- YAŞLANAN DÜNYA, YAŞLANAN TOPLUM,YAŞLANAN İNSAN    1
Y. GÖKÇE-KUTSAL
- ELAZIĞ İL MERKEZİNDE BULUNAN EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK OCAKLARI İLE DİĞER BİR SAĞLIK OCAĞININ KADINLARA SUNMUŞ OLDUĞU ÜREME SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN KIYASLANMASI    6
Y. AÇIK, SE. DEVECI, C. GÜLBAYRAK
- TEMEL İLAÇLAR    11
F. TEMEL
- GASTROENTERİTLERİN TEDAVİSİNDE YENİ YAKLAŞIMLAR    13
G. TELATAR

YAŞLILIK

Yaşlı insandan ve onun saygınlığından söz eden, bilinen ilk eser Homeros’un "İlyada ve Odysseia" adlı eseridir. Bu eserde yaşlı Nestor ile her anlamda olumlu bir yaşlı görüntüsü çizilmiştir. Seksen bir yaşındaki Platon ise bilgelik ve huzur kapılarını açan tek doğru davranışın "Bilinçli yaşanılan bir gençlik ve orta yaşlılık" olduğunu ve bunun yaşlılığa hazırlanmanın en iyi yolu olarak göründüğünü ifade etmiştir. Dolayısı ile günümüzde yaygın olarak benimsenen bu kanının 2400 yıllık bir mazisi olduğu söylenebilir. Sophokles seksen dokuz yaşında iken yaşlı insanı; "bilge" olarak tanımlamakta ve öğütlerine kulak verilmesi gerektiğini belirtmektedir.

Aristotales "Rhethorik" adlı eserinde, "hastalık erken gelen bir yaşlılık, yaşlılık ise doğal bir hastalıktır" demektedir. Pergamon’lu Galen’e göre yaşlanma doğal ve olağan bir süreçtir. Ünlü düşünür Çiçero, "Insan yaşlılığında da başarılara imza atabilir" demekte ve üretkenliğin önemini vurgulamaktadır.

TARİHSEL SÜREÇTE YAŞLANMA

Bilindiği gibi ölümün çehresinin "genç" olduğu antik çağda sadece 100 insandan bir tanesi 60 yaşına ulaşabiliyordu. Bir Roma’lı askerin ortalama ömrü 22 yıl idi. Yirminci yüzyılın başlarına kadar dünyanın hiçbir ülkesinde uzun bir yaşam için gereken ortam yoktu. Avrupa’da ortalama yaşam süresi 50 yıl idi, ölüm genellikle gençlik yıllarına rastlıyor, iyi koşullarda yaşayıp yaşlanabilenlerin sadece devlet adamları, krallar, filozoflar ve yüksek rütbeli subaylar olduğu dikkati çekiyordu. Ortalama yaşam süreleri 1797’de 25, 1897’de 48 yıl, 1947’de 65 yıl, 1997’de ise 76 yıl olarak bildirilmektedir.

Yirminci yüzyılda tıp, bilim ve teknoloji üçgenindeki gelişmelere paralel olarak, dünya nüfusundaki artış hızlanmış; 1900’de 1.650 milyar iken 1950’de 2.520 milyara ulaşmıştır. Ölüm oranlarında, 1950’lerden sonra belirgin azalma ile birlikte dünya nüfusu hızla artmaya devam etmiştir. Mevcut artış hızının projeksiyonu ile 2050 yılında dünya nüfusunun 8.909 milyara ulaşacağı hesaplanmaktadır. Yine projeksiyonlara dayanarak, 2050 yılında nüfusun %59.1’inin Asya kıtasında, %19.8’inin Afrika’da, %7’sinin ise Avrupa’da yerleşim göstermesi beklenmektedir. Birleşmiş Milletler’in istatistiklerine göre 2050 yılında Türkiye nüfusu 100.664.000 olacaktır.

Beklenen yaşam süresinin uzaması ve doğum hızının azalması ile, dünya nüfusu bir önceki elli yıla göre daha hızlı yaşlanmıştır. Yaşlı bireylerin sayısı 1998’de 580 milyon iken, 2050 yılında 1.97 milyara ulaşacağı hesaplanmaktadır. Yaşlı bireylerin oranı 1998 yılında ilk defa çocukların oranını geçmiştir (%19.1’e karşın %18.8). Gelişmekte olan ülkelerde yaşlı nüfusunun artışı daha fazla olmaktadır. Altmış yaş ve üzerindeki nüfusun 1998-2050 yılları arasında 9 kattan daha fazla artacağı düşünülmektedir. Aynı dönemlerde ortanca yaş 37.1 yıldan 47.4 yıla ulaşacaktır. Önümüzdeki yıllarda dünyadaki 600 milyon yaşlı bireyin yaklaşık 2/3’ü gelişmekte olan ülkelerde olacaktır. Bu oran 1960’larda yaklaşık %50 olarak bulunmuştur. Ileriki yıllarda yaşlı nüfustaki bu artışın özellikle Asya’da belirgin olacağı ifade edilmektedir.

Gelişmekte olan bazı ülkelerde 60 yaş ve üzerindeki popülasyon tüm nüfustan daha hızlı artmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerin, 1998-2020 yılları arasında, tüm nüfusunun %95 oranında, yaşlı popülasyonun ise yaklaşık %240 oranında artması öngörülmekteydi.

Türkiye’de 1990 nüfus sayımında, 4.032.656 bireyin 60 yaş üzerinde olduğu bildirilmişti.

Yaşlılık; yaşam sürecinin çocukluk, gençlik ve erişkinlik gibi doğal ve zorunlu bir çağıdır.

Beklenen yaşam süresinin uzaması, 20. yüzyılda ölüm oranlarının azalmasının ve tıbbi bakımda kaydedilen gelişmelerin bir sonucudur. 1900’lerde 65 yaşına ulaşmış bir bireyin 11.9 yıl daha yaşaması beklenebilirken, 1960 yılında 65 yaşından sonra beklenen yaşam süresi 14.4 yıla, 1992’de ise 17.5 yıla ulaşmıştır (1,2).

YAŞLILIK VE ÜRETKENLİK

Toplumun bir parçası olan yaşlı bireyin, yaşamının bu döneminde yaşam kalitesinin korunması ve aktif bir yaşam sürmesinin sağlanması hekimlerin ve toplumun bu konudaki duyarlılığına odaklanmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü yaşlılığı; "Çevresel faktörlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azalması" olarak tanımlamıştır. Yaşlanmanın üreticiliği ne oranda etkilediği ise çoğu zaman tartışma konusu olmaktadır, çünkü bilindiği gibi birçok sanat, felsefe ve bilim yapıtı 65 yaşın üzerindeki kişilerce yaratılmıştır. Örneğin; fizikçi Max Born’un (1882-1970) 83 yaşında yazdığı "Doğabilimcilerin Sorumluluğu", coğrafyacı Alexander Von Humbolt’un (1769-1859) 89 yaşında yazdığı beş ciltlik "Kosmos", filozof Martin Buber’in (1878-1065) 76 yaşında yazdığı "Dialoğun Prensipleri Üzerine Dersler", filozof Bertrand Russel’in (1872-1970) 96 yaşında yazdığı "Felsefe Sanatı", müzik dehaları Guiseppe Verdi’nin (1813-1901) 80 yaşında yazdığı "Falstaff (opera)" ve Igor Stravinski’nin (1882-1971) 84 yaşında yazdığı "Dini Mersiyeler" ile 92 yaşında ölene dek üreten Pablo Picasso’nun (1881-1973) eserleri bunlardan sadece birkaçıdır.

