- DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ İHSAN DOĞRAMACI AİLE SAĞLIĞI VAKFI ÖDÜLÜ PROF. DR. MÜNEVVER BERTAN'A VERİLDİ
- TRABZON İL MERKEZİNDE GÖREV YAPAN DOKTORLARDA SİGARA İÇME SIKLIĞI
- YAŞLILIK DÖNEMİNDE HİZMET PROGRAMLARI
- SAĞLIK, YAŞLILIK VE ERKEK
- ÜMİTKÖY HUZUREVİ
- TİP II DİABETES MELLİTUSDA DİYET TEDAVİSİ
- DÜNYADA LEPRA, EYLÜL 1999
- DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ'NÜN GLOBAL AŞI VE BAĞIŞIKLAMA PROGRAMI

- Sadece halen mesleki olarak aktif kişiler değerlendirmeye alınmaktadır.
- Adayların aile sağlığı alanında önemli çalışmalar yapmış olmaları gerekmektedir.
- Adayların yayınları, uluslararası etkisi de göz önüne alınarak, değerlendirilmektedir.
- Adayların resmi görevleri ile doğrudan ilgili faaliyetleri gözönüne alınmamaktadır.

28 Ocak 1999 tarihinde Dr. K. CALMAN'ın başkanlığında toplanan DSÖ İhsan Doğramacı Aile Sağlığı Vakfı Komitesi gönderilen adayları değerlendirdikten sonra, Ödülün Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Münevver BERTAN'a verilmesini oybirliği ile kabul etmiştir.

Prof. Dr. BERTAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden 1956 yılında Tıp Doktoru olarak mezun olmuştur. 1960 yılında Pediatri'de uzmanlık almıştır. 1960'tan 1964 yılına kadar Ankara'daki Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü'nde pediatride öğretim görevlisi ve 1964'ten 1966'ya kadar Amerika Birleşik Devletleri'nde Epidemiyoloji ve Biyoistatistik'te birer sertifika aldığı Kentucky Üniversitesi Toplum Hekimliği Bölümü'nde Yardımcı Doçent ve öğretim üyesi olarak görev yapmıştır. Türkiye'ye dönüşünde Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde ve Toplum Hekimliği Enstitüsü'nde Sosyal Pediatri'de önce Doçent daha sonra da Profesör olmuştur (1967-1981). Prof. Dr. BERTAN daha sonra Suudi Arabistan'ın Dammam şehrinde bulunan Kral Faysal Üniversitesi Tıp Bilimleri ve Tıp Koleji Aile ve Toplum Hekimliği Bölümü'nde Profesör olarak iki yıl geçirmiştir. 1981-1983 yılında Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı'nda tekrar çalışmalarına başlamış ve 1985'de Sağlık ve Sosyal Bakanına danışman olarak atanmıştır. 1992 yılında Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı olmuştur ve 1996 yılından beri aynı üniversitenin Halk Sağlığı Enstitüsü ve Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı'dır.

Prof. Dr. BERTAN bütün kariyerini Türkiye'de aile sağlığının gelişmesine adamıştır. Burada sadece onun örnek başarılarından birkaçından bahsedilmiştir. 1985'de Sağlık Bakanı danışmanı olarak tetanoz, difteri, boğmaca ve kızamık gibi enfeksiyon hastalıklarından kaynaklanan bebek ölüm oranını azaltmayı amaçlayan ulusal bağışıklama kampanyasını organize etmekten sorumlu olmuştur. En yüksek düzeyde politik yetki Hükümette ve ulusal düzeyde bütün ilgili sektörlerin dahil edilmesini mümkün kılmıştır. DSÖ gibi uluslararası kuruluşların ve Rotary International ve UNICEF gibi hükümet dışı örgütlerin katılımı ile uluslararası işbirliği, bağışıklama oranını önemli ölçüde yükselten onun bu hızlandırılmış bağışıklama kampanyasındaki başarısında önemli bir rol oynamıştır. Kampanyanın diğer önemli başarısı ise, Çocuk Gelişimi ve Hayatta Kalması Türk Sektörlerarası Komitesi'nin ve sağlam bir bağışıklama sisteminin kurulmasıdır.

Prof. Dr. BERTAN ayrıca, Türkiye'de tıp fakültelerinde aile planlaması eğitiminin standardizasyonu ve geliştirilmesinde (JHIPEG0 projesi) önemli bir rol oynamıştır. 1992 yılında başlayan, önce 5, daha sonra 13 Tıp Fakültesi'ni içeren bir Projenin Direktörlüğünü yürütmüştür. Onun başlıca faaliyetleri; ihtiyaçların saptanması, eğitim materyallerinin geliştirilmesi, uzman eğiticilerin, eğiticilerin ve tıp fakültesi öğrencilerinin eğitimi ve değerlendirilmesidir.

Profesör BERTAN, Ankara'nın 90 kilometre civarında yerleşik yaklaşık 40 köyde, modern aile planlaması metodlarını kullanıcıların yüzdesini artıran, anne sağlığı düzeyini geliştiren, anne çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinin elde edilirliğini ve ulaşılabilirliğini artıran ve toplum sağlığı çalışanlarını eğiterek toplum katılımını sağlayan bir projeyi de (Güvenli Annelik Projesi) yönetmiştir.
Prof. Dr. BERTAN ayrıca, akut solunum yolları enfeksiyonları ve ishalli hastalıklar üzerine yapılan çeşitli ulusal ve uluslararası katılımlı araştırma çalışmalarına ve aile sağlığıyla ilgili diğer projelere katılmıştır.

Prof. Dr. BERTAN birçok yayın yapmıştır. Birçok ulusal ve uluslararası derneklerin de üyesidir.

Prof. Dr. Münevver Bertan İhsan Doğramacı Aile Sağlığı Vakfı Ödülü'nü 20 Mayıs 1999 tarihinde DSÖ Assemblesinin 52. toplantısında, DSÖ Başkanı Dr. G.H. Brundtland, Assemble Başkanı ve 139 ülkenin delegasyonunun katıldığı toplantıda almıştır. Bu toplantıda Prof. İhsan Doğramacı ve Prof. Münevver Bertan birer konuşma yapmışlardır. Bu ödül 19 yıldan beri ilk kez bir Türk doktoruna verilmiştir.

TRABZON İL MERKEZİNDE GÖREV YAPAN DOKTORLARDA SİGARA İÇME SIKLIĞI

GİRİŞ

Sigaranın, birçok kronik hastalık için önemli bir risk faktörü olduğu ve önlenebilir ölüm nedenleri arasında yer aldığı bilinen bir gerçektir. Bu nedenle ülkeler çeşitli önlemler alarak sigara içme oranlarını azaltmaya çalışmaktadırlar. Amerika Birleşik Devletleri, İngiltere ve Norveç'te bu amaçla başlatılan çalışmalarla 1974-1985 yılları arasında erkeklerde sigara içme oranında oldukça başarılı düşüşler elde edilmiştir. Tüm bu ülkelerde önce sağlık personeli sigaranın zararlarını farkedip sigarayı bırakmakta, toplum onları takip etmektedir. Bu konuda sağlık personelinin örnek teşkil etmelerinin önemi büyüktür.
Bu çalışmada, sigarayı bırakma konusunda yapılacak eğitim faaliyetleri ve programlarına ışık tutması amacıyla Trabzon ilindeki doktorların sigara içme durumlarının tespit edilmesi hedeflenmiştir.

MATERYAL ve METOD

Araştırma Kasım 1996-Haziran 1997 tarihleri arasında Trabzon İl Merkezi'nde kesitsel tipte bir çalışma olarak gerçekleştirilmiştir. Sağlık Müdürlüğü kayıtlarına göre Trabzon'da görev yapan 221 uzman, 393 pratisyen hekimden 572 doktor çalışmaya katılmıştır. Çalışmaya katılım oranı % 93.2 olarak tespit edilmiştir (572/614).
Veriler gözlem altında uygulanan anketler aracılığıyla toplanmıştır. Araştırmada kullanılan anket formu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve İngiltere Sağlık Eğitim Kurumu'nun kullandığı sorulardan yararlanılarak hazırlanmıştır1-4. Anket formunda şu sorular kullanmıştır:

1. Şimdiye kadar hiç sigara içtiniz mi?
2. Şimdiye kadar haftada en az bir tane olmak üzere 3 ay ya da daha uzun süre sigara içtiğiniz oldu mu?
3. Halen sigara içiyor musunuz?
a) Hergün en az bir tane olmak üzere içmekteyim.
b) Günde birden az fakat haftada en az bir tane olmak üzere içiyorum.
c) Haftada bir taneden daha az içiyorum.
d) İçmiyorum.
4. Günde veya haftada ortalama olarak ne kadar sigara içiyorsunuz?
- Günde ........ adet sigara (Hergün içmeyenler bir
- haftada içtikleri miktarı yazacaklar)
- Haftada ........ adet sigara

Tanımlar

A) Sigara İçenler:

a) Hergün içenler: araştırmanın yapıldığı günlerde, günde en az bir tane olmak üzere hergün sigara içmekte olanlar (3. soru a şıkkı).
b) Haftalık içiciler: Günde birden az, fakat haftada en az bir tane sigara içenler (3. soru b şıkkı).
c) Düzenli içiciler: Haftada en az bir tane olmak üzere sigara içenler (3. soru a ve b şıkları).
d) Haftada bir taneden az içenler (3. soru c şıkkı).

B) Sigara İçmeyenler:
a) Bırakanlar (2. soru evet, 3. soru içmiyorum).
b) Deneyenler (1. soru "evet", 2. soruya "hayır", 3. soruya içmiyorum yanıtını verenler)
c) Hiç içmeyenler (1. soruya hayır diyenler)

Verilerin analizinde Epi İnfo 5.0 istatistik paket programı, Ki-kare testi kullanılmıştır.

BULGULAR

Çalışmaya katılan 572 doktorun 411'i erkek, 161'i kadın bulunmuştur. Çalışmaya katılan doktorların sigara içme durumları Tablo I ve Tablo II'de özetlenmiştir. Erkek doktorlar arasında sigara içme sıklığı % 54.3, kadınlar arasında ise % 32.3 olarak tespit edilmiştir. Sigara içme yönünden erkek doktorların kadınlara göre anlamlı olarak daha fazla sigara içtiği tespit edilmiştir (P = 0.000002).

Erkek doktorlar arasında yaş gruplarına göre sigara içme yönünden farklılık olmamasına rağmen (Tablo I, P= 0.63685), kadın doktorlar arasında 30 yaş ve üzerindekilerde anlamlı olarak daha fazla sigara içildiği gözlenmiştir (Tablo II, P= 0.00064).

