İÇİNDEKİLER
(Study of The Diagnosis Recorded in an Urban Health Center)
- ÇOCUK İSTİSMARI
- ADÖLESAN KIZLARIN KİŞİLER ARASI ŞİDDETTEN KAYNAKLANAN CİDDİ YARALANMA VE ÖLÜMLERİ
- BAKIR VE İNDOMETAZİN İÇEREN RAHİM İÇİ ARAÇLARIN KARŞILAŞTIRILMASI
(Study of The Diagnosis Recorded in an Urban Health Center)
Dr. Tayyar ŞAŞMAZ*
Dr. A.Öner KURT**,
Dr. Hanife TEZCAN**
* Yrd. Doç. Dr., Mersin Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Mersin
** Araştırma Görevlisi Dr., Mersin Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Mersin
ÖZET
Amaç: Bu çalışma ile kent merkezinde bulunan bir sağlık ocağının poliklinik çalışmalarında konulan tanıların değerlendirilmesi ve kronik hasta kayıt doğruluğunun incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışma kayıtlara dayalı ve tanımlayıcı niteliktedir. Sağlık Ocağı’nın 2000 yılı poliklinik protokol defterlerindeki toplam 22823 kayıt alınmıştır. Verilerin özetlenmesinde tanımlayıcı istatistikler, değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanılmıştır.
Bulgular: Poliklinik defterine kaydedilen hastaların 17756’sına (%77.8) toplam 23873 tanı yazıldığı tespit edilmiştir. Her iki cinsiyette de üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) en çok görülen hastalıktır. Sıfırondört ve 15-64 yaş grubunda ÜSYE, 65 yaş ve üzerinde ise hipertansiyon en çok yazılan tanıdır. Hipertansiyon ve diabetes mellitus tanısı konulan hastaların sağlık ocağına ikinci ve üçüncü gelişlerinde de yeni vaka gibi kaydedildiği saptanmıştır. Kadınlara ve yaşlılara daha fazla oranda birden fazla tanı yazılmaktadır.
Sonuç: Sağlık ocaklarında çalışan sağlık personelinin, kayıt ve bildirim konusunda duyarlılığının artırılması, sağlıkta hedeflerin daha net olarak ortaya konulmasını sağlayacaktır.
Anahtar Kelimeler: Poliklinik kayıtları, tanı sınıflaması, sağlık ocağı.
SUMMARY
This study aim to examine the diagnosed and to
verify the records of chronic diseases, centrally
located in a city health center. Being based on the
records, this study is of a descriptive characteristics.
The study comprises totally 22823 records in the
polyclinic protocol registration made in an Urban
Health Center in the year 2000. Descriptive statistics,
and chi-squared test were used to compare the
variables. It was determined that totally 23873
diagnosis were written for 17756 of the patients
(77.8%). In both sexes, upper respiratory tract
infection (URTI) was found to be the most frequently
diagnosed disease. The most recorded diagnosis
were URTI in 0-14 and 15-64 age group and while
hypertension was in 65 and older age group. It was
found that the patients with diagnosed hypertension
and diabetes mellitus diagnosis were recorded as
new cases in their second and third examinations.
The ratio of multiple diagnosis determined in women
and old people was more than the others. Increase in the awareness of the health staff working in health
centers regarding entries in the record books, will
ensure the clarification of targets in the field of health.
Key Words: Outpatient records, classification of diagnosis, health center.
GİRİŞ
Türkiye’de sağlık ocaklarında yapılan poliklinik
çalışmaları, ayaktan tedavi hizmetlerinin önemli bir
kısmını oluşturmaktadır. Sağlık ocaklarının toplam
poliklinik muayene sayısı ülke nüfusuna yaklaştığından;
bu çalışmalar ülkenin genel sağlık sorunları hakkında
ip uçları verecek önemli bir veri kaynağıdır (1).
Hekimlerin, hastalıkları kendilerine göre tanımlaması
bir tanı kirliliğine neden olabilir. Tanıların açık ve kapsamlı
yazılması, yazılan tanıların uluslararası sınıflandırmalara
göre kodlanması; standart, doğru ve güvenilir bir tanı
istatistiği için zorunludur (2). Tanı sınıflamasının
standardizasyonu için Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)
tarafından hazırlanan ve Türkiye’de de kullanılan tanı
listeleri vardır. Bunlar 17, 50, 70, 100, 150, 300 ve 999
başlıklı listeler olarak tanımlanırlar (3). Türkiye’de sağlık
ocakları ve devlet hastanelerinde 150 başlıklı, üniversite
hastanelerinde ise 999 başlıklı liste kullanılmaktadır.
Sağlık personelinin kayıt sistemine gereken önemi
vermemesi, sağlık kuruluşlarındaki form karmaşası
gibi nedenlerle bildirim sisteminin iyi çalışmaması,
toplumdaki sağlık sorunlarının boyutlarının net olarak
belirlenmesini engellemektedir (3, 4).
Bu çalışma ile kent merkezinde bulunan bir sağlık
ocağının poliklinik çalışmalarında konulan tanıların
değerlendirilmesi ve kronik hasta kayıt doğruluğunun
hipertansiyon ve diyabet hastaları için incelenmesi
amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kayıtlara dayalı bir durum saptaması olan bu çalışma,
tanımlayıcı niteliktedir. Çalışmaya, kent tipi sağlık ocağının
2000 yılı poliklinik protokol defterlerindeki toplam 22823
kayıt alınmıştır. Toplam sekiz hekimin çalıştığı sağlık
ocağında; protokol defterlerinden 22823 hastanın; adı
soyadı, yaşı, cinsiyeti, hangi ayda başvurduğu, konulan
tanı veya tanıların neler olduğuna ilişkin bilgiler, 2001
Mart-Nisan aylarında, bilgisayara girilerek analizleri
yapılmıştır. Tanıların kodlanmasında 150 başlıklı liste
kullanılmıştır. Hasta için protokol defterine yazılan bütün
tanılar bilgisayara girilmiştir. Bu nedenle toplam tanı sayısı
poliklinik defterine kaydedilen kişi sayısından daha
fazladır. Verilerin özetlenmesinde tanımlayıcı istatistikler,
değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi
kullanılmıştır.
BULGULAR
Sağlık Ocağı Bölgesi’nin 2000 yılı Ev Halkı Tespit
Fişi (ETF) ile saptanan nüfusunun 43762 kişi olduğu
ve sağlık ocağına muayene için gelenlerin sayısının
22823 kişi olduğu belirlenmiştir. Kişi başına düşen
ortalama başvuru sayısı 0.52 olarak saptanmıştır.
Poliklinik defterine kaydedilen hastaların 17756’sına
(%77.8) toplam 23873 tanı yazıldığı tespit edilmiştir.
Kayıtların 7543’ü (%42.5) erkek, 10213’ü (%57.5) kadındır. Bu dönemde başvuranların 5854’ü (%33.0) 0-14, 9870’i (%55.6) 15-64, 2032’si de (%11.4) 65 ve üzeri yaş grubundadır. Erkeklerin 5639’una (%74.8) bir tanı, 1904’üne (%25.2) birden fazla tanı yazıldığı, kadınlarda bu oranların sırasıyla 6780 (%66.4), 3433 (%33.6) olduğu saptanmıştır. Cinsiyet ile yazılan tanı sayısı arasında istatistiksel olarak da anlamlı bir ilişki olduğu tespit edilmiştir (?2=144.6, SD=1, p=0.000). Sıfır-on dört yaş arasındaki hastaların 5247’sine (%89.6) bir, 607’sine (%10.4) birden fazla tanı yazıldığı, bu oranların sırasıyla 15-64 yaş arasında 6309 (%63.9), 3561 (%36.1) ve 65 yaş ve üzerinde 863 (%42.5), 1169 (%57.5) olduğu, 65 yaş ve üzerine daha fazla oranda birden fazla tanı yazıldığı, ilişkinin istatistiksel olarak da anlamlı olduğu tespit edilmiştir (?2=1979.1, SD=2, p=0.000).
Her iki cinsiyette de sırasıyla ÜSYE, hipertansiyon ve kas iskelet sisteminin diğer hastalıkları poliklinik defterine yazılan ilk üç tanı olarak saptanmıştır. Erkeklerde kadınlardan farklı olarak akut bronşit bronşiolit ve normal fizik muayene, kadınlarda da erkeklerden farklı olarak anksiyete, depresyon ve idrar yolu enfeksiyonunun ilk on tanı içine girdiği belirlenmiştir (Tablo I).
(Mersin, Kent Tipi Bir Sağlık Ocağı) | |||||
| Hastalık (Kod) | n | % | Hastalık (Kod) | n | % |
| ÜSYE (A 89-0) | 2079 | 21.4 | ÜSYE (A 89-0) | 2577 | 18.2 |
| Hipertansiyon (A 82) | 706 | 7.3 | Hipertansiyon (A 82) | 1316 | 9.3 |
| Kas iskelet Sistemi (A 125) | 705 | 7.3 | Kas iskelet Sistemi (A 125) | 1260 | 8.9 |
| Sağlam Muayene (Y 10) | 557 | 5.7 | Allerjik Deri Hastalıkları (A 120-0) | 665 | 4.7 |
| Alerjik Deri Hastalıkları (A 120-0) | 481 | 4.9 | Nevrozlar (A 70) | 549 | 3.9 |
| Akut Tonsillit (A 89-3) | 426 | 4.4 | Akut Tonsillit (A 89-3) | 504 | 3.6 |
| Akut Bronşit, Bronşiolit (A 89-4) | 321 | 3.3 | Diabetes Mellitus (A 64) | 466 | 3.3 |
| Grip (A 90) | 306 | 3.2 | Peptik Ülser (A 98) | 458 | 3.2 |
| Peptik Ülser (A 98) | 279 | 2.9 | Grip (A 90) | 401 | 2.8 |
| Diabetes Mellitus (A 64) | 257 | 2.6 | İdrar Yolu Enfeksiyonu (A 111-0) | 380 | 2.7 |
| Diğer | 3590 | 37.0 | Diğer | 5590 | 39.4 |
| Toplam | 9707 | 100.0 | Toplam | 14166 | 100.0 |
Her iki cinsiyette de 0-14 ve 15-64 yaş grubunda ÜSYE, 65 yaş ve üzerinde ise hipertansiyonun en çok yazılan tanı olduğu tespit edilmiştir. Çocukluk yaş grubunda akut solunum yolu enfeksiyonları, yaşlılarda ise kronik hastalıkların daha çok görüldüğü saptanmıştır (Tablo II).
