- BİYOLOJİK SAVAŞ VE HALK SAĞLIĞI
- YUNUS EMRE SAĞLIK OCAĞI BÖLGESİNDE YAŞAYAN 18 YAŞ VE ÜSTÜ BİREYLERİN AĞRI KESİCİ KULLANIMI VE BU KONUDAKİ BAZI BİLGİLERİNİN SAPTANMASI
- ÇİÇEK HASTALIĞI
- VİRAL ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI
- YENİ MEDENİ KANUN

Politik, dini ya da ideolojik hedeflere ulaşmak için ülkelerde korku, panik yaratmak ya da kitlesel ölümlere yol açmak amacıyla insan, hayvan ya da bitkileri öldürmek veya hastalandırmak için mikroorganizmaların veya mikroorganizma toksinlerinin kullanımına biyolojik savaş denilmektedir¹. Biyolojik savaşta kullanılan bu etkenler tıpkı diğer savaş makinelerinde olduğu gibi terör faaliyetleri için de kullanılmaktadır. Bu etkenlerin başlıca özellikleri elde edilebilirliğinin kolay olması, üretimlerinin kolay olması, bulaşıcılığının ve öldürücülüğünün yüksek olması, dış ortamlarda dayanıklı olmasıdır. Bu amaçla yüzlerce potansiyel etken sayılabilir. Üretimleri ve elde edilebilirlikleri nispeten kolay olan bu etkenler hizmet ettikleri amaca uyan benzeri silahlara karşı da oldukça ucuzdur. Örnek olarak; 1970 yılında yapılan bir çalışmada bir kilometrekare alanda %50 zarar veren bir nükleer silahın maliyeti 800 dolar, bir konvensiyonel silahın maliyeti 2000 dolar, biyolojik silah olarak kullanılan şarbonun ise sadece 1 dolardır.
Biyolojik silahların kullanımındaki önemli avantajlar arasında etkenin ve oluşturacağı hastalığın bazı özellikleri de göz önünde tutulmaktadır². Bunlardan başlıcaları:

• Geniş alanlara kolay yayılabilmesi,
• Saptamasının güç olması,
• Semptomların günler ya da haftalar sonra çıkabilmesi,
• Bazı türlerin kişiden kişiye yayılabilmesi,
• Kullanıcının kendini koruyabilmesi,
• Etki başlamadan önce kullanıcının bölgeden uzaklaşabilmesi.

Dünya tarihine bakıldığı zaman kayıtlara giren ilk biyolojik savaşın 1340 yılında Kuzey Fransa'daki Hainault kalesine mancınıkla hayvan-insan cesetleri atılması şeklinde olduğu görülür. Birinci ve ikinci dünya savaşları sırasında da çeşitli denemeler olmuştur³. Ancak ABD'de mektupla gönderilen aerosol halindeki şarbon sporları sonucu dünya gündemine tekrar gelmiştir. Biyolojik teröre karşı sağlık organizasyonu meydana gelecek kayıpları en aza indirmeyi hedeflemekte ve buna karşı stratejiler geliştirmektedir. Bu nedenle biyolojik silah ile yapılan saldırılara karşı bir plan hazırlanması gerekmektedir⁴. Bu planlarda 4 ana bölüm bulunmalıdır:
1. Hazırlık ve önleme çalışmaları.
2. Erken farketme ve sürveyans.
3. Biyolojik ajanın tanımlanması.
4. Müdahale çalışmaları.

1. HAZIRLIK
Kurumlar ve bölgeler arası işbirliği yaratarak kurum ve bu kurumlarda çalışan personelin görevlerinin belirlenmesi, ulusal iletişim sisteminin kurulup etkin bir şekilde işletilmesi, personel için rehberler hazırlanması ve personelin eğitimi kısımlarından oluşmaktadır.

2. ERKEN FARKETME VE SÜRVEYANS
Bu bölümde, bir biyolojik silahın kullanıldığına dair ipuçları değerlendirilir. Bu ipuçları; büyük epidemiler olması, sağlık personelinin etkilenmesi, yüksek morbidite ve mortalite, bir bölgede beklenmeyen bir sendrom ya da patojenin varlığı, açıklanamayan bir hastalığa bağlı ölüm ya da hastalık, kapalı alanlarda yaşayanlar, özellikle kapalı devre ya da filtreli havalandırma sisteminde yaşayanlarda düşük atak hızı olarak sayılabilir.

3. BİYOLOJİK AJANIN TANIMLANMASI
Bu bölüm, laboratuvar desteği ve doğrulama çalışmalarını kapsamaktadır. Ancak laboratuvar kapasite ve niteliklerine göre laboratuvarlar 4 kategoride değerlendirilir. Bunlar:
Seviye A : İlçe-il düzeyinde kurulup bazı etkenleri tanımlayabilir.
Seviye B : İl ve bölge düzeyinde kurulup doğrulama yapabilir.
Seviye C : Bazı merkezlerde oluşturulup moleküler diagnostik teknoloji kullanabilir.
Seviye D : Ülkenin merkez laboratuvardır. Bu laboratuvardaki yöntemler "Seviye C" laboratuvarı ile benzer olabilir.