Tablo I: Erkek Doktorların Sigara İçme Durumları * (Kasım 1996-Haziran 1997, Trabzon)

Ki kare= 0.90, SD= 2, P= 0.63685.
* İstatistiki değerlendirmede sigara içenler ve içmeyenler, 40-49 ile 50+ yaş grupları birleştirilmiştir.

TARTIŞMA

1960'lı yılların başında gelişmiş batı ülkelerinde, hekimlerle genel populasyonun sigara içme davranışı önemli bir farklılık göstermezken, daha sonraki yıllarda hekimler bu alışkanlıklarını önemli oranda terk etmeye başlamışlardır. Günümüzde bu ülkelerde yaşayan 3 milyon hekimin yaklaşık % 30'u sigara içmeye devam etmektedir. ABD, İngiltere, Norveç, Finlandiya, İsveç, Yeni Zelanda ve Singapur'da hekimlerin % 25'den azı, Danimarka, Belçika ve Kanada'da % 25-40'ı, Hollanda, Fransa, Rusya, Polanya, Yunanistan, İtalya, İspanya ve Japonya'da ise % 40'dan fazlası sigara içmektedir⁵.

Kocabaş ve arkadaşları tarafından 1993 yılında Çukurova Bölgesinde yapılan bir çalışmada hekimler arasında erkeklerde % 47.0, kadınlarda ise % 39.1 oranında sigara içildiği tespit edilmiştir⁶.

Dedeoğlu ve arkadaşlarının Antalya'da yaptıkları bir çalışmada doktorlardaki sigara içme sıklığı erkeklerde % 52.8, kadınlarda % 41.0 bulunmuştur⁷.

Ertuğrul ve arkadaşlarının 1991-1992 yıllarında İstanbul Üniversitesi hastanesi doktorlarında yapmış oldukları bir çalışmada erkek doktorlarda % 39.4, kadın doktorlarda % 26.5, ortalama % 35.7 oranında sigara içildiğini tespit edilmiştir⁸.

Türkiye'de erişkin yaş grubunda sigara içme sıklığı erkeklerde % 62, kadınlarda % 24 oranıyla oldukça yüksektir9. Sağlık Bakanlığı adına Bigtaş tarafından yapılan bir başka çalışmada; Türk toplumundaki 20 yaş üstü populasyonda erkeklerde sigara içme oranı % 57.8, kadınlarda % 13.5, ortalama % 35.7 olarak bildirilmiştir¹⁰.

Trabzon il merkezinde görev yapan doktorların 572'sinin katıldığı bu çalışmada sigara içme sıklığı erkek doktorlar arasında % 54.3 kadın doktorlar arasında % 32.3 (52/161), ortalama % 48.1 olarak tespit edilmiştir. Bu sonuçlar dünya verileri ve Türkiye'deki çalışma sonuçlarına göre bazı farklılıklar göstermektedir. Özellikle Türk populasyonu için belirtilen oranlara göre erkek doktorlarda sigara içme biraz daha düşük iken kadın doktorlarda oldukça yüksektir.

Çalışmada erkek hekimlerde yaş grupları arasında sigara içme yönünden farklılık bulunmazken (Tablo I, P= 0.63685), kadın doktorlarda 30 yaş ve üzerindekilerin anlamlı olarak daha fazla sigara içiyor oldukları belirlenmiştir (Tablo II, P= 0.00064). Sigara içme yönünden erkek ve kadın hekimler arasında anlamlı farklılık tespit edilmiştir (P= 0.000002).

Sigaranın zararlarının her geçen gün daha kesin ve ayrıntılarıyla gözler önüne serildiği günümüzde, çalışmaya katılan doktorların halen böyle yüksek oranlarda sigara içiyor olması gerçekten kaygı vericidir. Davranışlarıyla toplumu sağlıkla ilgili konularda yönlendirmesi beklenen doktorların genel populasyon ortalamasından daha çok sigara içiyor olmaları, doktorların sigara karşıtı çalışmalardaki önemli rollerini ve sorumluluklarını hekimlerin yeterince kavrayamadıklarını düşündürmektedir.

Kaynaklar

1. WHO (1993) Youth and Drugs. report of a WHO Study Group World Health Organization, Geneva 1973.
2. WHO Guidelines for Conduct of Tobacco Smoking Surveys Among General Population. WHO/SMO, 83, 4, Geneva, 1983.
3. Vilian C. The evaluation and Monitoring of the Public Action on Tobacco: Smoke-free Europe: 3. WHO Regional Office for Europe, 1988.
4. Health Education Authority. Towards a Smoke-free generation: Campaign Manual London, 1991.
5. Roberts J. Present smoking by doctors In: Freour P, Tessier JF, editors. Health professionals and smokers. Proceedings of the first EMASH seminar, Royaumont Abbey-November 1990: 39-47.
6. Kocabaş A, Bozdemir N, Burgut R, Pişkin A, Uysal E, Sezgin E. Çukurova Bölgesinde çalışan pratisyen ve uzman hekimlerde sigara içme davranışı. Tuberküloz ve Toraks, 1995; 43 (1): 13-20.
7. Dedeoğlu N, Dönmez L, Aktekin M. Antalya'da sağlık personelinde tütün kullanımı. Sağlık İçin Sigara Alarmı. 1994; 1: 7-11.
8. Ertuğrul E, Erkan F, Çuhadaroğlu Ç. Smoking behaviour and attitudes of doctors in a university hospital in İstanbul. J. Smoking-Related Dis. 1994; 5 (3): 177-181.
9. Koçabaş A. The smoking problem in Turkey. IUATL News Bull Tobacco Health 1993; 6: 27-28.
10. Sağlık için Sigara Alarmı 1994; 1: 35.

YAŞLILIK DÖNEMİNDE HİZMET PROGRAMLARI

Yaşlılık döneminin sağlık sorunları günümüzde gittikçe önem kazanan bir halk sağlığı konusudur. Yaşlı nüfusun oranının artması sağlık ve sosyal hizmetlerde bazı temel değişiklikleri gündeme getirmektedir.

Yaşlılık döneminde verilecek sağlık hizmetleri "yaşlı sağlığı" başlığı altında incelenmektedir. Yaşlılık döneminde sağlık hizmetlerinin örgütlenmesini ülkenin sağlık sisteminden bağımsız düşünmek olanaklı değildir ve bu döneme özgü sağlık sorunlarının çözümünü "temel sağlık hizmetleri "(TSH)" kapsamında düşünmek yararlı bir yaklaşım olacaktır. Bu makalenin amacı, yaşlılık döneminde sağlık hizmetlerinin planlanması ve örgütlenmesini TSH kavramı çerçevesinde tartışmak ve bu konudaki bilgileri gözden geçirmektir.

Yaşlılıkta Verilen Hizmetin Amaçları

Yaşlılık döneminde, hem hastalıkların tedavisi hem de sağlığın sürdürülmesi için sosyal ve fiziksel koşullar diğer yaş dönemlerine göre ön plana daha çok çıkmaktadır. Bunun için bu dönemde verilen sağlık hizmetlerini sosyal hizmetlerden bağımsız düşünmek olanaksızdır. Yaşlılık döneminde verilen sosyal hizmetlerin ve sağlık hizmetlerinin temel amacı, yeti yitimini önlemek olmalıdır¹. Erken tanı ve erken müdahale, yeti yitimini önlemede birincil düzeyde önemlidir. ikincil ve üçüncül düzeyde ise yeti yitiminin ilerlemesini önlemek ve günlük yaşamda bu nedenle yaşanan sıkıntıları hafifletmek vardır¹.

Yaşlılar için verilecek hizmetin temel amaçları şöyle özetlenebilir;

- Kendi evlerinde olabildiğince uzun bir süre bağımsız, rahat ve huzurlu bir şekilde yaşamalarını sağlamak,
- Yaşlılık, evsizlik, bakım gereksinimi gibi durumlara uyum sağlayabilecekleri alternatif yerleşim olanakları sağlamak,
- Fiziksel ya da mental hastalık nedeniyle gereksinim duyulan durumlarda uygun hastane koşulları sunmak.

Yaşlıların sağlığı, parçası oldukları toplumun sağlığı ile yakından ilişkilidir. Bu yüzden yaşlı sağlığı, esas olarak içinde bulunduğu toplumun yaşama koşulları ve çevrenin niteliği tarafından belirlenmektedir. Yaşlıların sosyal durumu ve fonksiyonel kapasitesindeki değişimler özel yaklaşımlar gerektirebilir. Bu noktada, yaşlılıkta sağlığın sürdürülmesi için üç hedef ele alınmaktadır. Bu hedefler; fonksiyonel kapasitenin sürdürülmesi ve artırılması, kendi kendine bakımın sürdürülmesi ve ilerletilmesi ve sosyal ilişkilerin desteklenmesidir. Şekil 1, bu hedefleri de göz önünde bulundurarak, yaşlı kişilere sağlık hizmeti sunumunda seçilmesi gereken yöntemleri incelemektedir. Şekilde, yaşlıların içinde bulunabileceği yaşam durumları başlıca üç sınıfa ayrılmıştır. Bu kişilere sağlık hizmeti sunumunda dikkat edilmesi gereken temel unsurlar da yine üç ana sınıfta ele alınmıştır. Yaşlı kişiye içinde bulunduğu yaşam durumuna göre hangi hizmetlerin verilmesi gerektiği şemada belirtildikten sonra, belirlenmiş olan esas doğrultusunda ayrıntılar tekrar ele alınmakta ve sonuçta o yaşlının durumuna göre özel hizmetler kesin ve eksiksiz olarak belirlenebilmektedir².

Sağlık Hizmetleri

Yaşlılardaki sağlık sorunlarının çok az bir kısmı tedavi edici hekimlik uygulamaları ile çözümlenebilir niteliktedir. Dolayısıyla koruma, sağlığın sürdürülmesi, sağlık eğitimi, rehabilitasyon gibi hizmetlerin temel sağlık hizmetleri içindeki yeri kaçınılmaz olarak ön sıralardadır. TSH verilmesinde ülkeler arasında farklı uygulamalar olmasına karşın, Alma Ata Deklarasyonu hem sanayileşmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için aynı prensipleri tanımlamıştır. Tüm sağlık sistemleri içinde kişileri yaşlılık döneminde kronik hastalıklardan, yeti yitiminden korumak ve mental sağlığın sürdürülmesini sağlamak ayrıcalıklı bir sorumluluk olarak önerilmektedir¹.