Beş duyudakiler başta olmak üzere bazı yetersizliklerin ortaya çıkmasına karşın ilerlemiş yaşın en büyük avantajı "Kristalize" yeteneklerin gelişmiş olmasıdır. Bu yetenekler insanın yaşamı boyunca geliştirdiklerinin özüdür ve yaşlılık bir anlamda "Aktif ve Bilinçli" bir yaşamın başlangıcıdır.

YAŞLANMA

Yaşlanma ayrıcalıksız her canlıda görülen, tüm işlevlerde azalmaya neden olan, süregen ve evrensel bir süreç olarak tanımlanabilir. Organizmanın molekül, hücre, doku, organ ve sistemler düzeyinde, zamanın ilerlemesi ile ortaya çıkan, geriye dönüşü olmayan yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin tümüdür. Moleküler, hücresel yaşlanma, dokuların, organları, bireyin ve nihayet toplumun yaşlanması bazında ele alınabilir.

Yaşlılardaki patolojik değişiklikleri anlayabilmek için yaşlanmanın normal seyrini öğrenmek gerekmektedir. Gerçek biyolojik yaşlanma değişik bireylerde farklı hızlarda olmaktadır; çünkü genetik özellikler, yaşam tarzı, hastalıklar ve kişilerin fizyolojik başa çıkma yolları çok değişiklikler göstermektedir. Normal yaşlanma sürecinde, zamana bağlı olarak ortaya çıkan değişiklikler, normal koşullar altında fonksiyon kaybına neden olmazlar, ancak organ sistemlerinin rezervlerinde ve homeostatik kontrolde bir azalma söz konusudur. Bu nedenle vücudun çeşitli stres ve değişen koşullara adaptasyonu azalmıştır.

Yaşlılar daha sık hastalanmakta, daha fazla kronik hastalık veya sorun ile yaşamak zorunda kalmakta, çoğu kez birkaç sağlık problemini bir arada göğüslemeye çalışmakta, bütün bunların sonucunda da sağlık merkezlerine daha fazla başvurmakta ve daha uzun süre hastanede yatırılmaktadırlar. Yaşlılarda sadece hastalıkların klinik boyutu ve tedavi yaklaşımları değil, tanısal mantık da değişiklikler göstermektedir. Konunun sosyal, kültürel, yasal, ekonomik ve etik boyutları göz önüne alınacak olursa ne kadar geniş bir yelpazeye yayıldığı da ortaya çıkacaktır (3).

GERİATRİ

Pek çok GERIATRIST tarafından bu bilim; zekanın, sorun çözmenin, yaratıcılığın ve hasta ile aileler arasındaki duygusal birlikteliğin bir karışımı olarak tanımlanmaktadır. Yaşlanmaya bağlı yeti kaybının ve hastalıkların tedavi ve rehabilitasyon giderlerinin artması, yaşlılarda görülme sıklığı artan hastalıklara bağlı sorunların yoğunlaşması, yaşlanmanın altında yatan yapısal ve işlevsel mekanizmaların gün geçtikçe daha fazla aydınlanması, GERIATRI bilimine sadece gereksinimin değil, ilginin de artmasına neden olmaktadır. Bilindiği gibi geriatri; yaşlılık ve yaşlıların sağlık sorunlarını irdeleyen bir bilim iken, gerontoloji; yaşlanma fizyolojisini ele alan bir bilimdir. Her tıbbi sorun ve uygulamanın yaşlı ile ilgili önemli ayrıcalıklarının olduğunu ve bunları bilinçli olarak öğretmek ve uygulamak zorunluluğu doğduğunu vurgulamak gerekir. Ayrıca, yaşlıların sağlığının korunmasının ve yaşam kalitesinin artırılmasının da ana tıbbi sorunlar kadar önemli olduğu göz ardı edilmemelidir. Tıbbın hiçbir dalında bu kadar çeşitli konunun ve bilim dalının iç içe girdiği görülmez dolayısı ile "Sağlıklı Yaşlanma" tıpda tüm uzmanlık dallarını ilgilendiren bir konudur.

YAŞLANAN NÜFUS

Yaşlanan nüfusun gereksinimleri de değişmektedir. Çalışmalar yaşlı nüfusun genç nüfusa göre sağlık hizmetlerini daha fazla kullandığını göstermektedir. Yaşlı bireyler daha uzun süre hastanede kalma eğilimindedir. Kronik hastalıklar ve özürlülükteki dramatik artışlar nedeni ile uzun dönem bakım hizmetlerine (huzurevleri, bakımevleri, vb) duyulan gereksinim artmıştır. Yaşlı bireylerin önceki yetilerini geri kazanmaları için uzun bir süreye ihtiyaç vardır. Amerika Birleşik Devletleri’nde bakım evlerindeki yatak sayısının hastaneleri geçtiği bildirilmektedir. Araştırmalara göre bakımevinde kalan her bireye karşılık toplum içinde 2-3 birey profesyonel olan ya da olmayan bireyler tarafından bakılmaktadır.

Kronik hastalıklar hızla artmaktadır. Üç temel hastalığın (kardiyovasküler sistem hastalıkları, kanser ve inme) tedavisindeki gelişmeler ile bu hastalıklar tam olarak iyileşme ile sonuçlanmasalar da yaşam süresi uzamıştır. Yine bazı hastalıklar (kronik pulmoner hastalıklar, Alzheimer, Parkinson, duyu ve görme bozuklukları) bireyin yetisinde belirgin azalmalara neden olmaktadırlar ve bunlar yaşlılarda görülen hastalıklardır. Yaşam süresinin uzaması ile daha sık görülür olacaklardır. Ayrıca mortalite istatistiklerinde yer almayan, fakat önlenemeyen Alzheimer, Parkinson, Osteoporoz ve Osteoartroz gibi hastalıklar ölüme neden olmasalar da ciddi özürlülüğe neden olmaktadır. Tüm hastalıklarda amaç fonksiyonların iyileştirilmesi veya aynı düzeyde kalmasının sağlanmasıdır. Tedavinin amaçları arasında yaşam kalitesinin yüksek tutulması da bulunmaktadır (4).

YAŞLANMA İLE İLGİLİ TEORİLER

Bu aşamada yaşlanma olayındaki mekanizmaları anımsamak yararlı olabilir. Yaşlanmaya özgü değişikliklerle ilgili moleküler düzeyden organ sistemlerinin fonksiyonlarına kadar birçok teori üretilmiştir,

1. Somatik Mutasyon Teorisi: Somatik hücrelerde yaşam boyu biriken mutasyonlar birçok hastalığa neden olur. Örneğin, onkojenik mutasyonların somatik hücrelerde yaşam boyu akümülasyonu kanser insidansını yaş ilerledikçe artırır. Somatik mutasyon teorisi mitokondrial DNA mutasyonlarını da kapsayacak şekilde genişletilmiştir.

2. Serbest Radikal Teorisi: Bu teoriye göre endojen olarak üretilen yüksek reaktivitedeki serbest radikaller somatik mutasyonlara ve protein hasarına yol açar. Serbest radikallarden olan oksidatif değişiklikler yaşlılığın dejeneratif hastalıklarında artan bir öneme sahiptir.

3. Hücre Yaşlanması Teorisi: Hücre proliferas-yonunu kontrol eden genler klonal yaşlanmanın sebeplerindendir. Hücre yaşlanması kromozom uçlarında telomer bölgesindeki DNA kayıplarını da kapsar. Programlı hücre ölümü yani apoptozis de yaşlanma ile ilgilidir. Hücre ölümü ayrıca iskemi ya da toksinler gibi nedenlerle de olabilir; buna "nekrotik hücre ölümü" denir.