4. MÜDAHALE ÇALIŞMALARI
İnfeksiyon önlemede alınan "Üniversal Önlemler"i ve toplumu bilgilendirme çalışmalarını kapsamaktadır .
Dünyada halen mevcudiyeti bilinen biyolojik savaşta kullanılabilecek ajanlar 4 grupta toplanmaktadır. Bunlar:
Kategori A : (Kritik Biyolojik Etkenler) Hızlı yayılabilen, öldürücü, toplumsal yıkım yaratabilecek, çok hızlı hareket gerektiren etkenler (çiçek, veba, botulinal toksin, ebola hemorajik ateşi, şarbon, lassa ateşi, arjantin hemorajik ateşi, tularemi).
Kategori B : (İkinci Öncelikliler) İlk gruba göre daha yavaş yayılabilen, daha düşük mortaliteye sahip, ancak tanısal özellik isteyen etkenler (Q ateşi, brusellosis, ruam, venezuella ensefaliti, stafilokok entero toksini, E coli 0157: H7).
Kategori C : (Üçüncü öncelikliler) Ulaşılabilen, kolay üretilebilen ve dağıtılabilen, morbidite ve mortaliteyi etkileyebilenler (nipah virusu, hantavirus, kene ile bulaşan hemorajik ateş, kene ile bulaşan ensefalopati, sarı humma, MDR TB,).
Yukarıda bahsedilen etkenler arasında en fazla dikkat edilmesi gerekenler botulinal toksin, veba, çiçek ve şarbondur.

BOTULİNAL TOKSİN⁶
Botulizm adı verilen bir hastalık tablosuna yol açar. Nörotoksin özelliği taşıyan bu maddenin 7 ayrı tipi olup Clostridium botulinum adlı bakteri tarafından salgılanır. Genellikle konservelerde ortaya çıkan toksini salgılayan bakterinin sporları oral yolla alındığında midede üreyebilmekte ve toksin salgılayabilmektedir. Biyolojik silah olarak kullanımında aerosol hale getirilen toksin solunum yolu ile alınmakta ve hastalığa yol açmaktadır. Botulinal toksin nörolojik etki göstermekte, genellikle sinirin adeleyle birleştiği yerde etkili olmaktadır.
Klinik : Pitozis, genel halsizlik, başdönmesi, bulanık ya da çift görme, konuşma ve yutma güçlüğü bulguları ile seyreder. Daha sonra solunum kaslarında depresyona yol açarak ölüme neden olur. Toksinin aerosol formu solunum yolu ile alındıktan 12-36 saat sonra semptomlar çıkar. Bu tip vakalarda mortalite %80 civarındadır.
Tanı : Klinik olarak tanı konulan bu hastalıkta laboratuvar yöntemleri genellikle yaygın kullanıl-mamaktadır. Farklı yerlerde yukarıda belirtilen semptomları olan kişilerin ortaya çıkması biyolojik silah olarak kullanıldığından şüphe edilmesini gerektirir.
Tedavi : Antitoksin kullanılarak tedavi edilmeli, hastanın yaşam fonksiyonlarının devamı için gerekli yaşam desteği sağlanmalıdır.
Dekontaminasyon-İzolasyon : Kişiden kişiye bulaş olmadığı için vakaların izolasyonuna gerek yoktur. Botulinal toksin ciltten emilmez (Ancak, bakteri sporları yaralı dokudan geçebilmektedir). Aerosol formlardan etkilenip hasta olanlardan da hastalık bulaşmamaktadır. Dekontaminasyonu düşünülen alanların temizliğinde su-sabun ya da %0.5'lik hipoklorid ile yapılan temizlik yeterli olmaktadır. Sporların ortadan kaldırılması ise yüksek basınç altında ısı yoluyla yapılmaktadır.
Salgın Kontrolu : Toksinin bulaştığı düşünülen gıdalar ya da araçları 10 dakika kaynatarak botulinal toksin etkisiz hale gelmektedir.

VEBA⁷
Veba hastalığının etkeni Yersinia pestis adlı bakteridir. Hastalık taşıyan farelerin pireler tarafından ısırılması ve bu pirelerden insanlara bulaşması ile hastalık yayılır. Bu vakalarda, genellikle, lokalize apseler bölgesel büyümüş lenf bezleri bulunur. Yetersiz tedavi durumunda hastalık septisemiler yapar ve ikincil olarak pnömonilere yol açar. Bu tip vakalarda kişilerin öksürdüklerinde atılan damlacıkların inhalasyonu ile duyarlı kişilere hastalık bulaşır ve pnömoni şeklinde seyreder. Pnömonik hastalık türünde fatalite çok yüksektir. Biyolojik silah olarak aerosol formları kullanılmakta, bu durumda ortaya çıkan pnömoni tedavi edilmezse öldürücülüğü %100'e yakındır.
Klinik : Pnömonik vebada inkübasyon süresi 2-3 gündür. Yüksek ateş, titreme, başağrısı, öksürürken kan tükürme, toksemi bulgularını takiben hızla şok ve solunum yetmezliği gelişir. Bubonik veba olarak adlandırılan klinik formunda ise halsizlik, lenf bezlerinde büyüme ve yüksek ateş vardır. Bubonik formda; septisemiler sonucu ikincil olarak akciğerler ve merkezi sinir sistemi tutulumu olmaktadır.
Tanı : Veba tanısı koymak için, klinikte hastada veba olduğu düşünülmelidir. Serum, kan kültürü, trakeal aspirasyonla alınan balgam boyaması ve trakeal aspirasyonla alınan balgam kültürü ile tanı konulmaktadır.
Tedavi : Tedavide gentamisin tercih edilir, intravenöz doksisiklin de etkilidir. Veba menenjiti gelişen vakalarda tedaviye kloramfenikol ilave edilir.
Aşının yararı tartışılmaktadır. Temaslılara proflaktik olarak en az 7 gün süreyle doksisiklin verilmelidir.
Dekontaminasyon-İzolasyon : Bubonik formda salgılar dikkatlice yok edilmelidir. Bu önlemler antibiyotik tedavisini takiben 48 saat süresinde devam etmelidir. Pnömonik vebada ise izolasyon yapılmalı ve alınan önlemler katı bir şekilde uygulanmalıdır. Pnömonik olgularda hastalık damlacık yoluyla bulaşır. Antibiyotik kullanımını takiben 72 saat sonra bulaştırıcılık kaybolmaktadır. Vakalar için hava yolu ile bulaşan hastalıklar için alınan önlemler uygulanır.

