- ADÖLESANLAR VE ANNELERİ ARASINDAKİ İLETİŞİM
- SAĞLIK HİZMETLERİNDE YATAY VE DİKEY ÖRGÜTLENME
- ÜREME SAĞLIĞI ULUSLARARASI KARARLAR VE TÜRKİYE UYGULAMALARI
- BİRİNCİ SINIF TIP ĞRENCİLERİNDE ÜREME SAĞLIĞI ÜZERİNE BİR ÇALIŞMA: AIDS İLE İLGİLİ BİLGİ, TUTUM VE DAVRANIŞLARI ÜZERİNE ARAŞTIRMA

ÖZET
Adölesan dönem, özel sorunları ile ön plana çıkan önemli bir dönem olup, Ankara Gazi Lisesi birinci sınıfındaki 253 öğrenci üzerinde yapılan bu kesitsel araştırmada, adölesan ile anne arasındaki iletişimin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Erkek ve kız öğrenciler sorunlarını anneleri, yakın akraba ve arkadaşları ile paylaştıklarını söylemişlerdir. Üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE), çıktığı kız/erkek arkadaşıyla sorun yaşama, kilo alma, sivilce, cinsiyete özgü gelişimde gecikme sorunlarında annelerin ve kız öğrencilerin verdikleri cevaplardaki tutarlılık, erkek öğrenciler ve annelerinin verdikleri cevaplardaki tutarlılıkdan daha fazladır. Annelerin özellikle adölesan döneme özgü sorunlar başta olmak üzere sık görülen genel sağlık sorunlarıve adölesanlar ile iletişim konularında eğitilmeleri gerekmektedir.
Anahtar Sözcükler: Adölesan dönem sorunları, Adölesan-anne iletişimi.

SUMMARY
Adolescense is a life period with some special problems. In this cross-sectional study, we aimed to evalute the communication of Adolescents and mothers among 238 1st class students of Ankara Gazi High School.

Both male and female students told that they shared problems with their mothers, closed relatives and friends. The consistency between mothers’ and female students’ answers on upper respiratory system infections, problems with girl/boy friend, obesity, acne, delay in gender based growth is greater than male students’ and mothers’ answers.

Mothers must be educated in problems related to Adolescence, frequent health problems seen in this life period and communication with Adolescents.
Key Words: Adolescence problems, Adolescentmothers communication.

Genellikle çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemi olarak kabul edilen adölesan dönem gerçekte fiziksel, psikolojik ve sosyal olgunluğa erişmenin tamamlandığı bir dönemdir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 10-19 yaş grubu “adölesan” yaş grubu olarak, 15-24 yaş grubu ise “gençlik” dönemi olarak tanımlanmaktadır. Her ne kadar adölesan yaş grubu için bazı yaş sınırlamaları getirilmeye çalışılsa da, bu dönemi kesin bir yaş grubu olarak ayırmak oldukça zordur (1, 2). Adölesanın aile ile iletişimi çok önemlidir; ailenin adölesana olan yaklaşımı ve tutumunun adölesanın psikososyal gelişimi ve okul başarısı üzerinde önemli bir etkisi vardır (3). Ancak, bu dönemde yaşanan en önemli sorunlardan birisi ise “nesil farkı” dır. Psikososyal gelişim içinde gençlerin kendilerini tanımaları, arkadaş ve aileleri ile sağlıklı iletişim kurabilmeleri adölesan dönem sorunlarının çok daha kolay çözümlenmesine yardımcı olabilir (4, 5).

Ailede ise annenin özel bir yeri olup, genellikle adölesana en yakın bir konumdaki kişidir. Adölesan ile annesi arasındaki iletişimin değerlendirmesi ise; ailenin adölesana ne kadar ulaşabildiğinin bir göstergesi olarak kullanılabilir. Bu araştırmada adölesan ile annesinin arasındaki iletişimin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bu nedenle Ankara Gazi Lisesi birinci sınıf öğrencilerinin çeşitli sağlık sorunlarında iletişim kurdukları kişilerin belirlenmesi amaçlanmıştır. Ayrıca, annelerin de adölesanların çeşitli sağlık sorunlarında adölesanın bu sorununu paylaşacağı kişi hakkında görüşleri alınmıştır. Adölesanlerin ve annelerinin sorulara verdikleri yanıtlar arasındaki tutarlılığın değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırma Ankara İli Gazi Lisesi'nde yapılmıştır. Gazi Lisesi'nde, 2000-2001 öğretim yılında toplam 1445 öğrenci öğrenim görmektedir. Lise birinci sınıfların toplam öğrenci sayısı 541 (%37.4), lise ikinci sınıfların toplam öğrenci sayısı 530 (%36.7) ve lise üçüncü sınıf öğrenci sayısı 374’tür (%25.9).

Araştırma, Gazi Lisesi 1. sınıf öğrencileri için kesitsel tipte epidemiyolojik bir araştırmadır. Gazi Lisesi’nde, 2000-2001 öğretim döneminde birinci sınıfta öğrenim gören öğrenciler araştırma evrenini oluşturmaktadır. Bu okulda önceki dönemlerde sağlık yakınmaları prevalansı bilinmediği ve benzeri okullara ait değerler de bulunamadığı için en büyük örnekleme ulaşabilmek için prevalans (0.50) ve hata payı (0.05) alınmış ve bulunan örneklem grubuna %10 yedek eklenerek örneklem büyüklüğü 250 olarak tespit edilmiştir.

Gazi Lisesi 1. sınıf öğrencilerinin mevcudu 541 olup, on adet lise 1. sınıf olduğu ve her bir sınıfta yaklaşık 55 öğrencinin öğrenim gördüğü anlaşılmıştır. Bu sınıflardan beşi kura ile örneklem grubu olarak belirlenmiştir.

Öğrenciye ve annesine yönelik iki ayrı anket formu geliştirilmiştir. Bu anket formlarında sosyodemografik özellikler, son altı ay içindeki sağlık yakınmaları ve bu sorunlarını kimlerle paylaştıkları sorulmuştur. Ayrıca bu dönemde adölesanların başına gelebilecek bazı senaryolar geliştirilmiş ve bu durumda kendileri olsaydılar; bu sorunlarını kiminle paylaşacakları sorulmuştur. Aynı sorular annelere yönelik olarak da hazırlanmıştır. Öğrencilerin anketi gözlem altında anket uygulama tekniği ile uygulanmıştır. Öğrencilerin annelerine anketler yollanmış ve ertesi gün okulda toplanmıştır. Anket yapılan öğrencilerden, erkek öğrencilerin %73.4’ü, kız öğrencilerin %79.0’ı anne anketini geri getirmiştir.

