall Adaları, Mozambik, Güney Afrika, Srilanka; Yemen, Moğolistan, Belize, Bhutan.

Mental sağlık çalışmaları, gelişmiş teknolojiden çok, insan faktörünün ön planda olduğu konular olduğu için, ülkenin ekonomik gelişmişlik düzeyi, tıp alanındaki diğer ilerlemelere nazaran daha az önem taşımaktadır. Bir ülkenin ekonomik uygulamalarından çok, milli gelenekleri, kültürel değerleri ve sağlık politikaları, mental sağlık uygulamalarını etkilemektedir. Burada, Dünya Sağlık Örgütünün planladığı sağlık projelerinden üç tanesi anlatılmıştır.

MARSHALL ADALARI

Marshall adaları, Pasifik Okyanusu'nda, yaklaşık 750.000 milı alan kaplayan, 60000 nüfuslu, cumhuriyet rejimi ile yönetilen bir ülkedir. Bütün vatandaşları aynı kültürü paylaşmakta, fakat değişik diyalektlerle konuşmaktadır.

Marshall adalarındaki intihar oranı, özellikle erkekler arasında, ciddi şekilde yüksektir. (100000'de 22.3). Bu durum toplumdaki hızlı sosyal ve kültürel değişikliklere bağlanmaktadır. (Aile yapısının değişmesi, giderek artan yalnızlık duygusu ve işsizlik). Sağlık sisteminin, gitgide gelişen primer hizmetler etrafında yoğunlaşması, topluma yönelik koruyucu hekimliğin oldukça iyi uygulanması, ne yazık ki, intihar oranlarını düşürmeye yetmemektedir.

'Mental Sağlık İçin Ulusal Programlar' adlı bu projenin amacı, intihar teşebbüslerinin engellenmesi ile ilgili müdahale yöntemleri geliştirmektir. Bu konuda deneyimli ve eğitimli elamanlar yetiştirmek, topluma yönelik müdahale yöntemleri geliştirmek ve intihara teşebbüs eden bireylere yardımcı olmak, bu projenin temelini oluşturmaktadır. İntihar sebepleri ile ilgili videokasetler hazırlanmakta ve bu konuda uluslararası bir konferans düzenlenmektedir.

GÜNEY AFRİKA

Khayelitsha topluluğu, Cape Town'ın eteklerinde hızla büyüyen bir popülasyondur. 1986'da nüfusu 90000 olan bu topluluk 300000 nüfusa ulaşmıştır.Vatandaşlarının 1/3'ü birçok hizmetden yoksun yaşamaktadır. Elektrik, evlerin yalnızca %10'una verilebilmektedir. Yetişkin nüfusun yarısı işsizdir.İşi olanlar ise evlerini geçindirebilecek kadar para kazanmamaktadırlar. Okul çağındaki çocukların yarısından azı okula devam etmektedir ve neredeyse bunların yarıya yakını malnütrüsyonludur.Projenin burdaki temel amacı, yoksullukla karşı karşıya kalan çocukları, mental sağlık problemlerinden korumaktır. Bu rahatsızlıkların birçoğu depresyondan kaynaklandığı için, anneleri de işin içine katan bir proje düşünülmektedir.Haftalık olarak evlerde düzenlenecek terapi seanslarına yüz anne katılacaktır.Bu seanslar, bebeğin doğumunu takip eden on hafta içinde, haftada bir kez, bunu takip eden altı hafta içinde, onbeş günde bir kez olmak üzere düzenlenecektir. Seansları organize edenler toplum gönüllüleri olacaktır.

Bazı anneler, fiziksel bakım grubuna da katılacaklar, proje ekibi tarafından yapılan ev ziyaretlerinde, çocuklarının fiziksel ve medikal gelişimi üzerinde durulacaktır.Çocukların boyları, kiloları düzenli olarak ölçülecek ve sağlıklarıyla ilgili takipler yapılacaktır.

Projenin vurgulamak istediği temel düşünce, toplum gönüllülerinin bu iş için eğitebileceği ve anne-çocuk ilişkilerinde değişiklere yol açabilecekleridir. Uzun dönemde çocukların büyüme ve gelişme düzeylerinin iyileştirilmesi hedeflenmektedir.

BELİZE

Şu ana kadar, Belize'deki psikiyatrik tedavi çalışmaları özel bir hastane olan "Rockview Hastanesi"'nde yürütülmekteydi.Psikiyatrik bakımın desantralize edilmesi amacıyla, bu hastanenin kapatılarak, topluma yönelik etkinliklerin artırılmasına karar verilmiştir. Projenin buradaki amacı, toplumu esas alan mental sağlık sistemlerinin geliştirilmesidir.

Proje, mental sağlık eğitimine ağırlık vererek, psikiyatri hemşirelerini yetiştirecek, kırsal alanlarda bu kişiler görev alacaklardır.Medyayı kullanarak, okullarda seminerler vererek, din adamları, hukukçular, polis teşkilatı varolan problemlerle ilgili bilgilendirilecektir.Ülkede mental sağlık hizmetleri ile ilgili kayıt ve sevk sistemi geliştirilmeye çalışılacaktır.Hedeflenen işlerden biri de, mental sağlık hizmetlerindeki kaliteyi artırmaktır. Akut psikiyatrik vakalar için, hastanelerde özel bir akut tedavi merkezi kurulacaktır. Amaç, milli sağlık politikalarının içinde, mental sağlıkla ilgili uygulamaların olmasıdır.

Şule DEĞİRMENCİ
HÜTF Halk Sağlığı AD.

WORLD HEALTH, 51st year, No:5, September-October 1998'den
KALP HASTALIĞI HAKKINDAKI YANLIŞ INANIŞLAR YIKILIYOR

Kalp hastalıklarından korunmak için toplum düzeyinde sağlığı geliştirme ve güçlendirme etkinlikleri düzen-lenmelidir. Sağlığın geliştirilmesi ve güçlendirilmesi için ise öncelikle bazı yanlışların ortaya konması gereklidir.

Çok uzun süredir kalp krizi, inme ve kan basıncı yüksekliği gibi çeşitli kalp ve damar hastalıklarıyla ilgili yanlış bilgiler ortalıkta dolaşmaktadır, hatta birer yanlış inanış haline gelmiştir. Bunların çoğu, günümüzde küresel bir epidemi haline gelmiş bu hastalıklar hakkında yıllar öncesine dayanan olgusal bazı gözlemlere dayanmaktadır ve politika belirleyicilerin, sağlık çalışanlarının ve genel olarak toplumun beynine neredeyse kazınmıştır. Ancak bu yanlış algılamalar, ayrılan kaynakların uygun bir şekilde dağıtılmamasına neden olduğu gibi kalp ve damar hastalıklarından korunma ve kontrol amaçlı yapılan çalışmaları da olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle yanlışların kesin bir şekilde ortaya konması mutlaka gerekmektedir.