ÇİÇEK⁸
Variola virusunun yol açtığı bu hastalık 1977 yılında eradike edildiği halde biyoterörizmde potansiyel bir tehlike olarak görülmektedir. Maymun çiçeği (monkeypox), dana çiçeği (cowpox) ve variola virus arasında çok yakın benzerlikler bulunmasının basit genetik müdahalelerle çiçek benzeri bir hastalığa yol açabileceği düşünülmektedir.
Klinik : İnkübasyon süresi ortalama 12 gün olup halsizlik, ateş, başağrısı, kusma ile başlayan hastalık 2-4 gün sonra yüz ve ekstremitelerde başlayan döküntüler şeklinde seyreder. Döküntüler 1-2 hafta sonra kabuklaşır.
Tanı : Klinik olarak tanı konulabilir. Ancak, kesin tanı virüs kültürü ile yapılır.
Tedavi : Destekleyici tedavi esastır. Vaka ile temas eden duyarlı kişilere teması takiben en geç üç gün içinde aşı yapılabilir.
Dekontaminasyon-İzolasyon : Toplumdaki bireyler arasında yayılımını önlemek için alınacak tedbirler çok önemlidir. Hastaya izolasyon uygulanır. Hastanın bütün eşyaları sterilize edilmelidir.
Salgın Kontrolü : Hastalık kişiden kişiye bulaşabildiği için temaslılara 16-17 gün süreyle karantina önlemleri uygulanabilir. Hastaların kapalı alanlardaki merkezi havalandırma sistemleri ile ilişkilerinin kesilmesi gerekir.

ŞARBON⁹
Bacillus antracis adlı sporlu bir bakterinin yol açtığı bir hastalıktır. Sporlar doğada bulunmakta olup cilt yaralanmalarında, hava yolu veya oral yolla alınabilmektedir. Biyolojik savaşta aerosol formları kullanılmaktadır.
Klinik : Akciğer, cilt ve gastroentestinal sistemde hastalık yapmaktadır Şarbon etkeni inhalasyon yolu ile alınırsa inkübasyon süresi 1-6 gündür. Ateş, halsizlik, zayıflama, öksürük ve hafif düzeyde göğüs semptomları ile başlar, çok hızlı ilerler, 24-36 saat içinde ölümle sonuçlanabilir.
Ciltte görülen şarbon ise ağrısız seyreden siyah renkli bir lezyondur.
Tanı : Kültür ile konulur.
Tedavi : Siprofloksasin veya doksisiklin kullanılabilir. Ancak, izole edilen bakterinin antibiyotik direncine göre tedavi planlalanması daha uygun olacaktır.
Proflaktik olarak da siprofloksasin veya doksisiklin kullanılmaktadır.
Dekontaminasyon-İzolasyon : Aerosol olarak bulunan şarbon sporları için çevre ve kullanılan eşya dezenfeksiyonu zorunludur.
Salgın Kontrolu : Etkenin kaynağına göre değişmektedir.
Çevreden Örnek Alma : Yüzeylerden, havadan ve şüphelenilen eşyalardan alınmalı, örnek alırken çapraz kontaminasyona yol açmamalıdır.
Nazal Sürüntü Kültürü : Tanı koydurmamakta, sadece maruz kalan kişinin belirlenmesinde kullanılmaktadır. Aerosol halde bulunduğu için o ortamı paylaşanlara koruyucu antibiyotik verilmelidir.
Temaslılara kemoproflaksi önerilir. Proflaksi 7-10 gün verilirken, bu olaylarda elde edilen suşun özelliği nedeniyle 60 gün verilmesi önerilmektedir (Siprofloksasin, levofloksasin ve ofloksasin, kinolon verilemiyorsa doksisiklin - Çocuklara antibiyotik duyarlılık testinde çıkarsa amoksisilin önerilmektedir.).