Hizmet götürürken yaşlılık dönemindeki riskli gruplar şöyle tanımlanmaktadır;

1. Çok yaşlı grup (80 yaş üzeri),
2. Yalnız yaşayanlar,
3. Huzurevlerinde yaşayanlar,
4. İzole edilmiş yaşlılar (tek başına veya çift olarak),
5. Çocuksuz yaşlılar,
6. Kronik bir hastalığı olması ve/veya günlük aktivitelerini yerine getirmede yetersizliği olanlar,
7. Yaşlı çiftten birinin kronik bir hastalığı ve/veya günlük aktivitesini yerine getirmede yetersizliği olanlar,
8. Devlet ya da sosyal kuruluşlardan çok az destek görerek yaşayanlar^3,4.
Sağlık hizmeti veren kuruluşlar yaşlılarda daha çok dengede olan mevcut durumu koruma ve sürdürmeye yönelik programlar hazırlamaktadır. Bu programlar 12 ilke ile tanımlanmaktadır^3,5-8;

1. Yaşlıların yalnızlıktan korunması
2. Yaşlılara fizik aktivite ve egzersiz programı verilmesi
3. Beslenmenin düzenlenmesi
4. Kazalardan korunma
5. İatrojenik hastalıkların önlenmesi
6. Ayak bakımı
7. Sigaranın bırakılması
8. Aşılama programları
9. Kanser taraması
10. Görme ve işitmenin korunması
11. Nöro-psikiyatrik fonksiyonlar
12. Anemi taraması

Yaşlılara sağlık hizmeti verilirken göz önünde bulundurulması gereken önemli noktalardan biri, sağlık ve sosyal hizmetlere en fazla gereksinimi olanların çoğunun bu hizmeti az kullananlar olduğu gerçeğidir. Hizmetin kullanımında tek engel para değildir. Hizmetin ne olduğu, nereden ve kimden alınacağı konusunda bilgi eksikliği, hizmeti verenlerin tutumları, yaşlının fiziksel olarak ulaşım güçlüğü veya sistemin kendi yapısı diğer engeller olabilmektedir.
Bir geriatrik program modelinin genel pratisyenlerin hizmet verdiği sağlık merkezi (sağlık ocağı), evde bakım hizmetleri, hastane hizmetleri ve toplum hizmetlerini içermesi gerektiği önerilmektedir^3,4.

Şekil 2: Sağlık Merkezlerinin işlevleri.

Sağlık Merkezleri

Birinci basamakta bulunan ve 20-30 bin kişiye hizmet veren bir kuruluştur. Toplum yaş yapısına göre farklı olmakla birlikte, yaklaşık olarak 2000-3000 yaşlıya hizmet vermektedir. Bu kuruluşlar, yaşlı bireylere ev ziyaretleri yapmanın yanı sıra, hastane ve toplum hizmetlerinin birbiriyle bağlantısını sağladıkları için önemli bir işleve sahiptir.

Birinci basamak kuruluşundaki sağlık ekibi, hekim yönetiminde sosyal hizmet uzmanları, hemşireler ve gönüllülerden oluşmaktadır. Sosyal hizmet ve gönüllü örgütler ayrı bir yerde örgütlenebilir, ama sosyal hizmetin örgütlenmesinde bu birimin temsilcisi genel pratisyenlerle bağlantı içinde olmalıdır. Gönüllü örgütlerin temsilcileri ve bölgedeki dini kişiler de zaman zaman sağlık merkezini ziyaret etmelidir. İletişim ve eşgüdüm nitelikli ve sürekli olmalıdır.

Hastanede çalışan özellikle psikiyatri ve geriatri uzmanı olmak üzere çeşitli dallarda uzmanlar bu sağlık merkezine ziyarete gelmelidirler. Geriatri uzmanının aktiviteleri; pratisyen hekim ve hemşireleri erken tanı konusunda eğitme ve örgütleme, pratisyen hekimlerin uygun gördüğü hastaları konsülte ederek değerlendirme ve tedavilerini düzenleme, yaşlı hasta bakımı ve izlemi konusunda hekimleri teşvik etme olmalıdır. Geriatri uzmanı, yaşlılar için özel evlerin inşasında ve yaşlıların yeni yerlere yerleştirilmeleri sırasında sosyal hizmet uzmanları ve gönüllülerle ilişki içinde olmalıdır. Sağlık merkezinin işlevi Şekil 2'de özetlenmiştir.

Ev Hizmetleri

Ev hizmetleri, sağlık merkezinde bulunan sosyal hizmet uzmanı tarafından örgütlenmelidir. Sosyal hizmetlerin verilmesi sırasında rastlanan beslenme ile ilgili sorunları çözmek için diyetisyenlerle işbirliği yapılmalıdır. Ev ziyaretleri kapsamında şu hizmetler de bulunmaktadır;

1. Gönüllüler tarafından düzenlenen gezici yemek hizmetleri.
2. Bilgi verme ve danışma hizmetleri; herhangi bir sorun olduğunda yaşlının başvuracağı hizmetlerdir.
3. Yaşlı ziyareti ve arkadaşlık yapma, onları dinleme.
4. Her gün belirli saatlerde yaşlının evine telefon ederek durumunu sorma ve kısa sohbetler yapma.
5. Evde yaşlının bakımını sağlamak için eve hizmet götürme.
6. Koruyucu yaşlı hizmetleri.

Hastane Hizmetleri

Yaşlılara verilecek hastane hizmetleri ya hastane içindeki ayrı bir koğuşta ya hastaneye bağlı ayrı bir binada ya da hastanın durumunun gerektirdiği hizmeti verebilecek şekilde planlanmış ve örgütlenmiş biçimde hizmet veren yaşlı hastanelerinde yapılmalıdır. Bu özelleşmiş hizmet veren hasteneler;

- Değerlendirme, tedavi ve rehabilitasyon birimlerinin olduğu geriatri hastaneleri4,
- Dışarıdaki hastalara hizmet veren hastaneler (ev yatakları): Çin'de bu uygulamanın bir örneği yürütülmektedir. Şangay'da 2.2 milyon 60 yaş üzeri insan yaşamaktadır ve bunların da 200 bini 80 yaş üzerindedir. Burada bulunan 150 bin ev yatağının hemen hemen tamamı yaşlılar için kullanılmaktadır9.
- Yaşlıların sabah hastaneye akşam da evine bırakıldığı gündüz hastaneleri: Bu hastaneler tedavi, bakım ve koruyucu hizmetler sunmaktadır. Ayrıca yemek, eğlence gibi sosyal olanaklara sahiptir.
- Sürekli bakım hastaneleri.
- Son dönem hasteneleri: Son yardım hastaneleri tedavisi yapılamayan, ölümü beklenen yaşıların son yardımının yapıldığı ve huzurunun sağlandığı yerlerdir.

Rehabilitasyon

Yaşlılarda yapılan rehabilitasyon etkinlikleri üç başlık altında incelenmektedir; reaktivasyon, resosyalizasyon, reintegrasyon.

Reaktivasyon: Letarjik, pasif, gerek sosyal gerekse fiziksel aktivite azlığı içindeki yaşlıların günlük yaşam için gerekli aktiviteleri tekrar kazanması için yapılan cesaretlendirme ve yönlendirme çabalarını kapsamaktadır.

Resosyalizasyon: Hastalık sırasında ve sonrasında aile, komşular, arkadaşlar ve diğer yaşlılarla azalmış ya da kaybolmuş olan ilişkilerin yeniden canlandırılmasını amaçlamaktadır.

Reintegrasyon: Yaşlının günlük yaşamın akışı içinde yenilenen ve değişen topluma uyum göstermesini ve bu beceriyi kazanmasını amaçlamaktadır.

Uzun Süreli Bakım Hizmetleri

Hastalanmış veya yeti yitimine uğramış yaşlıların tedavi ve rehabilitasyonun önemli bölümlerinden biri izlemleridir. Bu hizmet genelikle pratisyen ya da halk sağlığı hemşiresinin yaşlıların evine düzenli ziyaretleri şeklinde yapılmaktadır. Eğer sürekli yataklı tedavi ve bakım gerektiren durumlar varsa bu kişilere yukarıda bahsedilen geriatri hastaneleri veya servisleri gibi yerlerden birinde daha yoğun hemşirelik bakımı içeren hizmet verilebilir.

Uzun süreli bakım hizmetlerinin yapıldığı yerler ile son dönem hastanelerin aynı yerler olması önerilmemektedir. Bunun en önemli nedeni, son dönem bakımın sağlandığı hastanelerdeki personelin sürekli mutsuzluklarının diğer yaşlıları etkilemesidir.

Sosyal Hizmetler

Sosyal hizmet bilimi geriatrik hizmetlerin temel taşlarından birisidir ve giderek önem kazanmaktadır. Yaşlılar için verilecek hizmetin şekli, zamana ve duruma özeldir. Bu hizmetler, kimi zaman bir dostluk ziyareti kimi zaman yemek servisinin düzenlenmesi ya da günlük kişisel bakıma yardımcı olunması olabilir. Bazı ülkelerde bu kapsamdaki hizmetlerin bazıları şunlardır;

- Sanat ve kültür etkinlikleri göstererek yaşlıların hoşça zaman geçirmesini sağlayan yaşlılık kulüpleri ve merkezleri,
- Daha çok beceri kazandırma programının uygulandığı yaşlılara yönelik eğitim ve öğretim programları,
- Koruyucu büyükannelik ve büyükbabalık programları,
- Yaşlının yaşlı ile arkadaşlığı, dostluğu sağlanarak birbirlerine yardım etmelerinin sağladığı yaşlıya arkadaşlık programları.

Yaşlılar, fiziksel ve mental yetersizliği olanlar da dahil olmak üzere, ergonomik olarak inşa edilmiş binalarda küçük gruplar halinde ve aynı zamanda toplum içinde yaşamalarına olanak tanıyan yerlerde yaşamalıdır. Yetersizlik durumlarını değerlendirebilmek üzere özel yetişmiş hemşire ve/veya genel pratisyenin hemen her gün, geriatri uzmanın ise daha seyrek ama düzenli olarak burayı ziyaret etmesi uygundur. Böyle yerler yaşlıların daha güvenli ve bağımsız yaşayabilecekleri, sosyal anlamda da kendilerini daha iyi hissedebilecekleri yerlerdir.

Sonuç olarak; Türkiye'de nüfusun giderek yaşlanması yaşlılık ile ilgili hizmetlerin planlaması ve örgütlenmesi gereksinimi doğurmaktadır. Bu anlamda, TSH içinde yaşlılık döneminde bulunan kişilere verilecek hizmetlerin gözden geçirilmesi önemlidir. Belki, Türkiye'de 2000'li yıllarda sağlık ocağı ebelerinin ya da hemşirelerin gebe ve çocuk izleminin yanı sıra yaşlı izlemi yaptığına da tanık olunacaktır.