Araştırmaya başlamadan önce Ankara Milli Eğitim İl Müdürlüğü’den yazılı izin ve anket yapılmadan önce öğrencilerden sözel olarak izin alınmıştır.

BULGULAR
Lise birinci sınıflarında görüşülen öğrencilerin öncelikle bazı sosyodemografik özellikleri sorulmuştur. Öğrencilerin hepsi lise birinci sınıfta olduğu için yaş grupları ve cinsiyet açısından benzer gruplara ulaşılmıştır. Araştırma sırasında ulaşılan öğrencilerin %49.0’ı (124) erkek ve %51.0 (129) kadındır. Öğrencilerin %50.6’sı (128) 14 yaşında, %43.5’i (110) 15 yaşında ve %5.9’u (15) 16 yaşındadır. Öğrencilerin %85.7’si (217) çekirdek aileden, %12.3’ü (31) geniş aileden ve %2.0 (5) parçalanmış aileden gelmektedirler.

Öğrencilerin annelerinin yaşlarının ortalaması 38.1 (standart sapma 4.7); en genç annenin yaşı 29, en büyük annenin yaşı 53 ve ortanca anne yaşı 38’dir. Annelerin %9.7’si okur yazar olmayıp veya sadece okur yazar olup, %57.7’si ilkokul mezunudur. Geri kalan anneler ise ortaokul ve daha yüksek bir öğretim kurumundan mezundurlar. Annelerin %90.1’i gelir getiren bir işte çalışmamaktadır.

Öğrencilerin babalarının yaşlarının ortalaması 41.9 (standart sapma 5.5); en genç baba 32, en büyük babanın yaşı 76 ve ortanca baba yaşı 40’dır. Babaların %2.1’i okur yazar veya değildir, %35.6’sı ilkokul mezunudur. Babaların ortaokul ve üstü mezun olma yüzdesi %62.3’tür.

Öğrencilerin ailelerinin %20.2’sinin herhangi bir sağlık güvencesi yoktur. Erkek öğrencilerin %59’unun, kız öğrencilerin ise %57.5’inin kendilerine ait odaları bulunmamaktadır. Erkek öğrencilerin %34.4’ünün, kız öğrencilerin ise %28.1’inin evlerinde kendilerine ait telefonu vardır. Kız öğrencilerin %16.4’ü, erkek öğrencilerin de %12.2’si özel görüşmelerini ev telefonundan rahat yapamamaktadırlar. Aileler, telefon görüşmelerinde erkeklere %25.6, kızlara %18.6 kısıtlama getirmektedirler. Erkek öğrencilerin %82.6’sının, kız öğrencilerinin de %89.7’sinin bilgisayarı yoktur. Erkek öğrencilerin %35.6’sı, kız öğrencilerin ise %17.5’i interneti kullanabilmektedir.

Erkek ve kız öğrenciler ve annelerine adölesanın sağlık sorunlarında bu sorunlarını paylaşacakları kişiler sorulmuştur. Anne ve adölesanın anket formlarındaki yanıtların tutarlılığı çıkarılmıştır (Tablo I-II).

Erkek öğrencilerin %89.9’u ÜSYE sorunu olduğunda bu sorunu annesi ön planda olmak üzere aile bireyleri ile paylaşacağını ifade etmişlerdir. Anneler ise oğullarının ifadelerini desteklemişlerdir, adölesan ve anne yanıtlarının tutarlılığı %61.4’dür. Erkek öğrencilerin beden eğitimi dersinde ayak burkulması gibi bir sorunu olduğunda; bu sorunu paylaşacağı kişilerin arasında anne, aile bireyleri ve arkadaş yer almaktadır. Öğretmen yanıtının ise annelerin ilk üç kişi yanıtı arasında yer almadığı görülmektedir. Karşı cinsiyetten arkadaşı ile tartışması olduğunda bu sorununu paylaşacağı kişiye ait oğulların ve annelerinin yanıtlarının tutarsız olduğu görülmektedir. Yine ikincil cinsiyet özelliklerinin gelişmesinin gecikmesi halinde bu sorunun paylaşılacağı kişiler sorusununun yanıtlar arasında anneler ve öğrenciler arasında farklılık olduğu gözlenmektedir.

Anne ve kız öğrencilerin bütün senaryo sorularının yanıtları arasındaki tutarlılık, erkek öğrenciler ve annelerinin yanıtlarındaki tutarlılık yüzdelerinden daha fazladır. Kız öğrencilerin anneleri, çocuklarının, bu sorunlarını kimlerle paylaşacaklarını daha iyi tahmin etmişlerdir.

Tablo III’de, öğrencilerin kendi ifadelerine göre son altı ay içindeki genel sağlık sorunları, sağlık kurumuna başvuru durumları ve bu sorunları paylaştıkları kişilerin dağılımı verilmiştir. Öğrencilerin kendi ifadelerine göre son altı ay içindeki en sık karşılaştıkları sağlık sorunları baş ağrısıdır (%58.7). Diğer sık görülen sağlık sorunları sinirlilik, grip-nezle, sivilce ve kız öğrencilerde adet ağrısıdır. Öğrenciler sağlık sorunlarını çoğunlukla anneleri ile paylaşmaktadır. Ancak, sinirlilik, iç sıkıntısı, boy uzaması ve ayrıca erkek öğrencilerde sakal-bıyık çıkmasında gecikme gibi sorunların anne ile paylaşılma yüzdeleri diğer sorunların paylaşılma yüzdelerine göre daha azdır. Kız öğrencilerde adet ile ilgili sorunların özellikle adet ağrısının anne ile paylaşma yüzdesi çok fazladır.