4. Bağışıklık Teorisi: Yaşlılarda görülen primer immün yanıt zayıflaması onları enfeksiyonlara duyarlı kılar. Ayrıca, yaşlılarda düşük grade otoimmün ve inflamatuvar olayların artışı söz konusudur.

5. Endokrin Teorisi: Menopoz olayı, over folliküllerinin ve oositlerin kısıtlı depolarının bitmesi ile meydana gelir. Geniş kapsamlı fizyolojik değişiklikleri içerir.

6. Nöroendokrin Teorisi: Pitüiter bezdeki değişikliklerin yaşlanmada rol oynadığı görüşü vardır. Ayrıca, otonomik sinir sisteminde ve metabolizmadaki birçok değişiklikler beyin merkezlerindeki yavaşlama ile açıklanmaktadır.

7. Kullanılmaya Bağlı Eskime Teorisi: Bu teori yaşlanmanın mekanik ve biyokimyasal özelliklerini kapsar. Eklem ve dişlerin yaşlanma ile birlikte erozyona uğraması gibi. Moleküler düzeyde serbest radikallerin bazı yerine konamaz moleküllerde hasar oluşturmaları gibi (5).

YAŞLI SAĞLIĞI

Yaşlanma; yaşamsal fonksiyonların sürekli azalması, tüm organizmanın verimliliğinde görülen azalma, çevresel faktörlere uyum sağlayabilme yeteneğinin giderek azalması olarak tanımlanmaktadır.

Yaşlı hastanın değerlendirilmesi aşamasında bazı temel özellikler klinisyenlerce göz önüne alınmalıdır. Ileri yaştaki bir hasta hem akut hem de kronik şekildeki pekçok karmaşık psikososyal ve fiziksel patoloji nedeni ile hastanelere başvurabilir. Yaşlının özgül organ, sistem veya hastalık bazında değil, fonksiyonellik bazında ve multidisipliner bir anlayış ile değerlendirilmesi önerilmektedir. Geriatrik değerlendirme yaşlıların çok sayıdaki problemlerini kapsayan tanımlayıcı, açıklayıcı ve çözüm üretici bir tarz içinde yapılmalıdır.

Yaşlılarda bildirimi yapılmamış hastalık sayısı ve oranı çok yüksektir. Altmışbeş yaş üstendeki bireylerin %90’ında bir, %35’inde iki, %23’ünde üç, %15’inde ise dört veya daha fazla kronik hastalık bir aradadır.

Ayrıca yaşlı hastalarda hastalıklar ile ilgili bilinen belirtiler olmayabilir. Örneğin; Göğüs ağrısı olmaksızın miyokard enfarktüsü (%40), öksürük olmaksızın pnömoni, konfüzyon ile belirti veren akut karın ve ateşsiz seyreden sepsis gibi. Ayrıca, yaşlılar sorunlarını "yaşlılık" için normal sayarak hekime başvurmamaktadırlar.

Yaşlılarda Sık Rastlanan Semptomlar

Belli bir organ sistemine veya hastalığa ait olmayan bazı semptomlara yaşlı hastalarda sık rastlanmaktadır. Hasta değerlendirilirken mutlaka göz önüne alınması gereken semptomlar şunlardır:

1. Baş Ağrısı: Yaşlılarda ani başlayan baş ağrılarının nedeni sıklıkla intrakranial kitle veya temporal arterit olabilir. Servikal spondiloza bağlı oksipital baş ağrıları olabileceği de unutulmamalıdır.

2. Halsizlik: Bu semptomun akut olarak gelişmesi klinisyene miyokard enfarktüsünü, serebral trombozisi veya bir enfeksiyon hastalığını, kronik olarak gelişmesi ise aterosklerotik kalp hastalığını, anemiyi, kronik pulmoner hastalıkları, kronik enfeksiyonları, tiroid fonksiyon bozukluklarını, tiazid grubu diüretik kullanımına bağlı hipopotasemiyi, hipnotik kullanımını hatırlatmalıdır.

3. İştahsızlık: Depresyon, kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları, gastrointestinal sistem hastalıkları yanında tat ve koku duyusundaki kayıplara bağlı yeme isteğinde azalma da olabilir.

4. Vertigo: Sıklıkla vertebral arter yetmezliği, iç kulak patolojisi, serebellum, beyin sapı lezyonu veya postural hipotansiyona bağlı olarak gelişebilir.

5. Konstipasyon: Lifli besinlere diyette az yer verilmesi, abdominal adelelerde kuvvet kaybı ve pelvik tabanda gevşeme nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Herhangi bir hastalık veya semptom nedeni ile hastaneye başvuran yaşlı kişide tedavi edilesi gereken pek çok sorun olabilir. Dolayısı ile tüm semptomlar tek hastalık ile açıklanmaya çalışılmamalı, herhangi birinin farklı hastalık belirtisi olabileceği göz önüne alınmalıdır (6,7).

Yaşlı Bireyler Için Önerilen Tarama

– Serum lipid ve kolesterol incelemeleri
– Osteoporoz açısından röntgen filmleri, kemik yoğunluk ölçümleri, kan ve idrar incelemeleri
– Cilt kanseri danışmanlığı
– İşitme kaybına yönelik taramalar
– Hipertansiyon kontrolü
– Pap smear
– Glokom ve görsel keskinlik testleri
– Prostat taramaları
– Meme kanserine yönelik taramalar
– Kolon kanserine yönelik taramalar

Geriatrik Aciller

Yaşlılarda acil müdahale gerektiren durumlar şöyle sıralanabilir;

– Göğüs ağrısı

Nedenleri: koroner arter hastalığı, torasik aorta diseksiyonu, pulmoner emboli, pnömotoraks, pnömoni, perikardit, akut kolesistit, herpes zoster, kas iskelet sistemine ait patolojiler olabilir.

– Senkop

Nedenleri: Ilaçlar (Diüretikler, hipertansifler, nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri, antiaritmikler, antidepresanlar, antipsikotikler, B-blokerler, dijital), vazovagal senkop, miyokard infarktüsü, kardiyak aritmi, nöbetler, aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati, pulmoner hipertansiyon, ortostatik hipotansiyon olabilir.

– Gastrointestinal sistem (GİS) kanaması

Nedenleri: Üst GIS için: gastrik ülser, duodenal ülser, gastrit, özofajit olabilir.

Alt GİS için: divertikülozis, vasküler ektazi, radyasyon proktitisi, kolorektal kanser, kolon polipleri olabilir.

– Enfeksiyonlar:

Üriner enfeksiyon, pnömoni

– Termoregülasyon bozukluğuna bağlı; hipotermi veya hipertermi olabilir.