Kaynaklar

1. Services to Prevent Disability in the Elderly. EURO Report and Studies No: 83. Regional Office for Europe, WHO Copenhagen 1982.
2. Dean K, Holstein BE. Health Promotion Among Elderly. In Health Promotion Researchs Towards A New Social Epidemiolgy (eds: Badura B, Kickbusch). WHO Regional Publications European Series No: 37 Copenhagen 1991.
3. Erdal R. Halk Sağlığı Yönünden Yaşlılık. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı A.D. Yayını. No: 89/50 Kısa Dizi No: 9 Ankara 1989.
4. Planning and Organization of Geriatric Services. Technical Report Series No: 548, WHO, 1974, Geneva.
5. Elon RD. Geriatri. BMJ Türkiye, 1996; 19: 231-233.
6. Uçku R. Yaşlılarda Reçete Yazımı. Hacettepe Toplum Hekimliği Bülteni. 1991; 2: 11.
7. Uçku R ve ark. Yaşlılarda Sigara Alışkanlığı. II: Ulusal Halk Sağlığı Kongre Kitabı. Mayıs 1990 İstanbul.
8. Fung J et al. For the Good Health of Senior Citizens. World Health Forum 1993; 14: 145-149.
9. Xu K, Hu S. Home Care For Elderly. World Health Forum 1996; 17: 357-359.

World Health, 51st Year , No. 5, September - October 1998
SAĞLIK, YAŞLILIK VE ERKEK

Cinsiyet perspektifi olmadan sağlık ve yaşlanmayı anlamak mümkün değildir. Hem fizyolojik, hem de psikososyal bakış açısından sağlığın belirleyicileri direk cinsiyetle ilişkilidir. Klinik bilimlerde ve Halk Sağlığı'nda yapılan araştırma ve programlarda bu farklılık gittikçe daha fazla tanınmaktadır; aksi durumlarda programların başarısı tehlikeye girecektir. İlginçtir ki; kadınlardaki yüksek morbidite hızlarına ve sakatlıklara karşılık erkekler daha erken ölmektedirler. Bu prematür ölümlerin nedeni halen tam olarak anlaşılamamıştır. Bütün dünyada beklenen yaşam süreleri artıkça yaşlı bir populasyon oluşmaktadır. Yaşlılık ve sağlık konusu zamanla önem kazanmaktadır. Bu nedenle cinsiyet farklılıkları da göz önünde bulundurularak bu konu üzerinde odaklanmalı ve anlamlı politikalar geliştirilmelidir. Halen "sağlıkta cinsiyet farklılıkları" dendiğinde kadın sağlığı anlaşılmaktadır. Bunun kökleri 1970 ve 1980' lerde kadın gruplarının yürüttüğü başarılı kampanyalara dayanır. Tarih boyunca kadının her konuda ihmal edilmesi ve dünyada milyonlarca kadının gereksiz ve önlenebilir bir hastalık yükünün altında olması bu kampanyaları zorunlu kılmıştır. Hepsinde olmasa da birçok ülkede kadın sağlığı açısından daha çok sivil toplum örgütlerinin çalışmalarıyla gelişmeler kaydedilmiştir. Ancak bu konuda çalışmaların halen sürdürülmesi gerekliliği bilinen bir gerçektir. Buna, benzer bir hareketin erkek sağlığı için de olması son yılarda gittikçe daha fazla konuşulmaya başlanmıştır. Erkek sağlığı, özellikle erişkin dönemde sağlık sektörü tarafından oldukça ihmal edilmiş bir konudur. Doktora tezini sağlıkta cinsiyet farklılıkları üzerine yapan İsviçreli araştırmacı Astrid Stuckelberger, konuya ilginç bir bakış açısı getirmiştir. Erken çocukluk döneminden itibaren birçok kültürde erkeklerin; korunmaya ihtiyaç duymayan "bozulmaz makineler" olarak görüldüğünü belirtmektedir. Sonuçta erkeklerin sağlık sektörü ile ilişkileri sadece erken çocukluk ve hayatın son dönemlerinde olmaktadır. Çok az ve çok geç. Eğer sağlık hizmetlerini çocukluktan itibaren almaya devam ederlerse prematür ölümlere yol açan hastalıkların erken tanı ve tedavileri mümkün olacaktır. Sağlık yaşam boyu cinsiyet farketmeksizin ön planda olmalıdır. Yaşlılık döneminde sağlık hem yaşam boyu alınan sağlık hizmetlerine hem de kişinin yaşam tarzına bağlıdır.

Genellikle doğumda yaşam beklentisinin kadınlarda, erkeklerden daha fazla olduğu bilinen bir gerçektir. Birçok gelişmiş ülkede bu fark 6 - 8 yıldır. Bazı ülkelerde ise 12 yıldan daha fazladır. Örneğin; Rusya Federasyonu'nda 1995'de bir kadının doğumda yaşam beklentisi 71.6 yıl iken erkeklerde 58.3 yıldır. Doğu Avrupa ülkelerinde bu yaş farkı benzerdir; ancak Doğu Akdeniz ve Güney Asya' da fark gözardı edilecek düzeydedir. Hatta bazı ülkelerde bu fark tersine dönmüştür. Örneğin; Kuveyt'te doğumda yaşam beklentisi kadınlarda 75, erkeklerde 74.4 yıldır. Doğumda yaşam beklentisi aynı ya da farklı, ilerleyen yaşlarda da bu özelliğini sürdürmektedir. Sadece Kuveyt'te yaş ilerledikçe erkeklerdeki yaşam beklentisi kadınlardan daha fazla olmaktadır. Doğumda beklenenin aksine Doğu Avrupa'da diğer ülkelere benzer olarak yaşam beklentisindeki farklılık 2 - 4 yıla kadar inmektedir. Bu durum, yaşlılık dönemine gelindiğinde; cinsiyetler arası farkı yaratan, hayatı kısaltan faktörlerin etkilerinin azalmasından kaynaklandığı söylenebilir.

Son 15 - 20 yıldaki tıbbi gelişmelere rağmen hayatın son yılları halen hastalık ve sakatlıklarla geçmektedir. Sağlıklı yaşlanmanın anahtarı; bağımlı olmadan olabildiğince uzun yaşamaktır. Sağlıklı yaşlanmayı sağlayan ve yaşlılarda sakatlıkları engelleyen programlar, sağlık ve sosyal hizmetlerin daha etkili olmasını sağlayarak yaşlıların hayat kalitelerini artırıp daha uzun süre üretken ve bağımlı olmadan yaşamalarını sağlayabilir. Buna ek olarak; hormon replasman tedavileri gibi müdahalerle önlenebilecek durumlar önlenir ve kaçınılmaz durumlar geciktirilebilir. Kadınlarda yapılan bazı müdahaleler buna örnek verilebilir. Erkek sağlığı için de böyle çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bunun ışığında bilinen tıbbi gerçekler hakkında toplum bilgilendirilmeli, basit, klinik, sosyoekonomik, ve epidemiyolojik araştırmalar yapılmalıdır. Hükümetlerin, basın-yayın ve gönüllü kuruluşların da desteği alınarak bu konuda önemli ilerlemeler sağlayacak çalışmalar planlanmalıdır. 4 - 8 Şubat 1998' de Cenevre'de Dünya Sağlık Örgütü' nün sponsorluğunu yaptığı Birinci Dünya Yaşlanan Erkekler Kongresi'nde (First World Congress of The Ageing Male) bu konular tartışılmıştır. Uluslararası Yaşlanan Erkek Çalışmaları Kuruluşu üyeleri (International Society for the Study of the Ageing Male) yaşlanan erkekler hakkındaki mevcut olan bilgiler ve yapılması gereken sosyal, ekonomik, tıbbi, epidemiyolojik ve politik çalışmalar hakkında tartışmışlardır. Ayrıca Dünya Sağlık Örgütü Yaşlılık ve Sağlık Programı içinde cinsiyet perspektifi de içeren aktiviteler ve yeni programlar geliştirmektedir.

ÜMİTKÖY HUZUREVİ

Kuruluşun Amacı: Altmış yaş ve üzerindeki yaşlılara aylık bir ücret karşılığında sürekli bakım ve rehabilitasyon hizmeti vermektir.

Bağlı Olduğu Kurum: Ankara İli Sosyal Hizmetler Müdürlüğüdür.

Kuruluşun Kanuni Dayanağı: 1963 yılında 225 sayılı Sosyal Hizmetler Genel müdürlüğü kurulmasına dair kanuna dayanarak kurulmuştur.

Çalışma Programı

- Kimler Kabul Ediliyor: Başvuru Ankara İli Sosyal Hizmetler Müdürlüğü'ne yapılmakta ve bir sosyal hizmet uzmanı tarafından başvuranın sosyal durumu incelenmektedir. Bu incelemede aşağıdaki konular araştırılmaktadır:

- Nüfus bilgileri (60 yaşın üzerinde olması gerekli)
- Özgeçmişi
- Sosyopsikolojik özellikleri
- Sağlık durumu (tam teşekküllü bir sağlık kurumundan sağlık raporu istenmekte ve birincil ihtiyaçlarını kendisinin karşılayabilmesi ve ruhsal yönden sağlıklı olması gerekmektedir)
- Alışkanlıkları (alkol bağımlılığının olmaması istenmektedir)

Alkol, uyuşturucu bağımlılığı olan ve ruhsal rahatsızlığı olanlar huzurevinden çıkarılmaktadır. Ayrıca hastalanıp birincil ihtiyaçlarını karşılayamayanların bakımı için aileleri tarafından özel hemşire tutulması istenmektedir.

Ümitköy Huzurevi 100 kişiye bakım verecek kapasitede bulunmaktadır.

- Nasıl Bir Bakım Veriliyor? Huzurevinde tek ve çift kişilik odalarda bakım verilmekte ve program günlük program ve gönüllü faaliyetler şeklinde yürütülmektedir.
Günlük programda huzurevi sakinleri özgürdür. Sadece yemek saatleri sabit, bunun dışında gün içinde dışarı çıkıp dolaşabilmekte ya da televizyon izleyebilmektedirler.

Gönüllü faaliyetler eğlence, piknik ve gezi programları yapılarak gerçekleştirilmekte ancak düzenli bir uygulama yapılmamaktadır.

Huzurevinde ayrıca sosyal servis denilen bir hizmet sunulmaktadır. Sosyal hizmet uzmanı, diyetisyen, fizyoterapist ve psikologdan oluşan bir ekip yaşlıların her türlü sorunlarıyla ilgilenmektedirler.

- Sağlık Bakımının Niteliği: Sağlık sorunu olanlar hekime başvurmakta olup gerekirse bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kuruluşuna bağlı hastanelere sevkleri yapılmaktadır. Diyetler bir diyetisyen tarafından belirlenmekte ve bir fizyoterapist tarafından fizyoterapi yapılmaktadır. Sağlık nöbeti adı altında hafta sonu hemşire tarafından gündüz nöbet tutulmaktadır.