|
|
||||||
| Yaş Grubu | Hastalık (Kod) | n | % | Hastalık (Kod) | n | % |
| ÜSYE (A 89-0) | 1148 | 33.7 | ÜSYE (A 89-0) | 1041 | 33.8 | |
| Akut Tonsillit (A 89-3) | 303 | 8.9 | Akut Tonsillit (A 89-3) | 268 | 8.7 | |
| Alerjik Deri Hastalıkları (A 120-0) | 223 | 6.6 | Alerjik Deri Hastalıkları (A 120-0) | 211 | 6.9 | |
| 0-14 | Akut Bronşit Bronşiolit (A 89-4) | 205 | 6.0 | Akut Bronşit Bronşiolit (A 89-4) | 162 | 5.2 |
| Sağlam Muayene (Y 10) | 177 | 5.2 | Grip (A 90) | 156 | 5.0 | |
| Diğer | 1349 | 39.6 | Diğer | 1244 | 40.4 | |
| Toplam | 3405 | 100.0 | Toplam | 3082 | 100.0 | |
| ÜSYE (A 89-0) | 795 | 17.0 | ÜSYE (A 89-0) | 1377 | 14.8 | |
| Kas isleket Sistemi (A 125) | 452 | 9.7 | Kas iskelet Sistemi (A 125) | 972 | 10.5 | |
| Hipertansiyon | 384 | 8.2 | Hipertansiyon (A 82) | 922 | 9.9 | |
| 15-64 | Sağlam Muayene (Y 10) | 371 | 8.0 | Nevrozlar (A 70) | 433 | 4.7 |
| Alerjik Deri Hastalıkları (A 120-0) | 195 | 4.2 | Alerjik Deri Hastalıkları (A 120-0) | 414 | 4.4 | |
| Diğer | 2472 | 52.9 | Diğer | 5181 | 55.7 | Toplam | 4669 | 100.0 | Toplam | 9299 | 100.0 |
| Hipertansiyon (A 82) | 321 | 19.7 | Hipertansiyon (A 82) | 388 | 21.7 | |
| Kas iskelet Sistemi (A 125) | 228 | 14.0 | Kas iskelet Sistemi (A 125) | 261 | 14.6 | |
| ÜSYE (A 89-0) | 136 | 8.3 | ÜSYE A (89-0) | 159 | 8.9 | |
| 65, + | Diabetes Mellitus | 107 | 6.5 | Diabetes Mellitus (A 64) | 135 | 7.6 |
| Peptik Ülser (A 98) | 92 | 5.6 | Peptik Ülser (A 98) | 92 | 5.2 | |
| Diğer | 749 | 45.9 | Diğer | 750 | 42.0 | |
| Toplam | 1633 | 100.0 | Toplam | 1785 | 100.0 | |
(Mersin, Bir Kent Tipi Sağlık Ocağı) |
||||||
| 0-14 | 5019 | 77.4 | 1468 | 22.5 | 6487 | 27.2 |
| 15-64 | 8397 | 60.2 | 5571 | 39.9 | 13968 | 58.5 |
| 65, + | 2474 | 72.4 | 944 | 27.6 | 3418 | 14.3 |
| Toplam | 15890 | 66.6 | 7983 | 23.4 | 23873 | 100.0 |
| ?2=653.2 SD=2 p=0.000 | ||||||
İlk 10'a giren tanıların sayısı erkeklerde %63.0 (6117/ 9707), kadınlarda %60.5’tir (8576/14166) (Tablo I). Erkeklerde ilk 10’a giren tanıların oranı kadınlara göre daha fazladır ve aralarındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıdır (?2=14.9, SD=1 p=0.000). ılk 10’a giren tanıların oranlarının, yaş gruplarına göre dağılımı Tablo III’te görülmektedir. Her üç yaş grubu arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.000).
Sağlık ocağında kronik hasta kayıtlarının doğruluğu hipertansiyon ve diyabet tanısı alan hastaların kayıtları incelenerek yapılmıştır. Hastaların, ad soyad ve yaşları ile kontrol edilerek kaç kez hipertansiyon (HT) veya diyabet (DM) tanısı aldığı saptanmıştır. HT olan 1024 kişinin bir yıl içinde sağlık ocağına ortalama 1.9 kere başvurduğu ve toplam 2023 HT vaka kaydı yapıldığı belirlenmiştir. DM olan 355 hastanın sağlık ocağına ortalama 2.0 kere başvurduğu ve 727 vaka kaydı yapıldığı saptanmıştır. HT ve DM tanısı alan hastaların sağlık ocağına ikinci ve üçüncü gelişlerinde de yeni vaka gibi kaydedildiği tespit edilmiştir.
TARTIŞMA
Sağlık Bakanlığı’nın bir çalışmasında, kadınların
daha fazla oranda sağlık hizmeti talep ettiği ve sağlık
kontrolünden geçtiği bildirilmektedir (5). Stoverinck ve
arkadaşları, özelikle 25-44 yaş arasındaki kadınların
sağlık problemlerini daha fazla öne çıkardıkları ve daha
fazla sağlık hizmeti kullandıklarını bildirmektedir (6).
Bu araştırma da kadınların erkeklerden daha fazla
oranda sağlık ocağına başvurduğu ve kendilerine
daha fazla oranda birden fazla tanı yazıldığı tespit
edilmiştir. Bu fark kadınların kendilerini daha iyi ifade
etmeleri, sağlık problemlerini daha fazla öne
çıkarmaları ile açıklanabileceği düşünülmektedir.
Ayrıca erkeklere oranla daha fazla zaman bulmaları
da (Mersin, bir kent tipi sağlık ocağı etken olabilir.
Bu araştırmada, yaşlılara daha fazla oranda birden fazla tanı yazıldığı tespit edilmiştir. Bunun nedeni olarak, yaşlılık döneminde kronik hastalıkların artması ve uzun süreli tedaviler nedeniyle sık reçete yazılması düşünülmektedir. Çocuklarda ve genç erişkinlerde hastalıklar daha çok enfeksiyon kaynaklı olduğundan, yazılan tanılar sınırlı ve yazılan tanı sayısı da daha az olmaktadır. Hekimlerin hastalık tanılarını yazarken, asıl hastalığın yanı sıra bazı yakınmaları da tanı olarak eklemeleri, birden fazla tanı yazılmasına neden olabilmektedir. Örneğin, ÜSYE ile beraber olabilen kas ağrıları için ikinci tanı olarak “miyalji” yazılmaktadır. Kimi zaman hastalar hekimden tanı dışında ilaç talep etmeleri hekimin yazdığı tanı sayısını artırabilmektedir.
DSÖ’nün 1998 yılı raporunda, dünyadaki ölümlerin üçte birinin enfeksiyöz ve paraziter hastalıklardan kaynaklandığı, burada da en büyük payın akut alt solunum yolu enfeksiyonlarına ait olduğu rapor edilmektedir (7). Doğankent Sağlık Eğitim Araştırma Bölgesi’nde 1999 yılı Faaliyet Raporu’nda, akut solunum yolu enfeksiyonlarının her yaş grubunda en sık görülen hastalık grubu olduğu rapor edilmektedir (8). Ünsal ve arkadaşlarının Eskişehir’de yaptıkları bir çalışmada, ilk on hastalık içinde ilk üç sıranın solunum yolu enfeksiyonları olduğunu rapor etmişlerdir. Aynı çalışmada, HT erkeklerde beşinci sırada saptanırken, kadınlarda üçüncü sırada olduğu rapor edilmiştir (4). ıçel ıli’ndeki bütün sağlık ocaklarının sonuçlarına göre (9) ve bu araştırmadaki her iki cinsiyette ve 0-64 yaş grubunda ÜSYE en çok yazılan tanıdır. ıçel il genelinde 65 yaş ve üzerinde ÜSYE ve DM ilk iki sırayı alırken, bu araştırmada ise hipertansiyon ve kas iskelet sisteminin diğer hastalıkları ilk iki sırayı, ÜSYE üçüncü sırayı almaktadır. HT ve DM tanılarındaki fazlalığın kayıt hatasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
Bu çalışmada, kadınlarda erkeklere oranla tanı çeşitliliği daha fazla olarak bulunmuştur. Bu durum, kadınlardaki sağlık problemi yelpazesinin, erkeklere göre daha geniş olduğunu düşündürmektedir. Tanı çeşitliliği 15-64 yaş grubunda diğer yaş gruplarına göre daha fazladır. Diğer yaş gruplarında, sağlık problemleri belirli hastalık gruplarında toplanmaktadır.
Kronik hastalıklar sağlık ocağına ilk gelişte “yeni vaka” olarak kaydedildikten sonra, diğer gelişlerinde aynı yıl için “kontrol” olarak kaydedilmesi gerekmektedir (10). Bu araştırmada HT ve DM tanısı alan hastaların sağlık ocağına ikinci ve daha sonraki gelişlerinde “kontrol vaka” olarak kaydedilmesi gerekirken “yeni vaka” gibi kaydedildiği tespit edilmiştir. Sağlık ocağında yapılan bu kayıt hatası, HT ve DM tanısı alanların sayısını yanlışlıkla yaklaşık iki katına çıkarabilmektedir. (Bu araştırmanın sonuçları sunulurken kronik hastalıkları tanısında bir düzeltme yapılmamıştır.)
Sağlık ocağı poliklinik kayıtlarında hastalık kodlamaları, standart, açık ve doğru yazılmalıdır. Kronik hastalığı olanlar sağlık ocaklarına ikinci ve daha sonraki gelişlerinde “kontrol” olarak kaydedilmelidir. Türkiye’de 2000 yılı itibarıyla 5700 sağlık ocağı bulunmaktadır (11). Sağlık ocaklarındaki kayıt ve bildirim sistemlerinin eksik ve hatalı olması, aksaklıkların ve eksikliklerin belirlenmesini engelleyecek ve sağlık planlamalarını yanlış yönlendirebilecektir. Sağlık personelinin, kayıt ve bildirim konusunda duyarlılığının artırılması, sağlık alanında hedeflerin daha net olarak ortaya konulmasını sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Durmuş O. 2000’lerin Türkiye’sinde Sağlık. Yeni Türkiye (Sağlık
Özel Sayısı), 39: 11-23, 2001
2. Sümbüloğlu K, Öztek Z. Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması:
Alfabetik Dizin Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, Sağlık
Propagandası ve Tıbbi ıstatistik Genel Müdürlüğü, Yayın No: 450.