Yaşlılıkta Koruyucu Hekimlik

Yaşlılıkta koruyucu hekimliğin temel ilkeleri şunlardır:

– Yalnızlıktan korunma, iş-uğraşı olanaklarının sağlanması

– Fiziksel etkinliklerin, egzersizlerin sürdürülmesi
– Beslenmeye dikkat edilmesi
(Yaşlılar ekonomik nedenlerle, eğitimsizlik nedeni ile, diş sorunlarından dolayı veya mental bozukluklar nedeni ile yeterli beslenemeyebilirler)

– Kazalardan korunma
– Ayak bakımı
– Sigaranın bırakılması
– Aşılama programları
(Pnömokok, Influenza, Virüs)

– Kanser taramaları
– Görme ve işitmenin korunması
– Nöropsikiyatrik işlevler
(Yaşlılarda bir yakının kaybedilmesi, hastalık nedeniyle evden çıkamama, hastaneye yatırılma bu işlevlerde yitime neden olur)

– Anemi araştırılması
(Yaşlılarda anemi oranı %2’dir. Gizli kanama odağı, malnutrisyon veya gizli enfeksiyona bağlı olabilir)

GERİATRI VE ETİK

Klinisyenlerce göz ardı edilmemesi gereken temel konulardan biri de etik kavramıdır. Etik boyut; klinik koşularda o anda ne yapılması gerektiği ve tıbbi tercihle ilgili olarak hastaya yardım edilmesi konusunda pratikteki kararlardır. Tıbbın insan bedenine müdahalesinin amacı yaşamın sürdürülmesine hizmet edilmesidir. Herhangi bir karar aşamasında da bunun hasta ile birlikte ortak olarak alınmış bir karar olması gerekir ki; o zaman da gündeme "aydınlatılmış onam" konusu gelir. Amaç bilgilendirdikten sonra hastadan gerekli girişim için onay alınmasıdır, çünkü kişinin bedensel bütünlüğü yasa ve etik değerler veya kurallarca korunmuştur. Yaşlı hastanın kendisine anlatılan bilgiyi anlaması ve karar vermesi aşamasında hekime büyük sorumluluk düşmektedir.

İnsan yaşamı uzadıkça sağlık harcamaları artmakta, yaşlılar tüketici bir nitelik kazanmakta, üretime katkı payları azalmaktadır. Operasyon, diyaliz ve organ nakli gibi konularda genellikle genç hastalar yaşlılardan daha şanslıdır, oysa hasta biyolojik bir canlı değildir ve "insan olmanın getirdiği bir saygınlığı vardır".

Etik açıdan Hipokratik bir gelenek olan; yararlılık ve zarar vermeme ilkeleri yanında çağdaş dünyanın getirisi olan; hasta özerkliğine saygı ve adalet ilkelerini göz önünde bulundurmak gerekir.

Özerklik; bireyin özgür ve herhangi bir dış baskı altında kalmadan, bağımsız olarak kendi başına düşünebilme, kendi hakkında karar verebilme ve bu karara dayanan bir eylemde bulunabilme akli yeterliliği içerisindedir. Yaşlılık döneminde Alzheimer, demans gibi, akli yeterliliği gösterir yetilerin sağlam olmaması halinde yaşlıyı temsil eden kişinin (vekil) tayini gerekir. Potansiyel vekiller; eş, çocukları veya hekimdir. Klinisyenlerin göz önünde bulundurması gereken önemli bir nokta şudur: Hasta tercihi ile vekil. tercihleri arasında ciddi farklılıklar olabilir! Tıbbi vasiyetin büyük önemi vardır. Yeterlilik kaybı önceden görülebilmeli, vekil tayini ihmal edilmemelidir.

Yaşam destek sistemleri ile ilgili olarak; DNR "Do Not Resuscitate", diyalizin kesilmesi veya suni beslenmenin-sıvı desteğinin sonlandırılması aşamalarındaki kararlar son derece kritik kararlardır.

Hasta ile yakınları arasındaki çıkar çatışmasında; hekim hastadan yana tavır almalıdır (8). YAŞLILARDA İLAÇ KULLANIMI

Bir diğer önemli konu da ilaç kullanımıdır. Tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de yaşlılardaki ilaç tüketimi azımsanmayacak boyutlardadır. Oysa uygulanacak olan ilaç tedavisini titizlikle planlamak ve hastayı izlemek gerekmektedir. Çünkü, ilaçların vücuttaki etkisini belirleyen farmakokinetik ve farmakodinamik olaylarda yaşlanmaya bağlı olarak bazı değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Yaşlanma ile doku cevabı değişmekte, tedaviye uyunç azalmakta, birçok hastalık birarada bulunabilmektedir.

Yaşlılarda İlaç Farmakolojisini Etkileyebilecek Fizyolojik Değişiklikler

– Emilim

Emilim yüzeyinde azalma, splanknik kan akımında azalma, gastrointestinal motilitede azalma, gastrik PH’da artış.

– Dağılım

Yağsız vücut kitlesinde azalma, total vücut suyunda azalma, serum albüminde azalma, proteine bağlanmada değişiklik. – Metabolizma

Karaciğer kitlesinde azalma, karaciğer kan akımında azalma, enzim aktivitesinde azalma.

– Atılım

Renal kan akımında azalma, glomerüler filtrasyon hızında azalma, tübüler sekretuvar fonksiyonlarda azalma.

– Reseptör Duyarlılığı Reseptör sayısında değişme, reseptör afinitesinde değişme, ikincil ulak fonksiyonunda değişme, hücresel yanıtta değişme.

Ayrıca, yaşlılığın derecesi kronolojik yaştan bağımsız olabilmekte, genetik varyasyonlara rastlanabilmekte ve çevresel etkenlere de değişik oranlarda maruz kalınabilmektedir. Yaşlılarda en sık yan etki oluşturan ilaç grubu santral sinir sistemi depresyonu yapan ilaçlardır, bunları antibiyotikler, analjezikler, antikoagülanlar, antihipertansifler, bronkodilatatörler, diüretikler ve oral hipoglisemik ajanlar izlemektedir. Ilaç yan etkisi olabileceği düşünülmesi gereken bulgular ise yaşlılar göz önüne alındığında şöyle sıralanabilir; depresyon, konfüzyon, huzursuzluk, düşme, hafıza kaybı, ekstrapiramidal sistem bulguları (Parkinsonizm, tardiv diskinezi), konstipasyon ve inkontinans.

Yaşlılardaki ilaç kullanımına yönelik çalışmalarda reçetesiz olarak kullanılan ilaçların %40-60’ının analjezikler, laksatifler ve vitaminler olduğu belirlenmiştir. Türkiye’de huzurevlerinde yapılan araştırmalarda; en sık kullanılan ilaçların kardiyovasküler sistem ilaçları ve analjezikler olduğu saptanmış, polifarmasi ile ilaç yan etkileri arasında da pozitif korelasyonlar saptanmıştır.

Yaşlılarda Polifarmasiye Yolaçan Faktörler

– Farklı doktorlara giderek çok sayıda reçete alma
– Reçetelere çok kalem ilaç yazılması
– Doktorların fazla sayıda ilaç yazmaya eğilimli olmaları
– Hastaların beklentileri
– Tanıdan ziyade semptoma yönelik olarak ilaç kullanılması
– Eski ilacı kesip yeni ilaca başlama eğilimi
– Kullanılan ilaçların otomatik olarak tekrar yazılması
– Çok sayıda reçetesiz ilaç satılması
– Aileden veya çevreden ilaç alarak kullanma eğilimi

Yaşlılarda akılcı İlaç Kullanımının Temel İlkeleri Dokuz Ana Başlık Altında Ele Alınmaktadır

1. İlaç tedavisinin gerekli olup olmadığı irdelenmelidir.

2. Halen kullanılan ilaç ve sigara-alkol gibi maddeler bilinmelidir.

3. Reçeteye yazılan ilaçların farmakolojik özelliklerinin bilinmesi gerekir.

4. Yaşlılarda tedaviye düşük doz ile başlanmalıdır.

5. Doz veya ilaç kombinasyonları ya da ilacı kesme kriterleri dikkatle belirlenmelidir.

6. Tedavi mümkün olduğunca basitleştirilmelidir, böylece yaşlı hastanın uyuncu artacaktır.

7. Tedavi düzenli olarak gözden geçirilmelidir.

8. Hastanın gereksinimi olmayan ilaçlar tedaviden çıkarılmalıdır.

9. Her ilacın yeni sorunlar yaratabileceği akılda tutulmalıdır (10).

SOSYAL BOYUT

Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1999 yılı "Uluslar-arası Yaşlılar Yılı" olarak belirlendi. Yaşlıların ailelerine ve topluma katkıda bulunmayan insanlar olarak algılanmalarının yanlış olduğu vurgulanarak aktif ve üretken bir yaşlılık sürecinin önemi üzerinde duruldu. Ailesel, sosyal ve çevresel faktörleri kapsayan doğru bir yaşam tarzı yanında sosyal eşitsizlik ve yoksulluğun azaltılmasına yönelik politikalar da yaşlılık sürecinin en iyi şekilde yaşanabilmesine destek olacaktır.