Tablo I. Erkek Öğrencilerin Sağlık Sorunlarında Sorunlarını Paylaştıklarını İfade Ettikleri Kişiler ile Annelerinin İfadeleri ve Yanıtlar Arasındaki Tutarlılık (Ankara Gazi Lisesi, Ekim 2000)
Sağlık Sorunu	Öğrenci	%	Anne	%	Yanıtlarda Tutarlılık	(%)
Üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme	n=128 1.Anne 2.Aile bireyleri* 3. Hiç kimse	66,7 23,2 5,0	n=90 1.Anne 2.Aile bireyleri 3.Baba	83,4 8,9 3,3	n=88 1.Anne 2.Aile	61,4 5,7
Beden eğitimi dersinde düşme ve ayak bileğini burkma	n=119 1.Anne 2.Arkadaş Öğretmen Baba 3.Aile Bireyleri	31,1 15,1 15,1 15.1 14,3	n=89 1.Anne 2.Aile bireyleri 3.Baba	58,4 18,0 9,0	n=88 1. Anne 2.Aile 3.Baba	27,3 8,0 6,8
Çıktığı kız arkadaşı ile herhangi bir anlaşmazlık sonucu ruhsal sıkıntı yaşama	n=115 1.Arkadaş 2.Hiç kimse 3.Anne	41,2 15,6 11,3	n=87 1.Anne Kızkardeş 2.Ağabey 3.Hiç kimse	29,9 29,9 9,2 8,0	n=85 1.Anne 2.Abla Ağabey Hiç kimse	8,2 5,9 5,9 5,9
Baba ile tartışma sonucu ruhsal sıkıntı yaşama ve bu sorunu paylaşma	n=110 1.Anne 2.Hiç kimse 3.Arkadaş	36,4 21,8 19,1	n=85 1.Anne 2.Hiç kimse Arkadaş 3.Baba	60,0 11,8 11,8 5,9	n=81 1.Anne 2.Hiç kimse 3.Arkadaş	29,6 12,3 7,4
Sivilcelerin artması	n=120 1.Anne 2.Aile bireyleri 3.Arkadaş Hiç kimse	33,3 20,8 15,9 15,9	n=83 1.Anne 2.Aile bireyleri 3.Arkadaş Hiç kimse	61,3 18,2 5,7	n=87 1.Anne 2.Doktor 3.Ağabey Aile	28,7 2,3 2,3 2,3
Şişmanlamak	n=115 1.Anne 2.Aile bireyleri Hiç kimse Baba 3.Arkadaş	36,6 16,5 16,5 16,5 12,2	n=86 1.Anne 2.Baba 3.Aile Bireyleri	58,1 16,3 14,0	n=84 1.Anne 2.Baba 3.Aile	29,8 7,1 3,6
İkincil cinsiyet özelliklerinin gelişiminde gecikme	n=109 1.Arkadaş 2.Hiç kimse 3.Baba	27,5 25,7 16,5	n=80 1.Anne 2.Baba 3.Arkadaş	32,5 23,8 18,8	n=75 1.Arkadaş 2.Baba Anne 3.Hiç kimse	10,7 9,3 9,3 8,0

* Aile bireyleri: Anne ve baba dışı diğer aile bireyleri
** Öğrenci ve anne ifadelerine ait yüzdeler bu soruya yanıt veren kişi üzerinden; tutarlılık da ise öğrenci ve anne anketleri eşleştirilmiş ve eşleşen kişi üzerinden yüzde verilmiştir.
*** Öğrenci ve annelerinin ilk üç yanıtı değerlendirilmiştir. Aynı yüzdeyi alanlar arasında sıralama yapılmamıştır.

Tablo III. Öğrencilerin Kendi İfadelerine Göre Son Altı Ay İçindeki Genel Sağlık Sorunları ve Bu Sorunları Paylaştıkları Kişilerin Dağılımı (Ankara Gazi Lisesi, Ekim 2000)
			Sorunları Paylaştıkları Kişiler (%)
Sağlık Sorunu	N	Sağlık Sorunu Olan %	Anne	1.Derece Akraba	Diğer*	Hiçbiri	Yanıt Yok
Baş ağrısı Sinirlilik Grip-nezle Sivilce İç sıkıntısı Göz sorunları Boy uzaması Bitkinlik Ağız-diş sorunları Karın ağrısı Boğaz ağrısı Kepek Eklem-Kas ağrısı Öksürük-Balgam Sakal-bıyık çıkmasında gecikme Adet ağrısı Düzensiz adet	252 250 252 252 251 251 250 251 252 252 252 251 251 252 119 129 129	58.7 48.8 45.8 43.0 37.1 34.2 30.0 27.2 26.2 25.3 24.2 23.9 17.1 16.3 6.7 44.7 23.8	66.8 32.7 60.8 46.4 31.1 47.7 29.3 54.5 51.5 65.7 57.4 46.7 51.2 68.4 25.0 81.4 61.3	18.9 17.3 21.7 17.6 13.9 34.9 33.5 14.7 27.9 10.9 26.3 15.0 25.5 14.6 25.0 5.2 9.7	8.7 19.0 2.6 16.8 29.1 6.9 12.0 16.2 8.9 9.3 9.8 5.0 9.5 7.3 25.0 3.4 12.9	1.4 16.3 10.5 5.5 17.3 4.7 10.6 7.3 4.4 3.2 1.6 15.0 2.1 2.4 12.5 3.3 6.4	4.2 14.7 4.4 13.8 8.6 5.8 14.6 7.3 7.3 10.9 4.9 18.3 11.7 7.3 12.5 6.7 9.7

Diğer*: Büyükanne, büyükbaba, öğretmen, doktor, kız arkadaş, erkek arkadaş

Tablo IV’de, Gazi Lisesi birinci sınıf öğrencilerinin son altı ay içindeki genel sağlık sorunlarına yönelik verdikleri cevapların annelerinin verdikleri cevaplara göre tutarlılık dağılımı verilmiştir.

Tablo IV. Öğrenciler ve Annelerinin Son Altı Ay İçindeki Sağlık Sorunları Yanıtlarının Tutarlılık Dağılımı (%) (Ankara Gazi Lisesi, Ekim 2000)
Yakınma	Erkek	Kadın	Toplam
Baş ağrısı Grip-Nezle Bitkinlik İ ç sıkıntısı Boğaz ağrısı Öksürük-Balgam Eklem-Kas ağrısı Sinirlilik Ağız-Diş sorunları Göz sorunları Karın ağrısı Sivilce Kepek Boy uzamaması Sakal-Bıyık çıkmasında gecikme Adet ağrısı Düzensiz adet	71.4 60.9 50.0 66.7 58.3 85.7 77.8 61.9 61.5 41.2 50.0 63.6 52.9 41.7 58.3 –– ––	76.4 73.9 54.5 70.4 63.2 85.7 87.5 64.3 65.4 65.0 76.0 69.2 85.7 31.8 –– 88.9 86.7	74.4 69.6 53.6 69.4 61.3 85.7 82.4 63.5 64.1 57.9 71.0 66.1 67.7 35.3 58.3 88.9 86.7

Öğrenciler ve anneleri, son altı ay içindeki genel sağlık sorunlarından birisi olan öksürük-balgam sorusuna %85.7, kız öğrenciler ve anneleri adet ağrısı sorusuna %88.9, erkek öğrenciler ve anneleri sakalbıyık çıkmasında gecikme sorusuna %58.3 aynı cevabı vermişlerdir. Boy uzamasına yönelik soruya anne ve öğrencinin aynı cevabı vermesi %35.3’dür. Erkek öğrencilerde bitkinlik, göz sorunları, boy uzamaması ve karın ağrısı yakınmalarında ve kız öğrencilerde ise yalnızca boy uzamaması sorusundaki tutarlılık %50 ve daha düşüktür.