Çalışanların Nitelikleri

İdareciler: Huzurevi müdürü ve müdür yardımcıları (2), sosyal hizmet uzmanı.
Personel: 5 sosyal hizmet uzmanı
1 doktor
2 hemşire
1 diyetisyen
1 fizyoterapist
1 psikolog
1 sağlık memuru
1 din görevlisi
ve yardımcı personelden oluşmaktadır.

Araç olarak huzurevinin 14 kişilik bir binek otosu bulunmaktadır.

Bütçesi

Ankara İli Sosyal Hizmetler Müdürlüğü huzurevi bütçesinden sorumlu bulunmaktadır. Huzurevine kabul edilen kişilerden çift kişilik oda için 14.850.000 TL, tek kişilik oda için 22.050.000 TL ve aile için 27.000.000 TL aylık ücret alınmaktadır (1997 fiyatlarıdır).

Kim Denetliyor

Sosyal Hizmetler Genel Müdürlüğü tarafından denetimler yapılmaktadır.

Düzeltilmesine Gereksinme Duyulan Kısımlar

a) Yaşlıların günlük yaşamını renklendirmek amacıyla ekibe bir animatör ve çeşitli uğraşları öğretecek bir el-işi öğretmeni alınmalıdır.

Yöneticilerin ortam temizliği denetimi konusunda daha titiz davranmaları gerekir. Temizlik personeli sayısında yetersizlik varsa bu durum yöneticiler tarafından bir üst kuruma bildirilerek çözülmelidir.

b) Temizliğin daha titiz olarak yapılması gerekir. Yerlerin uzun tüylü halılarla kaplı olduğu dikkati çekmiştir. Uzun tüylü halıların temizliği zordur ve zaman alıcıdır, bunun yerine tüysüz, halıfleks türünden döşeme tercih edilmelidir.
Yaşlılar için sabah ve akşam beden eğitim saatleri düzenlenmelidir.
Bir kitaplık kurulmalıdır.

Gün içinde uğraş saatleri konulmalıdır. Sabahtan bir, öğleden sonra bir saat olabilir.

Bölge halkıyla iletişime geçilmeli, gönüllülerin huzurevini ziyaret etmeleri ve yaşlılarla iletişim kurmaları sağlanmalıdır. Ayrıca bu gönüllüler istendiği takdirde onlara kitap ya da dergi okuyabilirler.

Aileleri ile iletişim kurularak ailelerin yaşlıları düzenli ziyaret etmeleri sağlanmalıdır.

Diyet tedavisi Tip 2 diabetes mellitus (DM) tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Temel hedefleri şöyle sıralanabilir:

1. İnsülin (ekzojen veya endojen) veya oral hipoglisemik ilaçlar ve fiziksel aktivite düzeyi ile besin alımını dengeleyerek normale yakın kan glikoz düzeyinin sürdürülmesi,
2. Optimal lipid düzeyinin sağlanması,
3. Yetişkinler için uygun vücut ağırlığını sağlayacak ve sürdürecek, çocuk ve adölesanda büyüme ve gelişme hızını sağlayacak, hamilelik ve laktasyonda artan metabolik ihtiyacı sağlayacak düzeyde, enerji gereksinimini sağlamak,
4. Akut ve kronik komplikasyonları ve egzersiz ile ilişkili sorunları önlemek ve tedavi etmek¹.

Enerji: Obezite ve bozuk glukoz toleransı veya insüline bağımlı olmayan diabetes mellitus (NIDDM) gelişimi arasındaki ilişki bilinmektedir. Tip 2 diyabetiklerin % 80-90'ı obezdir^2,3. Düşük kalorili diyetlerin ve kilo kaybının insülin duyarlılığının artması ve kan glikoz düzeyinin iyileştirilmesi üzerine olumlu etkileri vardır1,4. Obez tip 2 diyabetik hastaların çoğunda kalori kısıtlaması ve fiziksel aktivite, tek başına kan glukoz düzeyi kontrolünün sağlanmasında etkilidir³. Diyetin enerjisi hastayı uygun vücut ağırlığına getirebilecek ve bunu sürdürebilecek düzeyde olmalıdır^1,3. Uygun vücut ağırlığının sağlanması ve sürdürülmesi, enerji kısıtlamasının yanı sıra, beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi, fiziksel aktivite ve davranış değişikliği motivasyonunu da gerektirmektedir^2,5. Obez bireylerde, kişinin diyete uyumunun sağlanması ve hızlı kilo kaybından korunması için diyetin enerjisinde gereksinimden 250-500 kkal azaltma yapılması önerilmektedir¹.

Protein: Genel populasyon için ortalama protein alımının azaltılması veya artırılmasını destekleyen veriler yetersizdir. Enerjinin yaklaşık % 10-15'inin proteinden gelmesi önerilmektedir. Nefropati gelişmiş hastalarda, % 65'i iyi kalite proteinden gelecek şekilde 0.8 g/kg/gün (% 10), glomerül filtrat hızı azalmış hastalarda 0.6 g/kg/gün düzeyinde protein alımı önerilmektedir^1,6.

Yağ: Doymuş yağ ve kolesterol tüketiminin azaltılması, koroner arter hastalık riskinin azaltılması için önemli hedefi oluşturmaktadır. Enerjinin % 25-30'unun yağdan gelmesi önerilmektedir. Diyet yağ türü, metabolik kontrol ve komplikasyonların gelişimi açısından büyük önem taşımaktadır. Diyet yağının yüksek n-6/n-3 oranının, insülin rezistansı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Kas fosfolipidlerindeki linoleik asit hiperinsülinemi ile pozitif ilişkilidir1,7. Tekli doymamış yağdan zengin diyetin, karbonhidrattan zengin diyete kıyasla metabolik avantajları olduğu ve kan glukoz kontrolünü iyileştirdiği ve postprandiyal insülin düzeyini azalttığı saptanmıştır8,9. Doymuş yağ alımı, enerjinin % 10'unun altında, çoklu doymamış yağ alımı %10'unun altında, tekli doymamış yağ alımı % 10-15 arasında ve toplam kolesterol alımının 300 mg/gün altında olması önerilmektedir¹.

Karbonhidrat ve Posa: Beslenme alışkanlıklarına, hedeflenen kan glikoz ve lipid düzeylerine göre bireysel olarak enerjinin % 55-60' ını kompleks, rafine olmamış karbonhidratların oluşturması önerilmektedir^1,2,10. Yüksek karbonhidrat diyeti ile glukoz toleransı ve insülin duyarlılığının düzeldiği saptanmıştır. Ayrıca diyette özelikle doymuş yağlar azaltılarak kardiyovasküler riskin azaltılması söz konusudur. Bununla birlikte, yüksek karbonhidrat diyetlerinin çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) ve trigliserit düzeylerini artırdığını gösteren çalışmalar vardır11,12. Bu nedenle karbonhidrat içeriğinin yanısıra diyetin posa içeriği büyük önem taşımaktadır. Glisemik yanıtı yüksek olan ve düşük posalı diyetlerin NIDDM riskini artırdığı gösterilmiştir13. Çeşitli çalışmalarda, yüksek posalı diyetin insülin ve kan glikozu üzerine yararlı etkileri olduğu saptanmıştır^14,15. Pick ve arkadaşları¹⁶, diyet posasının glisemik, insülinemik ve lipidemik yanıtı düzelttiğini, total kolesterol ve düşük dansiteli lipoproteinleri (LDL) azalttığını göstermişlerdir. Diyabetik hastalar için günlük 20-35 g diyet posası alımı önerilmektedir¹.

Diyetin total karbonhidrat içeriğinin bir kısmının sükroz olarak kullanılmasının, Tip 1 ve 2 diyabetik bireylerde kan glukoz kontrolünü bozmadığı gösterilmiştir1,17. Metabolik kontrolü ve uygun vücut ağırlığı sürdürülebildiğinde 25 g/gün sükroz tüketimine izin verilmektedir^1,2,10.

Fruktoz, plazma glikozunda isokalorik miktardaki sükroz ve nişastadan daha düşük bir artış oluşturmaktadır. Bu nedenle, diyabetik diyetlerde tatlandırıcı olarak enerjinin % 10'u düzeyinde önerilebilir. Bununla birlikte enerjinin % 20'si düzeyinde alımının serum kolesterol ve LDL üzerine olumsuz etkileri vardır1.
Sodyum: 3000 mg/gün olarak önerilmektedir. Hipertansiyonu olan diyabetiklerde 2400 mg/gün'ün altında, hipertansiyonu ve nefropatisi olanlarda ise 2000 mg/gün sodyum alımı önerilmektedir¹.

Öğün Sayısı: Diyabetteki esas bozukluklardan biri de alınan besinin gerektirdiği kadar insülin yanıtının olmamasıdır. Yiyeceklerin gün içinde dağılımı çok önemlidir. Uzun açlık dönemleri sonucunda kontrolün kaybedilerek aşırı yiyecek alımı, insülin yanıtındaki bozukluğu daha da belirginleştirmektedir. Bu nedenle diyabetik hastalara günde 3 ana 3 ara olmak üzere 6 öğün önerilmektedir^3,7.

Kaynaklar

1. ADA. Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diab Care 21 (Suppl 1): S14-17, 1998.
2. Başkal N.Diyabetes Mellitus. Klinik Endokrinoloji, Antıp AŞ Yayınları, Ankara, 135, 1997.
3. İpbüker A. Diabetes mellitus'un epidemiyolojisi. Sendrom Nisan: 26-8, 1996.
4. Uusitupa MI. Early life style intervention in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Ann Med 28 (5): 445-9, 1996.
5. Smith DE, Heckemeyer CM, Kratt PP, et al. Motivational interviewing to improve adherence to a behavioral weight-control program for older obese women with NIDDM.A pilot study. Diab Care 20 (1): 52-4, 1997.
6. Rifkin H, Porte D. Diabetes Mellitus Theory and Practise, fourth edition Elsevier science publishing co inc. NewYork, 1990.
7. Simopoulos AP. Omega-6/ omega-3 fatty acid ratio and trans fatty acids in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann NY Acad Sci 827: 327-38, 1997.
8. Rasmussen OW, Thomsen C, Hansen KW, et al. Effects on blood pressure, glucose and lipid levels of a high monounsaturated fat diet compared with a high carbohydrate diet in NIDDM subjects. Diab Care 16 (12): 1565-71, 1993.
9. Rivellese AA. Monounsaturated and marine W-3 fatty acids in NIDDM patients. Ann NY Acad Sci 827: 302-9, 1997.
10. Sokol RJ.Vitamin E, In:Ziegler EE, Filer LJ (eds), Present Knowledge in Nutrition, ILSI Press, Washington, 130, 1996.
11. Chen IY-D, Swami R, Skowronski A, et al. Effects of variations in dietary fat and carbohydrate intake on postprandial lipemia in patients with non-insulin dependent diabetes mellıtus J Clin Endocrinol Metab 76: 347-51, 1993.
12. Blades B, Garg A. Mechanisms of increase in plasma triacylglycerol concentrations as a result of high carbohydrate intakes in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus Am J Clin Nutr 62: 996-1001, 1995.
13. Salmeron J, Ascherin A, Rimm EB, et al. Dietary fiber, glycemic load and risk of NIDDM in men. Diab Care 20 (4): 545-50, 1997.
14. Marshall JA, Bessesen DH, Hamman RF. High saturated fat and low starch and fibre are associated with hyperinsulinemia in a non-diabetic population: the San Luis Valley Diabetes. Diabetologia 40 (4): 430-8, 1997.
15. Bianchi G, Ronchi M, Marchesini G. Effect of lactulose on carbohydrate metabolism and diabetes mellitus. Scand J Gastroenterol Suppl 222:62-4,1997.
16. Pick M, Hawrysh ZJ, Gee MI, et al. Oat bran concentrate bread products improve longterm control of diabetes: a pilot study. JADA 96 (12): 1254-61, 1996.
17. Bantle JP, Swanson JE, Thomas W, et al. Metabolic effects of dietary sucrose in type II diabetic subjects. Diab Care 16 (9): 1301-5, 1993.