Pek çok platformda gündeme getirilen 1982 "World Assembly on Ageing" raporundaki önemli noktaları tekrar anımsatmakta yarar vardır: Yaşlılar fiziksel ve mental olarak kötüye kullanılmamalı, toplumun sosyal, eğitsel ve kültürel kaynaklarını kullanabilmeli, yaşlı birey potansiyelini geliştirme şansına sahip olabilmeli, nerde yaşarsa yaşasın temel özgürlük ve insan haklarına sahip olmalı, hastalıklardan korunmak için sağlık hizmetlerinden. rahatlıkla yararlanabilmeli, olabildiğince uzun süre kendi ortamında yaşayabilmeli, yeterli gelire sahip olmalı, güvenli bir çevrede yaşayabilmeli, kapasite ve ilgi alanına göre hizmet verebilmeli, iş gücüne katılabilmeli, bilgi ve deneyimlerini genç kuşaklara aktarabilmek için kendi ile ilgili politikaların saptanmasında aktif rol alabilmelidir.

İkibinli yıllarda ailesel ve sosyal destek sistemleri tam olarak geliştirilemeden yaşlı nüfusta belirgin bir artış olmuştur. ABD’de tek başına yaşayan ve yakınları ile bir telefon görüşmesi bile yapmayan yaşlı yüzdesinin %20 olduğu ifade edilmektedir. Yaşlı nüfusun her türlü gereksinimlerinin karşılanabilmesi için gereken toplum kaynaklarının ivedilikle artırılması elzemdir, çünkü yaşlılar göz ardı edilemeyecek bir oy potansiyelinin oluşturduğu ciddi bir baskı unsuru haline gelmektedir.

İkibiniki yılındaki "Uluslararası Yaşlanma Asamblesi" tarafından yayınlanan "Yaşlanma 2002 Uluslararası Eylem Planı" nın amacı; "Her yerde insanların güvenli ve saygın şekilde yaşlanmalarını ve toplumlarında bütün haklara sahip birer vatandaş olarak yaşamaya devam etmelerini garanti etmek" şeklinde ifade edilmektedir (11).

SON SÖZ

Üretken yaşlılığın yolu sağlıklı yaşlanmadan geçer, oysa Dünya sağlık Örgütü’nün 1998 Sağlık Raporundaki verilere göre Türkiye’de her yüz kişiden 38’i 50 yaşına varmadan ölmektedir. Sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlik, sağlık güvencesine kavuşabilme, mevcut sağlık hizmetlerinin nitelik ve niceliğinin artırılması, yataklı ve temel koruyucu sağlık hizmetlerinin tatmin edici bir düzeye ulaşması doğal olarak hem yaşam süresini uzatacak, hem de yaşam kalitesini artıracaktır. Dolayısı ile hekimlerin yaşlanan nüfusun gereksinimlerini en iyi şekilde karşılamak üzere eğitim almaları ve deneyim kazanmaları gerekmektedir. Unutulmamalıdır ki; her yaşlı birey toplum içinde aktif olma ve aktif yaşlanma şansına ve hakkına sahip olmalıdır. Bu anlamda tüm uzmanlık dallarındaki hekimler son derce önemli bir misyon yüklenmektedirler.

Toynbee’nin ifade ettiği gibi "toplumun kalite ve dayanıklılığı yaşlı vatandaşlarına gösterilen özen ve saygı ile ölçülür".

KAYNAKLAR

1. United Nations, Population Division, Dept of Economic and Social Affairs, Ageing: http://www.who.int/whosis.
2. Başbakanlık Devlet Istatistik Enstitüsü Başkanlığı, http:// www.die.gov.tr.
3. Gökçe Kutsal Y. Neden Geriatri. Geriatri 2000 Sempozyum Kitabı, ATO Yayınları, 2000; 39-41.
4. Arslan Ş, Gökçe-Kutsal Y: Yaşlılarda özürlülüğün değerlendirimine yönelik çok merkezli çalışma raporu, TTB yayınları (No: 003/2000).
5. Gökçe-Kutsal Y, Aydın E, Güç O, Güler Ç. Geriatri. Hacettepe Tıp Dergisi 2000; 31 (1): 40-58.
6. Inanıcı F, Gökçe-Kutsal Y. Geriatri. In: Iliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S (eds) Iç hastalıkları, Cilt 1, Güneş Kitabevi, 2003; 215-236.
7. The Geriatric Patient, In: Swartz MH (ed) Textbook of Physical Diagnosis, WB Sounders Comp, 2002; 733-746.
8. Arslan Ş, Gökçe-Kutsal Y. Geriatri ve Etik. In: Yaşama dair etik bir bakış. ATO yayınları, 2002; 112-132.
9. Arslan Ş, Atalay A, Gökçe-Kutsal Y. Drug use in older people. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1163-1168.
10. Gökçe Kutsal Y. Yaşlılarda analjezik ve antiinflamatuvar ilaçların akılcı kullanımı.
11. In: Gökçe Kutsal (Ed) Geriatri 2002, Turgut Yayıncılık, 2002, 173-179.
12. Koçoğlu GO, Bilir N. Yaşlanma 2002, Uluslararası Eylem Planı, H.Ü. GEBAM Yayınları, 2002, Ankara.

ÖZET

Türkiye’de kadın ve üreme sağlığına ilişkin çalışmalar öncelikle temel sağlık hizmetleri kapsamında ele alınmaktadır.
Bu çalışma, Elazığ il merkezinde bulunan Rüstempaşa sağlık ocağı ile Yenimahalle ve Abdullahpaşa Eğitim Araştırma Sağlık Ocaklarında 15-49 yaş kadınlara sunulan üreme sağlığı ve eğitimi hizmetlerinin kıyaslanması amacıyla yapılmıştır. Sağlık ocakları bölgelerinde, 15-49 yaş kadın nüfusunu temsil edecek örneklem, %95 güven aralığında belirlenmiştir. Rasgele sayılar cetveli kullanılarak 15-49 yaş izlem formlarından seçilen 376 kadına anket formu uygulanmış, cevaplılık oranı %99.4 olmuştur. Araştırma kapsamına alınan kadınların ortalama yaşları 31.76±7.34 ve ortalama çocuk sayıları 2.43±1.26’dır. Eğitim araştırma sağlık ocakları bölgesinde kadınların, doğumu hastanede gerçekleştirme, gebeliklerin ilk üç ayda tespiti, gebelik sırasında beş ve üzeri izlem ve doğum sonrası bakım alma oranları diğer sağlık ocağı bölgesine göre yüksek bulunmuştur. Kadınların aile planlaması yöntemleri, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve korunma yolları hakkında bilgi düzeylerinin de eğitim araştırma sağlık ocakları bölgelerinde daha iyi olduğu saptanmıştır.
Bu çalışmada, eğitim araştırma sağlık ocaklarında sunulan kadına yönelik hizmetlerin ve eğitim programlarının, diğer sağlık ocağına göre daha iyi durumda olduğu saptanmıştır. Birinci basamak sağlık hizmetleri içinde kadın sağlığı hizmetlerinin, süreklilik ve bütünlük içinde gerçekleştirilmesi ve ulaşılabilirliğinin artırılması amacıyla Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD ve Sağlık Müdürlüklerinin işbirlikleri gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Sağlık ocakları, Üreme sağlığı, Hizmet.