KAYNAKLAR
1. Henderson DA. The looming threat of bioterrorism. Science. 1999; 283: 1279-1282.
2. Bioterrorism and emerging infections, Center for the Study CSB&EI, Saint Louis University, School of Public Health, August 20, 2001.
3. <http://www.NOVA Online Bioterror History of Biowarfare.htm.>.
4. Bioterrorism Readiness Plan: a template for healthcare facilities, APIC Bioterrorism Task Force, CDC Hospital Infections Program Bioterrorism Working Group, < http://www.cdc.gov/ncidod/hip/Bio/bio.htm> Accessed October 2001.
5. Biological and Chemical Terrorism: Strategic Plan for Preparedness and Response, Recommendations of the CDC Strategic Planning Group, MMWR, Vol.49, No: RR-4, April 21, 2001.
6. Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, et al, Botulinum toksin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 2001; 285: 1059-1070.
7. Inglesby TV, Dennis DT, Henderson DA, et al., Plague as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 2000; 283: 2281- 2290.
8. Henderson DA, Inglesby TV, Barlett JG, Smallpox as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 1999; 281: 2127-37-70.
9. Inglesby TV, Henderson DA, Barlett JG, Anthrax as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 1999; 281: 1735-1963.

Yaşamının herhangi bir döneminde ağrı çekmeyen insan yoktur. Bir eczaneye gidip ağrı kesici isteyenlerin sayısı milyonlarla ölçülebilir. Bu nedenle ağrı kesicilerin, Türkiye'de de en sık kullanılan ilaçlardan biri olduğunu tahmin etmek hiç de zor değildir. Ancak yine aynı sebeple, ağrı kesiciler en yanlış kullanılan ilaçlar arasında bulunmaktadırlar.
Türk Eczacıları Birliği ve Türk Algoloji Derneğinin Şubat-Ekim 1999 tarihleri arasında gerçekleştirdiği "Türkiye'de Erişkinlerin Ağrı Sıklığı ve Baş Etme Yöntemleri" konulu araştırmalarında; Türkiye'de erişkinlerin %63.5'inin ağrı şikâyeti ile karşı karşıya olduğu, ağrısı olanların da %73'ünün ağrı kesici kullandığı saptanmıştır. Ağrı kesici kullananların ise ancak %58.4'ünün hekime başvurarak ağrı kesici kullandığı ve %59.6'sının reçetede belirtilen doza uyduğu tespit edilmiştir¹.
Yine yerel düzeyde yapılan çalışmalardan olan İşsever ve arkadaşlarının çalışmasında katılımcıların %73.8'inin önceden ağrı deneyimi olduğu ve ağrısı olanların %64.5'inin ağrı kesici kullanmayı tercih ettiği tespit edilmiştir².
Ayrıca Eylül-Ekim 2001 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kırsal Hekimlik rotasyonu yapan intern doktorların Ankara ili Altındağ Sağlık Ocağı Bölgesinde gerçekleştirdikleri "Ankara 6. Bölge Eczanelerinde Çalışan Eczacıların Bazı Mesleki Uygulamalarını ve Sorunlarını Saptama" konulu araştırmalarında, bölgede reçeteli satılan ilaçlar arasında ağrı kesicilerin ikinci sırada yer aldığı, reçetesiz satılanlarda ağrı kesicilerin ilk sırayı aldığı ve toplamda (reçeteli ve reçetesiz satılan ilaçlarda) yine ağrı kesicilerin birinci sırada olduğu belirlenmiştir³.
Bu araştırmalarda da görüldüğü gibi, toplumda ağrı kesici kullanımı sıktır. Ağrı kesiciye karar vermede sağlık çalışanları dışındaki kişileri kaynak olarak kullanma, ağrı kesiciyi eczane-dışı yerlerden temin etme, reçetesiz kullanma ya da reçetede belirtilen dozda kullanmama ve yanlış endikas-yonlarda kullanma akılcı olmayan ağrı kesici kullanımına yol açmaktadır¹.
Ağrı kesici ilaçların gereksiz yere ve uygun olmayan dozlarda kullanılması, yan etkileri ve toksisiteleri nedeniyle insan sağlığına zararlıdır. Ayrıca bu, ekonomik kayıplara yol açmaktadır. Tüm bu nedenlerle, toplumda ağrı kesicilerin akılcı kullanılmamasının bir halk sağlığı sorunu olduğu düşünülmüştür. Araştırmacılar, Yunus Emre Sağlık Ocağında (YESO) 2001 yılı Kasım ayında polikliniklere başvuran hastaların büyük bir kısmının herhangi bir ağrı şikayeti olmadan veya uygun endikasyon olmaksızın ağrı kesicilerin reçetelerine eklenmesini istediklerini ve sağlık ocağında yazılan reçetelerin büyük bir bölümünün ağrı kesici ilaçları içerdiğini gözlemişlerdir. Bu nedenle ağrı kesicilerin akılcı kullanılmamasının Türkiye'de olduğu gibi YESO bölgesinde de bir halk sağlığı sorunu olabileceği düşünülmüş ve bu konuda aynı bölgede bir araştırma yapılmasına karar verilmiştir.

Tablo I: Araştırmaya Katılanların* Mahallelere Göre Dağılımı (Yunus Emre SOB, Ankara, Aralık 2001)
			Hedeflenen		Ulaşılan
Mahalle	Nüfusu	Nüfus Yüzdesi	Sayı	%	Sayı	%
Ali Ersoy	9264	26.5	50	25.0	42**	22.0
Yıldıztepe	10088	28.8	50	25.0	50**	26.0
Yunus Emre	6294	18.0	50	25.0	50**	26.0
Güneşevler	9326	26.7	50	25.0	50**	26.0
Toplam	34972	100.0	200	100.0	192***	100.0

* 18 Yaş ve üstü bireyler. ** Hedeflenen sayının %84'üdür. *** Hedeflenen sayının %96'sıdır.