Yıl: 2001
3. Eren N, Öztek Z. Poliklinik işleri. Sağlık Ocağı Yönetimi, Okan
Yayınevi, Ankara, 73, 1998
4. Ünsal A, Dinçer S, Ünlüoğlu ı, Bayuk E. 1993 yılında Eskişehir’de
En Çok Görülen ılk 10 Hastalık (Sağlık Ocaklarında). Sağlık ve
Sosyal Yardım Vakfı Dergisi, 4 (4): 14-17, 1994
5. Toros A, Öztek Z. Major Issues of Health Services Utilization
in Turkey. Health Services Utilazition Survey in Turkey. Ministery
of Health, Turkey, 89, 1996
6. Stoverinck MJ, Lagro-Janssen AL, Weel CV. Sex Differences in
Health Problems, Diagnostic Testing, and Referral in Primary
Care. J Fam Pract Dec; 43 (6): 567-76, 1996
7. Dünya Sağlık Raporu 1998. T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi
Genel Koordinatörlüğü, Ankara, s: 50, 1998
8. Akbaba M, şaşmaz T. Doğankent S.E.A. Bölgesi 1999 Yılı
Faaliyet Raporu. Yüreğir-Adana, 2000
9. İçel Sağlık Müdürlüğü. Sağlık ıstatistikleri Yıllığı, s:44, 2000
10. Sümbüloğlu V, Sümbüloğlu K. Sağlık Personeli ıçin Veri Toplama
Bilgi Ve Becerisi. TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel
Koordinatörlüğü Sağlık Enformasyon Sistemleri Eğitim Dizisi
No: 2. Birinci Basım, Ankara s: 73, 1995
11. Türkiye Sağlık Sektörünün Durumu 2002. Türk Tabipleri Birliği
Yayını, s: 17, Mart 2002
* Araştırma Görevlisi Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı
Şiddet, fiziksel veya duygusal travmaya neden olan kasıtlı güç kullanımı olarak kabul edilmektedir (1). Çocuklara uygulanan şiddet günümüzde en yaygın olan şiddet tiplerinden biridir. “Çocuk istismarı” en geniş anlamıyla, çocukların başta anne ve babaları olmak üzere, bakmakla yükümlü kimseler ve diğer yetişkinler tarafından fiziksel, duygusal, zihinsel veya cinsel gelişimlerini engelleyen ya da beden veya ruh sağlığına zarar veren, kaza sonucu olmayan durumlarla karşı karşıya bırakılmasıdır. “Çocuk ihmali” ise başta anne ve babaları olmak üzere, bakmakla yükümlü kimseler ve diğer yetişkinlerin çocuğun beslenme, giyinme, barınma, eğitim, sağlık ve sevgi gibi temel gereksinimlerini ihmal etmeleri sonucu çocuğun bedensel, duygusal, ahlaksal ya da sosyal gelişiminin engellenmesidir (2).
Çocuklara yapılan kötü davranışlarla ilgili bilgiler arttıkça bu davranışların tek bir grup altında toplanmasının mümkün olmadığı ortaya çıkmıştır. Ailenin ve çocuğun geçmiş yaşantıları ve sosyal özellikleri istismar ve ihmal türlerinin farklılaşmasına yol açmıştır. ıstismar türleri, fiziksel, duygusal ve cinsel istismar olarak; ihmal türleri ise fiziksel ve duygusal ihmal olarak ele alınmaktadır. Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu, fiziksel istismarı, kaza sonucu olmayan, yasaklanmış, çocuğa acı veren, gelişme işlevselliğinde sürekli zarara yol açabilecek şiddet hareketleri olarak tanımlamıştır. Cinsel istismarı ise yetişkinlerin cinsel doyum için kandırarak, ikna ederek, ayartarak, zorlayarak veya mecbur ederek çocukla ilişki kurması, çocuğun para için pornografiye yöneltilmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Çocuğun duygusal istismarı, yapılan veya yapılması gerekip de yapılmayan, toplumsal ve bilimsel standartlara göre psikolojik yönden hasar verici oldukları saptanan davranışlardır (2).
Halk sağlığı açısından bakıldığında; çocuk yaş grubunda hastalıklara bağlı ölümler azalırken kazalar ve şiddete bağlı ölümler artmaktadır. şiddete maruz kalma ve şiddet eylemi içinde olma oranlarının artması şiddetin ciddi bir halk sağlığı sorunu haline geldiğini göstermektedir (1). Dünya Sağlık Örgütü de şiddeti ve şiddetin önlenmesini bir halk sağlığı sorunu olarak belitmektedir (4). Dünya Sağlık Örgütü çocuklara uygulanan şiddet ile ilgili bazı risk faktörlerini belirlemiştir: Ebeveynlerin genç yaşta olması, ebeveynlerin ayrı yaşıyor olması, çocuğun istenmeyen bir gebelik sonrası doğmuş olması, ebeveynlerin de geçmiş yaşantılarında şiddete maruz kalmış olmaları, anneye yetersiz doğum öncesi bakım verilmiş olması, ailede bir bireyin fiziksel ve/veya ruhsal hastalığının olması, ebeveynler arası ilişkilerde sorun olması, ailenin kalabalık olması, ailenin sosyoekonomik düzeyinin düşük olması, çocuğun engelli olması (3). Bütün bu risk faktörlerine ek olarak çocukları koruyan yasaların yetersiz olması, toplumdaki sosyal eşitsizlikler, savaşlar, silahlanma ve medyadaki şiddet mevcut riski daha da artırmaktadır (1). Bütün sosyoekonomik gruplar ve aile yapılarında şiddet izlenebilmektedir (4).
Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu’nun 1995 yılında yaptığı Aile ıçi şiddetin Sebep ve Sonuçları isimli araştırmasında 7-14 yaş grubundaki çocukların yaklaşık %40’ı anne ve/veya babaları tarafından şiddete maruz kaldıklarını belirtmişlerdir. Aynı araştırma annelerin babalara göre çocuklara daha fazla şiddet uyguladığını ortaya koymuştur. Bu araştırmaya katılan 14 yaşından büyüklerin %8.5’i sık sık, %31.2’si ise arada bir çocukluklarında aileleri tarafından dövüldüğünü bildirmiştir. Erkek çocuklar, kız çocuklara göre fiziksel şiddete daha fazla maruz kalmaktadırlar. Türkiye’de ailelerin %43’ünde fiziksel şiddet, %53’ünde sözlü şiddet ve %46’sında
çocuklara yönelik fiziksel şiddet izlenmektedir. Türkiye’de Konanç ve arkadaşları tarafından çok sayıda mahkeme kararının taranmasına dayalı çalışmanın sonucuna göre çocuklara yönelik şiddetin başında %68.3 ile cinsel şiddet gelmektedir ve bu tür eylemlere kız ve erkek çocuklar eşit oranda maruz kalmaktadırlar (5). Türkiye’de 1981-1991 yılları arasında Malatya, Nevşehir, Afyon, Ağrı, Giresun, Trabzon, Rize ve Ankara illerindeki 4-12 yaş arası 16000 çocuğu kapsayan, çocuk istismarı oranını belirlemeyi amaçlayan bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaya göre çocuk istismarı oranları Afyon’da %13.9, Ankara’da %23.1, Ağrı’da %27.8, Giresun’da %30, Trabzon’da %35.6, Rize’de %40.6, Nevşehir’de %41.9 ve Malatya’da %54 olarak belirlenmiştir. Araştırmada çocukların yaş gruplarına göre fiziksel ve duygusal istismar durumu incelendiğinde, yaş grupları arasındaki farklılık önemli olup yaş artıkça istismarın azaldığı görülmüştür. ıstismar oranı 4-6 yaş grubu çocuklarda %40.7 iken, 7-10 yaş grubunda %33.5, 11-12 yaş grubunda ise %25.8’dir. Annenin öğrenim durumuna göre şiddet oranlarına bakıldığında, hiç eğitim almamış annelerin çocuklarında istismar oranı %36.7 iken, okur yazar ve ilkokul mezunu olanlarda %35.5, orta ve lise eğitimi olanlarda %19.8, yüksek eğitimi olanlarda ise %11.6’dır. Eğitim düzeyi arttıkça istismarın azaldığı ortadadır. Aileye verilecek eğitim şiddetin önlenmesinde en önemli araçlardan biridir (2). Çocuklara uygulanan şiddet, yaralanmalar, yanıklar, kırıklar, zehirlenmeler, asfiksi, santral sinir sistemi hastalıkları, istenmeyen gebelikler, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, AIDS, üremeye yaşamını etkileyen hastalıklar, zayıf benlik algısı, hiperaktivite, kendine zarar verme davranışları, zayıf insan ilişkileri, utanma ve suçluluk duygusu, okul başarısında düşme, depresyon, anksiyete, alkol ve/veya ilaç suistimali gibi oldukça yıkıcı sonuçlara neden olmaktadır (3). Cinayetler, intiharlar, düşükler ve bebek ölümleri çocuklara yönelen şiddetin ölümcül sonuçlarıdır(4). Amerika Birleşik Devletleri’nde 1994 yılında bir milyondan fazla çocuk istismarı ve ihmali rapor edilmiştir. Bütün bu vakaların 1111’i ölümle sonuçlanmıştır (1). Bu oran 1985-1995 yılları arasında %238 oranında artış göstermiştir (6).
şiddetin tanısı, yetkili makamlara bildirimi, çocukların tedavisi, koruma yaklaşımlarının uygulanması açısından doktorlara çok önemli görevler düşmektedir (4). Bu noktada birinci basamakta görev yapan pratisyen hekimlerin ve hastanelerde çalışan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının ve/veya çocuklarla ilgilenen bütün doktorların dikkat etmesi gereken bazı durumlar vardır. Eğer doktora getirilen bir çocukta mantıklı olarak açıklanamayan ve tekrar eden kazalar, çürükler, yanıklar, kemer veya elektrik teli gibi bazı cisimlerin şeklini andıran yaralar, çocuğun yaşına uygun olmayan yaralar (örneğin, yürüyemeyen çocukta kırıklar), çocuk ve aile arasında öyküyü aktarmada farklılıklar, aile tarafından olaya getirilen mantıksız açıklamalar, çocukta kirli, yırtık, mevsimle uyumsuz giysiler, çocukta korku dolu davranışlar, aşırı sinirlilik veya aşırı sessiz ve çekingen davranışlar, ailesiyle veya erişkinlerle temas kurmaktan utanma ve çekinme, eve gitmekten korkma gibi durumlar izleniyor ve/veya gözleniyorsa çocuğa yönelik şiddetten kuşkulanılmalıdır.