1. Yanlış İnanış: Kalp hastalıkları gelişmiş ülkelerin sorunudur.

Dünyada her yıl kalp hastalığı nedeniyle 15 milyon ölüm meydana gelmektedir (bütün ölümlerin %30'u) ve bunların yaklaşık üçte ikisi gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmektedir. Yani, gelişmekte olan ülkelerde bu nedenlere bağlı olarak ölen kişilerin mutlak sayıları, endüstrileşmiş ülkelerdekinin iki katıdır. Gelişmekte olan ülkelerde inme nedeniyle ölen kişilerin sayısı endüstrileşmiş ülkelerdekinin iki katına yakınken, kalp krizlerine bağlı ölümler fakir ve zengin ülkelerde hemen hemen eşittir. çin ve Hindistan birleştirildiğinde, ki bu gelişmekte olan dünya nüfusunun yarısı eder, her yıl kalp ve damar hastalıkları nedeniyle 5 ile 6 milyon arasında ölüm olduğu tahmin edilmektedir.

2. Yanlış İnanış: Kalp hastalıkları zenginlerin sorunudur.

Her toplumda, meydana gelen yaşam tarzı değişikliklerine daha "erken uyum gösterenler" ve daha "geç uyum gösterenler" vardır. Kalp hastalıkları epidemisinin erken dönemlerinde, gelişmekte olan ülkelerde yaşayan refah düzeyi daha yüksek kişilerin yeni yaşam tarzı edinmek için şansları, aynı toplumda yaşayan fakir kişilere göre daha fazlaydı. Bu yaşam tarzı değişiklikleri yağ ve kalori açısından zengin gıdalar seçme, araba satın alma ve tütün kullanma gibi değişiklikleri de içeriyordu. Bu malların fiyatı toplum tarafından tüketilmek için satın alınabilir düzeylere geldiğinde bu çeşit "sağlıksız" davranış, toplumun bütün katmanları arasında yaygın hale geldi. Bugün, refah düzeyi yüksek kişiler, özellikle şehirlerde yaşayan zenginlerin kalp hastalıkları risk faktörleri ile ilgili bilgilere ulaşma şansı daha yüksek olduğu gibi, bu risk faktörlerini değiştirme ve daha sağlıklı bir yaşam tarzı geliştirme (sağlıklı beslenme, boş zamanlarda fizik aktivite yapma, tütün kullanmama) olanakları da daha fazladır. Bu zengin grup, toplum içinde "erken uyum gösterenler"dir, bilgiye veya paraya kolay ulaşamayan kentlerde yaşayan fakirler ile kırsal bölgelerde yaşayanlar ise "sağlıklı besinler" veya "fitness" kulüpleri açısından geriden gelmektedir. Bunun sonucu olarak riskli davranışlar gelişmekte ve risk faktörleri de artmaktadır.

Koroner kalp hastalığının özellikle yaygın olduğu Latin Amerika ve Güney-Doğu Asya'da yapılan son çalışmalar, koroner risk faktörlerinin pek çoğunun düşük sosyoekonomik düzeyde olanlar arasında çok daha yaygın olduğunu ve bu kişilerin daha fazla kalp krizi riskine maruz olduğunu göstermektedir.

Endüstrileşmiş ülkelerde de epidemi başlangıçta kentsel alanda yaşayan zenginlerde görülmüşse de, artık görece daha fakir olan grubun hastalığı haline gelmiştir. Kalp hastalığı epidemisi bütün dünyaya tamamıyla yayıldığında en fakir ülkeler ve toplum içindeki en fakir insanlar en fazla etkilenenler olacaktır.

3. Yanlış İnanış: Kalp hastalığı ağırlıklı olarak erkeklerin hastalığıdır.

Genel olarak koroner kalp hastalıkları, menapoz öncesi kadınlara göre erkeklerde daha yaygınken, dünyanın pek çok yerinde, 65 yaş altı grup da dahil olmak üzere kadınların ölümlerinin en yaygın nedenidir. Kalp hastalıkları ve risk faktörleri toplumlar arasında şaşılacak kadar büyük farklar göstermektedir. Örneğin kalp ve damar hastalıklarının yönelimlerini inceleyen Dünya Sağlık Örgütü'nün yürüttüğü yeni bir çalışmaya göre Iskoçya'da Glasgow'da ve Kuzey Irlanda'da Belfast'ta yaşayan 35-64 yaş arasındaki kadınlarda kalp krizi hızları, güney Avrupa'nın bazı bölgelerinde yaşayan erkeklerinkinden daha yüksektir (DSÖ MONICA Projesi).

Kan basıncı yüksekliği ve inme de kadınları etkileyen önemli sorunlardandır. Kadınların beklenen yaşam süresi daha uzun olduğundan, altmış yaşından sonraki ölümlerde kalp damar hastalılarına bağlı ölümler ve sakatlıklarda kadınların payı giderek artmaktadır. Bunun sonucu olarak, tüm yaşam boyunca kadınlar ve erkekler kalp krizleri ve inmelerden eşit oranda etkilenmektedir ki bu olgu doktorlar, sağlık çalışanları ve kadınların kendileri tarafından uzun süredir gözardı edilmektedir. Dahası, gelişmekte olan ülkelerde gebeliğe bağlı hipertansiyon önemli sağlık sorunlarından birisidir. Bu ülkelerde gebeliğe bağlı hipertansiyon prematür doğum ve perinatal ölümlerin en önemli nedenlerinden birisi olduğu gibi bütün anne ölümlerinin de yaklaşık üçte birinden sorumludur.