Bu araştırmanın yakın amaçları, YESO bölgesinde yaşayan 18 yaş ve üstü bireylerin; ağrı kesici kullanımıyla ilgili bazı bilgilerinin, bildikleri ve kullandıkları ağrı kesicilerin, ağrı kesici kullanma düzeyinin, ağrı kesicileri elde etme yollarının saptanması, ağrı kesici kullanımı üzerinde, bazı özelliklerin etkilerinin belirlenmesi (yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, vb); ve ağrı kesici kullanımı üzerine katılımcıların bilgilendirilmesidir. Uzak amaçlar ise; elde edilecek sonuçlara göre akılcı ağrı kesici kullanımına katkıda bulunulması ve gelecekteki araştırmalara kaynak oluşturulmasıdır.

GEREÇLER VE YÖNTEMLER
Araştırma; Ankara Yunus Emre Sağlık Ocağı (YESO) bölgesinde yapılmıştır. Araştırma evrenini Ankara ili Keçiören ilçesindeki YESO bölgesinde oturmakta olan 34972 kişi oluşturmuştur. Bölgede bulunan dört mahallenin her birinden elli kişinin çalışmaya alınması kararlaştırılmış ve Ali Ersoy Mahallesi dışında bu hedefe ulaşılmıştır. Örneklem sayısı 192 kişiden oluşmuştur (Tablo I).
Bu çalışma tanımlayıcı tipte epidemiyolojik bir araştırmadır.
Araştırmanın bağımlı değişkenlerini katılımcıların ağrı kesiciler hakkındaki bazı bilgileri ve ağrı kesicileri kullanma durumları, bağımsız değişkenlerini ise katılımcıların bazı sosyodemografik özellikleri (yaş, cinsiyet, öğrenim düzeyi, vb) ve ağrıya yol açan süreğen hastalıklarının olması oluşturmuştur.
Araştırmada ağrı kesici (analjezik); bilinç kaybı ve anestezi oluşturmadan nosiseptif (ağrı yapan) uyaranların algılanmasını değiştirerek ağrıyı dindiren bileşikler olarak tanımlanmıştır.
Yapılan bu araştırmada veri toplamada yüz yüze görüşme yöntemi kullanılmıştır. Anket formunda; bireylerin sosyodemografik özelliklerine ilişkin 8, sağlık durumlarına dair 3, ağrı kesici kullanımları ile ilgili 14, ağrı kesici kullanımı hakkındaki bilgileri üzerine 5 ve çocuğu olan kişilerin çocuklarında ağrı kesici kullanımıyla ilgili 4 soru olmak üzere toplam 34 soru bulunmaktadır.
Araştırmanın öndenemesi, 3 Aralık 2001 Pazartesi günü, Ankara Gülveren Sağlık Ocağı Bölgesinde 10 kişi üzerinde yapılmıştır.
Araştımanın verileri, araştırıcılar tarafından 4-10 Aralık 2001 tarihleri arasında toplanmış ve Epi-Info 5.0 bilgisayar programıyla analiz edilmiştir.
YESO sorumlu hekiminden sözlü olarak izin alınmıştır. Ankete katılan bireylerin sözel rızası alınmıştır.
konusunda ankete katılanlara bilgi aktarılmıştır.