Çevre, sağlık üzerinde dört değişik etki yapabilir:

1. Hastalıklar için zemin hazırlayabilir. Sözgelimi iklim koşullarının solunum sistemi hastalıklarının artmasına yol açması, ortamda bulunan vektörlerin hastalıkların yayılımını kolaylaştırması gibi.
2. Çevre doğrudan hastalık nedeni olabilir.
3. Çevre bir kısım hastalıkların yayılmasını kolaylaştırabilir^1-3.
4. Bazı hastalıkların gidişini ve sonucunu etkileyebilir^1-4.

Birçok çevre olumsuzlukları her dört etkiye de neden olabilir. Hava, su, toprak kirlenmesi doğrudan hastalık nedeni olabildiği gibi, bir kısım hastalıkların yayılımını kolaylaştırabilir ya da bir kısım hastalığın gidişini etkileyebilir. İnsan sağlığı açısından ele alındığında bu kadar etkin bir belirleyici olan çevre, tüm canlılar esas olarak alındığında söz konusu bağlantılar çok karmaşık duruma gelmektedir. Bütün bu karmaşık ilişkilerin değerlendirilebilmesi yeterli bir izleme sisteminin kurulmasıyla mümkün olabilecektir. Yeterli izleme sistemi kurulamadığı takdirde ancak büyük ve kitlesel sorunlar ortaya çıktığında çok gecikmiş olarak durumun farkına varılabildiği görülecektir.

Günümüzde çevresel etkilenim sınır tanımamaktadır. Bir ülkedeki çevresel sorun kısa sürede bölge sorunu veya kıta sorunu haline de gelebilir. Ülkeler sistemli bir çevresel biyolojik izleme sistemine sahip değilseler bu gibi etkilenimin farkına varmayabilirler.

Çevrenin önemli bir risk değerlendirmesi ve risk iletişim sorunu olduğu bilinmektedir.

Canlıyı olumsuz etkileyen maddeler genel olarak toksik maddeler olarak adlandırılmaktadır. Zehir anlamına gelir. Toksikoloji günümüzde tek başına bir bilim dalı olarak önemli bir çalışma alanı haline gelmiştir. Klinik toksikoloji, adli toksikoloji, gibi dalların yanısıra giderek çevresel toksikoloji dalları da gelişmiştir. Çevresel toksikoloji gerçek anlamda epidemiyoloji sentezi gerektiren bir disiplindir.

Toksikoloji bu açıdan farmakoloji, patoloji, beslenme ve halk sağlığı dallarıyla yakından ilişkilidir.

Toksik maddelerin etkilerinin ilaç yan etkileri, orjinleri, etkileme süreci gibi özelliklerine dayanarak yapılabileceği açıktır.

Bir etkenin toksik olabilme özelliğini etkileyen başlıca etmenleri şöyle sıralayabiliriz:

1. Konakçıya ait özellikler
a) Tür, genotip
b) Yaş
c) Cins
d) Geçirilen enfeksiyon hastalıkları
e) Nöropsikolojik stres öyküsü
f) Etkinlik düzeyi
g) Beslenme düzeyi ve durumu
h) Toksik etkenle karşılaşma öyküsü

2. Çevresel etmenler
a) Sıcaklık
b) Işık (şiddet, siklus ve spektrum)
c) Hava (akım hızı, iyon kapsamı, nem)

3. Toksik madde
a) Ana yapısı
b) Fizik biçimi
c) Kimyasal biçimi

Burada sıralanan etmenler incelendiğinde ayrıntılı bir çevre öyküsü kaydı olmadan söz konusu değerlendirme ve izlemelerin çok güç olacağını ortaya koymaktadır. Klinik birtakım sonuçların çevre ile bağlantısı kurulmamışsa konuyla ilgili değerlendirmelerde önemli sorunlar ortaya çıkabilecektir. İlaç yan etki değerlendirmeleriyle ilgili bildirim merkezleri çevresel etkilenim açısından da ayrıntılı sorgulama yapmak zorundadır. Klinik ekoloji yaklaşımında kişilerde toplam çevresel yüke (total environmental load) bağlı olarak çok geniş bir semptom grubu ortaya çıktığı noktasından hareket edilmektedir. Toplam çevresel yük terimi:

1. Çevresel kimyasallar
2. Gıda intoleransı
3. Solunum yoluyla alınan allerjenler
4. Psikososyal stresi içermektedir.

Klinik ekoloji yaklaşımına göre kişi sürmekte olan düşük düzeydeki çevresel kimyasal etkilenimine uyumunun yetersiz olması durumunda bir çok organı ilgilendiren belirtiler ortaya çıkmaktadır. Söz konusu belirtilerin ortaya çıkmasından sorumlu olduğu varsayılan kimyasal etmenler:

1. Sigara dumanı
2. Taşıt egzoz gazları
3. Boyalar
4. Organik çözücüler
5. Pestisitler
6. Doğal gaz yakıtları
7. Plastikler
8. Parfümler
9. Sentetik dokumalar
10. Ev temizlik malzemeleri
11. Yeni inşaat malzemeleri
12. Yetersiz havalandırılan binalardır5-9. Klinik ekologlar bu durumda semptomları düşük düzeyde çevresel kimyasal tarafından uyarılan hastaların hastalıklarını tanımlarken çevresel hastalık (environmental ilness) terimini kullanmaktadırlar.

Bu yaklaşım olmaksızın özgül olmayan bir sonucun çevresellerle bağlantısının kurulması çok zordur. Sözgelimi bir çok çevresel kimyasalın akut ve kronik böbrek harabiyetine neden olabileceğini gösteren bulgular vardır^20,21,22.

Akut böbrek yetmezliği yapan çevresel etmenler aşağıda belirtildiği gibi sıralanabilir;

Akut Böbrek Yetmezliği Yapan Çevresel Etmenler:

1. Organik çözücüler
1.1. Kloroform
1.2. Karbontetraklorür
1.3. Etilendiklorür
1.4. Toluen
1.5. Trikloroetilen
2. Ağır metaller
2.1. Arsenik
2.2. Kadmiyum
2.3. Civa
2.4. Kurşun
2.5. Uranyum
3. Pestisitler
3.1. Klorlu hidrokarbonlar
3.2. Organofosfor bileşikleri
3.3. Bipiridinum bileşikleri
3.4. Pentaklorofenol
4. Pigment nefropatisi yapanlar
4.1. Hemoglobinüri
4.1.1. Anilin
4.1.2. Arsin
4.1.3. Krezol
4.1.4. Naftalen
4.1.5. Nitrobenzen
4.1.6. Fenol
4.1.7. Sodyum klorat
4.1.8. Toluen
4.2. Myoglobinüri
4.2.1. Karbonmonoksit
4.2.2. Civa klorat
5. İntertisyel nefrit
5.1. Kadmiyum
5.2. Kurşun
5.3. Radyasyon
5.4. Aflatoksinler (kuşkulu)
6. Glomerulonefrit
6.1. Slikon
6.2. Hidrokarbonlar (kuşkulu)
7. Nefrotik sendrom
7.1. Civa
7.2. Hidrokarbonlar (Kuşkulu)

Ayrıca aromatik aminler, nitroz bileşikler, hidrazinler, alkilleyici ajanlar, antikanser ilaçlar, kadmiyum ve kurşun renal adenoma ve adenokarsinoma nedeni olabilirler. Değişik çevresel kimyasallar skuamoz hücreli kansere neden olabilmektedir. Bunlar renal parenkima ile ilgili kanserojen etmenlerdir. Renal pelvis, üreter, mesane ve üretrada transizyonel hücre karsinoması yapan etmenler ise 2-naftilamin, ksenilamin, benzidin gibi aromatik aminler ve sigara içmedir.
Böyle bir bağlantı zincirinin ve olasılıklar bütününün değerlendirilmesi, tartışılabilir bilimsel veriler olarak sonuçların ortaya konulması ile ilgili güçlükler çok açıktır. Bütün sorun ara kademede etkilenimler konusunda kuşkulandıracak, özgül bağlantılar kurduracak biyolojik belirteçlerin bulunmamasıdır. Bunların ucuz, kolayca yinelenebilir test yöntemleri olarak alan çalışmacılarına ve klinikçilere sunulması zorunludur. Bu tip marker değerlendirmelerinde araca ve kite özgül sistemler risklidir. Değişik kurum ve kuruluşların geliştirdikleri kitleri okuyan araçlarla yapılan biyolojik belirteç değerlendirmeleri ancak pahalı ve sınırlı çalışmalara izin vermektedir. Bunların yaygınlaştırılması çok zordur.

Bütün bu esasların ışığında giderek daha büyük oranda kimyasalın etkisi altında kalan insan popülasyonu tarafından konunun iyi anlaşılması ve açıklanması gereklidir. Çevredeki kimyasal konsantrasyonu, insan vücudundaki konsantrasyonu, bunun istenilmeyen olumsuz sonuçlarla bağlantısı hakkında yeterli bilgi sahibi olunması gereği vardır.

Günümüzde kirletici etkileniminin neden olduğu sağlık riskleri ile ilgili hükümler büyük oranda yetersiz etkilenim verilerine dayanmaktadır^12-15.

Sonuçta ortaya çıkan tersinir olumsuzluklarda çevresel öyküden uzaklaşılmakta, konunun önemi nedeniyle klinisyenin tüm zamanı sadece o anda var olan durumla ilgili müdahalelere gitmektedir. Disiplinler arası işbirliğini sağlayacak tam bir bütünleyici, sürekli, akademik personel kuşaklarını kapsayacak nitelikte bir araştırma protokolu oluşturulmadan söz konusu sorunun çözümü mümkün olmayacaktır. Önemli klinik merkezlerin söz konusu değerlendirme ve veri analizlerini yapabilecek eğitimi almış elemanlarca takviyesi bu açıdan zorunludur.

