ÖZET

Temelde sınırları dar ve teknik bir meslek olarak görülen dişhekimliği, 21. yüzyılda daha bilimsel ve geniş açılı bir biyomedikal disiplin olarak kabul edilmeye başlanmıştır. Günümüzde dişhekimliği, ağız ve diş sağlığının korunması şeklinde algılanmaktadır. Genel dişhekiminin uygulama alanı genişlemiştir. Dişhekimi, tanı koyucu ve tedavi edici özellikleriyle beraber ağız ve diş sağlığını artıran yaşam tarzını destekleyicidir. Ağız ve diş sağlığı, genel sağlığın, yaşamsal fonksiyonların ve yaşam kalitesinin önemli bir parçasıdır. Düzeyi artırılmalı ve bu, erişimi kolay ve kaliteli olacak şekilde en ekonomik yöntemle sağlanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: koruyucu dişhekimliği, ağız-diş sağlığı.

SUMMARY

Dentistry a primarily technical profession with a relatively norrow focus has adopted a more appropriate role as a broadly and scientifically based biomedical discipline in 21st century. The health practitioner of the future will require expanded abilities and new attitudes. Oral health practitioner must provide cost effective oral health care within a primary health care framework. Oral health is an essential part of general health, human function and the quality of life. Oral health status should be improved and maintained in the most economical manner consistent with quality and access.

Key Words: Preventive dentistry, oral health.

Dünya Sağlık Kurultayı'nda (1977), 2000 yılına kadar, dünya toplumlarının, sosyal ve ekonomik yönden üretken bir yaşam sürmelerine izin verecek bir sağlık düzeyine getirilmesi, ana hedef olarak saptanmış ve çalışmalar "2000 Yılında Herkes İçin Sağlık" ifadesiyle tanımlanmıştır. Sağlık düzeyinin yükseltilmesinde, birinci basamak sağlık hizmetlerinin (BBSH) anahtar rol oynayacağı ve bu anlayışa uygun olarak ülkelerin, Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) desteğiyle, kendi sağlık politikalarını ve hareket planlarını hazırlamaları karara bağlanmıştır.

Sağlık Bakanlığı Çalışma Grupları, 1992 ve 1993 yıllarında diş çürüğü ve periodontal hastalıkları azaltmak amacıyla hedef ve stratejiler saptamıştır. Hedef 24'te, 2000 yılına kadar, ağız ve diş sağlığına yönelik hizmetlerin, temel sağlık hizmetlerine entegre olmasının sağlanması, 2005 yılına kadar 12 yaşındaki çocuklarda "Decayed-Missing-Filled Teeth Index" (DMFT) değerinin, 2 veya daha düşük, 15 yaşındaki çocuklarda "Community Periodontal Index" (CPI) değerinin, nüfusun %90'ında en az 3 bölümde 0 düzeyine ulaşılması ifade edilmiştir. Türkiye'de, yaygın okul programları bulunmadığından, çürük yaygınlık ve şiddetinde azalma meydana gelmemiş, diğer bir deyişle Hedef 24 kriterlerine ulaşıla-mamıştır. Bu nedenle, DSÖ'nün 21. yüzyıl hedef-lerine uyum sağlamak da mümkün görünmemek-tedir (Tablo I). Türkiye'de, ilköğretime başlayan çocukların %19'unda, 11 yaş grubunun %77'sinde, daimi diş çürüğü bulunmaktadır. İleri yaş gruplarında, diş çürüğü prevalansı %90 düzeyine çıkmaktadır. Süt dişlerinde, 6-8 yaş grubunda, ortalama 4.5-5 diş çürüğü bulunmakta ve prevalans %80 düzeyini aşmaktadır. Bütün yaş gruplarında, yapılması gereken tedavilerin yerine getirilmediği (%82), çürük diş tedavisinin çekimle yapıldığı görülmüştür (1).

Türkiye'de sağlık personelinin belirlediği tedavi gereksinimi (normatif ihtiyaç) dikkate alındığında, mevcut 17 000 dişhekiminin, 15 yıl boyunca çalışması ve ülke ekonomisinin %60'ının, bu amaca ayrılması gerekmektedir. Öte yandan, hastaların tedavi talebi çok düşüktür. Türkiye'de kişi başına 1 adet dolgulu diş bile düşmemektedir. Dişhekimliği hizmetlerine talep, gelişmiş ülkelerde %40-50 ve gelişmekte olan ülkelerde yaklaşık %5'dir (1,2).

Temelde sınırları dar ve teknik bir meslek olarak görülen dişhekimliği, 21. yüzyılda daha bilimsel ve geniş açılı bir biyomedikal disiplin olarak kabul edilmeye başlanmıştır. Günümüzde dişhekimliği, ağız-diş sağlığının korunması şeklinde algılanmaktadır. Ancak, diş çürüklerinin, kısa vadede tamamen yok olması mümkün görünmediğinden, diş çürüğü tedavisi, başlıca dişhekimliği uygulamalarından olmaya devam edecektir. Genel dişhekiminin uygulama alanı genişlemiştir: Viral, bakteriyel ve fungal yumuşak doku enfeksiyonlarının, tükürük bezi disfonksiyonlarının, tad, koku ve yutkunma bozukluklarının, akut ve kronik ağrının ve temporo-mandibüler eklem sorunlarının tanı ve tedavisi, bu kapsamda yer almaya başlamıştır. Oral kanser ve prekanseröz lezyonların tanı ve tedavisinin yanında, AIDS benzeri sistemik hastalıkların klinik olarak izlemi de genel dişhekimlerinin uygulama alanına dahil olmuştur. Dişhekimi, tanı koyucu ve tedavi edici özellikleriyle beraber ağız-diş sağlığını artıran yaşam tarzını destekleyicidir (3).

Türkiye'de sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve sunumuna bakıldığında, ağız-diş sağlığı hizmetlerine ait ayrı bir sistem olmadığı görülmektedir. Hastaların istekleri doğrultusunda yapılanmış bir hizmet oluşmuştur. Dişhekimliği fakültelerinde, tedavi ağırlıklı eğitim verildiğinden dişhekimliği hizmeti, Türkiye'de, sadece teknik ve mekanik bir hizmet olarak algılanmakta ve dişhekimleri, hastanın tedavisinin yapılıp gönderilmesi üzerinden çalışmaktadırlar. Dişhekimleri, tıbbi yaklaşımdan yoksun olduklarından, hastalığın etiolojisine inmemektedirler (2).

Sağlık ocaklarının işleyişi, kuruluş amacı ile uyumlu değildir. Sağlık ocağı hekimi, koruyucu anlayışla çalışmamaktadır. Sigorta sistemleri, dolguya, proteze para ödediği için, serbest çalışan dişhekimi de koruyucu tedavilerden kaçmaktadır. Ağız ve diş sağlığının iyileştirilmesi ve geliştirilmesi için, tedavi edici hizmetlerle, koruyucu hizmetlerin dağılımı önem taşımaktadır (4).