Cinsel istismar, doktorlar tarafından özenle araştırılmalıdır. Doktora getirilen çocuğun kendisi cinsel istismar varlığını bildirebilir Bunun dışında çocukta oturma ve yürümede zorluk, kanlı ve/veya lekeli iç çamaşırı, genital ve/veya rektal bölgede ağrı, şişlik, kızarıklık, kaşıntı, akıntı, yaralanmalar varsa cinsel istismar ciddi olarak düşünülmelidir. Bütün bunların dışında çocukta yeme ve uyku bozuklukları, tuvalet eğitimini tamamlamış çocukta altını ıslatma ve/veya pisletme, aşırı ağlama, üzüntü, kendini sosyal olarak geri çekme ve yaşına uygun olmayan cinsel öğeler içeren oyunlar oynama gibi durumlar izleniyorsa çocuğa yönelik şiddetten şüphelenilmelidir. Doktor eğer çocuğa yönelik şiddetten şüpheleniyorsa, çocuğu sessiz ve özel bir bölüme almalı, çocukla sakin bir şekilde tacize uğrayıp uğramadığı konusunda konuşmalı, çocuğa kendisine güvenebileceğini ve onun kötü biri olmadığını anlatmalıdır. Doktor çocuğa ona yardımcı olacak kişilerle konuşacağını söylemelidir. Bütün bilgileri kaydetmeli ve hızlı bir şekilde yetkili makamlara ve/veya kişilere bildirmelidir. Yetkili makamlara bildirme konusunda doktor çekingen davranmamalı ve üzerine düşen sorumluluğu yerine getirmelidir (7).
Bütün bu yıkıcı sonuçları düşünüldüğünde şiddeti oluşmadan önlemenin ne kadar önemli olduğu açıktır. Bu noktada aileye yönelik eğitim programalarının önemi de ortaya çıkmaktadır. Ebeveynlerin öğrenim durumları yükseldikçe, çocukların yaramazlıkları karşısında “açıklama ve anlatmaya”; düştükçe, “azarlama ve utandırma”, “cezalandırma ve yoksun bırakma” ve korkutma yöntemlerine daha sık başvurdukları anlaşılmaktadır (8).
Çocukları şiddetten korumak için alınabilecek bazı önlemler vardır. Doğum öncesi, doğum sonrası ve erken çocukluk döneminde yeterli sağlık bakımı, eğitimli ebeveyn sayısını artırma, medya gibi araçlarla şiddet konusunda toplum bilincini ve farkındalığını artırma, halk eğitim programları düzenleme, sosyal hizmetlerin kalitesini ve bu hizmetlere ulaşılabilirliği artırma gibi halk sağlığı yaklaşımları birincil koruma açısından önem kazanmaktadır (3). Bunların dışında sahada çalışan doktor ve hemşirelere de büyük görevler düşmektedir. Bunlar arasında doğum öncesi dönem ve takip eden dönemlerde şiddet açısından risk altındaki aileleri ve çocukları saptamak, ev ziyaretleri yaparak aileleri desteklemek yer almaktadır.
Çocuk sağlığına yaklaşımda şiddetin erken tanısı ve çözümünde multidisipliner yaklaşımın, çocuğun topluma ve okula tekrar katılımının sağlanmasının ve aile merkezli destek programlarının yer alması gerekmektedir (3). Bu noktada, mevcut çocuk haklarını koruyan yasanın güçlendirilmesi ve uygulamasının yaygınlaştırılması hukuki bağlamda şiddete karşı verilen savaşın kazanılmasında önemlidir. Türk Ceza Kanunu’nun 478.maddesine göre çocuğun sağlığı ve benlik algısını zedeleyici davranışta bulunan anne ve/veya baba için 18 aya kadar hapis cezası ve gerekirse velayet hakkının mahkeme kararıyla kaldırılması öngörülmüştür (9). Dünyada, Çocuk Hakları Sözleşmesi, Birleşmiş Milletler tarafından 1989 yılında kabul edilmiştir. Buna göre; devlet, çocuğu, anne ve/veya babanın ya da çocuğun bakımından sorumlu başka kişilerin her türlü kötü muamelesinden koruyacak, çocuk istismarını önleyecek ve bu tür davranışlara maruz kalan çocukların tedavisinin amaçlayan sosyal programları hazırlayacak yasal, idari, toplumsal, eğitsel bütün önlemleri almak zorundadır. Bu sözleşme, Türkiye Büyük Millet Meclisi tarafından 1995 yılında kabul edilmiş olup evrensel niteliğinden dolayı yasal olarak devleti bağlayıcı nitelik taşımaktadır. Bu noktadan hareketle çocuklara yönelik şiddete karşı organize ve nitelikli çalışmalar gerekmektedir. Türkiye’nin de çocuk istismarı konusunda ulusal bir organizasyon planına ihtiyacı vardır. Bu organizasyon içerisinde Milli Eğitim Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Adalet Bakanlığı, Aileden Sorumlu Devlet Bakanlığı, ıçişleri Bakanlığı, Çalışma Bakanlığı, Türk Tabipler Birliği, Çocuk Esirgeme Kurumu, Barolar birliği, gönüllü kişiler ve kuruluşlar birlikte çalışmalıdır. Bu sorun tek bir meslek grubunun bu alanda yetkinleşmesi ile çözümlenebilecek bir sorun değildir. Bütün disiplinler devletin de içinde bulunacağı bir plan çerçevesinde yetkinleşip konuyu bir ucundan tutmak ve birbirleriyle sıkı iletişimde bulunmak zorundadır. Bu iletişim ağında doktorlar, öğretmenler ve sosyal hizmet uzmanlarına önemli görevler düşmektedir (10).
KAYNAKLAR
1. Greenfeld LA. Child victimizers: Violent Offenders and their
Victims, US Department of Justice, Bureau of Justice Statistics,
1-27, March, 1996
2. Kepenekçi Y. Hukuksal Açıdan Çocuk ıstismarı ve ıhmali, Katkı
Pediatri Dergisi, H.Ü.T.F Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim
Dalı ve Çocuk Sağlığı Enstitüsü Yayını, Cilt: 22, Sayı: 3, Mayıs-
Haziran, 2001
3. World Health Organization Violence and Injury Prevention Social
Change and Mental Health, Report of the Consultation on Child
Abuse Prevention, 29-31 March, WHO, Geneva, 1999
4. Freitag R. Psychosocial Aspects of Child Abuse for Primary Care
Pediatricians, Pediatric Clinics of North America, Vol: 45, n: 2,
p: 391, April, 1998
5. Aile ıçi şiddetin Sebep ve Sonuçları, Tartışma ve Öneriler,
Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu, Sayfa: 204-205, Aralık, 1995
6. Hennes H. A Review of Violence Statistics Among Children and
Adolescents in the US, Pediatric Clinics of North America, Vol:
45, n: 2, p: 269, 1998
7. Editorial, Child Abuse, www.cdc. org, 2001
8. Aile ıçinde ve Toplumsal Alanda şiddet, Araştırmanın Bulguları,
Aile Araştırma Kurumu, Sayfa: 206, Ankara, 1998
9. Demir S. Aile ıçi şiddetin Çocuk Açısından Değerlendirmesi, Tez
Çalışması, Hacettepe Üniversitesi, Ankara, 1997
10. Resmiye O. www.hipokrat.org, ızmir Çocuk Hakları Çalışma
Günleri, Çocuk Örselenmesi Grubunun Ulusal Organizasyon
Planı Önerisi, 2001
ADÖLESAN KIZLARIN KİŞİLER ARASI ŞİDDETTEN KAYNAKLANAN CİDDİ YARALANMA VE ÖLÜMLERİ
Amerika Birleşik Devletleri’nden Özellikler ve Eğilimler, 1989 - 1998
Carla DISCALA, Robert D. SEGE
Amerika Birleşik Devletleri’nde kadınlar, yabancılar ya da yakınlarından kaynaklanan şiddete maruz kalmakta bunun belirgin tıbbi ve psikososyal sonuçları ortaya çıkmaktadır. Yetişkinlerde yapılan araştırmalardan farklı olarak gençlik şiddetine ilişkin araştırmalar genelde erkek çocuklar üzerine yoğunlaşmıştır.
Her üç adölesandan biri geçtiğimiz yıl içinde fiziksel bir kavgaya karıştığını beyan etmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde adölesan şiddetinin yaygın olması nedeniyle, şiddet problemi adölesan kızları etkilediği şekliyle başlı başına bir halk sağlığı problemi oluşturmaktadır. Son yıllarda, birinci basamak sağlık hizmeti veren kuruluşlarda ve acil servislerde yapılan araştırmalar şiddete bağlı tıbbi bakım gerektiren ve ölümcül olmayan yaralanmaların üçte birini genç kadınlardakilerin oluşturduğunu göstermektedir. Son dönemlerde, şiddet kurbanı kadın ve erkekler arasındaki farkın kapanmaya başladığı ve kadınlara yönelik şiddetin üçte ikisinin eşlerden ya da sevgililerden kaynaklanmadığı gözlenmektedir.
Daha önceki çalışmalar gençlik şiddeti kavramı içindeki saldırganların özelliklerini incelemiştir. Bu çalışmalar göstermiştir ki, şiddet içeren davranışların kullanımı, saldırganın kendisinin de şiddete maruz kalmış olması, depresyon, aile ile çatışma, cinsel eş sayısının fazla olması ve umutsuzluk gibi faktörlere bağlıdır.
Bu çalışma, Amerika Birleşik Devletleri’nde adölesan kızlarda ciddi şiddet uygulanmasına bağlı yaralanmaların daha iyi anlaşılabilmesi için planlanmıştır. Bu çalışmada adölesan, 12-18 yaşlar arası olarak tanımlanmıştır.
YÖNTEM
Bu çalışmada analiz edilen veriler iki ulusal veri tabanından elde edilmiştir. Adölesan gebeleri de içeren adölesan yaralanmalarına ait veriler “National Pediatric Trauma Registry (NPTR)”den, cinayet sonucu ölen adölesanlara ait veriler ise “Centers for Disease Control and Prevention’s Web-Based Injury Statistics and Query Reporting System (WISQARS) ”dan alınmıştır.
Yaralanma Verileri
NPTR’den alınan veriler, 31.12.1998’de sonlanan on yıllık dönem süresince, 12-18 yaşlar arasında, saldırıya uğramış ve bir kurumda hospitalize edilmiş kişilere aittir.