Epidemiyolojik çalışmalar kanser oluşumunda etkili olan çok sayıda faktörün belirlenmesini sağlamıştır. Bunlar sigara, meslek, güneş ışığı, iyonizan radyasyon, ilaçlar, diyet, alkol, cinsel ve sosyal davranışlar olarak sıralanabilir. Diyet ve sigaranın ABD'de en önemli kanser nedenleri arasında bulunduğu belirtilmektedir¹⁸. Kanserojen etkiyle karşılaşılmasından sonra kanser oluşumuna kadar çok uzun bir süre geçmektedir. Piyasaya çıkan muhtemel bir çok kanserojen maddenin etkilerinin çıkabilmesi için geçmesi gereken uzun süre nedeniyle halen epidemiyolojik bir değerlendirmenin yapılabilmesi mümkün değildir. Böyle bir değerlendirme ancak bir kaç akademik kuşağın bir arada konunun içerisine katılmasıyla mümkün olabilecektir. Kuşkusuz çok merkezli araştırmalar bu açıdan önemlidir. Ancak çevre değerlendirmesinde birbirini izleyen akademik kuşakların sürdürdüğü çalışmalar çok daha fazla önem taşımaktadır.

Bu durumda iki uygulama söz konusudur:

1. Çevresel izleme ve değerlendirmeler.
2. Biyolojik izleme ve değerlendirmeler.

Çevresel izleme ve değerlendirmeler (monitoring) kirletici etmenin çevrede veya ögelerinde konsantrasyonlarının ölçümüyle yapılmaktadır. Biyolojik izleme ve değerlendirme ise kimyasalı, metabolitlerini, dokularda, vücut sıvılarında, dışkı ve idrarda, solunum havasında oluşan olumlu ya da olumsuz tüm biyolojik cevapların değerlendirilmesiyle yapılmaktadır. Kuşkusuz her iki yöntemin de kendince olumlu ya da olumsuz yönleri olabilecektir. Bireyin doğrudan etkilenimiyle ilgilenildiğinde belki de biyolojik değerlendirmelerin daha yararlı olduğu kanısına varılacaktır. Bu bir oranda doğru olmakla birlikte gerçek izleme ve değerlendirme hem çevresel hem de biyolojik izlemeyle sağlanabilir.

Gerçek çevresel ve biyolojik izlemenin temel standardı bulaşıcı hastalık salgınları çıktığında ya da herhangi bir bulaşıcı etmenle etkilenenlerin belirlenmesi durumunda yapılanların çevresel kirleticilere de uygulanmasından ibarettir.

1. Su, hava, besinlerde (belki toprak) kirletici etmenin belirlenmesi
2. Bunun emisyon kaynaklarının belirlenmesi
3. Gerekli düzeltici ve engelleyici önlemlerin alınması

Ancak çevresel olarak yapılan ölçümlerin gerçek anlamda etkileyen toksik etmen miktarını yansıtmaması mümkündür. Bireyler arasında emilim farklılıklarının yanısıra, etkilenim olgularında, koruyucu araç kullanımlarında, etkinliklerinde ve yaşama biçimlerindeki farklılıklar önemli değişikliklere neden olabilmektedir. Sonuçta çevresel değerlendirmeler tam olarak içsel ekilenimin ölçütü olmayabilir. Bazı önemli sorunlar daha hafif boyutlarda bazı önemsiz etkilenimler ise daha abartılı olarak ele alınabilir.

Biyolojik izleme, tanısal değerlendirme ve sağlık surveyansından (diagnostic testing, health surveillance) farklıdır. Biyolojik izlemenin (monitoring) amacı etkilenimin biyolojik belirteçlerinin bulunmasıdır (markers), bunu yaparken dışsal etmenin vücutta bulunması, ksenobiyotik etmenle endojen etmen arasında karşılıklı etkileşim ürünü bir maddenin gösterilmesi ya da vücutta etkilenimle ilgili diğer olguların saptanması biçiminde yapılmaktadır. Tanısal testler klinik olarak belirgin olan istenilmeyen sağlık etkilerinin doğrulanması amacıyla yapılmaktadır. Sağlık sürveyansı ise sağlığı korumak ve hastalıkları önlemek amacıyla etkilenim altındaki kişilerin periyodik tıbbi-fizyolojik muayenesidir (Şekil 1).

Şekil 1: Biyolojik izleme, tanısal amaçlı testler ve sağlık sürveyansından farklıdır (18, değiştirilerek).

Etkilenim göstergeleri ile sağlık durumunun göstergeleri arasında yakın ilişki bulunmaktadır11. İnsan dokularında hücresel, biyolojik ve moleküler olayları belirlemekte kullandığımız biyolojik belirteçler (markers) yabancı bileşiklerle karşılaşma ve istenilmeyen sağlık etkileri arasındaki ilişkinin gösterilmesine katkıda bulunmaktadır.

Sonuçta:

1. Etkilenim izlenmesinde dışsal etkilenim, içsel etkilenim sonucu, olumsuz olmayan sağlık etkilerinin ve sonuçlarının belirlenmesi esastır. Olumsuz olmayan sağlık etkilenimleri tersinir veya tersinmez olabilir.
2. Sağlık sürveyansında ise eğer etkilenim ortadan kalkacak olursa kendiliğinden tersinir olmayan ancak tıbbi müdahale ile olumsuz gidişin durdurulabileceği veya hastalık yönünde ilerlemesinin engellenebileceği durumları saptamaya yöneliktir.Tersinir olanlar belki de etkilenim ortadan kalktıktan sonra geri dönmüş durumdadır.
3. Klinik hastalık tanılarında klinik hastalık ortaya çıkmış ve tersinmez ilerleme olmuştur. Bu hastalık belki de kanser veya organ yetmezliğidir.
Biyolojik izleme ve değerlendirmeyle ilgili başlıca kısıtlıklar klasik kitaplarda şöyle sıralanmaktadır:11
1. Geçerli ve pratik yöntemlerin kısıtlı oranda sağlanabilmesi
2. Dışsal etkilenim, içsel etkilenim; bozunum ve zaman seyri (toksokinetik) ile istenilmeyen etkiler arasındaki (toksodinamik) kantitatif ilişkiyle ilgili bilgilerimizin yetersiz olması
3. Biyolojik örneklerin alınmasındaki güçlükler, invazif teknikler kullanıldığında kişiye zarar verme olasılığının olması
4. Bu gibi testlerin çoğunda bireysel sonuçların aynı etkilenim altındaki diğerlerine uygulanamaması nedeniyle ve diğer nedenlere bağlı olarak maliyetin çok yüksek olması.

Eldeki bilgilerin ışığında çok sınırlı orandaki kimyasal kirleticiyle ilgili biyolojik izleme ve değerlendirme programlarının sürdürülebilmesi mümkün olabilmektedir. Halen bulguların bireye genellenebilmesi mümkün olamamaktadır.

Biyolojik değerlendirme yöntemlerinin alışılagelen klasik epidemiyolojik çalışmalarla birleştirilmesi ile sağlık riskinin belirlenmesi ve sayısal olarak ifadesi mümkün olabilir.

Mutajen ve karsinojenlerle karşılaşılmasına bağlı olarak ortaya çıkan mutajenik etkilerle ilgili bir çok yöntem geliştirilmiştir. Ancak etkilenen popülasyonda mutajenik ve karsinojenik riski kantitatif olarak ortaya koyabilecek bir yöntem geliştirilebilmiş değildir. Varolan yöntemlerin büyük ölçekli epidemiyolojik çalışmalarda kullanılabilmesi mümkün değildir.

Biyolojik izleme ve değerlendirme sonuçlarının potansiyel sağlık riskini saptamak üzere kullanılmasından önce:

1. Dışsal ve içsel etkilenim arasındaki ilişkinin anlaşılması
2. İçsel etkilenimin biyolojik belirteçleri ile istenilmeyen etki arasında bağlantının kurulması gerekir. İkinci gereksinim doz-cevap ilişkisinden başka birşey değildir¹¹.
İdeal koşullarda etkilenimin biyolojik belirteçleri:

1. Etkilenimin şiddetiyle sabit ve kantitatif olarak değişmelidir.
2. Özellikle düşük doz düzeylerinde etkilenenle etkilenmeyenler birbirinden ayırdedilebilmelidir.
3. Değerlendirme konusu olan etkilenim için özgül olmalıdır.
4. Doku ve sıvılarda değerlendirmeye elverişli miktarlarda bulunmalıdır.
5. Geçmiş ve kümülatif etkilenimle ilgili bilgiler vermelidir.
6. Belirli bir süre saklanmasına olanak verecek kararlılıkta olmalıdır.

Biyolojik cevapların değerlendirilmesinde bireyin kendisinin verdiği yanıtlardaki değişiklikler de gözönüne alınmak zorundadır. Kolinesteraz aktivitesi gibi orgonofosfat etkilenim değerlendirmelerinde kullanılan testlerde bireyler arası değişiklikler çok fazladır. Bu durumda bireyin kendisinde de değişik ölçümsel farklılıklar olması beklenebilir. Bireyin zaman içerisinde etkilenim izlenmesi isteniyorsa bir taban seviyesi ölçümünün bulunması gerekmektedir. Böylece zamana bağlı değişimlerin izlenmesi mümkün olabilecektir.

Değişik dokularda biyolojik değerlendirmeleri yapılabilmekte olan başlıca maddeler; arsenik, kadmiyum, krom, kurşun, cıva, benzen, trikloretilen, karbonmonoksit formaldehit, organofosfor pestisitler, organoklorin pestisitler, poliklorine bifeniller, klorofenoksiasetik asit içeren herbisitler ve dioksin olarak sıralanabilir.