BULGULAR
Araştırmaya katılanların %31.3'ü (60 kişi) 29 ve altı yaş grubunda olup, yaş ortalaması 38.8 bulunmuştur. Katılımcıların, %83.3'ü (160 kişi) kadındır ve %84.9'u (163 kişi) evli olduğunu söylemiştir. Yüzde 51.5'i (99 kişi) ilkokul mezunu olduğunu söylemiştir. Katılımcıların %72.9'u (140 kişi) ilkokul ve altı, %27.1'i (52 kişi) ortaokul ve üstü öğrenim düzeyinde olduğunu ifade etmiştir.
Araştırmaya katılanların %66.2'sinin (127 kişi) aile reisinin eşi olduğu ve %95.4'ünün (183 kişi) çalışmadığı saptanmış, çalışmayanların da %80.3'ünün (147 kişi) ev hanımı olduğu tespit edilmiştir. Katılımcıların %69.8'nin (134 kişi) sağlık güvencesi olduğu, sağlık güvencesi olanların da %64.2'sinin (86 kişi) SSK'ya bağlı olduğu görülmüştür.
Araştırmaya katılanların %36.5'inin (70 kişi) herhangi bir süreğen hastalığa sahip olduğu, bunların da %10.9'unun (21 kişi) hipertansiyonu olduğu saptanmıştır. Araştırmaya katılanların %55.2'sinin (106 kişi) ağrı yapan bir hastalığa sahip olduğu, bunların %19.8'inin (38 kişi) romatizması olduğu tespit edilmiştir.
Araştırmaya katılanlardan ağrı yapan hastalığı olanların %23.6'sının (25 kişi) bu hastalığına yönelik ilaç kullandığı anlaşılmıştır. Ağrı yapan hastalığına yönelik ilaç kullanan katılımcıların %20.0'sinin (5 kişi) Vermidon kullandığı görülmüştür. İçerdiği etkene göre ilaçlar gruplandırıldığında4, katılımcıların %28.0'inin (7 kişi) parasetamol türevi ilaç kullandığı tespit edilmiştir.
Araştırmaya katılanları %93.7'si (180 kişi) hayatlarının herhangi bir döneminde ağrı kesici kullandığını ve %18.8'i (36 kişi) sürekli bir ağrı kesici kullandığını söylemiştir. Katılımcıların, kendileri belirttiğinde %75.6'sı (136 kişi) baş ağrısı için ve kendilerine hatırlatıldığında %87.8'i (158 kişi) yine baş ağrısı için ağrı kesici kullandığını söylemiştir.
Araştırmaya katılanların %40.0'ının (72 kişi) ağrı kesici olarak Vermidon'u tercih ettiği ve %50.6'sının (91 kişi) parasetomol türevi ilaç kullandığı saptanmıştır. Katılımcıların, genellikle kullandıkları ağrı kesiciyi tercih etme nedeni olarak %53.9'unun (97 kişi) ağrılarına iyi gelmesini gösterdiği, %28.3'ünün (51 kişi) doktor önerdiği için aldığı ve %92.8'inin (167 kişi) bu ağrı kesiciden yarar gördüğünü söylediği belirlenmiştir.
Araştırmaya katılanların %59.4'ünün (107 kişi) ayda birden daha sık ağrı kesici kullandığı ve %81.1'inin (146 kişi) ağrı kesicileri yemekten sonra kullandığı saptanmıştır.
Araştırmaya katılanların %65.5'inin (118 kişi) her zaman, genellikle veya bazen reçeteli ağrı kesici kullandığı, bunların da %36.4'ünün (43 kişi) reçetede belirtilen doza uymadığı anlaşılmıştır. Ağrı kesicileri genellikle veya hep reçetesiz alma durumu %57.8'dir (104 kişi). Katılımcıların %67.2'sinin (121 kişi) ağrı kesicileri eczaneden temin ettiği belirlenmiştir. Araştırmaya katılanlardan ağrı kesicileri eczaneden temin edenlerin %49.6'sının (60 kişi) eczacı tarafından bilgilendirildiği ve %98.3'ünün (59 kişi) eczacının önerilerine uyduğu saptanmıştır.
Araştırmaya katılanların %76.6'sının (147 kişi) evlerinde sürekli bir ağrı kesici bulundurduğu saptanmıştır. Evde sürekli ağrı kesici bulunduranlardan %40.8'inin (60 kişi) Vermidon bulundurduğu tespit edilmiştir. Etken maddeye göre bakıldığında ise, %49.0'unun (72 kişi) parasetomol türevi bir ilacı sürekli evde bulundurduğu anlaşılmıştır.
Araştırmaya katılanların %45.3'ü (87 kişi) ağrı kesicilerin yan etkisi olduğunu söylemiş ve %31.3'ü (60 kişi) kendisi bir yan etki belirtmiştir. Katılanların %31.3'ü (60 kişi) ağrı kesicilerin herhangi bir yan etkisinin olmadığını ve %23.4'ü de (45 kişi) yan etkilerinin olup olmadığını bilmediğini ifade etmiştir. Katılımcıların, kendileri belirttiğinde %37.9'u (33 kişi), kendilerine hatırlatıldığında ise %64.4'ü (56 kişi) ağrı kesicilerin mide ağrısına neden olduğunu söylemiştir.
Araştırmaya katılanların %24.5'i (47 kişi) ağrı kesicilerin ağrı dindirmek dışında kullanım alanı olduğunu söylemiştir. Bunların %59.6'sı (28 kişi) ateş düşürmek ve %56.3'ü (27 kişi) kanı sulandırmak için kullanıldıklarını belirtmiştir.
Araştırmaya katılanlardan çocuğu olanların %83.8'inin (83 kişi) çocuklarına ağrı kesici verdiği, verenlerin %37.5'inin (31 kişi) Calpol'ü tercih ettiği saptanmıştır. Etken maddeye göre incelendiğinde ise %63.6'sının (49 kişi) parasetomol türevi bir ilaç kullandığı anlaşılmıştır.
Çocuğu olan katılımcılardan çocuklarına ağrı kesici verenlerin %65.1'i (54 kişi) ağrı kesici verirken her zaman doktora danıştığını ve %79.5'i (66 kişi) ateş düşürmek için ağrı kesici verdiğini belirtmiştir.
Cinsiyet ile ağrı kesici kullanma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0.0005). Erkeklerin %21.9'u (7 kişi), kadınların %3.1'i (5 kişi) hiçbir zaman ağrı kesici kullanmadığını söylemiştir (Tablo II).
Sağlık güvencesi olma durumu ile ağrı kesicileri reçeteli kullanma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0.01). Sağlık güvencesi olanların %34.6'sı (44 kişi), sağlık güvencesi olmayanların %13.2'si (7 kişi) ağrı kesicileri hep reçeteli kullandığını söylemiştir.
Sağlık güvencesi olma durumu ile ağrı kesicileri temin ettikleri yerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0.0007). Sağlık güvencesi olanların %8.7'si (11 kişi), sağlık güvencesi olmayanların ise %22.7'si (12 kişi) ağrı kesicileri bakkaldan temin ettiğini söylemiştir.
Sağlık güvencesi olma durumu ile araştırmaya katılanlardan çocuğu olanların çocuklarına ağrı kesici verirken doktora danışma durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0.01). Sağlık güvencesi olanların %75.5'i (43 kişi), sağlık güvencesi olmayanlarınsa %42.3'ü (11 kişi) çocuklarına ağrı kesici verirken her zaman doktora danıştığını söylemiştir.