Dişhekimliğinde temel korunma, toplumda diş ve dişeti hastalıklarının artmasına neden olan sosyal, kültürel ve ekonomik etmenlerin elimine edilmesini amaçlar. Diş çürüğü ve dişeti hastalıklarının nedenlerini ve risk faktörlerini kontrol ederek, başlangıç döneminde önlemeyi ve kontrolünü amaçlayan koruyucu yöntemler, birincil (primer) koruma olarak adlandırılırlar. Birincil koruma, sağlıklı bireyleri hedefler. Toplumu, hastalık nedenleri, yayılma biçimi ve korunma yöntemleri hakkında bilgilendiren eğitim plan ve programlarının hazırlanması ve uygulanması, birincil korunmanın kapsamına girer. Tarama programları ile toplumdaki yüksek riskli bireyler tespit edilerek spesifik önlemler alınabilir. Toplumda hastalıkların önlenmesinde en etkili korunma biçimleri temel ve birincil korunmadır.

Patojen dönemin başlangıcında ise, erken tanı ve tedavi ile ikincil (sekonder) korunma yapılır. Hastalığın kalıcı izler bıraktığı dönemde, rehabilitasyonu kapsayan üçüncül (tersiyer) korumadan söz edilir. Tersiyer koruma aynı zamanda hastalığın tekrarını önlemeyi de amaçlar (5,6). Tablo II'de diş-hekimliğinde koruma düzeyi gösterilmiştir.

Temel Koruma

Primer Koruma

1. Sağlığın İyiye Götürülmesi

• Oral hijyen eğitimi ve motivasyon
• Diyet analizi ve öğütler
• Ebeveynlere ve gebelere ağız-diş sağlığı eğitimi (kitle iletişim araçları, klinikte bireysel)

• Florlu diş macunu ile dişlerin fırçalanması
• Hekim tarafından periyodik flor jeli uygulanması
• Hekim tarafından fissür örtücülerin uygulanması
• Öğretmen gözetiminde florlu gargaraların kullanımı
• Kreş, anaokulu ve ilköğretim okullarında koruyucu dişhekimliği servislerinin kurulması

1. Erken Tanı

• Yılda iki kere dişhekimi kontrolü
• Radyolojik inceleme

• Diş dolgu ve tedavileri
• Diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi

• Diş eksikliklerinin protetik tedavilerle tamamlanması

Ne Yapılmalı?

- Koruyucu hekimlik hizmetleri, birinci basamak sağlık hizmetlerine (BBSH) entegre edilmelidir.

- Dişhekiminin görev tanımı değiştirilerek dişhekimi, koruyucu programlar yapmaktan ve ağız ve diş dokularını hastalanmadan koruyacak bireysel ve toplumsal uygulamalardan sorumlu tutulmalıdır.

Türkiye'de bu amaçla, aile dişhekimliği, birinci basamaktaki dişhekiminin görevinin yasalarla tarif edilmesi ve okullarda yardımcı dişhekimliği personelinin bulundurulması denenebilecek yöntemlerdir. Bu girişimler, sigorta sistemi ile desteklenmelidir. Türkiye'de 2000 yılında, nüfusun en geniş tabakası, sırasıyla 15-19 ve 10-12 yaş grubu olarak bildirilmiştir. Bu yaş gruplarını hedefleyen koruyucu programlar, sigorta kapsamına alınmalıdır.

- Ağız ve diş sağlığı ile ilgili BBSH'nin, kamu kesiminde yaygınlaştırılması ve buna uygun planlama yapılması gerekmektedir. BBSH, birey, aile ve topluma, yaşadıkları ve çalıştıkları çevrede verilmesi esasına dayalı, toplum katılımının sağlandığı, acil tedavi ile sağlık düzeyini iyileştirici ve koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon sağlayıcı tıp uygulamalarını içeren hizmetlerdir. Koruyucu hizmetlerin verildiği BBSH'nin ihmal edilmesi durumunda, hastalıkların düzeyi asla düşmeyecektir. Sağlık sisteminin, BBSH temel alınarak düzenlenmesi DSÖ tarafından ısrarla vurgulanmaktadır. BBSH'nin verildiği kuruluşlarda, sağlık verilerinin depolanması ve sağlık eğitimi verilmesi ve hasta takibinin yapılması, hastalığın düzeyinin düşürülmesinde etkili olmaktadır.

- Sağlık ocağı dişhekimi, ekipman ile birlikte düşünülmemeli, koruyucu hizmetlerden sorumlu olmalıdır.

- İkinci ve üçüncü basamak diş sağlığı hizmetleri, hastane ve üniversitelerde verilmelidir.

- Türkiye'de ağız ve diş sağlığı hizmetlerine talebin düşük olması nedeniyle, 3 büyük kentteki ağız ve diş sağlığı düzeyi ile diğer kentlerdeki durum arasında anlamlı bir fark bulunmamaktadır. Öncelikle talep artırılmalı ve dişhekimi sayısını artırmak yerine dişhekimleri arasında koruyucu anlayış yaygınlaş-tırılmalıdır.

- Dişhekimlerinin ülke dağılımı homojenize hale getirilmelidir.

- Eğitim hedefleri ile sağlık politikaları uyumlu hale getirilerek koruyucu hekimlik anlayışına yatkın dişhekimleri yetiştirilmelidir. Günümüzde dişhekimleri, sosyal duyarlılığa ve sorumluluğa sahip olmalıdırlar (1,7).

Diş çürükleri ve benzer etiolojiye sahip periodontal hastalıkların önlenmesine yönelik sağlık düzeyini artırma ve iyileştirme amaçlı programların ilk aşaması, toplum ağız ve diş sağlığı eğitimi olarak kabul edilmektedir. Ağız ve diş sağlığı eğitiminin temel amacı, günümüzde, diş fırçalama, diş ipi ile ara yüz temizliği, florlu gargara kullanımı ve diş çürütmeyecek şekilde beslenme olarak belirlenmiştir (4).

Her ülkenin kendi sosyoekonomik ve kültürel durumuna göre, ağız ve diş sağlığını artırıcı düzenlemeler değişkenlik göstermektedir. Bu tip toplumsal farklılıkların, ağız ve diş sağlığının iyileştirilmesi ve geliştirilmesi hedefini subjektif hale getirmemesi için, temel bir takım prensiplerin herkes tarafından kabul görmesi gerekmektedir: Ağız ve diş sağlığı, genel sağlığın, yaşamsal fonksiyonların ve yaşam kalitesinin önemli bir parçasıdır. Düzeyi artırılmalı ve bu, erişimi kolay ve kaliteli olacak şekilde en ekonomik yöntemle sağlanmalıdır. İdamesi için bireysel motivasyon sağlanmalıdır. Tedavi etmek yerine korumak genel bir kural olarak kabul edilmelidir. Diş çürüğü ve periodontal hastalıklar önlenmeli ve kontrol altında tutulmalıdır. Toplumu koruyucu yöntemler desteklenmelidir. Ağız ve diş sağlığı değerlendirilmesi, sistemik hastalıklar ve tedavileri göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Ağız bölgesinde yapılacak tedaviler ve uygulanacak ilaçlar, genel sağlık dikkate alınarak uygulanmalıdır. Ağız ve diş bakımı, genel sağlığı artırıcı şekilde olmalıdır. Hizmet veren personelin sayısı, tipi ve dağılımı, istenen ağız ve diş sağlığı düzeyinin eldesi için gerekli olan ihtiyaç, kalite, maliyet ve erişebilirlik ile uyumlu düzeyde korunmalıdır. Sağlık planlamaları, uygulamaları ve eğitim programları, toplumun ihtiyacına uygun ve sorunlara yanıt verecek şekilde olmalıdır. Araştırma, değerlendirme ve eğitim, ağız ve diş sağlığının düzenli gelişimi için kaçınılmaz koşuldur. Hizmet veren personele sürekli eğitim verilmelidir (3,8,9).