TARTIŞMA
Araştırmanın yapıldığı lise Cumhuriyet’in ilk kurulduğu yıllarda açılmış olan liselerden biridir. Lise birinci sınıflarda görüşülen öğrencilerin 14-15 yaşlarında olduğu ve cinsiyet dağılımlarının eşit olduğu görülmektedir. Okula devam eden öğrenciler Ankara kentinin çok değişik mahallelerinden gelmektedirler, öğrencilerin büyük bir çoğunluğunun ise aile tipleri çekirdek ailedir. Annelerin ve babaların öğrenim durumları Türkiye ve kentsel kesim ortalamalarına göre daha yüksektir (6). Bu da lisede öğrenim gören öğrencilerin ailelerinin toplumun sosyal olarak daha üst seviyesinde olduğunu göstermektedir.

Öğrencilerin yaklaşık yarısının evde kendilerine ait odaları bulunmaktadır. Bu da adölesanların yaklaşık yarısının evde kendi başlarına vakit geçirebilecekleri ve ders çalışabilecekleri bir ortama sahip olduğunu göstermektedir. Erkek öğrencilerin evde oda sahibi olma, ayrı telefonu olma ve internet imkanlarına ulaşma açısından, kız öğrencilere göre daha avantajlı durumda olduğunu saptanmıştır. Toplum ve aile içinde erkek ve kız çocukların yerinin ve verilen değerin bu sonuca neden olabileceği düşünülebilir.

Aile içindeki anne ve babanın adölesana karşı tutumu, anne ve baba ile iyi ilişkiler ve sağlıklı aile ortamının değişik boyutlarının kişilik yapısı üzerine etkisi olmaktadır. Yapılan birçok araştırmada annenin aile içindeki rolünün önemi vurgulanmaktadır. Adölesanın aile içi ilişkilerinde ise annenin özel bir yeri bulunmaktadır. Annenin evde ve çocukları ile daha fazla vakit geçirmesi, onların büyüme ve gelişmelerinin takibini yakından yapması, adölesanın anne ile olan iletişimi artırmaktadır. Erkek ve kız adölesanların evde en rahat iletişim kurdukları kişilerin başında anne yer almaktadır. Annenin kız adölesan ile olan iletişimi özel olmakla beraber, erkek adölesanla olan iletişimi de çok kuvvetlidir. Baba ise ailede genellikle ikinci planda kalan bir birey olup, adölesan-aile iletişiminde genellikle anneden sonra gelmektedir. Her ne kadar toplumun alt gruplarından elde edilen özel bilgiler az sayıda ise de, Türkiye’de anne-adölesan iletişimi ailenin diğer fertleri ile olan iletişimden daha fazladır (3, 5, 7, 8). Baba-oğul ilişkisi ise baba-kız iletişiminden daha yakın olup, kız çocukları bu konuda daha dezavantajlı durumdadır.

Bu araştırmada, öğrencilere ve annelerine adölesan döneminde karşılaşılabilen sağlık ve sosyal sorunlara ilişkin senaryolar oluşturulmuştur. Karşı cinsiyetten arkadaşı olma, sivilcelerin artması, ikincil cinsiyet özelliklerinin gelişmesine ait ortaya çıkan sorunlar, özellikle, adölesan döneme ait sorunlardır (4).

Erkekler sivilcelerin artması ve şişmanlamaya ilişkin sorunlarını anneleri ile paylaşacaklarını ifade etmektedirler. Ancak, ikincil cinsiyet özelliklerinin gelişmesinde olan gecikmeler ve kız arkadaşları ile yaşadıkları sorunları anneleriyle paylaşmayacaklarını ifade etmişlerdir. Öte yandan ÜSYE geçirme, ayak bileğinin burkulması gibi fiziksel sağlığı ilgilendiren sağlık sorunlarını ise anne ile paylaşma oldukça yüksektir. Diğer taraftan; babası ile bir sorun yaşadığı zaman yine anne önemli bir birey olarak ortaya çıkmaktadır.

Kızlarda ise yanıtların farklılaştığı görülmektedir. Erkeklere göre tutarlılık yüzdelerinin artığı ve hemen hemen bütün durumlarda tutarlılığın erkeklere göre daha yüksek olduğu görülmektedir. Ancak, erkek arkadaşları ile bir sorun yaşadıkları zaman ise anneleri ile bu sorunlarını paylaşmayacakları ve arkadaşların daha ön plana geçtiği görülmektedir.

Türkiye’de toplumu temsil eden bir çalışmada, adölesan döneminde sorun yaşama %89.3 (kızlarda %87.0; erkeklerde %91.1), okuyan adölesanlarda %91.4 ve kentsel kesimde yaşayan adölesanlarda %89.9’dur. Erkeklerde kızların karşılaştıkları sorunlara göre farklılaşma görülmektedir. Kızlarda ilk dört sorun fiziksel görünümün değişmesi, giyime ve süslenmeye düşkünlük, yalnızlık hissine kapılma ve içine kapanmadır. Erkeklerde ise, karşı cinsiyete ilginin artması, giyime ve süslenmeye düşkünlük, fiziki görünümün değişmesi ve eve geç gelmeye başlamadır. Sorun yaşayan adölesanların %28.5’i yaşadıkları sorunların tümünü, %37.4’ü bazılarını çözdükleri ve %33.8’i ise hiçbirini çözemediklerini belirtmişlerdir (9).

Bu bulgular da göstermektedir ki, adölesanların önemli sorunlarından biri de karşı cinsiyete ilginin artması ve yaklaşmanın olması ve hatta karşı cinsiyetle iletişimin tek sorun olabileceğidir. Ayrıca aile-adölesan arasındaki en önemli çalışma sorunlardan birisi ise kız erkek arkadaşlığıdır (9).