Comparison of Reproductive Health Services for Women in Elazığ City; Health Care Center versus Training and Research Health Care Centers.

SUMMARY

In Turkey studies related with women and reproductive health are generally considered in primary health services.
Aim of this study was to compare reproductive health and education services provided to women aged between 15 and 49 in Rüstempaşa health care center versus Yeni mahalle and Abdullah Paşa training and research health care centers in city center of Elazığ. In areas of these health care centers; a sample, representing 15 to 49 years old women population, was determined with 95% confidence interval. From follow up forms of women aged between 15 and 49; by using random numbers chart, 376 women have been chosen and applied a questionnaire. The participation rate was 99.4%.
In our study mean age of women was 31.76 ± 7.34 and mean number of children they had was 2.43 ± 1.26. We found that in regions of training and research health care centers; women have higher rates of having birth in hospital, diagnosis of pregnancy in first trimester, five or more follow up during pregnancy, and having postpartum care, than region of other health care center.
Also women’s knowledge about family planning, sexually transmitted diseases (STDs) and ways of protection from these STDs were found higher in regions of training and research health care centers. In this study we found that services and education programs for women in training and research health care centers are better than the other. In primary health care services for continuous and complete female health services and easy access to these, Public Health Departments of Medical Faculties and Health Directorates should work together.
Key Words: Health care centers, Reproductive Health, Service.

GİRİŞ

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) üreme sağlığını; "Üreme sistemi işlevleri ve süreci ile ilgili sadece hastalık ve sakatlığın olmaması değil, tüm bunlara ilişkin fiziksel, mental ve sosyal yönden tam bir iyilik halinin olmasıdır" diye tanımlamaktadır (1). Üreme sağlığı (ÜS) aynı zamanda, insanların tatmin edici ve güvenli bir cinsel yaşamlarının olması, üreme yeteneğine ve üreme yeteneklerini kullanma ile ilgili karar verme özgürlüğüne sahip olmaları demektir (1,2).
Yakın geçmişe kadar dünyada üremeye ilişkin sorunlar, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇS/AP) kapsamında ele alınmıştır. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin tümünde yaşanan önemli sosyo-demografik değişiklikler nedeniyle, günümüzde mevcut AÇS/AP yaklaşımı, üreme sağlığına ilişkin tüm sağlık sorunlarını karşılamaya yetmez hale gelmiştir. Kahire’de 1994’te yapılan Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansı (International Conference on Population and Development-ICPD), "Üreme Sağlığı" kavramını dünya gündemine getirmiş ve üreme sağlığı konusunda global, bölgesel ve ülkeler düzeyinde yapılması gerekenler ICPD aksiyon planı ile belirlenmiştir (1). Türkiye de bu aksiyon programına aktif olarak katılan ülkeler arasındadır. Bu amaçla, ICPD eylem programı paralelinde, Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) koordinatörlüğünde bir eylem platformu oluşturulmuştur (3).
Türkiye’de ICPD önerileri doğrultusunda gerçekleştirilecek ÜS hizmetlerinin sunumunda en önemli avantaj; 1961 yılında kabul edilen Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi yasasının (224 sayılı yasa) öngördüğü Temel Sağlık Hizmetleri yaklaşımıdır. Temel Sağlık Hizmetlerinin alt yapısı US/AP hizmetlerinin bu kapsamda verilmesi için son derece uygundur (4). Ancak yeterli alt yapıya rağmen Türkiye’de, ÜS hizmetleri rutin hale getirilememiş, istenilen nitelik ve niceliğe ulaşamamıştır. Ayrıca, ÜS hizmetlerinin ulaşılabilirliği bölgesel farklılıklar göstermekte; kadının toplumsal statüsü, sağlığını ve sağlık hizmetlerinden yararlanmasını önemli ölçüde etkilemektedir (5).
Bu çalışma, Fırat Üniversitesi. Tıp Fakültesi (FÜTF) Halk Sağlığı Anabilim Dalı (AD) ve Elazığ Il Sağlık Müdürlüğünün işbirliği içerisinde hizmet sunduğu Yenimahalle ve Abdullahpaşa Eğitim Araştırma Sağlık Ocakları (EASO) ile Rüstempaşa Sağlık Ocağı (SO) bölgelerinde; 15-49 yaş kadınlara, Temel Sağlık Hizmetleri kapsamında sunulan ÜS ve eğitimi hizmetlerinin niteliklerini karşılaştırmak amacıyla yapılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Tanımlayıcı tipte bir araştırma olan bu çalışmada, il merkezinde yer alan üç SO bölgesinin toplam 21.908 olan 15-49 yaş kadın nüfusunu temsil edecek örneklem, %95 güven aralığında ve Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları (TNSA) verilerine göre hastane dışı yapılan doğumlar %46 baz alınarak ve

Veriler SPSS paket programına kaydedilerek, istatistiki analizler ve değerlendirmeler bu program aracılığıyla yapılmıştır. Istatistiksel analizlerde X² ve t testleri kullanılmıştır. Ortalamalar standart sapmalar ile birlikte verilmiştir.

BULGULAR

Araştırma kapsamına alınan kadınların ortalama yaşları 31.76±7.34’dır. Kadınların %35.6’sının ilk evlenme yaşı 18 yaş ve altı, %64.4’ ünün ise 18 yaş. üstüdür. Resmi nikahı olan kadın oranı %91.4 iken akraba evliliği yapan kadın oranı %21.1’dir. Kadınların genel demografik özellikleri Tablo I’de verilmiştir.
Kadınların ortalama; gebelik sayısı 3.30±1.95, çocuk sayısı 2.43±1.26, ölü doğum sayısı 1.40±0.80, kendiliğinden düşük sayısı 1.19±0.52 ve istemli düşük sayısı 1.44±0.65 olarak saptanmıştır. EASO bölgesinde kadınların sahip oldukları ortalama çocuk sayısı 2.36±1.16, diğer SO bölgesinde 2.53±1.38’dir. EASO’ları ile diğer SO bölgesinde, yaşayan kadınların doğurganlık özellikleri Tablo II’de verilmiştir. Ortalama ölü doğum sayısı EASO bölgesinde 1.54±1.05, diğer SO bölgesinde 1.26±0.44; ortalama kendiliğinden düşük sayısı EASO bölgesinde 1.23±0.62, diğer SO 1.13±0.35 ve ortalama istemli düşük sayısı EASO bölgesinde 1.37±0.53, diğer SO 1.54±0.80 olarak saptanmıştır. Ortalama gebelik, canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük ve istemli düşük sayıları açısından EASO ile diğer SO bölgelerinde anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05).
Çalışmada, EASO bölgesinde ölü doğum oranı %11.7, diğer SO bölgesinde %14.6; kendiliğinden düşük EASO bölgesinde %9.7, diğer SO bölgesinde %9.5 ve istemli düşük EASO bölgesinde %22.3, diğer SO bölgesinde %19.6 olarak saptanmıştır
EASO ve diğer SO bölgelerinde yaşayan kadınların gebeliklerinde sağlık personeli tarafından yapılan izlem sayısı, gebeliklerinin ilk üç ayda tespiti, doğumun yapıldığı yer ve doğum sonu bakımı açısından değerlendirilmesi Tablo III’te verilmiştir. EASO bölgelerinde kadınların ortalama gebelikte izlem sayısı 4.84±2.95, diğer SO bölgesinde ise 3.16±2.22’dir.