4. Yanlış İnanış: Kalp hastalıkları yaşlıların sorunudur.

Aterosklerotik kalp damar hastalıkları (koroner kalp hastalıkları ve inme) ve hipertansiyon yaşla birlikte artmaktadır. Ancak, endüstrileşmiş ülkelerde yürütülen araştırmalar kalp krizlerinin üçte birinin ve inmelerin dörtte birinin 65 yaş altı kişilerde meydana geldiğini göstermektedir. Kalp damar hastalıklarına bağlı ölümlerin pek çoğu da erken dönemde, yaklaşı dörtte biri 70 yaşın altında meydana gelmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde bu durum daha da bariz olarak ortaya çıkmaktadır; kalp hastalıkları nedeniyle meydana gelen ölümlerin yaklaşık yarısı 70 yaş altındaki kişilerde meydana gelmektedir ve çalışma çağındaki yetişkinlerin çok önemli bir kısmı da bu hastalıkları çekmektedir. Bu durum, bireylerin ve ailelerin, genel olarak da toplumun üzerinde büyük bir ekonomik etki yaratmakta, fakirliği bir anlamda körüklemektedir.

5. Yanlış İnanış: Kalp hastalıklarına yönelik toplum düzeyinde yapılabilecek birşey yoktur.

Kalp damar hastalıklarına yol açan temel risk faktörlerin pek çoğu sonradan kazanılmıştır ve genetik olmaktan çok yaşam tarzına yöneliktir. Uygun yaşam tarzları uygulamalarını destekleyen "sağlıklı bir çevre" ile risk faktörleri değiştirilebilir ve kalp hastalıklarının çoğu önlenebilir. Bireylerdeki kalp hastalıklarının oluşumunun önlenmesi için toplumlarda sağlığın geliştirilmesi ve güçlendirilmesi gereklidir.

Toplumun harekete geçirilmesi ile vergilendirme, yasa koyma ve ücretlendirme politikaları gibi hükümetlerin yaptıkları düzenlemelerin birlikte uygulandığı programlar, pek çok endüstrileşmiş ülkede tütün ürünlerinin kullanımının kontrol edilmesi ve daha sağlıklı beslenme konularında etkili olmuştur. Bu deneyimlerden, gelişmekte olan ülkelerdeki kalp ve damar hastalıkları epidemisi ile başa çıkmak için toplumsal, ulusal, hatta uluslararası eylemlerin etkili olacağı açıktır. Toplumun harekete geçirilmesi en iyi toplumun, hastaların, uzmanların ve politika belirleyicilerin, sağlık çalışanlarının önerileri doğrultusunda eğitimi ile gerçekleşecektir.

6. Yanlış İnanış: Kalp hastalıları artık bir halk sağlığı sorunu değildir.

Toplumlarda kalp damar hastalıkları yükünün giderek azaldığı gibi yanlış bir kanı yaygındır. Mortalite azalmasına rağmen, kalp hastalıkları halen endüstrileşmiş ülkelerin en önemli halk sağlığı sorunlarından birisi olarak kalmaya devam etmektedir. Günümüzde kalp hastalıklarına bağlı en yüksek mortalite Doğu Avrupa Ülkelerinde görülmektedir. Ayrıca, yapılan projeksiyonlar, kalp damar hastalıklarının önümüzdeki yüzyılda gelişmekte olan ülkelerde en önemli halk sağlığı sorunu olacağına işaret etmektedir. 2020 yılından önce, gelişmekte olan ülkelerde kalp krizi ve inmeye bağlı ölümlerin 1990 yılına göre iki kat fazla olacağı tahmin edilmektedir.

Epidemideki bu süratli artış, bebek ölümlerinin azaltılmasına bağlı artan yaşam beklentisi, endüstrileşmeye ve kentleşmeye bağlı sağlıksız yaşam tarzı değişiklikleri ve düzelen sosyoekonomik düzey ile kalp hastalıkları risk faktörlerine daha uzun süre maruz kalmaya bağlanmaktadır.

Gelişmekte olan dünyada kontrol altına alınmamış kalp damar hastalıkları epidemisinin halk sağlığı açısından sonuçları korkunç olacaktır. Sadece milyonlarca verimli yaşam yılı kaybedilmeyecek, aynı zamanda bu hastalıkların tedavisinde yüksek teknolojiye dayanan yüksek masraflar, hem kişilere, hem aileye hem de topluma çok pahalıya mal olacaktır.

Dünyada bütün ülkelerde ve toplumun bütün sektörlerinde bilinç yaratacak ve harekete geçmeyi sağlayacak uluslararası bir çaba ile bu uluslararası epidemiye uluslararası bir yanıtı, hem de hemen vermek gereklidir.

Dr. N. Nalan Şahin HODOĞLUGIL
HÜTF Halk Sağlığı AD, Uzm. Dr.

TOKSİK GAZLARIN SAĞLIĞA ETKİLERİ VE KORUNMA ÖNLEMLERİ

Toksik gaz nedeniyle oluşan zehirlenmeler (boğulma), dokuların yetersiz oksijenlenmesi sonucu oluşan bir olaydır. Eğer yetersiz oksijen solunuyorsa veya hücreler oksijene ulaşamıyorlarsa oksijen açlığı oluşabilir. Buna göre boğucu etki gösteren maddeler basit boğucular ve kimyasal boğucular olmak üzere ikiye ayrılır.

Basit boğucular bir ortamdaki oksijenin yerini alarak yetersiz doku oksijenlenmesine neden olurlar. Şöyle ki, basit bir boğucunun yüksek yoğunlukta bulunması ortamdaki oksijen yoğunluğunu düşürür. Oksijen yoğunluğu bazı düzeylerin altına düştüğünde kendini klinik etkilerle göstermeye başlar. Tablo 1'de oksijen düzeyine göre klinik etkiler gösterilmiştir. Basit boğucular; genellikle fizyolojik olarak tesirsiz ("inert") olan CO2, Metan, Etan, Argon ve Nitrojen gibi maddelerdir.

Boğucu gazların mortalite ve morbiditesi bilinmemektedir. Ancak boğucu gazlardan mesleksel nedenli ölümler çok yaygın değildir. Mesleksel nedenli ölümlerin yaygın olmaması bu durumun önemli bir toplum sağlığı sorunu olmadığını göstermez. Çünkü oksijen düzeyi düşük ortamlar ve toksik gazların bulunduğu ortamların sayısının halihazırda rapor edilenlerden daha fazla olduğu bilinmektedir Bu ölümler genellikle mesleki etkilenim sonucu değil kaza sonucu oluşan ölümlerdir. Genellikle deneyimsiz oldukları ve/veya toksik maddelerle daha çok karşılaştıkları için kurbanların çoğu genç erkeklerdir.