Araştırmada bulunan ve anneler tarafından çok fazla gözardı edilen bir diğer konu ise, adölesanın arkadaşları ile olan iletişimidir. adölesan dönemde arkadaşlık çok önemli olup, birçok sorunun paylaşıldığı ve birçok bilginin öğrenildiği bir ortamdır. Türkiye’de birçok çalışma da bu bulguyu desteklemektedir (9-14). Özellikle de, cinsel sağlık ve üreme sağlığı hassas konular olup, arkadaşlar ile paylaşılarak öğrenilmektedir (10).

Erkek öğrenciler, kız arkadaşları ile olan sorunlarını arkadaşları ile çözeceklerini ifade etmişlerdir. Annelerin ise verdikleri ilk üç yanıtın içinde arkadaş yanıtı mevcut değildir. Oysa, erkek öğrencilerin de kız arkadaşları ile olan sorunlarını paylaşacakları ilk üç kişi içinde anne yanıtı yer almamaktadır. Anneler ise oğullarının bu sorunları olduğu zaman doğrudan kendisi ile paylaşacağını ifade etmişlerdir. Anneler arkadaşların çocukların yaşamlarında önemli bir yeri olduğunu gözardı etmektedirler ve kendilerini onların yaşamındaki en önemli sorun paylaşıcı kişi olarak görmektedirler. Ancak, kızları olan anneler, özellikle, bu soruda kızlarının bu sorunu kendileri ile paylaşmayacağını ve sorunu arkadaşları ile paylaşacaklarını bilmektedirler.

Türkiye’de, adölesanların sağlık sorunlarını en çok paylaştıkları kişiler erkek ya da kız arkadaşlardır. Adölesanların erkek ve kız arkadaş ile sorununu paylaşmasından sonra anne gelmektedir. Baba ile olan sorun paylaşma ise oldukça azdır (%3.4). Adölesan döneme göre ise, erken adölesan döneminde anne ile sorunlar daha fazla paylaşılırken, orta adölesan dönemde annenin yerini arkadaşlar almaya başlamaktadır (9). Araştırma bulguları, bu sonuçları desteklemektedir.

Öğrencilere son altı ay içideki yakınmaları ve bu sorunu kiminle paylaştıkları sorulmuştur. Annelerine de çocuklarının son altı ay içindeki yakınmaları ve bu sorunun onunla paylaşma durumu sorulmuş ve her iki anketten alınan yanıtlar karşılaştırılmıştır. Son altı ay içindeki sağlık yakınmalarında alınan yanıtlardaki tutarlılık senaryolarda bulunan tutarlılık yüzdelerine göre oldukça yüksek bulunmuştur. Kızların sağlık sorunları, özellikle, üreme sağlığı sorunları anneler tarafından daha fazla bilinirken, erkeklerin sağlık sorunları anneler tarafından daha az bilinmektedir.

Sağlıklı bir grup olarak bilinen ve tanımlanan adölesan dönemde Adölesanların aslında hiç de küçümsenmeyecek kadar sağlık sorunları olduğu görülmektedir. Daha önce bütün yaş gruplarında yapılmış çalışmalarda adölesan dönemi sağlık hizmeti kullanımı diğer yaş gruplarına göre oldukça düşük bulunmuştur (15); adölesan dönemde sağlık hizmeti kullanımına ilişkin yapılan bir çalışmada da bu araştırmanın bulgularına paralel sonuçlar bulunmuştur (16). Sağlık sorunu olan öğrencilerin sağlık kurumuna en sık başvurma nedenleri göz, ağız ve diş sorunlarıdır. Bu sorunlardan daha sık görülen başka sağlık sorunları olduğu halde bu sorunlar yaşam kalitesini daha çok etkileyen sorunlar olduğu için daha çok sağlık kurumuna başvurmuş olabilirler.

Erkeklerde sakal bıyık çıkmasındaki gecikme sorununda, bu durumu diğer aile bireyleri ile (baba) paylaşım artmaktadır. Bu da cinsiyete özgü sorunları kendi cinsiyetinden bireylerle paylaşmayı tercih ettiğini düşündürmektedir.

Sonuç olarak, bugün adölesan dönemde sık olarak görülen veya görülme olasılığı olan sağlık sorunlarının sigara, alkol ve uyuşturucu madde kullanma, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve istenmeyen gebelikler, ruhsal sorunlar gibi) oluşmasının engellenmesi (birincil koruma) gerekmektedir. Bu sorunların görülme sıklığını azaltmak için, öncelikle, anneler ve adölesanların adölesan döneme özgü sorunları (cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, sigara, alkol ve uyuşturucu madde kullanma gibi) başta olmak üzere sık görülen genel sağlık sorunları konularında eğitilmeleri gerekmektedir. Arkadaş etkileşimi ile ortaya çıkan olumsuz sağlık davranışları önlenmelidir. Aile içindeki rolü olumlu olan anne ve baba, olumlu aile yaklaşımı ile adölesanları çevrelerindeki olumsuz davranışlardan koruyabilirler. Anne ve adölesan arasında iletişimin kuvvetlendirilmesini sağlamak için öncelikle anneler adölesanları daha iyi tanımalı ve değişik iletişim tekniklerini kullanması öğrenmeleri gerekmektedir.