KAYNAKLAR

1. Saydam G, Oktay İ, Möller IG. Türkiye'de ağız-diş sağlığı durum analizi. Tür-Ağız-Sağ-001 (DSÖ) Seçil Ofset İstanbul 1990
2. Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetlerinin Finansmanı, Örgütlenmesi, Sunumu Kurultayı. Türk Dişhekimleri Birliği Yayınları. Eğitim dizisi: 10, 2002
3. Oral health for the 21st century. Report of a WHO Expert Committee, 1994
4. Saydam GB. Türkiye'de ağız diş sağlığı-hastalıkları düzeyi ve gereken ilk adım: Sağlık eğitimi. Türk Dişhekimleri Birliği Dergisi, 2002, 24-6
5. Ö. Gülesen. Çağdaş Epidemiyoloji. Bölüm 6:Epidemiyoloji ve Önleme, U.Ü. Güçlendirme Vakfı yayınları No: 179, 2001, 113
6. Dirican R, Bilgel N. Halk Sağlığı (Toplum Hekimliği), Bölüm V: Sağlığı Korumanın Ve Daha İyiye Götürmenin Temel İlkeleri, U.Ü. Güçlendirme Vakfı Yayınları No: 70, 1993, 93-102
7. Oktay İ, Saydam GB. Dişhekiminin Koruyucu Anlayışla Çalışması Gerekiyor. Türk Dişhekimleri Birliği Dergisi 1999, 21-22
8. 21. Yüzyıl Dişhekimliği Türkiye ve İleri Eğitim Hedefleri. Türk Dişhekimleri Birliği Yayınları. Eğitim dizisi: 8, 2002
9. Oktay İ. Ülkemizde Dişhekimliği Açısından Sağlık Sisteminin Değerlendirilmesi, Bursa Dişhekimleri Odası Bülten, 2002, 11-9

Mycobacterium tuberculosis adlı bakterinin neden olduğu ve hava yolu ile yayılan bir hastalık olan tüberkülozun ana kaynağı pulmoner tüberkülozlu hastaların öksürük, hapşırık ve tükrük ile havaya yaydıkları bakteri içeren damlacıklardır.

Tüberküloz iki devreli bir hastalık olup, önce enfeksiyon, sonra da hastalık dönemi gelmektedir. Basil ile enfekte olan kişilerin %90'ı hayatları boyunca tüberküloz hastalığı gelişmeden yaşayabilirler. Değişik fiziksel ya da emosyonel stresler enfek-siyonun ortaya çıkması için tetikleyici rol oynarlar. Immün sistemde zayıflamaya neden olan malnutrisyon, HIV gibi nedenler hastalığın gelişme şansını artırırlar. Tedavi edilmemiş bir aktif tüberkülozlu yılda 10-15 kişiyi enfekte edebilir. Tüberküloz için BCG ile aşılamada amaç pulmoner tüberkülozu önlemek değil, öldürücü seyredebilen miliyer tüberküloz ve tüberküloz menenjitin önüne geçmektir. Tüberküloz kontrolünde en etkili yol enfekte vakaların tespit ve tedavisidir. Dünyada Tüberküloz

Tüberküloz acil müdahale gerektiren ciddi bir global halk sağlığı problemi olarak değerlen-dirilmelidir. Tüberkülozun global bir tehdit oluşturma nedenleri (1);

- Çeşitli ülkeler ve toplumlar arası ekonomi, eğitim ve sağlık gibi konularda farklılığın artması,

- Değişen demografik yapı (artan dünya nüfusu ve değişen yaş yapısı),

- HIV pandemisinin etkisi,

- Kontrol programlarının (hasta izlemi, tedavisi, iyileşmesi) yetersiz uygulanmasıdır.

Dünya nüfusunun 1/3'ünün tüberküloz ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Her yıl tahmini olarak 8.7 milyon yeni vaka ortaya çıkmakta ve 1.9 milyon kişi hastalığa bağlı olarak ölmektedir (2,3). Ancak beklenen tüm yeni pulmoner ve ekstrapulmoner tüberküloz vakaların sadece %42'si ve beklenen yeni plumoner tüberküloz (yeni yayma (+) vakaların %39.9'u saptanabilmektedir (Tablo I).

Gelişmekte olan ülkelerdeki yoksul, sosyo-ekonomik açıdan geri kalmış bölgeler tüberküloz açısından en fazla etkilenen yerlerdir. Vakaların %95'i ve ölümlerin %98'i bu bölgelerde meydana gelmektedir. Tüberküloz gençleri ve yetişkinleri en fazla öldüren enfeksiyon hastalığıdır. Gelişmekte olan bölgelerdeki vakaların %75'i ekonomik olarak en üretken oldukları dönemde (15-45 yaş) hastalıktan etkilenmektedir (3,5). Gelişmekte olan bölgelerde tüberküloz bağlı ölümler altıncı sırada yer almaktadır.

Tüberküloz hastalık yükünü oluşturan nedenler arasında 1990 yılında yedinci sırada hesaplanmıştır. Bulaşıcı olmayan hastalıkların önümüzdeki 20 yılda hastalık yükünü daha fazla etkileyeceği beklenmesine rağmen 2020 yılında da tüberkülozun sıralamadaki yerini koruyacağı ve yedinci sırada yer alacağı tahmin edilmektedir (6).

Tüberküloz kontrol hedefleri 44. Dünya Sağlık Asamblesinde saptanan yayma(+) tüberküloz vakalarının %85'inde kür sağlanması ve yeni yayma (+) tüberküloz vakalarının %70'inin saptanması olarak belirlenmiştir. "Global Tuberculosis Programme" 1993 yılında tüberkülozu global olağanüstü durum, tehlike olarak tanımlamıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tüberküloz savaşında yönetim açısından vertikal yapılanma, hizmet sunumu açısından entegre yapılanma önerilmektedir.

Directly Observed Treatment,
Short-Course (DOTS)

Tüberküloz kontrolü ile ilgili önümüzdeki dönemde hızlı ve hassas bir tanı yöntemi bulunması için en az 5 yıl, yeni ve daha etkili aşı ya da antitüberküloz ilaçların bulunması için en az 10-15 yıl geçmesi gerektiği tahmin edilmektedir. Daha uzun süre eldeki tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanılması kaçınılmaz olduğuna göre mevcut tanı ve tedavi yöntemlerini daha etkili şekilde uygulanmasını sağlayacak yeni stratejilerin kullanılması gerek-mektedir.

Tüberküloz epidemilerinin kontrolü için günümüzde en etkili strateji DOTS'dur. Bu strateji, hastaların uygun ilaç kombinasyonları ile gerekli süre sağlık personeli tarafından izlenmesini içeren bir tüberküloz kontrrol programıdır. DOTS beş ana başlıktan oluşmaktadır (7).