NPTR verileri, pediatrik travma hastaları hakkında, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki çocuk hastaneleri ve 45 eyaletten 91 pediyatrik travma merkezinin gönüllü olarak beyan ettikleri bilgilerden oluşmaktadır.
Katılan her merkezde eğitimli bir travma hemşiresi, NPTR kurallarına göre düzenlenmiş bir bilgi formunu başvuran her yaralı için doldurmuştur. Merkezlerden gelen bilgilerin tek tip olabilmesi için yaralanmaların nedeni ve şiddetinin kodlanması, bilgilerin düzenlenmesi, analiz ve rapor edilmesi NPTR’de merkezi olarak yapılmıştır. Burada bütün gün çalışan bir görevli, gelen kayıtların tam olup olmadığını kontrol ettikten sonra, özel olarak hazırlanmış bilgisayar programlarına kaydederek bilgilerin burada tekrar kontrol edilmesini sağlamıştır. Eğer eksik ya da mantıksız bir bilgiyle karşılaşırsa, bilgiyi gönderen hastaneyi arayarak bilginin tamamlanmasını ya da düzeltilmesini istemiştir.
Yaralanmanın kastı ve önceden varolan koşullar gibi NPTR bilgi formunda bulunan konular hastalara, aile üyelerine, doktorlara ve polislere sorularak saptanmıştır. Saldırılar, başka birisi tarafından oluşturulan zarar verme amaçlı ve cinsel saldırı dahil olmak üzere bütün yaralanmaları içeren, çocuk istismarını kapsam dışı tutan “International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9)”a göre sınıflandırılmış.
NPTR verilerindeki hastalar daha şiddetli yaralanma alt grubunu oluşturmaktadır çünkü sadece hastaneye yatırılması gereken yaralanmalar dahildir. Ayrıca NPTR’e bilgi sağlayan merkezler pediatrik travma tedavisi konusunda uzmanlaşmış olduklarından, buralara diğer hastanelere başvuranlardan daha ağır yaralanmaların başvurduğunu da unutmamak gerekir.
Ölüm Verileri
WISQARS’ın Ocak 1981 ile Aralık 1997 arasındaki ölüm istatistikleri kullanılmıştır. Bu veri bankasındaki bilgiler doktorlar, patologlar ve adli tıp uzmanlarının belirlediği ölüm nedenini içeren ölüm belgelerinden sağlanmıştır. Nüfus bilgileri “Nüfus Bürosu”ndan alınmıştır.
Araştırma Vakaları
NPTR’de kayıtlı 79894 vakadan, çocuk istismarı vakaları hariç, 12-18 yaş arası bütün saldırı vakaları seçilmiştir. Vaka sayısı 612 adölesan kız, 2656 adölesan erkek olmak üzere toplam 3268’dir. Saldırı nedenleri tedavi eden hastanelerde belirlenmiştir. Bu saldırı olayları bu yaş grubundaki bütün NPTR vakalarının %13.8’ini oluşturmaktadır.
WISQARS verilerinden bu dönemde yasal sayılanlar hariç bu yaş grubuna ait bütün cinayet vakaları seçilmiştir. Toplam 20779 cinayet işlenmiş olup ölenlerin 3487’si adölesan kız, 17292’si adölesan erkektir. Yaş gruplandırması 1990’dan önceki yıllarda yapılamadığı için veri toplama süresi NPTR’den farklıdır.
Ölçümler
Analiz, NPTR ve WISQARS’dan alınan değişkenleri içermektedir (cinsiyet, yaş, saldırı tipi gibi). Saldırı öncesi tıbbi ve psikososyal geçmiş, yaralanma yeri (ev, okul, yada topluma açık alan), yaralanma zamanı, mevsimi, yaralanma şiddeti ve sonuçları gibi diğer değişkenler de NPTR’den elde edilmiştir. Saldırı öncesi sağlık durumu, zeka geriliği ve öğrenme güçlüğünü; psikososyal durum, şiddet ya da fiziksel agresif davranışlar gibi sosyal etkileşimle ilgili problemleri içermektedir.
Yaralanmanın şiddeti, “Yaralanma şiddeti Çizelgesi”ne göre belirlenmiştir. Yaralanma sonuçları; hastanedeki ölümleri ve yaralanmaya bağlı oluşarak hastaneden çıktıktan sonra devam eden fonksiyonel sakatlıkları içermektedir. Bu alanda dokuz fonksiyonel aktivite değerlendirilmiştir: Beslenme, görme, duyma, konuşma, anlama, banyo yapabilme, giyinme, yürüme, davranış. Bir uzman, bu alanlarda yaşına göre hastanın performansını testlerle ölçüp sakat ya da tamamen iş göremez olarak sınıflandırmıştır. Bu çalışmada sakat ve tamamen iş göremez kategorileri hastane çıkışı kalan arızaları yansıtmak amacıyla birleştirilmiştir.
BULGULAR
Ciddi Yaralanmalar
Tablo I, saldırı öncesi ve sonrası hasta özelliklerini göstermektedir. Hastaların %15’i için olayın geçtiği yer, %12’si için önceden var olan kognitif ve psikososyal bozukluklar konusunda bilgiye rastlanmamıştır. ılk durum için, yaralanma olaylarının en sık görüldüğü yerler olduğundan topluma açık alanlar olay yeri olarak kabul edilmiştir. Önceden varolan kognitif ve psikososyal sorunları konusunda bilgi bulunmayanlar sağlıklı kabul edilmiştir. Bu durum önceden var olan sorun sayısının olduğundan daha az çıkmasına yol açmıştır. şiddete maruz kalan adölesan kızların yaşları erkeklerden biraz daha küçüktür. Önceden varolan sorunlar kızlarda daha fazladır. Kızlar daha az şiddetli yaralanmalara maruz kalmakta ve hastaneden daha az problemle çıkmaktadırlar. Kızların önceden kognitif ya da psikososyal bozukluğu olma oranı erkeklerden 1.7 kez fazla kalıcı sakatlık oranı ise 0.8 kez azdır. Ancak yaş değişkeni, yaralanma yeri ve önceden olan sorunlar düzeltildiğinde kalıcı sakatlık oranının kızlarda artma eğiliminde olduğu görülmektedir.
NPTR kayıtlarına göre, saldırıya uğramış kızlar yaralanmış kızların %9.3’ünü, saldırıya uğramış erkekler yaralanmış erkeklerin %16.1’ini oluşturmaktadır. Yani yaralanan kızların saldırıya uğramış olma ihtimali erkeklerin yarısı kadardır.
Araştırmada veri toplanan 10 yıl boyunca, kız ve erkekler için saldırı sonucu yaralanma oranında düşme gözlenmiştir. Bu düşüş kız ve erkekler için aynı oranda gerçekleşmiştir (şekil 1).
Bu dönemde bıçaklanma ve ateşli silah yaralanması gibi delici alet yaralanmalarına maruz kalan kız ve erkeklerde belirgin farklılık ortaya çıkmıştır.Bu tür yaralanmaya maruz kalan erkeklerde %28.0 oranında bir düşüş olurken, kızlarda bu oran %6.8’de kalmıştır (şekil 2).
Yaralanmanın yeri konusunda kız ve erkekler arasında farklılıklar bulunmuştur (Tablo II). Kızların erkeklere göre halka açık yerlerden çok ev ya da başka bir kapalı ortamda yaralanma oranı daha yüksektir. Kız öğrencilerin okulda yaralanma riski daha yüksektir. Önceden var olan sorunlar, yaş ve yaralanma tipi göz önüne alındığında kızların evde yaralanma oranı
Tablo I. NPTR*den Hasta Özellikleri
| Değişkenler | Adölesan Kızlar n=612 | Adölesan Erkekler n=2656 | p |
| Yaş (ortalama) | 14.7 | 15.3 | <.01 |
| Yaralanma şiddeti (ortalama) | 6.0 | 6.8 | <.01 |
| Ölüm | 24 | 100 | <.86 |
| Önceden varolan kognitif ya da psikososyal bozukluklar | 34 (5.6) | 90 (3.4) | <.01 |
| Hastaneden çıktıktan sonra kalan bozukluklar | 142 (23.2) | 761 (28.7) | <.01 |
* NPTR: “National Pediatric Trauma Registry” (Ulusal Pediatrik Travma Kayıt Sistemi)
Şekil 1. NPTR'den saldırıya bağlı yaralanmaların yüzdesi
NPTR:" National Pediatric Trauma Registry (Ulusal Pediatrik Travma Kayıt Sistemi)
Şekil 2. NPTR'den delici alet kullanılan saldırıların yüzdesi
NPTR:" National Pediatric Trauma Registry (Ulusal Pediatrik Travma Kayıt Sistemi)
erkeklerin 2.3 katıdır. Erkeklerin ise okulda yaralanma oranı kızlardan 1.8 kat fazladır. Topluma açık bir yerde yaralanma oranı da 2.3 kat fazladır.
Yaralanmanın oluş biçimi de kız ve erkek adölesanlar arasında belirgin farklılıklar göstermektedir (Tablo II). Bıçaklanma oranı kızlarda erkeklere göre daha yüksekken, ateşli silahla vurulma oranı erkeklerde kızlara göre daha yüksektir.
Yaş, yaralanma yeri, önceden var olan sorunlar düzeltildiğinde, kızların bıçaklanmalarının, ateşli silah ile vurulmalarından 2.2 kez, künt cisimle yaralanmalarından ise 1.7 kez fazla gerçekleştiği görülmektedir. Aynı değişkenleri inceleyen çok değişkenli bir model kullanıldığında, erkeklerin ateşli silahla vurulmasının, bıçaklanmaya göre 2.1 kez, künt cisimle yaralanmaya göre ise 1.4 kez daha fazla olduğu görülmektedir.
Ölümler
NPTR’den alınan yaralanmanın oluş biçimine ait bulgular nüfusa dayanan verilerle uyumlu olup olmadıklarının belirlenmesi amacıyla WISQARS’dan alınan cinayet bilgileriyle karşılaştırılmıştır.Ölenin yaşı ve ölüm yılı değişkenleri düzeltildikten sonra, kızların ateşli silah ile vurulma sonucu ölümlerinin, bıçaklanma sonucu ölümlerden 2.5 kez fazla olduğu görülmüştür. Erkekler için ise durum bunun tersidir.Bu bulgular NPTR’deki delici alet yaralanmalarına ait bulgularla uyumludur.