KAYNAKLAR
1. WHO, The health of young people: A challenge and a promise, Geneva, 1993.
2. Population Reports, Meeting the Needs of Young Adults, Family Planning Programs, Population Information Program Center for Communication Programs, The John Hopkins School of Hygiene and Public Health, Series J, Number 41, October 1995.
3. Aunola K, Stattın H, Nurmi, JN. “Parenting styles and Adolescents’ achievement strategies”, Journal of Adolescence. 2000, 23, 205-222.
4. Steinberg L, Adolescence, McGraw-Hill Inc. Third Edition, USA, 1990.
5. Henricson C, Roker D. “Support for the parents of Adolescents: a review”, Journal of Adolescent, C. 23, 2000, 763-783.
6. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Macro International Inc. Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998, Ankara, 1999.
7. Steinberg L. “The family at Adolescence: Transition and Transformation”, Journal of Adolescent Health, C. 27, 2000, s. 170-178.
8. Karadayı F. “Üniversite gençlerinin algılanan anababa tutumları, anababayla ilişkileri ve bunların bazı kişilik özellikleri ile bağlantısı”, Türk Psikoloji Dergisi. C.
9, 1994, 15-25. 9. Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu, Türk Ailesinde Adölesanların Sorunları, Bilim Serisi: 100, Ankara 1997.
10. Özcebe H. “Kırsal alanda Adölesan ve gençlerin üreme sağlığı konusunda bilgi düzeyinin saptanması ve bilgi düzeyinin artırılması için bir müdahale: Adölesan ve genç sağlık gönüllüsü”, Yayınlanmamış Doktora tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2000.
11. Birgin B, Bozkurt D, Huvaj S, Kayhan İ, Kesginci Ş. “Ergenlik döneminde üreme sağlığı bilgi düzeyi ve bunu etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi”, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi. Halk Sağlığı Anabilim Dalı İntern Araştırma Raporu (Danışman: Doç. Dr. L. Akın), 1998.
12. Kazak E, Canpolat Ö, Ciğer Ü, Dağlı Ö, Kılıç Z. “Kaya Bayazıtoğlu Lisesi öğrencilerinin üreme sağlığı konusundaki bilgi düzeylerinin saptanması”, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı İntern Araştırma Raporu (Danışman: Doç. Dr. L. Akın), 1997.
13. Sasaoğlu F. “Lise öğrencilerinde doğurganlık ve doğurganlığın kontrolü konusunda bilgi ve tutumlar”, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ana-Çocuk Sağlığı yüksek lisans tezi (Danışman Doç. Dr. A. Bulut), İstanbul, 1994.
14. Akın L, Özcebe H. “Ankara’da lise öğrencilerinin AIDS bulaşma yolları ve korunması hakkındaki bilgileri”, 4. Türkiye AIDS Kongresi, Kuşadası, 8-10 Nisan 1999.
15. Ministry of Health Health Services, Utilization Survey in Turkey, BİGAŞ Survey Research Group, Ankara, 1996.
16. Boraz E, Durmuş N, Ercan H, Erol C, Erol F, Bahçecik G. Nermin- Mehmet Çekiç Anadolu Lisesi Orta 3 ve Lise 1. sınıf öğrencilerinin sağlık hizmeti kullanımı ve beklentilerinin saptanması. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı İntern Araştırma Raporu (Danışman: Doç. Dr. H. Özcebe), 1998.

Dr. Nilay ETİLER*
* Yrd. Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Sağlık hizmetlerinde yatay ve dikey örgütlenme kavramları, geçen yüzyılın sıkça tartışılan konularından biri olmuştur. Bu tartışmanın tarihine bakıldığında; halk sağlığı kavramının gelişmesi ile paralel olduğu dikkat çekmektedir. Geçen yüzyılın ilk yarısında halk sağlığının gelişmesi, Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) kurulması ve teknolojik gelişmelerin hızlanmasıyla sağlık sorunlarının toplumsal çözümü gündeme gelmiştir. Yüzyılın yarısında uzun süren savaşlardan çıkmış olan birçok ülkede bulaşıcı hastalıkların oldukça yaygın olması nedeniyle mortalite ve morbidite hızları yüksek olan bu hastalıklarla başa çıkmak en öncelikli amaç haline gelmiştir. Sağlık için ayrılmış kısıtlı kaynakları, yetersiz personeli ile birlikte baştan sona her alanda tekrar kurulmayı bekleyen ulus devletler sağlıkta öncelikli konulara yoğunlaştılar. Halkın sağlığını tehdit eden, iş gücünü azaltan hastalıklar için özel örgütlerini kurup savaşıma başladılar. Bunlar, dikey programlar olarak adlandırılmaktadır.

Tıpta teknolojik ve bilimsel gelişmeler (aşılar, DDT gibi insektisitler), DSÖ gibi uluslararası örgütleri ve bazı ülkeleri bunların yaygınlaştırılması konusunda etkilemiştir. Daha da ötesi, bu hastalıkların epidemiyolojisi konusunda bilginin artması, kontrolün sağlaması hatta eradike edilmesi konusunda cesaret vermiştir. Bu heyecan ilk başarı ile güçlenmiş, sıtma kontrolünde kayda değer gelişmelerin olması ve ardından da çiçek hastalığının eradikasyonu başarılı olmuştur.

Alma-Ata’da 1978 yılında gerçekleştirilen Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri (TSH) Konferansı sonunda, dünyadaki herkesin, sağlığını korumak ve yükseltmek için harekete geçilmesi gerektiğini belirterek bir bildirge yayınlanmıştır (1). Bu bildirgede, sağlığın temel bir insan hakkı olduğunu ve mümkün olan en yüksek sağlık düzeyine erişebilmenin sağlık sektörü yanı sıra diğer birçok sosyal ve ekonomik sektörün çalışmaları ile gerçekleşebileceğini önemle vurgulamıştır. Bu düşünce de yatay örgütlenmeyi ön plana çıkaran bir yaklaşım olmuştur.

Öte yandan, parasal destek sağlamaya hazır olan gönüllü kuruluşlar ve örgütler, dikey programları daha çok benimsemekteydiler. Bunun nedeni; özellikle bulaşıcı hastalıkların kontrolü için yapılan kampanyalarda daha gözle görülür ve kısa sürede sonuç alınmasıdır. Bu kuruluşlar, parasal desteği sağlamalarından rolayı programların niteliği ve örgütlenmesi üzerinde de önemli ölçüde söz sahibi olmaktadır. Az gelişmiş ülkelerde TSH’nin kapsayıcılığındaki eşitsizlikler, teknolojinin niteliği ve var olan örgütlerin (Sağlık Bakanlığı gibi) zayıflığı, dikey programları güçlendiren bir başka etmen olmuştur.

Yatay Yaklaşım; bütün sağlık sorunlarını “genel sağlık hizmetleri” diye bilinen bir sistem içinde çözmeyi amaçlar. Bu sistemde; kalıcı kurumlar yaratmak yoluyla, uzun vadeli ve geniş bir açıdan bakarak sorunların ele alınması söz konusudur.

Dikey Yaklaşım; belirli bir sağlık sorununu çözmek için, özel bir yöntemin ve örgütün kullanılmasını esas alan yaklaşımdır.

Kitle Kampanyası; özellikle enfeksiyon hastalıkları gibi kontrolü olanaklı bir veya birkaç hastalığın üzerine yoğunlaşarak, tüm uygulamaların bu konuya odaklanmasıdır.

DİKEY ÖRGÜTLENME
Dikey programlar, genellikle, bir kitle kampanyasına bağlı ve sıklıkla sıtma, frengi, tüberküloz gibi bulaşıcı hastalıklar için hazırlanır. Bu programlar sadece bir veya birkaç hastalık ile sınırlı olabildiği gibi sağlığı etkileyen olaylarla da ilgili olabilir. Örneğin; aile planlaması, anneçocuk sağlığı hizmetleri ya da aşılama programları gibi. Dikey programların genellikle güçlü bir merkezi yönetimi ve kontrolü söz konusudur.