Toksik gazlarla ilgili olarak yukarda verilen sınıflamanın yanında özellikle kapalı ortamlardaki havanın kalitesini bozan ve canlılar üzerinde toksik etkilere neden olan kirletici gazların başka sınıflamaları da vardır. Bunlardan biri toksik gazların sağlığı etkileme mekanizmalarına göre yapılan aşağıdaki sınıflamadır.

Kapalı Ortamlardaki Hava Kalitesini Bozan ve Sağlık Etkilerine Neden Olan Kirletici Gazların Sınıflaması (Rosenau 464):

Bu sınıflamada bulunan gazların düzeyinin yüksek olması kirliliğin doğrudan belirtisi olmakla beraber; birden fazla gazın aşırı olmayan yüksekliği de aşırı hava kirliliği olarak algılanmalıdır.

Bu kirleticilerin havadaki yoğunluğunu etkileyen faktörler şunlardır (Tarcher 535):

1. Emisyon hızı (Gazların havaya salınım hızı)
2. Ortamın havalandırma hızı ve etkinliği
3. Kirletici maddenin bir başka hava kaynaklı kirletici ile etkileşime girme hızı (Dönüşüm hızı)
4. Kirleticinin doğal süreç içindeki davranışı

Kimyasal veya toksik bir madde (CO, Siyanid, Akrilonitril veya H2S) hücre metabolizmasına zarar vererek etki gösterir ve hücrelerde oksijen açlığına neden olur. H2S, CO, Hidrojen siyanid gibi toksik boğucular birçok değişik mekanizma ile etki ederler. Bu etki mekanizmaları aşağıda tartışılmıştır.

TOKSİK ETKİ MEKANİZMALARI

Boğucu gazların mortalite ve morbiditesi bilinmemek-tedir. Bir grup araştırıcı "Occupational Safety and Health Association" (OSHA) verilerini kullanarak üç yıl içinde görülen mesleksel nedenli 423 ölüm olayını incelemiştir. OSHA'nın bu kayıtları problemin büyüklüğünü tahmin etmemize yarayan önemli kayıtlardan biridir. Bu kayıtlara göre, asfiksinin en önemli nedenleri; maden ocaklarındaki kazalar sonucu göçük altında kalma ve hububatlar gibi taneli besinlerin tıkayıcı etkisiyle kişilerin boğulmasıdır.

Yukarda söz edilen verilere göre; 423 ölümün 223'ü (%53) bu kategorilerden birinde yer alır. 1984-1986 arasındaki veriler incelendiğinde 423 ölümün %15'i basit boğucu gaz sınıfındaki gazlarla boğulmalar yani ortamdaki oksijenin azalmasına bağlı ölümlerdir.

Üretim sektörü, petrol ve gaz endüstrilerindeki kazalar ve inşaat sektöründeki kazalar gazlarla boğulmalarda daha çok ölümle sonuçlanan iş kollarıdır. Ancak bu sektörlerdeki ölüm nedenleri çok çeşitlidir ve kazayla boğulmalar da görülebilir. Tarım çalışanları ve itfaiyeciler gibi acil yardım ünitelerinde çalışan kişiler de risk altındadırlar.

Basit boğucu gazlara bağlı ölümler "sınırlı bir alana" girilmesiyle oluşan boğulmalardır. "Sınırlı bir alan" tanımı "National Institute of Occupational Health and Safety" (NIOHS) tarafından belirli bir giriş ve çıkışı olan alanlar için kullanılan ve kapalı alanları ifade eden bir tanımdır. Kapalı ortamlarda oksijen yoğunluğu diğer gazların hacminin artması nedeniyle azalabilir. Özellikle havalandırmanın yeterli olmadığı ortamlarda toksik gazların konsantrasyonu artabilir. Eğer bu ortamda çalışanlar önlem almazlarsa ölüm riski ile karşı karşıya kalırlar. Acil yardım ekipleri ve koruyucu ekipmanlar bu ortamlarda ölümlü kazaları azaltan en önemli faktörlerdir.

BASİT BOĞUCU GAZLAR

Oda sıcaklığında, deniz seviyesinde solunulan havanın %21'i oksijendir. Sınıflandırmada basit boğucu gazlar olarak tanımladığımız gazlar, biyolojik olarak tesirsiz ("inert") gazlardır. Bu gazlar; Argon, Nitrojen, Hidrojen, Helyum, Metan, Etan, Karbondioksittir. Normal hava içeriğinde bulunabilirler ancak belirli bir yoğunluğun üzerine çıktıklarında havadaki oksijen hacmi azalır. Bu durumda solunulan havadaki oksijen miktarı azalmış olur.

Havada azalan oksijen, alveollerdeki kısmi oksijen basıncını azaltır ve dokulara yetersiz oksijen gitmesine neden olur. Oksijenden zayıf bir atmosferin klinik etkilerinin bir çoğu Merkezi Sinir Sistemi üzerindeki etkilerle başlar. Tablo 1'de azalan oksijenin sağlığı etkilediği durumlarda oluşan belirtiler verilmiştir.

Boğucu gazların sağlık etkileri havadaki oksijen konsantrasyonunun düşmesi yanında başka kolaylaştırıcı faktörlerden de etkilenir. Örneğin, işyerlerindeki havalandırma gibi çevresel koşullar, koruyucu ekipmanların kullanılmaması veya uygun olmaması, etkilenen kişilerin sağlık durumunun kötü olması, etkilenim süresinin uzun olması ve iş temposunun ve yükünün ağır olması; etkilenme süresini kısaltan, belirtilerin oluşmasını hızlandıran/artıran faktörlerdir. Bütün bu faktörler, dokulara ulaşabilen oksijen miktarını azaltırlar veya alınan havadaki oksijen tarafından karşılanamayan bir oksijen gereksinimi söz konusudur.

Tablo 1'de görüldüğü gibi %16-21 arasındaki oksijen konsantrasyonu klinik olarak problem yaratacak bir düzey değildir. Ancak, doku oksijen gereksiniminin arttığı; egzersiz, ağır çalışma temposu ve ağır iş yükü gibi durumlarda bu doğru değildir. Artan irtifa ve hava sıcaklığı gibi çevresel faktörler de dokuların oksijen ihtiyacını belirleyen faktörlerdir. Bu nedenle OSHA standartlarına göre havadaki oksijen konsantrasyonunun %19 olması minimum düzey olarak kabul edilmiştir. Havadaki oksijen miktarı %19'un altına düştüğünde söz edilen koşulların varlığında klinik olarak sorun çıkabilecek düzeye inilmiş demektir.