WISQARS’dan veri alınan 8 yıllık dönemde cinayet oranı hem kızlar hem de erkeklerde azalmıştır. Cinayet oranı 1990 yılında 100 000’de kızlar için 3.8, erkekler için 16.2 iken; 1997 yılında bu oran kızlarda 2.7, erkeklerde 12.6’ya gerilemiştir.
| Yaralanma Sayısı(%) | |||
| Yaralanma Özellikleri | Adölesan Kızlar (n=6587) | Adölesan Erkekler (n=16475) | Toplam (n=23062) |
| Kasıtsız | 5975 (90.7) | 13819 (83.9) | 19794 (85.8) |
| Kasıtlı | 612 (9.3) | 2656 (16.1) | 3268 (14.2) |
| Oluş Biçimi | |||
| Vurulma | 235 (38.4) | 1319 (49.7) | 1554 (47.6) |
| Yer | |||
| Yaşadığı yer | 185 (30.2) | 402 (15.1) | 587 (18.0) |
| Okul | 43 (7.0) | 149 (5.6) | 192 (5.9) |
| Topluma Açık Alan | 312 (51.0) | 1687 (63.5) | 1999 (61.2) |
| Bilinmeyen | 72 (11.8) | 418 (15.7) | 490 (15.0) |
* NPTR: “National Pediatric Trauma Registry (Ulusal Pediatrik Travma Kayıt Sistemi)
Çok değişkenli lineer regresyon modelinde cinsiyet ve yaralanma yılı arasındaki ilişkiye bakıldığında, cinsiyetler arasında önemli sayılabilecek farklılıklar bulunmuştur (şekil 3). Delici silahlara bağlı cinayetler erkeklerde %28.0 oranında azalma gösterirken, kızlarda bu oran %6.8’de kalmıştır.
Bu çalışma döneminde delici alet yaralanmalarındaki düşmenin erkeklerde %28.0 oranında olmasına karşın, kızlarda %6.8 oranında kalması, kızlar arası artan şiddet ya da flört dönemine ait şiddet ya da taciz nedenlerine bağlı olabilir. Delici aletlerle olan ölümlerde de kızlarda daha yavaş bir düşme eğilimi tespit edilmiştir. NPTR
Şekil 3. WISQARS'dan delici alet kullanılan cinayetlerin yüzdesi
WISQARS: Centers for Disease Control and Prevention's Web-Based Injury Statistics and Query Reportind System
TARTIŞMA
Aynı yaş grubundan kişiler arası şiddet, adölesan kızlar ve erkekler için yaygın bir sorundur. Araştırmaların çoğu, ağır yaralanma ve ölüm risklerinin daha yüksek olması nedeniyle erkekler üzerinde yoğunlaşmıştır. Ancak bu çalışma, şiddeti önleme araştırma ve stratejileri açısından, saldırıya uğrayan kız ve erkekler arasında belirgin farklılıklar olduğunu ortaya koymuştur. Her ne kadar NPTR kapsamındaki kuruluşlarda saldırı sonucu oluşan yaralanmalar açısından kızlardan çok erkeklere tedavi hizmeti verildiği görülse de, saldırıya uğrayan kızların sayısı da dikkat çekicidir Bu noktada NPTR’deki hastaların ağır yaralı kişiler olduklarını anımsamak da yararlı olacaktır.Neyse ki; NPTR’de, kız ve erkeklerde saldırıya bağlı yaralanma sayılarında bir düşme tespit edilmiştir.
Endişe verici sayıda adölesan kasti yaralanmalara neden olabilecek davranışlarda bulunmaya devam etmektedir. “Gençlik Risk Davranışları Araştırması”, ulusal çapta öğrencilerin, %17.3’ünün son bir ay içinde bir silah taşıdığını, %35.7’sinin son bir yıl içinde en az bir defa fiziksel şiddet içeren kavgaya karıştığını ortaya koymuştur. Bu da pek çok gencin silahlı saldırı gibi herhangi bir kasıtlı yaralanma riski altında olduğunu göstermektedir. kayıtlarına göre; şiddet riskinin kızlara göre erkeklerde daha fazla olduğunu kabul eden ve buna yönelik mesajlar içeren halk sağlığı anlayışının hatalı olduğunu söylemek mümkündür.
Saldırıya uğrayan kızların, erkeklerden daha yüksek oranda önceden var olan kognitif ya da psikososyal sorunlara sahip oldukları görülmektedir. Önceden psikososyal sorunları olan kızlarda artan oranda alkol ve uyuşturucuya bağımlı olma riskinin olduğu, bunun da flört döneminde tecavüze uğrama riskini artırdığı görülmektedir. Psikososyal problemi olan kızların, kötü sonuçlarla karşılaşma riskinin daha yüksek olduğu gözönünde tutularak, bu kızlar üzerindeki şiddeti önleme çabalarının yoğunlaştırılması gerekmektedir. Araştırmaya katılan hastaların %12.0’ının önceden var olan sorunlarının bilinmediği ve bunların çoğunluğunun da kızlar olduğu dikkate alındığında, psikososyal sorunlu kız sayısının eksik olarak ele alındığı ve riskin daha yüksek olabileceği de vurgulanmalıdır.
Son yıllarda yapılan pek çok araştırma, saldırı ve cinayetlerde ateşli silah kullanımına odaklansa da, bu çalışma kızlarda delici alet yaralanmalarının daha önemli olduğunu göstermektedir. Kızların genel olarak ateşli silah taşıma ve kullanma alışkanlıkları erkeklerden daha azdır. Fakat ateşli silah üreticilerinin genç kadınlara yönelik pazarlama çabalarındaki artış bu durumu değiştirebilir. Toplumun ve medyanın dikkati çoğunlukla okuldaki şiddete yoğunlaşmıştır. Fakat NPTR verilerine göre; kızların çoğu evlerinde ya da başka kapalı alanlarda, bir arkadaş, tanıdık ya da sevgilinin kasti yaralamasına maruz kalmaktadırlar. NPTR kayıtları faillere ilişkin bilgi içermediğinden bunun kesin nedenleri söylenememektedir. NPTR’deki olası bazı eksiklikler nedeniyle, evde şiddete maruz kalan kızların sayısı büyük olasılıkla saptanandan daha fazladır. Bu nedenle şiddeti önleyici programların bu grubu koruma amaçlı planlanması gereklidir. Saldırı sonucu hastanede tedavi gerektiren durumlar, adölesanların karıştığı şiddet olaylarının sadece küçük bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu nedenle çalışmanın pek çok kısıtlılığının olduğu unutulmamalıdır. NPTR hastaları, travma merkezlerine başvuran, dolayısıyla da en ağır yaralanmış kişilerdir. NPTR gönüllü katılımcılardan bilgi topladığından, ülkenin tamamını temsil etmeyeceği için ulusal tahminler yapılamaz. Adölesansın son dönemindeki kişiler, yetişkinlere ait merkezlerde tedavi gördükleri için NPTR kayıtlarına girmemişlerdir. Bu da saldırı sayısının düşük çıkmasına yol açmıştır. şiddet, Amerika Birleşik Devletleri’nde pek çok genç kızı etkilemektedir. Bu çalışmada, şiddet ve cinayete maruz kalan kız ve erkekler arasında iki önemli farklılık göze çarpmaktadır. Bunlar; önceden tıbbi ya da psikososyal problemi olan kızlarda ciddi yaralanma riskinin yüksek oluşu ve silahla yaralanmalarda erkeklerde görülen önemli düşmenin, kızlarda gerçekleşmemesidir. Bu çalışma adölesan kızlarda şiddeti önleme çalışmalarının bu iki farklılığı göz önünde bulundurarak ve özellikle kapalı alanlarda gerçekleşen şiddeti unutmadan planlanması gerektiğini ortaya koymaktadır.
Araştırma Görevlisi
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı
Journal of Reproductive Medicine 1999, Volume 8, Supplement 1
BAKIR VE İNDOMETAZİN İÇEREN RAHİM İÇİ ARAÇLARIN KARŞILAŞTIRILMASI
Rahim içi araç (RİA) kullanımı sırasında en sık
görülen yan etkiler; ağrı ve kanamadır. 
-RİA ve
“paslanmaz çelik halka 165” adında indometazin ve
bakır içeren iki çeşit yeni RİA üzerinde 1986 yılından
beri çalışılmaktadır. Ayrıca, indometazin içeren Vcu-RİA,
Lu-RİA ve uterus boşluğu şeklini alabilen RİA’lar da
geliştirilmiştir. Bütün yeni geliştirilen RİA’ların içinde, çok
sayıda vakada kullanılan ve uzun süre (10 yıldan fazla)
sistematik olarak takip edilen -RİA olmuştur.
-RİA’nın Yapısı
-RİA üç tabakadan oluşmaktadır; en iç tabaka
paslanmaz çelik tel şeklinde, orta tabaka 200 mm.’lik
spiral bakır telle çevrilmiş, dış tabaka ise paslanmaz
çelik telden yapılmıştır. RİA’ nın ortasında bir silastik
halka ve yatay kolların uçlarına kaynaştırılmış iki adet
indometazin içeren silastik boncuk bulunmaktadır.
Toplam, 25 mg indometazin içermektedir. Yeni RİA’nın
biri küçük, diğeri büyük olmak üzere iki tipi vardır.
Yatay kolların ve dikey gövdenin uzunlukları sırasıyla,
26 mm / 26 mm, 28 mm / 28 mm.’dir. Aslında, -RİA,
bakır ve çelik karışımıdır.
Klinik Deneme
Vakaların seçilmesi ve izlemi rutin kontraseptif hizmetlere uygun olarak yapılmıştır. Verilerin analizi ise, Tietze yaşam tablosu yöntemi ile gerçekleştirilmiştir.
Eylül-Ekim 1986 tarihleri arasında 49 gönüllü
kadına -RİA uygulanmıştır. ızlem, RİA uygulandıktan
sonraki 1, 3, 6, 12 ve 24. aylarda yapılmıştır. Bu
dönemlerde gebelik gözlenmemiştir. Yönteme devam
hızı; 12. ayda 100 kadında 94, 24. ayda 100 kadında
90 olarak saptanmıştır.
Ekim 1987-Haziran 1988 tarihleri arasında ise, 250 vakaya ulaşılmıştır. Bütün vakalar 12 ay düzenli aralıklarla izlenmiştir. Bu dönemde 3 gebelik meydana gelmiştir. Ayrıca, 7 kadında RİA yerinden çıkmış ve 1 kadında da ağrı ve kanama nedeniyle RİA çıkarılmak zorunda kalınmıştır. Yönteme devam hızı 12. ayın sonunda 100 kadında 96 olarak saptanmıştır.