Dikey programlar, bir bölgedeki yatay programlara entegre edilebilir. Bu durumda yatay programın yöneticilerine sorumluluklar verilerek yerel mekanizmalar kullanılabilir (2). Dikey yaklaşımı benimseyenler, özel bir konuda hiyerarşik olarak örgütlenmiş, ayrı ayrı kontrol programlarını tercih ederler.

Dikey kampanyalar, geçmişte bir grup hastalıkla savaşmak için kullanılmıştır. Bunlar, örneğin Afrika’da tripanozomiazis, çiçek, serebrospinal ateş, veba, kancalıkurt, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar gibi hastalıklardır. Bu programların ardından sıtma kontrolünde kayda değer gelişmelerin olması ve ardından çiçek hastalığının eradikasyonu başarılmıştır. Bu iyimserliğin ışığında; “Sağlık sorunlarını çözmek için kitle kampanyaları kullanılabilir. Gelişmiş teknik araçlar ve daha iyi uygulamalar araştırmalarla bulunacaktır. Sonrasında bilhariazis, onkoserkiazis ve tripanozomiazis gibi önemli hastalıkların sürekli kontrolü makul olabilir” şeklinde ifade edilen dikey yaklaşım oldukça popüler olmuştur (2).

Sıtma çalışmalarında, 1960’ların sonlarında ters giden bir şeyler olduğu, bazı gözlemcilerde düşüncesi hakim olmaya başlamıştır. Sıtma eradikasyonuna doğru yapılanlar sonucunda sadece duraklamakla kalmamış, hatta bazı bölgelerde bildirilen vaka sayıları da artmıştır (3). Uzmanlar bu durumu kabul ederek nedenlerini şöyle açıklamışlardır.
• Sıtma ilaçlarına ve insektisitlere direnç gelişmesi,
• Eradikasyon tekniklerinin uygunsuz kullanılması,
• Deneyimli uzman ve saha çalışanının az sayıda olması,
• Programa bürokratik manipülasyon yapılması,
• Antimalaryal etkinliklerin maliyetinin artması,
• Özellikle motivasyonun azalması ve finans desteğinin azalması,
• Ve en önemlisi dikey programa entegrasyonu savunanlarca dikey programların yıpratılması (3).
DSÖ’nün 1969 yılında Dünya Sağlık Asamblesi’nde küresel olarak sıtmanın eradikasyonunun en azından yakın gelecekte mümkün olmadığına ve yerine bir kontrol stratejisinin önerilmesine karar verilmiştir (3). Dikey programlarla ilgili karamsarlık 1970’lerin ortalarında artmaya başlamıştır. Hastalıklar hakkında epidemiyolojik bilginin yetersiz olduğu ve kontrolün işe yarayıp yaramadığının, bu nedenle, bilinemediğinin farkına varılmıştır. Daha da önemlisi, hastalıkların kontrolüne yardımcı olacak temel sağlık altyapısındaki eşitsizlikler olarak ön plana çıkmaya başlamıştır (2).

YATAY ÖRGÜTLENME
Yatay sağlık hizmetleri koruma, tedavi ve sağlığın geliştirilmesi için birçok amaç için çalışan sağlık personeli tarafından verilir.

Dikey programlar yürürken kontrol ve eradikasyonun sürekli olması isteniyorsa, kalıcı ve sürekli sağlık hizmeti veren kurumların olayı izlemesi gerektiği, aksi halde bu kampanyaların kalıcı olmayacağı savunulmaya başlanmıştır. Sürekli sağlık hizmetinin hastalıkların kontrol ve korunmasında ve sağlığın geliştirilmesinde önemli olduğu vurgulanmıştır. Ancak, sürekli sağlık hizmetlerinin gelişimi yavaş olmaktaydı. Kitle kampanyaları çok kısa sürede ilerlerken genel sağlık hizmetlerinin parasal, lojistik ve örgütsel desteğe gereksinimi olduğu açıklık kazanmaya başlamıştır.

Entegre yaklaşımı benimseyenler, hastalık kontrolü ve sağlığın gelişmesi etkinliklerinin stratejilerini karma olarak ele alan, temelde yatay bir sağlık sistemini tercih etmekteydiler (2). Genel sağlık hizmetlerinin kapsamayı umduğu etkinlikler temel tıbbi bakım, hastalıkların araştırılması ve korunma, anne-çocuk sağlığı hizmetleri, çevre sağlığı, sağlık eğitimi ve bildirim ile istatistiklerin toplanmasını içeriyordu. Verilen bu uzun listenin pek azı Afrika’daki ülkelerde yerine getirilebilmekteydi. Bu durum TSH etkinliklerine ulaşılmamasının nedeninin örgütlenme güçlüğü olduğunu kanıtlamaktadır.

Bazı ülkeler ise, hastalık kontrol programları ile birlikte TSH’ni de güçlendirmek için programlar yaptı. Malawi örneğinde olduğu gibi; sağlık merkezlerini güçlendirme programı, lepra ve tüberküloz için vaka bulma ve kontrol programıyla eşzamanlı olarak uygulandı. Doğaldır ki, bu programların sürmesi için ulusal desteğe gerek vardır. Togo’da ise sıtma eradikasyon programından önce TSH’ni güçlendirmek için bir ön-eradikasyon programı uygulandı. Bu program, toplam maliyeti iki kat artırdı (2).

Entegre (yatay) yaklaşımı benimseyenler ile dikey yaklaşımı benimseyenler arasında zaman zaman suçlamalara varan kıyasıya bir tartışma vardır.
Yatay yaklaşımı benimseyenler, diğerini;

STSH'ni savunanlar dünyada üç milyar insanın az gelişmiş ülkelerde yaşadığını ve bu ülkelerde en sık enfeksiyon hastalıkları görüldüğünü belirterek bunun çözümü için en iyi yolun KTSH olduğunu, ancak, bu yaklaşımın sınırlı kaynaklar ile ulaşılamaz olduğunu savunmaktadırlar (4). KTSH'nin yaşama geçirilmesi için çok sayıda yetişmiş personel gerektiğini belirtilerek bu hizmetin verilmesinin çok masraflı olduğunu kaydedilmiştir, bu sav maliyet-etkililik analizi ile de desteklenmiştir. Sağlık hizmetlerinde önceliklerin belirlenmesi ve az sayıda sağlık sorunu ile sınırlı insan gücü ve ekonomik kaynak kullanarak en etkin yaklaşımın seçilmesi gerektiğini savunulmaktadır. Kontrol edilecek hastalıkların seçiminde hem korunma hem de tedavi açısından yüksek önceliklerin saptanması için dört etmenin kullanılması öneriliyordu.Bunlar; mortalite, morbidite, prevalans ve kontrol etmede etkin ve harcama olarak uygun olmasıdır.