KİMYASAL BOĞUCULAR

Bu gazlar hücresel oksijen kullanımını kimyasal olarak etkilerler yani biyolojik olarak etkin maddelerdir. Oksijenle yarışma halindedirler. Basit gazlarda söz edilen; gazın yoğunluğu, etkilenim süresi ve havalandırmanın yetersizliği, koruyucu ekipmanların uygun olmayan kullanımı, bireysel sağlık düzeyinin kötü olması gibi kolaylaştırıcı faktörler bu grup gazlar için de geçerlidir. Bunun yanında birden fazla boğucu gazın aynı anda ortamda bulunması etkilenim şiddetini artırıp süreyi kısaltacaktır. Örneğin itfaiyeciler yangın ortamında plastiklerin erimesi sonucu karbonmonoksit ve hidrojen siyanüre maruz kalabilirler.

Karbonmonoksit (CO)

OSHA standartlarına göre 50 ppm (8 saat), NIOHS standartlarına göre 35 ppm (10 saat) yoğunluğunda karbonmonoksit ile etkilenim sağlık etkileri olan sınır değerlerdir.

Karbonmonoksit renksiz, kokusuz ve tatsız bir gaz olup yetersiz yanma sonucu ve araba egzozlarından açığa çıkan kimyasal boğucular grubundan bir gazdır.

Endüstriyel alanlarda CO etkilenimi çok sık görülür. Bunun yanında tarım alanları ve ticari kuruluşlarda da sıklıkla rastlanılır. CO etkileniminin sık karşılaşıldığı bazı iş kolları şunlardır: İtfaiyeciler, ağır vasıta operatörleri, trafik polisleri, kömür madeni işçileri, mutfak çalışanları, maden işçileri.

ABD'de yılda 3500'den fazla ölümün CO zehirlenmesi nedeniyle meydana geldiği tahmin edilmektedir. Meslek nedenli etkilenimler dışındaki nedenler de buna dahildir. Bunun ötesinde bilinmelidir ki, sigara dumanı solunumuna atfedilen ölümlerin birçoğu CO nedenlidir.

CO'in hemoglobine affinitesi oksijene göre 220 kat fazladır. Solunulan havadaki CO konsantrasyonu çok düşük bile olsa bu yüksek affinite nedeniyle önemli klinik sonuçlara neden olabilir. CO, oksijenin hemoglobinden ayrılmasına neden olur ve sonra oksijenin bağlanmasını engeller. İlaveten karboksihemoglobin (COHb) oluşturarak hemoglobinin dokulara oksijen taşıma işlevini bozar. Bu etkisinin yanında klinik olarak etkisi henüz kanıtlanmamakla birlikte sitokromoksidaz sistemini baskılayıcı (inhibitör) etkisi de vardır.

CO etkileniminin klinik etkileri, karboksihemog-lobineminin derecesine bağlıdır. Bireysel aktivite durumu, etkilenim süresi ve solunulan havadaki CO konsantrasyonu da bu durumu etkileyen faktörlerdir. Volüm açısından solunulan hava %0,02 CO içeriyorsa birkaç saatlik etkilenim sonrasında (200 ppm) baş ağrısı, kulak çınlaması, egzersiz sırasında dispne, kendini kötü hissetme görülür. 800 ppm'de birkaç saat etkilenme sonrasında, frontal baş ağrısı, bulantı ve baş dönmesi görülür. 1600 ppm'de narkoz, koma ve ölüm meydana gelir.

Tablo 1: Oksijen Eksikliğinin Fizyolojik Etkileri

Tablo 2'de kan COHb düzeyine göre klinik görünümler verilmiştir. Solunulan havadaki düşük CO konsantrasyonu bile Hemoglobine afinitesi fazla olduğu için önemlidir. Semptomlar ve kan COHb düzeyi arasında korelasyon vardır. Bu nedenle, zehirlenmenin şiddetine, COHb düzeyinin ölçülmesinden çok klinik görüntü ile karar verilir.

Tablo 2: Solunulan Havadaki CO Konsantrasyonu ve Semptomlar Arasındaki İlişk

COHb düzeyi sigara içenlerde %8 düzeyine kadar çıkabilir. Bu nedenle düşük konsantrasyonlarda CO'e sigara içmeyenlere göre daha duyarlıdırlar.

Yüksek rakımda çalışmak veya ağır iş yükü ve temposu içinde bulunmak da CO'e maruziyeti etkiler, semptom ve bulgular daha hızlı gelişebilir. Bazı tartışmalı konulara rağmen hayvan deneyleri; CO etkileniminin koroner arter hastalığını alevlendirdiğini göstermektedir. Birçok olgu raporlarında ve hayvan deneyi verilerinde düşük düzeyde CO solumanın koroner hastalık semptomlarını teşvik ettiği görülmektedir.

Hidrojen Sülfür (H₂S)
Aşağıda H2S'in sağlık yönünden zarar getirebilecek alt sınır değerleri verilmiştir.

OSHA Standartlarına göre (PEL) : 20 ppm (üst sınır)
NIOHS standartlarına göre (REL) : 10 ppm (10 dakikadan az olmak üzere)
Yine OSHA standartlarına göre (PEL) : 50 ppm (10 dakikadan az olmak üzere)

H2S özellikle madenci ve lağım çalışanlarını etkileyen endüstriyel kökenli bir tehlikedir. Bunun yanında özellikle petrol işleme ve rafine işlemleri sırasında maruz kalınan H2S'de 20. yüzyılda endüstriyel bir tehlike olarak karşımızda durmaktadır.

Hidrojen sülfür renksiz, yoğun kötü kokulu bir gaz olup özellikle kirli suların arıtılması işlemleri sırasında, madencilik ve petrol arıtım işlemleri sırasında organik maddelerin anaerobik dekompozisyonu sonucu ortaya çıkan bir gazdır. Ayrıca birçok endüstriyel işlem sırasında yan ürün veya ara ürün olarak kullanılır.
Kauçuk ve lastiklerin kükürtle sertleştirilmesi, kömür ve metal madenciliği, deri işlemeciliği, suni ipek imalatı, lağım arıtım işlemleri, maden suyu üretimi, petrol ve gaz endüstrisi sırasında meydana çıkan bir gazdır.