Hükümet Desteği

Tüberküloz kontrol programının devamı için hükümet desteğinin sağlaması en önemli maddedir ve diğer dört maddenin oluşması ve sürekliliği için gereklidir. DOTS dışı uygulamalarda politik kararlığın sağlık hizmetleri için önemli bir parametre olduğu pek dikkate alınmayabilir ve karar vericiler göz ardı edilebilir. Buna karşın DOTS uygulamalarında politik kararlılık tüberküloz kontrolünün odağında yer alır ve aktiviteler sosyal destek sağlamaya yöneliktir.

Yayma Mikroskobisi ile Tanı

DOTS dışı uygulamalarda pahalı ya da güvenilir olmayan metotlardan yararlanılır (x-ray, semptoma dayalı tanı). Sağlık kurumlarına başvuran semptomlu hastalardan vakaların saptamasında DOTS'da balgam yayma mikroskobisi kullanılmaktadır. Balgam mikroskobisi akciğer (AC) tüberküloz için en maliyet etkili tarama yöntemidir. Bütün tüberküloz vakalarının yaklaşık %50-60'ı yayma (+) AC tüberküloz vakalarıdır. %35-40 yayma (-) AC tüberküloz ve %10-15 vaka ise AC dışı tüberküloz vakalarıdır.

Standart Tedavi

DOTS dışı uygulamalarda hastalara standardize olmayan, yetersiz tedavi rejimi, gözetimsiz ve sınırlı sayıda merkezden yönetilen tedavi vardır. DOTS'da her vakanın tanımı için standart tedavi rejimi mevcuttur. Bu tedavi direkt gözetimli olarak uygulanmaktadır. Saptanan yayma (+) bütün vakaların en az ilk iki ayları gözlem altında olmak üzere 6-8 ay standart tedavileri (tedavinin başlangıç döneminde ilk iki ayda INAH (300 mg/gün), Rifampisin (600 mg/gün), Pirazinamide (2000 mg/gün) ve Etambutol (1200 mg/gün) uygulandıktan sonra 4-6 ay boyunca haftada 3 kez INAH (600 mg) ve Rifampisin (600 mg) ile tedavi devam ettirilir.

Antitüberküloz İlaçların Düzenli ve Kesintisiz Sağlanması

Antitüberküloz ilaçların düzenli ve kesintisiz sağlanması korunma programının başarısının önemli öğelerinden birisidir. DOTS dışı uygulamalarda yeterli düzenli ilaç temini sağlanamamaktadır ve ilaç kalitesi güvenilir değildir. DOTS'da kayıtlı bütün hastalar için düzenli yeterli ilaç temin edilir, ilaç kalitesi güvenilirdir, tedaviye uyumları izlenir ve gelecek yıllar için ilaç miktarı tahmin edilebilir.

Standart Kayıt ve Raporlama Sistemi

DOTS dışı uygulamalarda kişisel bazda bilgi nadiren elde edilebilir ancak analiz edilemez, kohort analizi yapılamaz. Kayıt sistemi ulusal ya da il düzeyindedir (hastaya ait çeşitli bilgiler, hastalığın tipi, seyri, sonuçlarına ait sistematik olmayan bilgiler). DOTS'da kişisel bazda bilgi vardır ve kohort analizi (3 aylık vakalar bir kohort kabul edilir) yapılabilir. Her hasta için vaka bulma, tedavi ve tüberküloz kontrol programının performansının bütünü ile değerlen-dirilmesi amacıyla standart kayıt ve raporlama sistemi vardır.

Dünyada DOTS Uygulamaları

Global tüberküloz kontrol çalışmalarında 1990'lı yılların başından itibaren uygulamaya geçirilen DOTS stratejisi ile önemli gelişmeler sağlanmıştır. DSÖ DOTS stratejisini 2000 yılı itibariyle, 148 ülke uygulamaktadır ve global olarak tüberküloz vakalarının %27'si DOTS altında tedavi edil-mektedir (7).

DSÖ tüberküloz mücadelesinde ülkeleri

0-5 arasında kategorize etmektedir (8). Buna göre;
"0" DSÖ'ne bildirim yapmayan ülkeler (40 ülke,1999)
"1" DOTS stratejisi uygulamayan ve tüberküloz insidansı 100000'de 10'dan fazla olan ülkeler (38 ülke,1999)
"2" Nüfusunun %10'undan daha azına DOTS stratejisi uygulayan ülkeler (pilot faz) (9 ülke,1999)
"3" Nüfusunun %10-90'ına DOTS stratejisi uygulayan ülkeler (genişleme fazı) (47 ülke,1999)
"4" Nüfusunun %90'ından fazlasına DOTS stratejisi uygulayan ülkeler (rutin uygulama) (71 ülke,1999)
"5" DOTS stratejisi uygulamayan ve tüberküloz insidansı 100000'de 10'dan daha az olan ülkeler (düşük insidans) (6 ülke,1999)

Dünya nüfusunun %55'i DOTS kapsamındadır. Tüberküloz kontrol çalışmalarını DSÖ'ne 210 ülkenin 187'si rapor etmektedir. Bu ülkelerden 147'si DOTS uygulamaktadır. DOTS uygulayan ülkelerden 9'u pilot fazdayken 47'si genişleme fazında ve 75'i rutin olarak DOTS'u uygulamaktadır. Halen DOTS uygulamayan ülke sayısı 44'dür ve bu ülkelerden 17'si Avrupa bölgesindedir.

Tüberküloz açısından en fazla hastalık yüküne sahip 23 ülkede yapılan çalışmalarda DOTS stratejisi uygulanan hastalarda tedavi başarısı %84 iken aynı ülkelerde DOTS uygulanmayan hastalarda tedavi başarısı ancak %31'e ulaşabilmektedir (Tablo II). Bu ülkelerden beşinde DOTS ile tedavi başarısı %85'in üzerindeyken sadece Vietnam'da hem DOTS ile hem de DOTS uygulanmayan bölümde tedavi başarısı %85'in üzerindedir (4).

Türkiye ve DOTS Uygulamaları

Sağlık Bakanlığı 23 Göğüs Hastalıkları Hastanesi, 272 Verem Savaş Dispanseri, 21 Bölge Tüberküloz Laboratuvarı ve 11 gezici ekibin yanısıra bütün ülke geneline yayılmış sağlık ocakları ile tüberkülozla mücadele etmektedir (8,9).

Türkiye'de tüberküloz insidans hızları 60'lı yılların ortalarına doğru yüz binde 180'lere yaklaşırken, yapılan verem savaşı çalışmalarına bağlı olarak zaman içinde giderek azalmış ve günümüzde yüz binde 30'un altına inmiştir (10). Daire Başkanlığı verilerine göre 2000 yılında 17176 yeni tüberküloz vakası saptanmıştır. (Tablo III).