Tablo II: Araştırmaya Katılanların* Cinsiyetlerine Göre Ağrı Kesici Kullanma Durumlarının Dağılımı (Yunus Emre SOB, Ankara, Aralık 2001)
Ağrı Kesici Kullanma Durumu
	Sürekli		Bazen		Nadiren		Hiçbir Zaman		Toplam
Cinsiyet	Sayı	%	Sayı	%	Sayı	%	Sayı	%	Sayı	%
Erkek	4	12.5	17	53.1	4	12.5	7	21.9	32	16.7
Kadın	32	20.0	111	69.4	12	7.5	5	3.1	160	83.3
Toplam	36	18.8	128	66.6	16	8.3	12	6.3	192	100.0

* 18 Yaş ve üstü bireyler. Ki Kare:17.7. SD: 3 p: 0.0005.

Ağrı yapan bir hastalığı olma ile ağrı kesici kullanma durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0.001). Araştırmaya katılanlardan ağrı yapan bir hastalığı olanların %27.4'ü (29 kişi), ağrı yapan bir hastalığı olmayanların %8.1'i (7 kişi) sürekli bir ağrı kesici kullandığını söylemiştir.
Öğrenim durumu ile ağrı kesici kullanma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0.03). İlkokul ve altında öğrenim düzeyi olan katılımcıların %10.7'si (15 kişi), ortaokul ve üstünde öğrenim düzeyi olanların ise %25.0'i (13 kişi) nadiren ağrı kesici kullandığını veya hiç ağrı kesici kullanmadığını söylemiştir (Tablo III).

TARTIŞMA
Yunus Emre Sağlık Ocağı (YESO) Bölgesinde bulunan dört mahallede yaşayan "18 Yaş ve Üstü Bireylerin Ağrı Kesici Kullanımı ve Bu Konudaki Bazı Bilgilerinin Saptanması" konulu araştırmaya katılan 192 kişinin %16.7'si erkek, %83.3'ü kadındı. YESO 2000 Yılı Faaliyet Raporuna göre bölge nüfusunun %42.0'si çalışmaktadır5. Nüfusun %36.0'sı ev hanımlarından oluşmaktadır⁵. Çalışmanın gündüz

Tablo III: Araştırmaya Katılanların* Öğrenim Düzeylerine Göre Ağrı Kesici Kullanım Durumlarının Dağılımı (Yunus Emre SOB, Ankara, Aralık 2001)
Ağrı Kesici Kullanma Durumu
	Sürekli		Bazen		Nadiren / Hiç		Toplam
Öğrenim Durumu	Sayı	%	Sayı	%	Sayı	%	Sayı	%
İlkokul ve Altı	26	18.6	99	70.7	15	10.7	140	72.9
Ortaokul ve Üstü	10	19.2	29	55.8	13	25.0	52	27.1
Toplam	36	18.8	128	66.6	28	14.6	192	100.0