H2S zehirlenmeleri, boğulmaları ve ölümlerinin yıllık insidansı hakkında güncel veriler yoktur. Bununla birlikte H2S ile yüksek doz etkilenim sonucu oluşan endüstriyel kazalar ve ölümler hakkında bazı vaka serisi raporları mevcuttur. Örneğin 1950'de Meksika'nın Poza Rica kentinde 320 kişi petrol rafinerisinden sızan H2S dumanı nedeniyle hastaneye yatırılmış ve 22 ölüm meydana gelmiştir. Litreratür taramalarında İngilizce literatürde 1960-1974 arasında 14 vaka raporuna rastlanmıştır. Dakikada 0.025 ppm'den daha az yoğunlukta H2S'e maruz kalmak (çürük yumurta kokusu benzeri koku ile) mukoz membranlar ve solunum yollarında irritasyon yapar. H2S yüksek konsantrasyonlarda hızla ölüme götüren bir etki yapar (Bkz. Tablo 3). Özel ve yoğun bir koku ile karakterize olmasına rağmen bu koku çalışanlar için tehlike durumunu gösteren bir uyarı özelliği taşımaz. Çünkü, H2S konsantrasyonu artıkça olfaktor hücreler yüksek doz H2S kokusuna karşı duyarsız olurlar. Kronik düşük doz (50-100 ppm) H2S etkilenimi (veya akut düşük doz H2S nedeniyle oluşan subakut intoksikasyon) gecikmiş pulmoner ödem ve ölümle sonuçlanır.

Tablo 3. Hidrojen Sülfür Düzeyleri ve Klinik Etkileri Arasındaki Ilişki*

Hidrojen sülfürün boğucu özelliği sitokrom oksidaza bağlanması ve oksidatif fosforilasyonu engellemesi nedeniyledir. Bu durum derin metabolik asidoz ve aerobik metabolizmanın bozulması ile sonuçlanır. H2S ayrıca beyindeki solunum merkezi ve carotis cisimciği üzerinde doğrudan etkiye sahiptir. Başlangıçta solunumu uyarır ancak ardından solunumu baskılayarak apne ve ölüm meydana gelir.

H2S havadan ağır bir gaz olup, çukurlar, kuyular, tanklar ve kapalı yerlerde birikme eğiliminde olan bir gazdır. Bu gerçek H2S nedenli boğulmaların oluşumu ve önlenmesi için faydalı bir kılavuzdur.

Önleme

Aslında uygun çevresel önlemler alınırsa toksik boğuculara maruziyet engellenebilir. Havalandırma yoluyla havadaki gazın seyreltilmesi, makinelerin uygun bakımını yapılması, borular, havalandırma ve egzoz sisteminin uygun olması gaz konsantrasyonlarının klinik etki gösterecek düzeyin altında tutulmasını sağlayabilecektir. Çünkü birçok kaza, ikaz sistemleri ve güvenlik programlarının olmamasından kaynaklanmaktadır. Örneğin, neredeyse her etkilenim eğer uygun çukur açma teknikleri kullanılırsa önlenebilir. Bir başka örnek; bütün sıkıcı ve kötü havalandırılmış ortamlar beklenmeyen boğucu gaz etkilenimi olaylarında riskli ortamlardır ve gazın dışarı verilmesi için önlemler alınmış olmalıdır.

Kapalı ve havalandırılmamış ortamlara girmeden önce; kolaylıkla erişilebilen, sahada kullanılabilen, oksijen ve toksik gazları ölçebilen ekipmanlar kullanılarak hava kalitesinin ölçülmesi gereklidir. Eğer toksik gazlar ve oksijen düzeyi tehlikeli düzeylerde ise oksijen destek sistemi bulunan eğitilmiş personel öncelikle görevlendirilmelidir. Sonuç olarak kapalı bir ortama girildiği zaman veya kurtarma çalışmalarına girişildiği zaman eğitimli personelin "buddy" sistemleri genellikle etkili olmaktadır. Bununla birlikte, güvenlik önlemleri, personel eğitimi ve tehlike analizine çok dikkat gösteren kuruluşlarda bile ölümlü kazalar meydana gelebilmektedir. Eğer boğucu gazlar işyerinde üretilen bir gaz ise veya kapalı bir ortamda üretilen bir gaz ise aşağıdaki önlemler mutlaka alınmalıdır. Bu gibi kapalı ortamlara giriş ve çıkışlar izne bağlı olmalı ve OSHA'nın önerdiği minimum standartlara uyulmalıdır. Önerilen standartlar bu ortamlara girmeden önce bu ortamların olası tehlikelerini analiz etmek için mekanizmalar sağlar.

Birçok durumda boğucu gazlar için biyolojik izlem ya teknik olarak mümkün değildir ya da akılcı bir yol değildir. Çünkü, birçok ölüm ve aşırı maruziyet yanlışlıkla ve kazara etkilenim sonucu meydana gelmektedir. Bununla birlikte, çalışanların olası CO maruziyetini bilmeleri/tanımaları CO zehirlenmelerinin izlenmesi için yararlı olabilir. Örneğin vardiya sonrası çalışanların COHb düzeylerinin ölçülmesi veya dışarı solunan havadaki CO miktarının ölçülmesi izlem için yararlı olabilir. Ancak bu durumda sigara içen kişilerin durumunu mutlaka göz önünde bulundurmalıdır. Bir kişi boğucu bir gaz tarafından zehirlendiğinde bu durumdaki tedavi şüphelenilen toksik gaza bağlı olarak değişir. Şüphelenilen gaz ne olursa olsun, hangi ortamda meydana gelirse gelsin kısaca her koşulda kurtarma işlemine girişmeden önce yapılacak ilk iş kazazedeyi bulunulan ortamdan uzaklaştırmaktır. Kurtarıcılar oksijen tüpü gibi koruyucu ekipmanları mutlaka kullanmalıdırlar. Boğulmadan şüpheleniliyorsa kurbana %100 oksijen solutulmalıdır. Hiperbarik oksijen uygulamasının CO'in eliminasyon süresini yarıya indirdiği gösterilmiştir. Bazı yazarlar HCN ve H2S zehirlenmelerinde hücrelerin oksijen kullanımı bozulduğu için basınçlı oksijen uygulamalarının yararsız olduğunu öne sürmüşlerdir. Bununla birlikte, hayvan deneylerinde bütün toksik gazlarla olan zehirlenmelerde oksijen uygulamasının tedavi protokolünde mutlaka yer alması gerektiği gösterilmiştir. Tıbbi konsensus oksijenin mutlaka uygulanması yönündedir.