Türkiye'de konuyla ilgili önemli sorunlar şöyle sıralanabilir:

1. Halk sağlığı konusunda çalışan laboratuvarlar arasında önemli standart farklılıkları bulunmaktadır. Değişik bakanlıkların laboratuvar kurma eğilimleri farklı standartlara ve karşılaştırılması mümkün olmayan yöntem farklılıklarına yol açmaktadır. Çoğu kez örnek alma yöntemleri arasında bile önemli farklılıklar olmaktadır.
2. Laboratuvar elemanları sınırlı özellikte ve özel bir amacı bulunmayan bir takım ölçümlerle önemli ölçüde zaman yitirmektedir. Bir çok laboratuvar sadece elindeki araca ve personelin niteliğine göre ölçüm yapmaktadır.
3. Kayıtlar ilgili kişilerden saklanmakta, medyada spekülasyon endişesi nedeniyle gerçekten yorumlama ve değerlendirme kapasitesine sahip kişilerin ellerine ulaşması gecikmektedir.
4. İzleme bölge ve yerleşimlerinde yöntem hatası vardır ve sonuçlar genellenebilir olmaktan çıkmaktadır.
5. Sınırlı sayıda kişilerde yapılmış bazı akademik çalışmalar hatalı olarak topluma genellenebilmektedir.
6. Değerlendirme ve yorumlarda bireysel farklılıkların yarattığı olumsuzlukları gidermeye yönelik hiçbir çaba gösterilmemektedir. Alt ve üst değerler esas alınarak yorum yapılmaktadır.
7. Çevresel ve biyolojik izleme ve değerlendirmeler tek başlarına anlamlı olamazlar. İkisini birbirine bağlayacak mekanizmalar bulunmamaktadır.
8. Ölçümler çok çeşitli disiplinlerin katkısını ve katılımını gerektirmektedir. Ölçüm yapabilen olanaklara sahip akademik birimler sağlık açısından ve epidemiyolojik açıdan değerlendirme yapma standardına sahip birimlerle işbirliği içerisinde değildir.
9. Spekülatif çevre tartışmaları ciddi izleme sistemlerinin kurulmasını engellemektedir.
10. Klinik ekoloji, çevre hekimliği kavramlarının önemi klinik uygulama alanındaki sağlık personelince yeterince kavranabilmiş değildir. Çevresel etkilenim değerlendirmesi tam olarak klinik uygulamaya girebilmiş değildir. Çoklu etkilenimler konusunda yeterli bilgi sağlanamamıştır. Klinik uygulamadaki hekimlerin konuya yaklaşımları yeterli değildir.
11. Araç, gereç ve yöntem standardizasyonu ile ilgili sistemli bir çaba gösterilmemektedir.
12. Analizler sadece akademik ve yüksek teknoloji gerektiren uygulamalarla sınırlı tutulmaktadır. Alanda pratik ve taramaya elverişli yöntemlerin önemi anlaşılmamıştır.
13. Biyolojik belirteçlerle ilgili bilgiler pratik ve taramaya elverişli etkinlik ve değerlendirme maliyetine sahip değildir.
14. Bilim adamları arasında yeterli risk iletişimi sağlanabilmiş değildir.
15. Geriye dönük ve ileriye dönük değerlendirmelere olanak sağlayacak klinik ve çevresel kayıt sistemi kurulmuş değildir. Çevre izlemleri daha çok kısa amaçlı ve medyayı tatmine yönelik bir gündeme göre yapılmaktadır. Bu önemli boyutta kaynak israfına ve sistem kurulmasına yönelik çabaların engellenmesine neden olmaktadır.
16. Kullanılan terimlerin farklı kullanımları da önemli güçlükler yaratabilmektedir. Çevresel izleme ve değerlendirme uygulamaların etkin olarak sürdürülmesi temel biyolojik mekanizmaların kavranmasıyla da yakından ilişkilidir. Emilimden sonra kimyasal vücuda dağılır, metabolize olur ve atılır. Bu durumda içsel doz (internal dose) yapılan teste göre değişik anlamlar taşıyabilir:
1. Yeni emilen miktar
2. Vücutta depolanan miktar
3. DNA, RNA ve proteinler gibi kritik hedeflerle etkileşime giren miktar

Gerçek anlamda bir biyolojik etkili doz ölçümü ise çok güçtür. Biyolojik etkili dozların belirlenmesi ve ölçümüyle ilgili pratik sonuçlar gelecekte önemli yararlar sağlayacaktır.

Bütün bu koşullar altında söz konusu izleme ve değerlendirme uygulamalarına geçme çabalarını destekleyecek temel uygulamalar şöyle sıralanabilir:

1. Çevre sağlığı yaklaşımından çevre hekimliği yaklaşımına geçiş, tıp fakültesi eğitiminin buna göre yönlendirilmesi.
2. Klinisyenin konuya ilgilendirilmesini sağlayacak iletişim mekanizmalarının araştırılması. Klinisyen hasta tedavi ve izlenmesiyle bağ kurabildiği oranda konuyla ilgilenecektir.
3. Dışsal etkilenim, içsel etkilenim ve istenilmeyen sağlık etkisi arasındaki bağ sağlık meslek mensuplarına kavratılmalıdır.
4. Yöntemler standardize edilmelidir.
5. Kaynaklar ayrıntılı akademik ve yüksek teknoloji değerlendirmelerinden çok kişi ilgilendiren izleme değerlendirmelerine kaydırılmalıdır.
6. Konuyla ilgili sürekli bir teknik danışma kurulu oluşturulmalıdır.

Kaynaklar

1. Topuzoğlu, İ. Çevre Sağlığı ve İş Sağlığı, Hacettepe Üniversitesi Yayınları, Ankara, 1979
2. Güler, Ç. Çevre ve Sağlık Üzerine Etkileri, Sağlık, Toplum ve Çevre Bülteni, 1,3,3-8, Mart 1991.
3. Güler, Ç. Çobanoğlu, Z. Çevresel ve Biyolojik İzleme ve Değerlendirme, Çevre Sağlığı Temel Kaynak Dizisi No.7, TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, ISBN 975-7572-55-1, Ankara 1994.
4. Güler, Ç. Çevre ve Sağlık, Tıbbi Dokümentasyon Merkezi Yayınları, ISBN- 975-7431-01-X Ankara, 1992
5. Bell, L, R., Clinical Ecology, Common Knowledge Press, Bolinas, Calfornia,. 1982.
6. Dickey, L.D., Clinical Genitourinary Allergy, Cutis, 15, 854, 1975.
7. Ranolph, T.C. Depression caused by home exposure to gas and combustion products of gas, oil and coal. J. Lab. Clin Med,
46, 942, 1955.
8. Ranolph, T.G., Moss, R.W., An Alternative Approach to Allergies, Lippincott Cromwell, Philadelphia, 1980.
9. Rea, W.J. Environmentally Trigerred Cardiac Disease, Ann. Allergy 40, 243, 1978.
10. American College of Physicians, Position Paper: Clinical Ecology, Ann Intern, Med. 111, 168, 1989.
11. Osterloh, J.D., Tarcher, A.b., Environmental and Biological Monitoring, in Alyce Bezman, (ed) Principles and Practice of Environmental Medicine, (ed) Plenum Medical Book Company, New York and London, 1991.
12. Newman, H.G., Concept for assesing the internal of chemicals in vivo, Fowler, b.a. (ed) Mechanisms of Cell Injury: Implications for Human Health, John Wiley Sons, New York 1987.
13. Perera, F.P., Molecular Cancer Epidemiology, A new tool in cancer prevention, J. Natl Cancer Inst, 78, 887, 1987.
14. Perera, F., Weinstein, J.B., Molecular Epidemiology and Carcinogen- DNA Adduct Detection: New Approaches to studies of human cancer causation, J. Chron. Dis 35, 581, 1982.
15. Fao, V., Emmett, E.A., Maroni, M. et al, (eds), Occupational and Environmental Chemical Hazards: Cellular and Biochemical Indices for Monitoring Toxicity, John Wiley, Sons, New York, 1987.
16. Hulka, B.S., Wilcosky, T.C., Griffith, J.D., Biological Markers in Epidemiology, Oxford University Press., 1990.
17. Tarcher, Alyce Bezman, Principles and Practice of Environmental Medicine, Plenum Medical Book Company, New York and London, 1991.
18. Committee on Biological Markers of the National Research Council, Biological markers in environmental health research, Environ Health Perspect, 74, 3, 1987.
19. Finn, W.F. Disorder of the Kidney and Urinary Tract, Alyce Bezman, Principles and Practice of Environmental Medicine, (ed) Plenum Medical Book Company, New York and London, 1991.
20. Anderson, R.J., Linas, S.1., Henrich, W.L., et al, Nonoliguric acute renal failure, N Eng J Med, 296, 1134, 1977.
21. Bennett W.M., Elzinger, W.L., Porter, G.A., Tubulointerstitial disease and toxic nephropathy, Brenne, B.M., Rector, F.c. Jr. (eds), The Kidney, 4. ed., W.B. Saunders, Philadelphia, 1991.

1991 yılında, Dünya Sağlık Örgütü ve üye devletler 2000 yılının hemen öncesinde bir halk sağlığı sorunu olarak leprayı elimine etme amaçlı bir toplantı düzenledi. Eliminasyon, prevalansın her 10.000 populasyonda 1'den az vaka olması şeklinde tanımlandı. 1999 yılının başında, 1985'de yüksek derecede endemi olduğu saptanmış 122 ülke dışında 98 ülkede ulusal düzeyde eliminasyon gerçekleşmiştir. Böylece lepra prevalansı geçen 15 yılı aşkın bir sürede %15 civarında azalmıştır.

Tablo I'de gösterildiği gibi 1999 yılının başında 82 ülke tarafından bildirilen 731.369 lepra vakası tedavi için kaydedildi. Tablo II, tüm ülkelere ait en son durumu göstermektedir. Buna göre tüm lepra prevalansı her 10.000 populasyonda 1.4 civarındadır. Hemen hemen kayıtlı tüm lepralı hastalar günümüzde çoklu ilaç tedavisi ile tedavi edilip, uygulamaya yönelik sorunlarla karşılaşırlar. Bu sayılar global düzeyde lepra eliminasyon sürecinin büyük bir ilerleme gösterdiğine ve eliminasyon sürecinin ana unsurlarının geçerli olduğuna işaret eder.

Bununla beraber, prevalans hızından farklı, yıllık olarak saptanmış yeni vakaların sayısı sabit olarak kalır veya artar. 1998 yılında 82 ülkenin bildirdiğine göre 755.305 yeni vaka saptandı. Saptanan lepra vakalarında artma eğiliminin nedeni; yoğunlaştırılmış vaka bulma çalışmaları, belli alanlarda hastalığın yüksek oranda yayılımı,önceden tedavi edilmiş vakaların yeniden kaydedilmesi ve birden fazla tanı konması gibi birkaç faktöre bağlanabilir.

Bugün lepra belli coğrafik alanlarda yoğunlaşmıştır. Lepra esas olarak tropik kuşaklar arasında bulunan 24 ülkede bir halk sağlığı sorunu olarak kalırken, Tablo III'de gösterildiği gibi 735.000 civarındaki kayıtlı vaka ve 750.000 civarındaki yeni vaka zirvedeki 11 endemik ülkede saptanmıştır ve prevalans % 90 bulunmuştur. Bu zirvedeki 11 ülkede hedeflenen tarihten henüz 1 yıl önceki toplam prevalans,eliminasyon düzeyinden 4 kat daha fazla olan 4.5/10.000 düzeyi olarak saptanmıştır.