SO bölgelerinin verdikleri eğitim ve AP hizmetleri açısından değerlendirilmesi Tablo IV’te verilmiştir. Kadınlara modern kontraseptif yöntemler ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) ile ilgili bilgi kaynakları sorulduğunda; EASO bölgesindekilerin %63.4’ü SO’ında eğitim aldıklarını ifade ederken, diğer SO bölgesinde SO’dan eğitim alan kadın oranı %42.9 olarak saptanmıştır (p=0.0001).

TARTIŞMA

Çalışma kapsamına alınan ve EASO bölgelerinde yaşayan kadınların statülerini belirleyen parametreler (eğitim, gelir getiren işte çalışma, sosyal güvence sahibi olma, sosyo ekonomik düzey gibi) diğer SO bölgesinde yaşayan kadınlara göre daha iyi durumdadır. Bu durum çalışmanın verilerini etkiliyor olmakla birlikte, gelecekte EASO ile diğer SO bölgelerinde sunulacak üreme sağlığı hizmetlerinin planlama, uygulama ve değerlendirme aşamalarında ortak bir çalışma potansiyeli yakalamak açısından önemli görülmüştür.

EASO bölgesinde yaşayan kadınlarda 5 ve daha fazla sayıda gebelik oranı, 4’ten fazla çocuk sahibi olma oranı (Tablo II) ve ortalama çocuk sayısı diğer SO bölgesinde yaşayan kadınlara göre daha düşüktür. Antalya 10 No’lu SO bölgesinde yapılan bir çalışmada, kadınların %1’inin 5’ten fazla çocuğu, %99’unun 5’ten az çocuğu olduğu tespit edilmiştir (6). TNSA 1998 verilerine göre, ülke genelinde kadın başına ortalama canlı çocuk sayısı 3.14 olarak açıklanmıştır. Batıda doğurganlık hızı 2.0 iken, doğuda bu oranın 4.2’ye çıktığı bildirilmiştir (7). Çalışmada elde edilen verilere göre, EASO ve diğer SO bölgelerinde ortalama çocuk sayıları Türkiye genelinden düşük olmakla beraber, diğer SO bölgesinde 5 ve üzeri gebelik ve canlı doğum sayılarının Antalya 10 No’ lu SO bölgesinde yapılan çalışmaya göre yüksek oluşu dikkat çekicidir. Bu durumun Doğu Anadolu bölgesinin genel sosyokültürel yapısıyla ve konu ile ilgili eğitim ihtiyacı ile yakından ilişkili olduğu düşünülmektedir.

SO’ları bölgelerinde ölü doğum yapan kadın sayıları aynı olmakla birlikte EASO bölgesinde 2’den fazla ölü doğumu olan kadın oranı daha yüksektir (p=0.049). Kendiliğinden düşük oranları açısından sağlık ocakları bölgeleri arasında istatistiki olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.333). Istemli düşükler için de bölgeler arasında istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamasına karşın; 1-2 istemli düşüğe EASO bölgesinde daha sık rastlanırken, 3 ve üzeri istemli düşük oranı diğer SO bölgesinde daha yüksektir. TNSA verilerine göre Türkiye genelinde kendiliğinden düşük oranı %8.7, istemli düşük oranı %7.6 ve ölü doğum oranı %7.2’dir (7). Çalışmada elde edilen verilere göre, ölü doğum, kendiliğinden ve istemli düşük oranları Türkiye genelinden daha yüksektir. Bu bölgede verilen aile planlaması hizmetlerinde yetersizliğinden çok, kadınların sosyo-kültürel yapıları ile yakından ilgilidir. Bölgede üreme sağlığı hizmetlerinin sunumunda kadının içinde bulunduğu toplumsal yapı göz önünde bulundurularak çalışmalar tekrar gözden geçirilmelidir.

EASO bölgesinde yaşayan kadınların %55.9’u gebelikleri sırasında 5 ve üzeri izlem alırken, diğer SO bölgesinde bu oran %25.9’dur (p=0.0001, Tablo III). EASO bölgesinde gebelikte yapılan ortalama izlem sayısı diğer SO’dan anlamlı olarak yüksektir (p=0.0001). Aydın ilinde tüm SO’larını içine alan bir çalışmada, il içinde kadınların gebelikleri sırasında aldıkları ortalama izlem sayısı 4.1 olarak açıklanmıştır (8). EASO bölgesi ortalama gebe izlem sayısı, Aydın ilindeki çalışma bulgularıyla benzer düzeyde iken, diğer SO bölgesindeki gebe izlem sayısı belirgin olarak daha düşüktür. EASO gebe izlem çalışmalarında gelinen nokta, tüm sosyo-kültürel engellemelere rağmen, ÜS hizmetlerinde bölgesel farklılıkların ortadan kaldırılmasının mümkün olduğunu göstermektedir.

EASO bölgelerinde gebeliklerin ilk üç ayda tespiti %80.7 iken, diğer SO bölgesinde %69.1’dir (p=0.0001, Tablo III). Türkiye genelinde gebeliklerin ilk üç ayda tespiti oranı %50’dir (7). EASO bölgesinde, Türkiye geneli ve diğer SO bölgesine göre belirlenen anlamlı fark sunulan hizmet anlayışı ile yakından ilişkilidir. Erken tespit edilen gebeliklerin anne ve çocuk sağlığı üzerindeki olumlu etkileri düşünüldüğünde, hizmet anlayışındaki küçük farkların, sağlıklı üreme koşullarında anlamlı gelişmeler sağlayacağı açıktır.

EASO bölgelerinde kadınların %67.3’ü doğumunu hastanede doktor gözetiminde, %19.3’ü evde herhangi bir sağlık personeli yardımı almadan yapmaktadır. Diğer SO bölgesinde ise doğumların %56.8’i hastanede doktor gözetiminde yapılırken, %37.4’ü evde herhangi bir sağlık personeli yardımı olmadan yapılmaktadır (p=0.0001, Tablo III). Batı Anadolu’da hastane doğumlarının sıklığı (%85), Doğu Anadolu’daki sıklığın (%41) yaklaşık iki katıdır. Doğu’da sağlıksız koşullarda yapılan doğumların sıklığı (%47), diğer bölgelere göre çok yüksektir ve bu bölgede her iki kadından biri sağlıksız koşullarda doğum yapmaktadır (7). Aydın ilinde yapılan çalışmada, kadınların doğumunu hastanede gerçekleştirme oranı %87.1 olarak açıklanmıştır. Bu çalışmada diğer SO bölgesine göre, EASO bölgelerinde daha yüksek saptanan hastanede doğum oranlarının, batı bölgeleri için belirlenen oranlardan belirgin olarak düşük olduğu görülmüştür. Doğumun hastanede yapılmasının önemini vurgulayan eğitim programlarına rağmen, hastanede doğum yapma oranlarının düşük olması, kadınların bölgesel olarak statülerinin düşüklüğünden, geleneksel yaşam tarzlarından ve eğitim programlarının etkinliğinin yeterli olmamasından kaynaklandığı düşünülmektedir.