Methemoglobineminin başlangıcında nitritlerin uygulanmasının (4-DMAP veya Sodyum nitrat) sitokrom oksidaza H2S anyonlarının ve siyanidin bağlanmasını geriye döndürdüğü bilinmektedir. H2S veya HCN zehirlenmelerinde intravenöz sodyum nitrat uygulanması veya amil nitrat solunumu standart tedavilerdendir. Bazı yazarlar nitrit uygulamalarının saptanamayan düzeyde methemoglo-binemiye neden olduğu için resusitasyonu komplike ettiğini öne sürmektedirler. Bununla birlikte İV hidroxikobalamin uygulaması siyanid toksisitesi azaltmaktadır. Bunların yanında sahra şartlarında kullanılan bir ilkyardım kiti de mevcuttur.

Sonuç olarak; toksik gazlarla oluşan zehirlenmeler hakkında aşağıdaki konular özellikle riskli iş kolları çalışanları tarafından bilinmeli/öğrenilmeli/uygulanmalıdır:

- Hangi iş kolları ve/veya durumlarda, hangi gazların tehlike oluşturabileceği,
- Biyolojik izlemlerin ve tehlike uyarısı olan bulguların (koku, başağrısı vb.) neler olduğu,
- Tedavi protokollerinden öte ilkyardım işlemleri (oksijen verilmesi gibi),
- Koruyucu cihazların temini ve uygun kullanımı.

KAYNAKLAR

1. APHA (American Public Health Association), Preventing Occupational Disease and Injury. Eds. Weeks JL., Levy BS., Wagner GR. Washington. 1991.
2. Maxcy, Rosenau, Last., Public Health and Preventive Medicine. 13th edition. Appleton&Lange New York 1992. pp 464.
3. Tarcher, Alyce Bezman, Principle and Practice Of Environmental Medicine, Plenum Medical Book Company, New York and London 1991.
4. Lester JN. Quality of the Indoor Environment. Eds. Lester Jn, Perry R., Reynolds GL. Selper Ltd. London 1992.
5. Deng JF, Chang SC. Hydrogen Sulfide Poisoning in hot spring reservoir cleaning: two case reports. Am. J. Ind. Med. 1987: 11 (4): 447-451.
6. Bilir N. Akut Karbonmonoksit Zehirlenmesinde Yeni Klinik Bulgular. Hacettepe Toplum Hekimliği Bülteni. Sayı 2-3-4, 1994.

1962 yılının Ocak ayı başında, Hakkari Sağlık Müdürlüğüne Uludere ilçesinden bir telgraf gelir. İlçeye bağlı Hilal köyünde, bilinmeyen bir hastalıktan 10 çocuğun öldüğü bildirilerek, acele doktor gönderilmesi istenir. Osman'ı köyün uzaklığından çok, oraya ulaşım zorluğu düşündürmektedir. Ertesi gün, ikinci telgraf gelir. Burada ölü sayısının yirmiyi bulduğu yazılıdır. Hilal köyüne gitmeye karar verir ve önce ilin en büyük mülki amirine başvurur. Vali "Hilal köyü çok uzak. Üstelik Hakkari Beytülşebap yolu karla kapalı, oraya nasıl gidersiniz?" der. Osman,
* "Vali bey, gitmek zorundayız."
* "Sen buranın sağlık müdürüsün. Yanında genç doktorlar var. Bari onlardan birisi gitsin"
* "Olmaz vali bey. Bu onların yapacağı iş değil. Geri dönerler."
* "Onların yapamayacağını sen nasıl yaparsın?"
* "Ben alışığım efendim.
* "Sen bilirsin. Giderken tedarikli ol. Yolun açık olsun".
Osman yanına çuvallar dolusu ilaç, enjektör gibi sağlık malzemeleri alır. Yolda paraya gereksinim olacaktır. Valinin onayı ile, "Bulaşıcı Hastalıklar Fonundan" Beş bin Türk lirası alır. Bir doktorun aylık maaşının 200.TL. olduğu düşünülürse, o zamana göre oldukça fazla bir para. Harcanan paranın, kaydının yapılması için yanına bir de muhasip almak zorunda. Sağlık memuruna da gerek olduğuna göre üç kişilik ekip yola çıkmaya hazırdır artık.

Yola çıkmadan, Hakkari-Beytülşebap yolunun hala kapalı olduğunu öğrenirler. Haritaya bakarlar, Hilal köyü Hakkari'nin Güney Batısındaki Uludere'ye bağlı. Yol kapalı olduğuna göre, oraya ulaşmanın tek yolu, önce Kuzey'e yani Van'a gidip, oradan Diyarbakır'a kadar batıya gitmek ve oradan da güneye yönelerek Mardin'e ulaştıktan sonra, doğuya dönerek, elips yörüngesi şeklinde Uludere'nin Hilal köyüne varmak zorundalar.
Willis marka Jeep 3 Ocak 1962 tarihinde Hakkari'den Van'a doğru hareket eder. Oradan batıya dönerek Tatvan'a ulaşırlar. Bir aralık sağlık memuru, Osman'a
-"Doktor bey. Yanımıza konyak alalım. Hava çok soğuk donar kalırız der."
-"Olmaz oğlum. Göreve giderken, içki içilir mi? Sonra muhasebeci bunu nasıl kayıt eder?"
-"Bir yolunu bulur herhalde doktor bey."
-"Sana olmaz dedim. Çarşıya git, sadece birkaç tane ekmek, peynir ve bir iki kilo elma al".

Ertesi gün Tatvan'dan hareketle önce Bitlis'e sonra Siirt'e ve oradan da Batman'a varırlar. Geceyi oradaki arkadaşın evinde geçirirler. Ertesi gün Diyarbakır üzerinde güneye dönerek Mardin'e ulaşırlar. Fazla vakit kaybetmemek için yollarına devamla Midyat üzerinden geceleyin Cizre'ye ulaşırlar. Karınlarını bir yerde doyurduktan sonra yolda gözüne "Memurlar lokali" tabelası ilişir. İçeriye girer, ve oradakileri selamlar. Kenardaki masalardan birisinde konken oynayanlar dikkatini çeker. Onlarla tanışarak yol durumunu öğrenmek ister. Bunun de en iyi yolu, oyuna katılmak. "Arkadaşlar. Ben Hakkari İl Sağlık Müdürü, Dr. Osman Zeki Kaya. Oyuna katılabilir miyim?" deyince masadakiler hareketlenir. O devirde, doktor olmak çok önemli. Meslek çok saygın ve altın yıllarını yaşıyor.