Tablo III. Türkiye'de 2000 Yılında Saptanan Yeni Vakalar (9) n % Yeni AC tüberkülozu Yayma (+) 4315 25.1 Yayma (-) 3017 17.5 Yayma (+) 5527 32.1 AC Dışı tüberküloz 4371 25.3 Toplam 17176 100.0

Tüberküloz savaşında önemli başarılar elde edilmiş olmasına rağmen yapılanlar yeterli değildir. Tüberküloz insidansı istenilen rakamların çok üzerinde olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye'de geniş bir enfeksiyon havuzu vardır (12-15 milyon kişi) ve her yıl bu havuzdaki insanların %01-3'ünde tüberküloz hastalığı gelişmektedir. Çoklu ilaç direnci olan tüberküloz hastalarının sayısı yüksektir. Hastalığın yaygınlığında bölgeler arası ciddi farklar mevcuttur. Hastalık daha çok genç yaş gruplarında görülmektedir ve hala tüberküloz menenjiti vakaları bulunmaktadır.

Bu durum ve veriler ışığında tüberkülozun dünya genelinde ve Türkiye'de daha uzun süre problem olmaya devam edeceğini düşünülmektedir.

Var olan sistemde; güvenilir veriler temin edecek bir sürveyans sisteminin olmaması, tanı ve tedavi takibinde bakteriyolojik tanı yöntemlerinin kullanımının düşük olması, tedavi başarı oranı düşük olmamakla birlikte bunun içinde kür oranının düşük olması, tedavi terk oranın yüksek olması, dirençli hasta sayısı yüksek olduğunun tahmin edilmesi de göz önüne alındığında, Türkiye'de tüberküloz kontrolüne yönelik yeni stratejilerin uygulanması gerekliliği görülmektedir. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı Türkiye'de DOTS uygulama kararı almıştır.

DOTS uygulaması üç aşamada gerçekleştirilmektedir:

1. Demonstrasyon ve eğitim fazı (pilot faz)

2. Genişleme (ekspansiyon) fazı

3. Kalıcılık / idame

Sağlık Bakanlığı, DOTS Stratejisini seçilen bölgelerde uygulamak ve Türkiye geneline yaygınlaştırmaya yönelik sonuçlar elde etmek ve bu sonuçlar doğrultusunda ve elde edilen tecrübelerle yaygınlaştırma aşamasında bu bölgelerden eğitim merkezleri olarak yararlanmak amacı ile DOTS uygulamasının 1. aşama olan, demonstrasyon ve eğitim fazı (pilot faz)'na başlama kararı almıştır. Pilot faza DSÖ'nün önerdiği kriterlere göre seçilmiş olan 4 dispanserde (Samsun Merkez Verem Savaş Dispanseri (VSD), Samsun Dernek VSD, İzmir Eşref Paşa VSD ve Aydın Nazilli VSD) 1 Ocak 2003 tarihinde başlanmıştır.

KAYNAKLAR

1. Tuberculosis Handbook, WHO, 1998
2. WHO Report on the Tuberculosis Epidemics, WHO/TB/95-183, 1995
3. Treatment of TB. Guidelines for National Programme, WHO, 1998
4. WHO Report 2001, Global Tuberculosis Control, Communicable Disease, World Health Organization, Geneva
5. WHO Report on the Global Tuberculosis Epidemics 1998
6. Executive Summary from The Global Burden of Disease and Injury Series Vol:1
7. What is DOTS?, WHO, 1999
8. Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı 2001, Yayın No: 641, Ankara 2002
9. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı Verileri, 2000
10. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı Verileri, 1999

İnsanlığın bilinen en eski hastalıklarından biri olan tüberküloz (tbc), her yıl 2 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır ve dünya çapında giderek büyüyen tehlikeli bir epidemi haline gelmiştir. Sağlık hizmetlerinin bozukluğu, HIV/AIDS yayılımının artması ve çoklu ilaç direncinin ortaya çıkması da bu durumu pekiştirmektedir. Hastalığın kontrolü sağlanmadığı takdirde; 2000-2020 yılları arasında yaklaşık 1 milyar kişinin hastalıkla yeni karşılaşacağı, 200 milyon kişinin hasta olacağı, 35 milyon kişinin de bu hastalık nedeniyle ölmüş olacağı tahmin edilmektedir.

Son 10 yıldır, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Avrupa Bölgesi 130 000 vakayla tbc yükünde %30'luk bir artış yaşamıştır. Vakalardaki artışın büyük bir kısmını Orta ve Doğu Avrupa ile bağımsızlığını yeni kazanmış eski Sovyet Cumhuriyetleri oluşturmaktadır. Tahmini tbc hızı artışı Doğu Avrupa' da (%8) dünya ortalamasının üstündedir (%3).

Tüberkülozun Yeniden Ortaya Çıkmasına Nedenleri Nelerdir?

- Tüberküloz, olumsuz sosyoekonomik koşulların bir göstergesi olarak tanımlanmaktadır. Politik ve sosyoekonomik tehditler ve silahlı çatışmalar, artan işsizlik, malnütrisyon, yoksulluk, evsizlik, aşırı kalabalık hapishaneler, artan suç oranı, alkolizm ve ilaç kullanımı, kitlesel nüfus hareketleri bu ülkelerdeki artan tbc vakalarını açıklamakta; hastaların büyük çoğunluğunu alkolikler, eski mahkumlar, evsizler, ilaç bağımlıları ve göçmenler gibi gruplar oluşturmaktadır. Hapishanelerdeki hastalık topluma oranla 100 kat daha fazla rapor edilmekte; bunların büyük kısmını çoklu ilaç direnci olan tbc oluşturmaktadır.

- Standardı olmayan, eksik tedaviler ve/veya eski tedavi modelleri tbc'yi tam olarak kontrol altına alamamakta ve sağaltımı imkansız hale getirmiş ve bütün anti-tbc ilaçlara dirençli yeni bir tbc şeklinin ortaya çıkmasına neden olmuştur. En etkili iki ilaç olarak bilinen INAH ve rifampisine dirençli olduğu bilinen bu yeni form, çoklu ilaç direnci olan tbc basili olarak bilinmektedir. DSÖ Avrupa Bölgesi'ndeki bazı ülkelerde alarm verici boyutlarda yüksek olarak rastlanmaktadır. Bölgedeki ve dünyadaki bütün kontrol çabalarını tehdit eder duruma gelmiştir. İlaca dirençli tbc için düşük bir tedavi başarısı mevcut olup iki yıla varan yoğun bir ilaç tedavisi gerektirmekte; bu da tedavi maliyetini 100 kat artırmaktadır. Hapishanelerdeki tbc kontrolü ulusal programın bir parçası olmalı ve ülkenin bütünü için önerilen strateji ve politikalar neyse, onları uygulamalıdır.

- İnsan hareketleri yayılıma katkıda bulun-maktadır. Dünya ticareti ve hava ulaşımı son 40 yılda ciddi artış göstermiştir. Batı Avrupa'da yüksek tbc yüküne sahip ülkelerden gelen göç sonucu tbc vakalarında artış yaşanmaktadır. Endüstrileşmiş ülkelerdeki evsizler de risk altındaki başka bir gruptur. Evsizlik prevalansının %13 olduğu Londra'da, 1995 yılında evsizlerin %25'inin tbc ile enfekte olduğu bildirilmiştir.