Afrika'nın tropikal savanlarında yılda iki kezilaçlama yapılması ile kaba ölüm hızının yaklaşık %40, bebek ölüm hızının %50 azaldığını belirtilmiştir. STSH önerenler DSö'nün ev ev ilaçlamanın (DDT ile) kişi başı yıllık 2 $ olduğunu tahmin ettiğini ve her bebek ve yetişkin ölümü için 250 $ harcamanın ve her bebek ölümü için 600 $ harcamanın önlendiğini belirtmektedir. Ayrıca, su ve sanitasyon programları, besin desteği gibi konularda STSH'nin maliyet-etkili olduğunu savunulmuştur.

Sonuçta, gelişmekte olan ülkelerdeki endemik hastalıkların kontrolünde STSH yaklaşımının en maliyetetkili yöntem olduğu sonucuna vararak şu müdahaleleri önermişlerdir;

DSÖ 1984'te çeşitli ülkelerin deneyimlerini değerlendirmek amacıyla bir toplantı düzenledi. Katılımcılar dikey ve entegre yaklaşım arasında karşılaştırma yapmanın üretkenliği ve verimliliği azaltacağı sonucuna vardı. Katılımcılar, bütün ülkelerin entegre yaklaşıma doğru gittiğini kaydettiler. Ayrıca, birçok programın özellikle de anne-çocuk sağlığı programlarını bir ülkede entegre sağlık hizmeti için başlangıç noktası olarak önermiştir.

STSH'ne yöneltilen eleştiriler temelde dört ana başlık altında toplanabilir; seçilecek değerlendirme şekli, teknoloji merkezli olması, kalıcı bir sağlık sistemi ve yapıları kurmayı ihmal etmesi ve gelişmekte olan ülkelerdeki altta yatan kötü sağlık şartlarını göz ardı etmesidir (5).

Özellikle, gelişmekte olan ülkelerde uygulanan dikey programların değerlendirilmesinde epidemiyolojik verilerin olmayışı en önemli eleştiri noktasıdır. Bir programın uygulanması durumunda seçilmiş hastalığın öncesinde ve sonrasında değerlendirmeyi yapmak amacıyla kapsamlı ve sağlıklı bir veri tabanı olması önemlidir. Bu, özellikle gelişmekte olan ülkelerde hem KTSH hem de STSH açısından önemli bir sorundur. Nitekim, böyle bir veri tabanının olması hastalığın seçimini de olanaksız hale getirmektedir. Bazı yazarlara göre hastalığın mortalitesi ve morbiditesi dikkate alınmalıdır, ancak bu durum maliyet-etkililik analizinin yapılmasını da olanaksız hale getirmektedir (6).

STSH'nin diğer eleştirildiği nokta olan teknoloji merkezli olması, sağlığa "hastalığın olmaması" şeklinde yaklaşımın bir sonucudur. Sadece, tıbbi müdahale veya program ile sağlık sorunlarının çözümlenebileceği ıanlış bir inanıştır. KTSH'ni savunanlara göre toplum sağlığının gerçek belirleıicisi olan ıoksulluk gibi etmenler ele alınmadığı sürece sağlık düzeıinde iıileşme beklenmesi anlamsızdır. Bir bölgede belli bir hastalığa ıönelik uıgulanan bir program, o hastalıktan ölümleri önleıebilir, ancak ıaşanan çevre, sosıal ıapı, geleneksel değerler değiştirilmediği sürece başka nedenlerden ölümler kaçınılmazdır. Tablo I'de Afrika'da uıgulanmış bazı müdahaleler ve sonuçları görülmektedir.

Buna karşılık STSH sağlığı; herkesin ulaşmak için çaba harcaması gereken nihai ve durağan bir nokta; etkili, verimli ve düşük maliyetli olmaları nedeniyle seçilen tıbbi müdahalelerin sonucu toplumda uygulanabilecek bir program olarak görmektedir.

 Bazı yazarlara göre ise her iki yaklaşım da birbirinden tamamen farklıdır. KTSH'nin insanların yaşamları ve yaşam şekillerini geliştirerek gelişimi sağlamakla ilgili olduğunu gördüklerini ve bunun iyi sağlık için anahtar olduğunu belirtmektedirler. STSH'nin ise, en düşük maliyetle çok sayıda kişinin sağlık durumunu geliştirmeye yardım eden tıbbi müdahalelerle ilgili olduğunu belirtmektedirler. Bu iki yaklaşımdaki kritik farklılığın girdilerini ve çıktılarını kimin kontrol edeceği olduğunu savunmaktadırlar. Bu açıdan bakınca birçok noktada farklılıklar olduğunu belirtilmiştir (6). Bunlar sağlığın tanımına farklı bakış, eşitlik, sağlık sorunlarına sektörler arası yaklaşım ve toplum katılımı başlıkları altında yapılmaktadır.

Alma-Ata Bildirgesi'ne göre TSH görüşü sağlık hizmetlerinin entegre olarak verilmesini önerir. (öneri Madde 6) "Dar bölgede çok ıönlü hizmet"(polivalan) günümüzde geçerli olan görüştür. Entegre hizmetlerin bazı üstünlükleri vardır. Bu tür hizmetlerde kişi değil, aile veya toplumun tümü söz konusudur. Yine bu tür hizmetlerde kişinin her türlü sağlık sorunu bir bütün olarak ele alınır. Günümüzde, birçok dünıa ülkesinde monovalan hizmetleri (geniş bölgede tek amaçlı hizmet), polivalan şekline dönüştürmeye çalışılmaktadır. Ancak bu konuda hızlı davranıldığını söylemek güçtür.

 DSÖ Alma-Ata'da kabul edilen TSH görüşünü kabul etmesine karşın bu iki yaklaşımı tamamen farklı olarak görmemekte, hatta birbirini tamamlayan iki yaklaşım olduğunu belirtmektedir (7). Her iki yaklaşımın kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır (Tablo II).