"Hoş geldin doktor bey. Aramıza katıl. Bize şeref verirsiniz derler."

Oyun sırasında onlara Hilal köyündeki durumu anlattıktan sonra gidiş yolu için fikirlerini sorar. Cizre'den doğuya geçmek için Dicle nehrini geçmek gerektiğini ve bunun da ancak salla olabileceğini, jeep'in işe yaramıyacağını, katır kiralamak zorunda olduğunu öğrenir. Masadakilerin sempatisini kazanabilmek için, oyunda kaybetmenin doğru olacağını düşünür. Konken bittiğinde, 80 TL. kaybetmiştir. Şimdi sıra katırları bulmaya kalmıştır. Ona beş katır gereklidir. Üç tanesi kendileri için ve iki çuval dolusu ilaç ve katırların sahibi de hesaba katılırsa 5 katır gerekli. Hemen sağa, sola haber salınır ve katırcı bulunur. Oyunculardan ağzı laf yapan birisi durumu anlatır. Gidilecek köyde hastaların ölmekte olmaları, sevabı vb. dile getirir. Adam, beş katır için 1200 TL ister. O da hatır için. Osman 600 TL. verebileceğini söyler. Oyunda para kaybetmiştir. Bunun da dikkate alınması gerekir. Uzun pazarlıktan sonra 900 TL. de anlaşırlar.

Yolculuğun dördüncü günü sabahı, Cizre'den hareket ederler, katırlarla birlikte sala binerek Dicle'yi geçip yollarına devam ederler. Akşam karanlığında yol üzerindeki Jeffali köyüne ulaşırlar. Muhtarın kapısını çalarak, tanrı misafiri olduğunu bildirirler. Muhtar, şiş karnını göstererek "İyi olacak hastanın doktor ayağına gelirmiş" deyip onları konuk eder. Üşüdüklerini görerek konukları tandır odasına alır. Osman birden odada tavukların bağırarak sağa sola uçuşmaya başladıklarını görür. Zavallılar başlarına gelecekleri bildiklerinden, gelenlerden pek hoşnut olmadıkları belli. Muhtar, çevik bir el hareketi ile uçanlardan birisini havada yakalayarak hemen oracıkta boynunu uçurur ve tüylerini bir solukta yolduktan sonra karısına seslenerek, hemen tavuğu pişirmesini söyler. Osman, ev sahibini muayene eder ve ona "siroz" teşhisini koyar. Bu hastalığın doğru dürüst bir tedavisi yoktur amma olsun çuvaldaki ilaçlardan birkaç tane verir.

Jeffali köyünden ayrıldıktan sonra önlerine Hezil çayı çıkar. Üstelik bunda ne köprü vardır ve ne de sal. Su seviyesi, katırların sırtına kadar geldiği için güç bela, ıslanarak çayı geçerler. Yola Şırnak üzerinden devam ederler. Yol boyunca başka bir köyde de konakladıktan sonra, nihayet yedinci günün sonunda Hilal köyüne varırlar.

Köyde ilk hastayı görür görmez teşhisini koyar. Bilinmeyen hastalığın ismi Kızamık'tır. Köye izinli gelen bir asker Hilal köyüne kızamık taşımış olmalı. Köylüler bu hastalıkla daha önceden hiç karşılaşmamış, tanışmamış olduğundan düşmana gafil avlanmışlar. Yani hiç bağışıklıkları yoktur. 800 nüfuslu köyün yarısı kızamıklıdır. Hastalık yaşlılarda ve bebeklerde çok ağır seyreder. Osman ve yardımcısı, çuvallardaki penisilinleri çıkararak hastaların hepsini iğnelerler.

Osman köyde unutamadığı bir olayla karşılaşır. Üç dört yaşındaki bir erkek çocuğu muayene ederken onun sıhhıyeye kürtçe bir şeyler söylediğini farkeder. Ne dediğini sorduğunda, çocuğun kundaktaki kardeşini göstererek, "Ben iyiyim, beni bırakıp kardeşime" bakın dediğini öğrenir. Doktorun gözü sulanır.

Köydeki kızamık salgını iki gün içinde tamamen durdurulur ve ölüm olayı biter. Osman Zeki Kaya, Uludere'den Hakkari valisine telgraf çeker. "Köydeki meçhul hastalık kızamıktır. Hastalar tedavi edilmiş olup ölümler durmuştur. Saygılarımla".

Ekip köydeki işini bitirmiştir. Ancak ayrılık kolay olmamıştır. Köylüler duygularını göz yaşlarıyla ifade edip onları hayır dualarıyla yolcu ederler. Uludere-Hakkari yolu gene kapalıdır. Aslında açık olsa bile geldikleri yoldan geri dönmek zorundalar. Zira Willis jeep onları Cizre sağlık ocağında beklemektedir. Katırları orada bıraktıktan sonra jeep ile, Mardin-Diyarbakır-Batman-Siirt-Bitlis-Tatvan-Van üzerinde ikinci bir elips çizerek Hakkari'ye sağ salim varırlar.

Ben Dr. Osman Zeki Kaya'yı yetmişli yılların başında Hacettepe'de İç hastalıklarında göreve başladığımda tanıdım. Toplum hekimliği kadrosunda iç hastalıklarında asistanlık yapıyordu. Asistanların içinde en yaşlısı ve fakat en gün görmüşü idi. Diğerlerinin çoğu okulu yeni bitirmiş, saksıda çiçek gidiydiler. Onun konumu ile benimki birbirine benziyordu. Ben beşi deniz üstündeki birliklerde olmak üzere 17 yıllık deniz kuvvetlerindeki hizmetten sonra Hacettepe'ye gelmiştim. Arkadaşlarımın çoğu, doçent veya profesördü. Belki de bu nedenlerle ona yakınlığım olmuştur.

Osman uzman olunca Hacettepe hastanesinde personel doktoru olarak çalışmaya başladı. Yirmi yıla yakın bir süre içinde, üniversitede çalışanlara ve onların bakmakla sorunlu olduğu kişilere hizmet verdi. Kapısının önü daima hasta ile doluydu. Günde baktığı hasta sayısı hiçbir zaman ellinin altında değildi. Onun kitabında "Hastaya randevu vermek" gibi bir deyim yoktu. Herkesi memnun etti ve kimseyi azarlamazdı. Ona bu kadar ağır işi nasıl becerdiği sorulduğunda "Ben alışkınım" deyip geçerdi. O tam bir halk doktoruydu.