- Bölgede, HIV enfeksiyonunun hızla yayılımı, özellikle Doğu, Orta Avrupa'da ve eski Sovyet cumhuriyetlerinde ek bir tehdit yaratmakta ve ikili epidemi kontrolünde özel çaba gerektirmektedir. HIV ve tbc birbirinin ilerlemesini hızlandırarak öldürücü bir kombinasyon yaratmaktadır. Basille karşılaşan HIV (+) hastalarda tbc geliştirme riski 30 kat fazladır. Avrupa Bölgesi'nde 2001 yılı sonu itibarıyla 1.5 milyon kişi HIV (+) veya AIDS hastasıdır.

- Sağlık sistemlerindeki aksaklıklar, sosyal ve politik istikrarsızlık hastalığın kontrolünü zorlaştır-maktadır. Tbc kontrolü, temel sağlık hizmetlerinin bir parçası olmalıdır. Planlama, bütçeleme ve denetim ulusal düzeyde kalmalı; hizmet alımı merkezden perifere basamak şeklinde ilerlemeli ve her ülke kendi ihtiyaçlarını belirleyerek önceliklerine göre DOTS stratejisini temel sağlık hizmetlerine entegre etmelidir. Avrupa'da kişi başına düşen gayri safi milli hasılanın 2700 $ veya altında olduğu ülkelerde yaşayan insanlar, 24000$ veya üstünde olduğu ülkelerde yaşayanlara göre 5 kat fazla tbc bulaşma riskiyle karşı karşıyadır. Yine de tbc, Avrupa'nın en zengin ülkelerinde bile henüz eradike edilememiştir.

Son yıllarda uluslararası bir takım ortak çabalar sonucu düşük gelirli DSÖ Avrupa ülkeleri için tbc kontrolünde yeni fırsatlar gündeme gelmiştir (Global TB Drug Facility, the Green Light Committee for multidrug-resistant TB, the Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria).

Sonuç olarak; tbc kontrolü yalnızca ülkelere sınırlandırılamaz; bölgesel yönetimlerin ve uluslararası sivil toplum kuruluşlarının ortak çabalarıyla uluslararası düzeyde acil olarak ele alınmalıdır. HIV/AIDS ve çoklu ilaç direnci olan tbc'ye karşı ortak bir hareket, DSÖ Avrupa Bölgesi'nde etkili tbc kontrol programlarının genişlemesini sağlayacaktır.

Şekil 1. DSÖ Avrupa Bölgesi’ndekiTüberküloz Vaka Bildirim Hızı, 1980-2000

Tbc'nin tekrar ortaya çıkışını kontrol amacıyla, DSÖ Avrupa Bölge Ofisi uygulanmakta olan DOTS (Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi) programını bölge çapında yaygınlaştırmak için; sorunun çözümünde öncelikli olarak yapılması gerekenlerin altını çizen Stratejik DOTS Genişleme Planı'nı geliştirmiştir. Plan, DOTS stratejisinin 5 anahtar bileşeni üzerine kuruludur:

1. İnsan gücünün ve maddi kaynakların uygun dağılımını sağlayacak ve tbc kontrolünü ulusal sağlık sisteminin bir parçası yaparak tbc ile savaşı ulus çapında bir harekete çevirebilecek sürdürülebilir politikalara gereksinim vardır.

2. Tbc semptomlarını gösteren - buna uzun süreli öksürük de dahil- herkesten tanı amacıyla alınan balgam yayma preparatı yaygınlaştırılmalıdır. Yüksek risk gruplarına özel önem gösterilmelidir.

3. Standart kısa süreli ilaç tedavisi ve uygun teknik ve sosyal destekli tedavi hizmetlerini içeren tedavi imkanları, bütün tbc hastaları için ulaşılabilir düzeye getirilmelidir.

4. Yüksek kalitede anti-tbc ilaçları kesintisiz sağlanmalı; ilaçların elde edilmesi, dağıtımı ve izlemi için güvenilir sistemlerin geliştirilmelidir.

5. Her hastanın ve tüm program performansının sonuçlarının değerlendirilmesi için bir kayıt ve bildirim sistemi mutlaka olmalıdır.

DSÖ Avrupa Bölgesi'nde, 1995-2001 yılları arasında, DOTS kapsamındaki ülkeler sadece 6 iken şu anda bu sayı, 51 üye devlette 34'e yükselmiştir. Yine de; bölge nüfusunun sadece %17'si DOTS stratejisinin yürütüldüğü alanlarda yaşamaktadır.

Dünyada, 2005 yılında, tbc kontrol hedefleri olan; yeni balgam yayması (+) tbc vakalarının %85'inin tedavisi ve tahmini yeni balgam (+) tbc vakalarının %70'inin tespit edilmesi başarısına erişmek için DSÖ Avrupa Bölge Ofisi, bütün bölgede DOTS stratejisinin genişlemesinin hızlanmasını desteklemektedir.

Kitle İletişim Araçlarındaki (K.İ.A.) şiddet unsuru ile saldırgan davanış biçimi arasındaki ilişki birçok çalışmanın odak noktası olmuştur. K.İ.A'daki şiddetin çocuklar üzerine üç tür etkisi olmaktadır:

1. Direk etki: Çocuklar çatışmalarını çözerken daha saldırgan davranış tarzını benimsemektedir.

2. Diğerlerinin şiddetine karşı duyarsızlaş-maktadır.

3. Dünyanın kötü ve yaralı olduğuna inanmak-tadırlar.

Sıcak savaşın yaşandığı bugünlerde, yapılmış araştırmalar incelendiğinde; K.İ.A.'daki şiddete maruz kalmanın, çocukların saldırgan davranışlarının artmasına yol açtığı görülmektedir. Bu tesbite karşın; K.İ.A.'daki çocukların karşılaşacağı şiddeti azaltmaya veya engellemeye yönelik bir girişimle pek karşılaşıl-mamaktadır. Bu konuya ait araştırma sayısıda azdır. Oysa sorunun belirlenmesi ilk adımdır ve çözüm yolları bulunmadığı sürece devam etmesi kaçınıl-mazdır.

Bu amaçla, Stanford Üniversitesi Tıp Fakülltesi Pediatri Bölümü tarafından randomize kontrollü bir çalışma tasarlanmış ve uygulanmıştır. Araştırma, müdahale tipindedir. Araştırma yeri; Kaliforniya, San Jose Bölgesi'ndeki, sosyodemografik ve okul bölgesi benzer iki halk ilkokuludur. Araştırma evrenini, bu okulların 3. ve 4. dönem öğrencileri oluşturmaktadır (Müdahale okulundaki öğrenci sayısı=105, kontrol okulundaki öğrenci sayısı=120). Araştırma, 1996 Eylül'ünde başlamış, Nisan 1997'de tamamlanmıştır. Okullardan biri, rastgele yöntemle, televizyon ve video oyunlarının kullanımını azaltma programını yürütmek üzere seçilmiştir. Diğer okul kontrol grubu olarak kabul edilmiştir. Müdahale okuluna, 6 ay boyunca televizyon ve video oyunlarının kullanımını azaltmak üzere 30-50 dakikalık sınıf dersi verilmiştir. Derslerin çoğunluğu ilk iki ay içinde yoğunlaşmıştır. İlk dersler, çocukların izledikleri programları belirlemek ve katılımlarını motive etmek için, kendilerinin kayıt tutmaları üzerinedir. İkinci aşama, 10 gün için televizyon ve video oyununu izlerken kapatma işlemidir. Daha sonra, televizyon ve video oyunu izlem süresi haftada 7 saat ile sınırlandırılmıştır. Akılcı televizyon izleme ve video oyunu kullanmaya yönelik ek dersler verilmiştir. Bu müdahale, Bandura'nın sosyal bilişsel teorisine dayanmaktadır. Müdahale, sadece K.İ.A.'nın kullanımını azaltılmasına yöneliktir. Müdahale öncesi ve sonrasında değerlendirilen unsurlar şunlardır: Çocukların saldırgan davranışlarının akranlarınca sınıflan-dırılması, dünyayı algılama biçimleri, oyun sahası gözlemleri ve aile gözlemleridir.