EASO bölgesinde yaşayan kadınların %88.9’u modern kontraseptif yöntemlerden en az birini bildiklerini belirtirken, diğer SO bölgesindekilerin %70.9’u bu konuda bilgi sahibi olduklarını ifade etmişlerdir (p=0.0001, Tablo IV). Antalya 10 No’lu SO bölgesinde yapılan bir çalışmada kadınların aile planlaması konusundaki bilgi düzeylerinin çeşitli faktörlerin etkisine göre %76 ile %98 oranında değiştiği belirtilmiştir (6). Bu çalışmada elde edilen bulgulara göre, EASO bölgelerinde yaşayan kadınların AP konusunda bilgi düzeylerinin, diğer SO bölgelerine göre daha iyi olduğu ve bunun da EASO bünyesinde kadınlara sunulmakta olan AP konusundaki eğitim programlarından etkilendiği, bu nedenle bölgedeki diğer SO’larında da söz konusu eğitim programlarının gerçekleştirilmesi gerektiği düşünülmektedir.

EASO bölgesindeki kadınların %61.1’i modern kontraseptif yöntemlerden herhangi birini kullanırken, bu oran diğer SO bölgesinde %37.3’e düşmektedir (p=0.0001, Tablo IV). Modern kontraseptif yöntem kullanma oranlarında EASO bölgesinin diğer SO bölgesine göre yaklaşık iki kat olduğu dikkat çekicidir. Ankara ili Gölbaşı bölgesinde 15-49 yaş kadınların modern aile planlaması kullanma oranı %71.7, Antalya 10 No’lu SO bölgesinde ise %50 olarak belirlenmiştir (6,9). ÜS hizmetleri kapsamında modern kontraseptif yöntemlerin kullanımında da bölgesel farklılıklar dikkat çekici olmakla birlikte, çalışmada EASO bölgesinde yapılan eğitimler kapsamında önemli bir başarı sağlandığı açıktır.

CYBH bilen kadın oranı EASO bölgesinde %72.2, diğer SO bölgesinde %27.2’dir (p=0.0001, Tablo IV). Türkiye’de gecekondu bölgelerinde yapılan bir araştırmada, kadınların %35’inin, erkeklerin ise %22’sinin CYBH hakkında bilgi sahibi oldukları saptanmıştır (10). Buna karşılık, TNSA 1998 bulgularına göre, 15-49 yaş kadınların %84’ü CYBH içinde AIDS’i duymuşlardır (7). Çalışmalarda elde edilen bulgulara göre kadınların CYBH’ları bilme oranları oldukça iyi görünmektedir. Ancak, bilgilerin nitelikleri konusunda halen sorunlar olduğu düşünülmektedir. CYBH’dan korunma yolları hakkında bilgi sahibi olma oranı EASO bölgesinde yaşayan kadınlarda %47.7 iken, diğer SO bölgesinde yalnızca %17.7’ dir (p=0.0001, Tablo IV). TNSA 1998.11 verilerinde CYBH’dan korunmada kondom kullanılmasını bilen kadın oranı %15.2 olarak belirlenmiştir (6). Kadınların sağlık sorunlarının çözümü için hastalıklar ve sağlıklı yaşam tarzı hakkındaki bilgi düzeylerinin artırılması gerekmektedir. Bu amaçla EASO’ları bölgelerinde düzenlenen hizmet içi ve halka yönelik eğitimlerin sıklığı ve içeriği artırılarak devam ettirilmelidir.

EASO bölgesindeki kadınların %63.4’ü ÜS, AP ve CYBH ile ilgili bilgileri sağlık ocağından öğrendiklerini ifade ederken, diğer SO bölgesinde bu konular hakkındaki bilgileri sağlık ocağından öğrendiğini belirten kadın oranı %42.9’dur (p=0.0001). Antalya 10 No’lu SO bölgesinde kadınların aile planlaması yöntemlerini öğrendikleri bilgi kaynakları %42.0 ile SO ebeleri, %30.0 SO hekimleri olarak saptanmıştır (6). EASO bölgesinde elde edilen veriler, diğer SO ve diğer çalışma bulgularından belirgin olarak daha iyi durumdadır. Eğitimin sağlık sorunlarının çözümündeki öneminin kavranması ve tüm SO’larında temel alınması ÜS hizmetlerinin nitelikleri üzerinde olumlu etki yapacaktır.

Sonuç olarak; bu çalışmada, EASO’larında sunulan kadına yönelik hizmetlerin ve eğitim programlarının, diğer SO’na göre daha iyi durumda olduğu saptanmıştır. ÜS, sadece kadın sağlığını değil, tüm toplumun sağlığını etkileyen bir olaydır. ÜS hizmetlerini sunumunda tüm sektörlerin potansiyelleri iyi değerlendirilmeli, olumlu işbirliği çerçevesinde hizmetler güçlendirilmeli, toplumun katkı ve katılımı ile hizmetlerden daha fazla yararlanması sağlanmalıdır. Bu amacın gerçekleştirilmesinde, eldeki en büyük kaynak birinci basamak sağlık hizmetlerinin gerçekleştirildiği SO’larıdır. SO’larının işlerliğinin artırılması ile ÜS hizmetlerinde önemli bir başarı sağlanabileceği bir gerçektir. Birinci basamak sağlık hizmetleri içinde kadın sağlığı hizmetlerinin, süreklilik ve bütünlük içinde gerçekleştirilmesi ve ulaşılabilirliğinin artırılması amacıyla Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD’ları ve Sağlık Müdürlüklerinin işbirliği içinde çalışmaları gerektiği düşünülmektedir.

KAYNAKLAR

1. Defining Reproductive Health 6 Reproductive Rights. In: Action for the 21 st Century: Reproductive Health & Rights for All Summary report of recommended actions on reproductive health. International Conference on Population and Development (ICPD), Cairo, Egypt, ICPD, September 1994.
2. Reproductive, Infant and Child Health, Gren LW; Ottoson JM (Eds). In: Community Health Seventh Edition, Vancouver, British Columbia, Mosby-Year Book, Inc., 1994; 119-146.
3. "Implementation of the Programme of Action of the ICPD in Turkey", Publication of The State Planning Organisation of Turkey, Ankara, 1997.
4. "Population and Development Programme of Action adopted at the ICPD" UN Publication, Ankara, 1994.
5. "Fertility Trends, Women’s Status and Reproductive Expectations in Turkey, Results of Further Analysis of the 1993 Turkish DHS". Publication of Hacettepe Üniversitesi IPS and Macro International Inc., Ankara, 1997.
6. Dönmez L, Aydın Ö, Bulut HB. Antalya 10 No’lu Sağlık Ocağı Bölgesinde Aile Planlaması Yöntem Kullanma Durumu ve 15- 49 yaş Kadın Formlarının Güvenilirliği. Sağlık Ve Toplum, 2001; 11 (2): 44-49.
7. Türkiye’de Ana Sağlığı Aile Planlaması Hizmetleri ve Isteyerek Düşükler: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998 Ileri Analiz Sonuçları, 2002. (Ed): Ayşe Akın. Hacettepe Üniversitesi, Türkiye Sağlığı ve Aile Planlaması Vakfı, Ankara, UNFPA.
8. Meteoğlu D, Güngör F, Pehlivan A, Doyuran E. 2001 Yılında Aydın Ilinde Ana Sağlığı ve Aile Planlaması. Sağlık ve Toplum 2002; 12 (1): 33-36.
9. Balkan Z, Maral I, Bumin MA. Ankara Ili Gölbaşı Bölgesi’nde 15-49 Yaş Evli Kadınların Çocuk Isteme Durumlarına Göre Aile Planlaması Yöntemi Kullanımı ve Kullanılan Aile Planlaması Yöntemleri. Sağlık ve Toplum, 2001; 2: 21-29.
10. Bulut A, Tümer A, Zarakoğlu P, Sur H. "Cinsel Sağlık-CYBE ve HIV/AIDS." Nüfus Demografi Yapısı Göç Özel Ihtisas Komisyonu Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Alt Komisyonu Raporu, Ankara.

TEMEL İLAÇLAR