Farklı Miktarlarda ındometazin ıçeren
-RİA’ların Karşılaştırılması
Araştırmanın bu aşamasında, 0-RİA (indometazin
içermeyen), 18-RİA (18 mg indometazin içeren) ve
25-RİA (25 mg indometazin içeren) olmak üzere 3 farklı
tip RİA kullanılmıştır. şubat 1987 tarihinden itibaren, her
bir grupta 300 kişi olmak üzere toplam 900 -RİA vakası
rastgele olarak seçilmiştir. ızlemler 3., 6., 12. ve 24.
aylarda yapılmıştır. Ayrıca, gönüllü olan 15 kadının
menstrüel kan kaybı, Halberg yöntemi ile (kolorimetreyle
alkali-hematin araştırılması) saptanmıştır.
Yapılan analizlerde, 12. ayın sonunda net kümülatif
gebelik hızı ve RİA’nın yerinden çıkma hızı düşük olarak
bulunmuştur. Hızlar arasında anlamlı bir farklılık
saptanmamıştır. 25-RİA grubunda yan etkilere bağlı RİA
çıkarılması gerçekleşmemiştir, fakat 0-RİA grubunda
9 kadının RİA’sı çıkarılmıştır. Bu, istatistiksel olarak
anlamlıdır. Her grupta uzamış menstrüel kanama,
düzensiz kanama ve menoraji sık görülen yan etkiler
olarak gözlenmiştir, ancak bu yan etkiler, 18-RİA ve
25-RİA gruplarında 0-RİA gubundan daha azdır. Bütün
RİA tiplerinde, ağrı nadiren gözlenmiştir ve aralarında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır. Her
vakanın menstrüel kan kaybı ölçülmüştür. RİA
uygulanmadan önce, ortalama menstrüel kan kaybı
0-RİA grubunda 39.2±25.2 ml, 18-RİA grubunda
33.9±21.4 ml, 25-RİA grubunda 33.5±26.8 olarak tespit
edilmiştir. Menstrüel kan kaybı açısından gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur. RİA
uygulandıktan 12 ay sonra menstrüel kan kaybında,
18-RİA grubundaki kadınlarda %18.0–26.0 artış,
18 -RİA grubunda sadece hafif bir artış (+ %5.4 veya
– %9.3) meydana gelmiştir. 25-RİA grubunda ise,
%23.6–32.5 azalmıştır.
-RİA ve T Cu 220’nin Karşılaştırılması
-RİA’nın ilk klinik denemesi, daha az kanama yan
etkisi yanında düşük gebelik ve düşük RİA atılımı
hızına sahip olduğunu göstermiştir. -RİA’nın daha
ileri değerlendirilmesi için T Cu 220 kontrol grubu
seçilerek ulusal çok merkezli bir araştırma yapılmıştır.
MATERYAL VE METOD
-RİA, Shangai Tıbbi Araçlar Araştırma Enstitüsü,
Shangai Tıbbi Dikiş ığnesi Fabrikası ve Kauçuk Ürünler
Araştırma Enstitüsü tarafından sağlanmıştır. T Cu 220
Tianjin Tıbbi Araçlar Fabrikası tarafından üretilmiştir.
Vakalar, 20-39 yaşları arasında hemoglobin düzeyi 9.5 gr/dl’ın üstünde, RİA uygulanması için herhangi bir kontraendikasyonu olmayan, sağlıklı evli kadınlar arasından seçilmiştir.
Araştırma, iki aşamadan oluşmaktadır. Grup A;
Aralık 1988-Eylül 1989 tarihleri arasında RİA uygulanan
1000 kadından, Grup B ise; Temmuz 1992-şubat 1993
tarihleri arasında RİA uygulanan 2500 kadından
oluşmaktadır. Basit rastgele yöntemi ile -RİA veya T
Cu 220 uygulanmıştır. ızlem için, 12 hastane, 4 fabrika
ve araştırma enstitüsünden oluşan işbirliği içinde olan
bir çalışma grubu oluşturulmuştur. RİA uygulanma
zamanı, ya menstrüel kanama sonrası ya da isteyerek
düşük sonrası olarak kaydedilmiştir. ızlem, RİA
uygulanmasından 3, 6, 12 ay sonra yapılmıştır ve Grup
A 8 yıl boyunca yılda bir, Grup B 5 yıl boyunca yılda
bir kontrole çağrılmıştır. ızlem ziyaretlerinde, başlıca
hastalıklar sorgulanarak jinekolojik muayene yapılmıştır.
RİA’nın yerinde olup olmadığı ultrasonografi veya direk
radyolojik grafilerle kontrol edilmiştir. Bazı kadınlarda,
RİA uygulanmadan önce ve RİA uygulandıktan sonra
3., 6., 12., 24., 36. ve 60. aylarda menstrüel kan kaybı
ölçümü Halberg yöntemi ile yapılmıştır. Histopatolojik
inceleme için uygulama öncesi ve uygulama sonrası
3, 6, 9, 12 ay sonra birkaç vakadan endometrium
örneği alınmıştır. -RİA grubunda 5 vakada uygulama
öncesi ve uygulama sonrası 1., 3., 6., 9., 12. ve 18.
aylarda bakır analizi için servikal mukus örneği
incelenmiştir.
Elde edilen veriler, Tietze yaşam tablosu yöntemiyle analiz edilmiştir. Farklılıklardaki anlamlılığı araştırmak için ki-kare testi kullanılmıştır.
BULGULAR Grup A’da 96 ayın sonunda izlem hızı %98.1, Grup B’de 60 ayın sonunda takip hızı %99.1 olarak gerçekleşmiştir.
ıki gupta da yaş ortalaması 28.0-29.0 olarak
hesaplanmıştır. T Cu 220 ve -RİA grupları arasında,
doğum sayısı (parite), gebelik (gravida) ve yaş
açısından istatiksel anlamlı farklılık bulunmamaktadır.
Klinik Etkililik
Grup A
Her iki tip RİA’da kümülatif gebelik hızı ve RİA atılım
hızı düşük olarak saptanmıştır. Uygulama sonrası 96 ayın
sonunda aralarında anlamlı farklılık bulunmamaktadır.
-RİA nın tıbbi endikasyonla çıkarılma hızı T Cu 220’den
daha düşüktür. Uygulamadan 60 ay sonra %3.8, 96 ay
sonra %6.7 olarak tesbit edilmiştir. Aynı zamanda, -RİA
96 ay sonunda daha yüksek devam etme hızına sahiptir.
-RİA ve T Cu 220’ nin devam hızları sırasıyla; %79.5 ve
%76.3 olarak tesbit edilmiştir.
Grup B
Bu grupta, 1423 -RİA vakası ve 1427 T Cu 220
vakası bulunmaktadır. Uygulamadan 60 ay sonra
kümülatif gebelik ve atılım hızı düşük olarak saptanmıştır.
Ancak, T Cu 220’nın kümülatif gebelik ve atılım hızı,
istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksektir. T Cu
220 kullanıcılarında tıbbi endikasyonla çıkarılma hızı daha
yüksek bulunmakla birlikte, iki grup arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık yoktur. -RİA’nın devam hızı 36 ay
sonra %93.7 olarak tespit edilmiştir. T Cu 220
uygulananlarda ise, %91.1 olarak gerçekleşmiştir.
Yönteme devam etme hızı, 60 ayın sonunda sırasıyla;
%89.0 ve %87.3 olarak saptanmıştır.
Grup A’da 8 yıl içinde 19 ektopik gebelik vakası
gözlenerek (9’u -RİA grubunda, 10’u T Cu 220
grubunda) (18’i tubal, 1’i ovarian ektopik gebelik) yılda
Tablo I. Uygulanan -RİA’ların Klinik Etkililiği ıle ılgili Bazı Özellikleri
| Uygulanan RİA’nın Tipi | ızlenen Süre (Kadın Ayı) | RİA Gebelik | RİA'sız Gebelik | RİA’nın Yerinden Oynaması (%) | Tıbbi Endikasyon ile Çıkarma (%) | Tıbbi Olmayan Nedenler Çıkarma | Yönteme Devam Hızı |
| 12 Ay | |||||||
| 0 300 |
3.523 | 0.33 (1) | 0.33 (1) | 1.00 (3) 3.00 (9) 3.00 (3) 94.32* | 3.00 (9) | 3.00 (3) | 94.32* |
| 18 300 |
3.569 | 0.33 (1) | 0.33 (1) | 0.33 (1) | 0.67 (2) | –– | 98.33* |
| 25300 |
3.574 | –– | 0.33 (1) | 1.00 (3) | ––** | –– | 98.66* |
| 24 Ay | |||||||
| 0 |
6.826 | 0.67 (2) | 0.33 (1) | 1.67 (5) | 5.00 (15) | 1.00 (3) | 91.33* |
| 18 |
7.045 | 0.33 (1) | 0.33 (1) | 1.00 (3) | 1.67 (5)* | 96.33* | |
* p< 0.01 (
RİA ile karşılaştırıldığında)
%1.2 ektopik gebelik hızı tesbit edilmiştir. Ektopik
gebeliklerin çoğu (7 vaka) uygulamadan sonraki ilk
yılda meydana gelirken, Grup B’de 7 ektopik gebelik
vakası (0.7 / 1000 kadın yılı) 5 yıl içine dağılmıştır.
Bunların 4’ü -RİA grubunda, 3’ü T Cu 220 grubundadır.
Vaginal Kanama
ılk yıl her bir vakanın kanama günlerini kaydetmeleri
istenmiştir. Böylelikle, menstrüel düzenleri, düzensiz
kanamalar, lekelenmeler saptanmıştır. A grubunda elde
edilen verilere göre, ped kullanmayı gerektiren orta
dereceli kanama günlerinin ortalama sayısı -RİA’da T
Cu 220 grubundan daha azdır. Uygulama öncesine
göre, uygulama sonrası iki kat kanaması olan vakaların
sayısı -RİA grubunda azdır, ortalama kanama gün
sayısı ve düzensiz lekelenme gün sayısı daha kısadır.
RİA uygulamasının ilk yılında her ay normal kanaması
olan kadınların oranı, -RİA kullanıcılarında %70’ti ve T
Cu 220 kullanıcılarından (%51) daha yüksektir.