Saldırgan davranışların akranlarca sınfladırılması için öğrenciler Eran ve arkadaşları ile Walder ve arkadaşları tarafından geliştirilen "akran aday inceleme" formunu doldurmuşlardır. Bu formda 15 sorudan oluşmaktadır. İlk soru, "Sınıfta yanınızda kim oturuyor?" şeklindedir ve ısınma sorusu niteliğindedir. Sonraki 10 soru ise, saldırgan davranış noktaları üzerinedir (Örneğin; "Ortada bir şey yokken öfkelenen kimdir?"). Diğer 4 soru sosyal konularla ilgilidir ("Kimlerin en iyi arkadaşın olmasını istersin?"). Her sorunun altında iki isim sütunu vardır. Bir sütunda kızların isimleri, diğerinde erkeklerinki yer almıştır. Her listede erkek değil, kız değil seçeneği bulunmaktadır.

Çocukların dünyayı algılama biçmlerini değerlen-dirmek için 12 soruyu cevaplandırmaları istenmiştir (Örneğin; "Sizce insanların çoğu kötü mü, yoksa arkadaş canlısı mı?, Sizce dövüşmeyi bilmek ne kadar önemli?").

Oyun sahası gözlemlerinde değerlendirme, Jayet ve arkadaşları tarafından geliştirilen protokole dayan-maktadır. Araştırmanın genel biçiminden habersiz toplam 8 eğitimli gözlemci rasgele iki okulda 4+4 olmak üzere başlangıç ve müdahale sonrasında aynı 10 günde aynı çocukları, sabah ve öğle paydosunda gözlemlemişlerdir. Gözlem amacıyla, araştırmaya katılan çocuklardan %60'ı rastgele yöntemle sınıf listelerinden seçilmiştir. Her çocuk için gözlemciler, sözel ve fiziksel saldırganlık kriterlerinin spesifik sınıflandırmasına göre, "saldırgan davranış/1 dakika" olarak kategorize edilmiştir. Her gözlemciye çocukların farklı rastgele sıralaması verilmiştir. Güvenilirlik için, 15. çocuk iki kere gözlenmiştir.

Aile gözlemleri, 4-16 yaş arası çocukların davranışsal problemlerini ve sosyal yeterliliklerini değerlendirmek için "çocuk davranış kontrol listesi"nin ailelerce doldurulması temeline dayandırılmıştır. Bu kontrol listesinin güçlü psikometrik özellikleri bulunmaktadır, daha önce birçok araştırmada test edilmiştir. Ayrıca ailelerden; ırk, evdeki en yüksek öğrenim durumu, evlilik durumu, okul zamanı ve tatil günlerinde çocukların televizyon ve video oyunu izleme davranışları, aile bireylerinin bu konudaki tutumları öğrenilmiştir.

Müdahale ve kontrol gruplarının temel karşılaş-tırılması için nonparemetrik Wilcoxon sınıf toplam testi, kategorik değişimler için ki-kare testi kullanılmıştır. Asıl sonuç, "saldırgan davranışların akranlarca sınıflandırıl-masıdır". Diğer ölçümler ikincil sonuç olarak değerlendilmiştir. Her bulgu, müdahale X yaş, müdahale X cinsiyet etkilenimleri için test edilmiştir.

Müdahale okulunda, 105 çocuktan 100'ünü (%95.2), kontrol okulunda 120 çocuktan 118'ini (%98.3) başlangıç ve müdahale sonrasında "saldırganlığın akranlarca sınıflandırılması" nı değerlendirmek mümkün olmuştur.

Çocukların "dünyayı algılama biçimleri", müdahale okulunda %83.8, kontrol okulunda %74.2 yüzde ile başlangıç ve müdahale sonrasında değerlendirilmiştir. Öğretmenlerin, ingilizcesinin iyi olmadığını ifade ettikleri 11 çocuk analiz dışı bırakılmıştır.

Müdahale ve kontrol grubunda çocukların yaş ortalaması, 8.9 yıl olarak bulunmuştur. Müdahale grubunda kız öğrenciler %48, iken kontrol grubunda %51.7'dir.

Evdeki televizyon sayısı her iki grupta 3 olarak saptanmıştır. Yatak odasında televizyon bulunma yüzdesi %43'dür.

Müdahale grubunda 50, kontrol grubunda 51 öğrencide başlangıç ve müdahale sonrasındaki en az 3 dakikada "paydos esnasında sözel ve fiziksel saldırganlık" bulgusu gözlenmiştir.

Aile gözlem sonuçlarına, müdahale grubunda %71.6, kontrol grubunda ise %72.8 yüzde ile ulaşılabilmiştir. Görüşmeyi tamamlayan gruplarında, müdahale okulunda evdeki aile bireylerinin öğrenim durumunun kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu tesbit edilmiştir. Diğer sosyodemografik özellikler için müdahale ve kontrol grupları arasında fark bulunmamıştır.

Müdahale sonrasında, öğrencilerin %90.0ı televizyonu kapatmış, %67.0'ı 10 gün televizyon ve video oyunu izlemeden süreci tamamlamıştır. Müdahaleye yanıt olarak; bu gruptaki çocukların kontrol grubuna göre aile gözlemlerinden, televizyon seyretmeyi azalttığı belirlenmiştir.

Başlangıçta, kontrol grubundaki çocukların müdahale grubuna göre "dünyayı daha kötü algıladığı" tesbit edilmiştir(p:0.02). Müdahale sonrasında, gruplar arasında fark görülmüştür (güven aralığı %95).

Müdahale sonrasında; "saldırganlığın akranlar arası sınıflandırılması", temel sonuç ve oyun sahasında gözlenen sözel saldırganlık ölçütlerinde, müdahale grubunda kontrol grubuna göre azalma gözlenmiştir.

Şekil 1. Araştırmanın akış şeması.

İstatiksel açıdan önemli bir fark bulunmasa da, diğer ölçütlerde de müdahale grubunda istenilen yönde değişim gözlenmiştir.

Bu araştırma; televizyon ve video oyunu kullanımı azaltılarak yapılan müdahalenin, 3. ve 4. dönem öğrencilerinde saldırgan davranışı azalttığını göstermiştir. Müdahale, sadece K.İ.A.'nın kullanımını azaltmayı hedeflemiş yerine alternatif bir aktivite getirmemiştir. Bu da "saldırgan davranış" üzerinde K.İ.A.'nı kullanımını azaltmanın yarattığı etkinin direk göstergesi olduğunu düşündürmüştür.

Araştırma, sonuçların müdahaleden bağımsız olarak ortaya çıkabileceği olasığını ekarte edememiştir. Bu olasılık, okulların seçimi, katılımcı özelliklerinin benzerliği ile azaltılmaya çalışılmıştır. Müdahale, K.İ.A.'daki şiddeti hedeflememiştir, sadece şiddetin etkisini azltmayı hedeflemiştir. Bulgular, şiddeti azaltmanın saldırgan davranışı azalttığını göstermiştir.

Araştırmanın küçük veya orta büyüklükteki etkileri ile, bir halk sağlığı müdahalesi olarak topluma uygulanırsa yarar sağlayacağı ön görülmüştür. Araştırmanın örneklemi küçük olduğundan, erkek ve kızlar arasında müdahalenin fark yaratıp yaratmadığı değerlendirilememiştir. Bulguları ayrıntılı değerlendirmek için araştırmanın daha geniş, sosyodemografik özellikleri daha farklı gruplarla tekrarı uygun görülmüştür.

Saldırgan davranış, biyolojik ve sosyal çevrenin etkileşimi sonucudur. Bu tür araştırmalar, K.İ.A.'daki şiddetten etkilenim ile saldırgan davranış arasındaki ilişkiyi anlamayada hizmet edeceği düşünülmektedir.

Çevirenin Notu: Şiddet, günümüz dünyasının sorunudur, her boyuttaki problemin çözüm yolu olarak ortaya konulmaktadır. Bunun ötesinde, çocuk programlarındaki boyutu da dikkat çekicidir. "Pokemon" adlı çizgi filminin etkileri ve basına yansıları hala akıllardadır. "Pocket monsters" ın kısaltılmış hali olan pokemon kahramanlarının yaptıkları çocukların hayal dünyası ile birleşince, ölümle sonuçlanan kazalar ortaya çıkmıştır. Yapılan araştırmalar, çocuklara ait televizyon programlarının, "prime-time" programlardan daha çok şiddet içerdiğini göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, 18 yaşına dek çocukların sadece televizyon ile 20000 şiddet sahnesine tanık olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye'de, bu konuya dair bir sayı vermek mümkün değildir.

Yukarıda, Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından tasarlanan ve uygulanan bir müdahale araştırması özetlenmiştir. Bu araştırma, ufak müdahalelerin sonuçlarının etkin olabileceğinin örneğidir. Unutulmaması gereken bir konu da çocukken kazanılan davranışların hayat boyu devam edeceğidir. Bu da doğru müdahalenin önemini artırmaktadır.

Çevre kirliliğinin halk sağlığı açısından ciddi sorunlara yol açtığı öteden beri bilinmektedir. Bu konudaki ilk bilimsel çalışma 19. yüzyıl ortalarında Dr. John Snow’un Londra’daki kolera epidemisini incelemesidir. Günümüzde, daha çok gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere tüberküloz, sıtma, ishalli hastalıklar gibi pek çok halk sağlığı sorununun çevre kirliliği ile ilişkisi bilinmektedir. Öte yandan son yıllarda artan bir şekilde, çevresel kirlenme ile kanser ve daha pek çok kronik sağlık sorunu arasında ilişkiler ortaya konmaktadır. Hava kirliliği, suların kirlenmesi, ağır metallerin ve pestisid maddelerin neden olduğu çevre kirlenmesi toplumlarda ciddi sağlık sorunlarına neden olmaktadır.

Hava Kirliliği Hava kirliliği dünyada büyük bölümü kentlerde yaşayan 1.1 milyar dolayında kişiyi etkilemekte ve her yıl 2.7-3.0 milyon dolayında insanın ölümüne neden olmaktadır. Bu sayı dünyadaki bütün ölümlerin %6’sını oluşturmaktadır. Bu ölümlerin %90’ı da gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütü uzmanları tarafından yapılan hesaplamalarda, 3 temel hava kirleticisinin (karbon monoksit, partikül ve kurşun) kontrol edilmesi yolu ile gelişmekte olan ülkelerde 700.000 ölümün önlenebileceği bulunmaktadır. Bu ülkelerde, başta; kronik bronşit olmak üzere hava kirliliğinin yol açtığı doğrudan sağlık maliyeti ise yılda 100 milyar doları bulmaktadır. Hava kirliliği bakımından en riskli kentler ise hızlı nüfus artışının olduğu Bangkok, Manila, Mexico City ve Yeni Delhi olarak bilinmektedir.

Su Kirliliği Dünyada 2.3 milyar insan su ile bulaşan hastalıklara yakalanmakta, her yıl 12 milyon kişi bu nedenlerle ölmektedir. Yalnızca ishalli hastalıklar, çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerdeki bebek ve çocuklar olmak üzere yılda 5 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır. Sağlıklı su temini ile ishalli hastalıklardan 2.1 milyon ölümün önlenebileceği, 150 milyon şistozoma ve 75 milyon trahom vakasının önüne geçilebileceği hesaplanmaktadır.

Ağır Metal Kirliliği Sağlık üzerinde olumsuz etkileri olan ağır metallerin başlıcaları kurşun, civa, kadmiyum, arsenik, bakır, çinko ve kromdur. Kurşuna bağlı zehirlenme tablosu, kurşun kapların ve boruların kullanılması sonucu eski Roma’da görülmüştür. Günümüzde ise, ağır metaller başlıca, kontrolsuz endüstriyel atıklar şeklinde çevreyi kirletmektedir. Aslında, bu metaller, eser miktarlarda toprakta bulunur, ancak endüstriyel atıklar nedeniyle yüksek dozlarda kirlenme olur ve sağlık sorunları ortaya çıkar, Bu metallerden arsenik ve kadmiyum kansere, civa mutasyonlara ve genetik bozukluklara, kurşun, çiva, bakır beyin ve kemik hastalıklarına neden olur.

Kalıcı Organik Kirleticiler Çevrede çok uzun zaman kalabilen bu maddeler çoğunlukla pestisid kalıntıları olarak gıdalar içinde veya tarımsal amaçlı olarak bitkilerin ilaçlanması sırasında ya da kaza sonucu vücuda girer. İnsan ve hayvanlarda yağ dokusunda biriktiği için de özellikle risk yaratır ve besin zinciri sonucunda insana ulaşır. Bu maddeler, insan vücudunda steroid hormonlar gibi davranırlar ve endokrin sistemde değişik bozukluklara yol açarlar. Sonuçta fertilite bozuklukları, doğum defektleri, düşük ve bazı kanserlere neden olurlar.

Çevresel Distres Sendromu

Bilim adamlarının son yıllarda ilgi duymaya başladıkları bir konu da, çevresel kirlenmenin uzun süreli etkileridir. Uzun süreli etkiler yalnızca bazı kirleticilerin çevrede artması şeklinde değil, ekosistemlerin bozulmasına bağlı olarak bazı maddelerin eksilmesi sonucu da olmaktadır. Bu konunun tipik bir örneği ozon tabakasının incelmesi ve delinmesidir.
Çevresel distres sendromunun başlıca 4 belirtisinden söz edilmektedir. Bunlar;