Uygulama sonrası menstrüel kanama miktarını
araştırmak için her iki gruptan da RİA yerleştirilmeden
önce 10 -100 ml menstrüel kan kaybı olan vakalar
seçilmiştir. -RİA kullanıcılarında menstrüel kan kaybında
bir azalma bulunmaktadır ve bu azalma uygulama
sonrası 12 aya kadar devam etmiştir. T Cu 220
kullanıcılrında menstrüel kan kaybında dikkat çekecek
bir artış bulunmaktadır. Uygulamadan 12 ay sonra,
uygulama öncesi duruma benzer miktarda kanama
meydana gelmeye başlamaktadır.
Hemoglobin Düzeyinde Değişiklikler
Çalışma grubunun hemoglobin seviyeleri
incelendiğinde bir yıl içinde -RİA kullanıcılarında
değişiklikler (+ 0.08 - 0.41) anlamlı bir farklılık olduğu
buna karşın T Cu 220 kullanıcılarında hafif bir azalma
(- 0.22-0.40) meydana geldiği saptanmıştır.
Yan Etkiler
Grup A
Uygulama sonrasındaki 60 ayda meydana gelen
yan etki hızları analiz edilmiştir. RİA kullanıcıların
yaklaşık %80’inde yan etki meydana gelmemiştir,
buna rağmen -RİA daha yüksek bir yüzdeye sahiptir.
Her iki grupta da yan etki hızları düşüktür, hızlar
uygulama süresi artıkça azalmaktadır. Yan etki hızları
uygulama sonrası 3 ayda %0.4-%14.9 60. ayda
%0.4-%2.4 olarak saptanmıştır. Sıklıkla görülen yan
etkiler, vaginal kanama, düzensiz kanama başta
sayılmak üzere uzamış menstrüel periyot ve ağır
menstrüel kan kaybıdır. Bazı vakalarda, karın ağrısı
ve artmış vajinal akıntı gözlenmiştir. Enfeksiyon
saptanmamıştır. Vaginal kanama hızı -RİA
kullanıcılarında T Cu 220 kullanıcılarından çok daha
düşüktür, fakat uygulamadan 2 yıl sonra her iki grupta
da yan etki hızları aynı seviyeye yaklaşmıştır.
Tablo 2. Grup A'da İlk Yıl Kanama Günlerinin Ortalama ve Ortanca Değerleri
| Kanama Tipi | -RİA |
T Cu 220 | |
| S: |  - ± s (gün) |
24.16±18.90 | 26.16±21.46 |
| M (%5-%95) | 22 (0~59) | 23 (0~62) | |
| B: | - ± s (gün) |
8.42±16.67 | 41.60±17.32 |
| M (%5-%95) | 36 (14~67) | 39 (17~73) | |
| H: | - ± s (gün) |
3.00±5.81 | 5.83±8.30 |
| M (%5-%95) | 0 (0~17) | 1 (0~23) | |
Tablo 3. Grup A’da -RİA ve T Cu 220 Modelleri ıle ılgili Bazı Özellikler
| Uygulamadan Sonra Geçen Süre (Ay) | Uygulanan RİA'nın Tipi | Uygulama Sayısı | Kullanma Süresi(Ay) | RİA ile Gebelik(%) | RİA'sız Gebelik(%) | RİA 'nın Yerinden Oynaması(%) | Tıbbi Endikasyon ile Çıkarma(%) | Tıbbi Olmayan Nedenler Çıkarma(%) | Yönem Devam Hızı(%) |
| 12 | -RİA |
1.00 | 11.894 | 0.4* | 0.1 | 0.7 | 0.5* | 0.2 | 98.1** |
| T Cu 220 | 1.00 | 11.831 | 0.7* | 0.2 | 1.0 | 1.9* | 0.4 | 95.8** | |
| 24 | -RİA |
23.531 | 0.7 | 0.2 | 1.0 | 0.9* | 0.7 | 96.5** | |
| -RİA |
23.128 | 1.3* | 0.3 | 1.2 | 3.7* | 1.0 | 92.5** | ||
| 36 | -RİA |
34.702 | 0.9* | 0.3 | 1.6 | 2.1* | 1.3 | 93.7** | |
| T Cu 220 | 34.040 | 1.6* | 0.3 | 1.5 | 4.8* | 1.6 | 90.2** | ||
| 48 | -RİA |
45.576 | 2.4* | 0.3 | 1.8 | 2.6* | 1.8 | 91.0** | |
| T Cu 220 | 44.688 | 2.2* | 0.3 | 2.1 | 5.6* | 2.1 | 87.7** | ||
| 60 | -RİA |
55.915 | 2.7* | 0.5 | 2.3 | 3.8* | 2.0 | 88.6** | |
| T Cu 220 | 54.685 | 3.2* | 0.3 | 2.4 | 6.4* | 2.7 | 84.9** | ||
| 72 | -RİA |
#801 | 53.213 | 3.5* | 0.6 | 2.8 | 4.7* | 2.8 | 85.6** |
| T Cu 220 | #79911 | 51.382 | 3.9* | 0.3 | 3.1 | 8.0* | 3.6 | 81.0** | |
| 84 | -RİA |
61.164 | 4.0* | 0.8 | 2.9 | 5.7* | 3.9 | 82.7** | |
| T Cu 220 | 58.953 | 4.3* | 0.4 | 3.4 | 8.5* | 4.3 | 79.1** | ||
| 96 | -RİA |
68.816 | 5.0* | 0.8 | 3.1 | 6.7* | 4.8 | ||
| T Cu 220 | 66.267 | 4.5* | 0.4 | 4.2 | 9.3* | 5.3 | 76.3** |
# Araştırmacıların değişmesi nedeniyle iki hastane araştırmadan çıkarılmıştır
** P < 0.05
** P < 0.01
| Tablo IV. Grup A'da Her İki Tip RİA'nın Yan Etki Hızları | |||||||||
| Uygulamadan Sonra Geçen Süre (Ay) | RİA Tipi | İzlem Sayısı | Ağır Menstruel Kan Kaybı | Menstruel Kanamanın Uzaması | Düzensiz Kanama | Anormal Siklüs | Ağrı | Lumbal Ağrı | Artmış Vajinal Kanama |
| 3 | -RİA |
997 | 1.91 | 1.91 | 7.12 | 0.70 | 1.71 | - | 0.30 |
| T Cu 220 | 989 | 4.25 | 5.86 | 14.96 | 0.40 | 2.33 | 1.11 | 0.40 | |
| 6 | -RİA |
986 | 1.22 | 2.03 | 6.19 | 0.81 | 1.72 | 0.41 | 0.30 |
| T Cu 220 | 975 | 2.97 | 5.23 | 9.95 | 0.31 | 1.23 | 0.41 | 0.51 | |
| 12 | -RİA |
975 | 0.62 | 1.64 | 7.90 | 1.03 | 0.51 | 1.13 | 0.31 |
| T Cu 220 | 975 | 3.45 | 3.24 | 12.33 | 0.84 | 1.25 | 0.52 | 0.73 | |
| 24 | -RİA |
959 | 1.46 | 0.83 | 5.84 | 0.52 | 1.98 | 0.63 | 1.25 |
| T Cu 220 | 920 | 3.59 | 1.63 | 5.54 | 0.43 | 1.96 | 0.65 | 2.17 | |
| 36 | -RİA |
927 | 1.62 | 2.05 | 3.78 | 0.22 | 1.29 | 0.11 | 0.22 |
| T Cu 220 | 897 | 1.67 | 1.34 | 3.92 | 0.56 | 1.00 | 0.22 | 0.78 | |
| 48 | -RİA |
897 | 0.78 | 3.68 | 2.79 | 0.56 | 1.34 | 0.22 | 0.78 |
| T Cu 220 | 868 | 1.73 | 3.69 | 2.07 | 0.23 | 1.38 | 0.46 | 0.58 | |
| 60 | -RİA |
883 | 1.36 | 2.15 | 3.40 | 0.57 | 1.02 | 0.23 | 0.11 |
| T Cu 220 | 884 | 2.01 | 2.01 | 2.37 | 0.71 | 0.47 | 0.36 | - | |
| = ortalama
s = standart sapma M = ortanca |
|||||||||
Grup B
-RİA ve T Cu 220 kullanıcılarında yan etki hızları düşüktür. -RİA kullanıcılarında
yan etki hızı 3 ay sonra %0.6-%5.2 , 24 ay sonra %0.4 - 3.6 iken T Cu 220
kullanıcılarında syrasyyla %0.9 - 8.1 ve %0.6 - 4.6 olarak belirlenmiştir.
En sık görülen yan etkiler uzamış menstrüel periyot, düzensiz kanama, ağır
menstrüel kan kaybı ve karın ağrısıdır. -RİA kullanıcıları vajinal kanama
hızı T Cu 220 kullanıcılarından anlamlı olarak daha düşüktür.
| Tablo V. Grup B-de -RİA ve T Cu 220 İle İlgili Bazı Özellikler |
|||||||||
| Uygulamadan Sonra Geçen Süre (Ay) | Uygulanan RİA Tipi | Uygulama Sayısı | Kullanma Süresi (Ay) | RİA ile Gebellik (%) | RİA'sız Gebellik (%) | RİA'nın Yerinden Oynaması (%) | Tıbbi Endikasyon ile Çıkarma (%) | Tıbbi Olmayan Nedenlerle Çıkarma (%) | Yönem Devam Hızı (%) |
| 6 | -RİA |
1.423 | 8.534 | 0.14 | - | 0.28* | 0.35 | 0.07 | 99.15 |
| * T Cu 220 | 1.427 | 8.529 | 0.28 | 0.07 | 0.56* | 0.28 | 0.21 | 98.59* | |
| 12 | -RİA |
16.891 | 0.28 | - | 0.49* | 0.99 | 0.21 | 98.03* | |
| T Cu 220 | 16.836 | 0.84 | 0.14 | 0.91* | 1.48 | 0.42 | 96.20* | ||
| 24 | -RİA |
33.393 | 0.49 | 0.14 | 0.56* | 2.19 | 0.49 | 96.12* | |
| T Cu 220 | 33.035 | 1.69 | 0.35 | 1.27* | 2.67 | 0.63 | 93.38* | ||
| 36 | -RİA |
#1.023 | 35.693 | 1.2 | 0.1 | 0.7* | 3.2 | 1.1 | 93.7* |
| T Cu 220 | #1.027 | 35.094 | 2.4 | 0.1 | 1.8* | 3.7 | 0.9 | 91.1* | |
| 48 | |||||||||