* 18 Yaş ve üstü bireyler. Ki Kare:6.6. SD:2 p:0.03

mesai saatleri içinde yapılması, ev hanımlarının araştırmaya daha çok katılmasına yol açmıştır. Araştırmadaki kadın ve çalışmayan katılımcı sayısının yüksek olması bu duruma bağlanabilir.
Öğrenim düzeyi incelendiğinde, katılımcıların %72.9'u ilkokul ve altı, %27.1'i ortaokul ve üstü öğrenim düzeyine sahiptiler. YESO 2000 yılı Faaliyet Raporuna göre bölge nüfusunun %73.4'ü ilkokul ve altında, %26.6'sı ortaokul ve üstünde öğrenim düzeyindedir. Katılımcıların öğrenim düzeyi bölgenin öğrenim düzeyiyle koşutluk göstermektedir. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 1998 sonucuna göre nüfusun %83.9'u ilkokul ve altında, %16.1'i ortaokul ve üstünde öğrenim düzeyindedir6. Araştırmaya katılanların öğrenim düzeyinin TNSA 1998'e göre daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Araştırmaya katılanların sadece %6.3'ü hiç ağrı kesici kullanmadığını belirtmiştir. Türk Eczacıları Birliği ve Türk Algoloji Derneği'nin Şubat-Ekim 1999 tarihleri arasında gerçekleştirdiği "Türkiye'de Erişkinlerin Ağrı Sıklığı ve Baş Etme Yöntemleri" konulu araştırmada Türkiye'de erişkinlerin %54'ünün hiç ağrı kesici kullanmadığı saptanmıştır1. Bu iki veri koşutlık göstermemektedir. Bunun nedeni, YESO Bölgesinde yapılan araştırmanın tanımlayıcı bir çalışma olması ve sadece araştırmaya katılan 192 kişinin özelliklerini belirtmesi olabilir. Türk Eczacıları Birliği ve Türk Algoloji Derneği'nin yaptığı çalışmada örneklem büyüklüğü 3000 kişi olup, örneklem 5 demografik bölgeden bölge nüfusuyla orantılı bir şekilde seçilmiştir. Aynı çalışmada katılımcıların %50.9'u erkek, %49.1'i kadın olarak belirlenmiştir1. YESO Bölgesinde yapılan çalışmada ise örneklem büyüklüğü 192 kişi olup, dört mahalleden 50'şer kişi hedeflenmiştir. Ancak Ali Ersoy Mahallesin'den 42 kişiye ulaşılabilmiştir. Ayrıca bu araştırmada katılımcıların sadece %16.7'sini erkekler oluşturmuştur. Kadınlara göre daha az ağrı şikayeti olan erkeklerin7 ağrı kesici kullanma yüzdesi daha düşüktür. Bu araştırmada erkek sayısının az olması, genel ağrı kesici kullanma yüzdesinin daha yüksek olmasının sebebi olarak açıklanabilir.
Ağrı kesici kullanımının kadınlarda %96.9, erkeklerde ise %79.1 olduğu belirlenmiştir, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo II). Bu durum, kadınların ağrı şikayetinin daha fazla olması ve bununla baş etmek için daha çok ağrı kesici kullanıyor olmalarından kaynaklanabilir1. Bir başka nedense, araştırmaya katılanların çoğunluğunu kadınların oluşturması olabilir.
Araştırmaya katılanların ağrı kesici kullandıkları durumlar arasında baş ağrısı %87.8 ile en büyük paya sahiptir. Bu bulgu, Türk Eczacıları Birliği ve Türk Algoloji Birliği'nin gerçekleştirdiği çalışmadaki %85.5'lik yüzde ile koşutluk göstermektedir. Bunun nedeni, baş ağrısının ağrılar arasında en sık görülen ağrı olması olabilir⁸.
Katılımcılardan ağrı yapan bir hastalığı olanların %27.4'ü, ağrı yapan hastalığı olmayanların %8.1'i sürekli bir ağrı kesici kullandığını söylemiştir. Buna göre, ağrı yapan bir hastalığı olma ağrı kesici kullanımında önemli bir etkendir.
İçerdiği etkene göre ağrı kesiciler sınıflandırıldığında, katılımcıların %50.6'sının parasetamol türevi bir ilaç kullandığı ve %49.0'unun aynı tür bir ilacı evde sürekli bulundurduğu belirlenmiştir. Bu, parasetamol türevlerinin daha ucuz olmasına, daha kolay elde edilebilmesine ve daha yaygın olarak tanınmasına bağlı olabilir. Nitekim, Gripin, Vermidon gibi parasetamol türevleri bakkal, market ve eczanelerde ambalajsız olarak tane ile satılabilmektedir.
İlkokul ve altında öğrenim düzeyi olan katılımcıların %10.7'si, ortaokul ve üstünde öğrenim düzeyi olanların ise %25.0'i nadiren ağrı kesici kullandığını veya hiç ağrı kesici kullanmadığını söylemiştir (Tablo III). Öğrenim düzeyi artıkça ağrı kesici kullanımı azalmaktadır. Öğrenim düzeyinin yüksek olması rasgele ağrı kesici kullanımını engellemiş olabilir.
Ağrı kesici kullananların %57.8'i ağrı kesicileri reçetesiz aldığını ve reçeteli alanların %36.4'ü reçetede belirtilen doza uymadığını söylemiştir. Ağrı kesici alırken doktora danışılmaması, reçetesiz kullanımın sıklığı ve reçetede belirtilen doza uyulmaması, akılcı olmayan ağrı kesici kullanımına yol açmaktadır. Bu da ekonomik kayıp yanında, önemli yan etkilere yol açabilir.
Ağrı kesici kullananların %59.4'ü ayda birden daha sık ağrı kesici kullanmaktadır. Ağrı kesici kullanımının sıklığı, ağrı kesicilerin istenmeyen etkilerinin ve toksisitenin görülme olasılığını artırmakta ve ekonomik kayba yol açmaktadır.
Ağrı kesici kullananların %67.2'si ağrı kesiciyi eczaneden almaktadır. Ancak eczacı tarafından bu ağrı kesicinin nasıl kullanılacağına dair bilgilendirilme yüzdesi %49.6'dır. Eczacının önerilerine uyma durumunun %98.3 olduğu göz önünde bulundurulursa, ağrı kesicilerin akılcı kullanımında eczacılara büyük sorumluluk düşmektedir. Hem ağrı kesici kullanım sıklığının azaltılmasında hem de ağrı kesicilerin akılcı kullanımının artırılmasında, eczacıların halkı, ağrı kesici alırken bilgilendirmesi yararlı olabilir.
Araştırmaya katılanların %45.3'ü ağrı kesicilerin yan etkisi olduğunu bilmektedir, ancak sadece %31.3'ü, kendisi bir yan etki belirtebilmiştir. Ağrı kesicilerin ağrı dindirmek dışındaki kullanım alanlarını ise yalnızca %24.5'i bilmektedir. Bu durum, katılımcıların ağrı kesiciler hakkındaki bilgilerinin sınırlı olduğunu göstermektedir. Bu, öğrenim düzeyinin düşüklüğünden kaynaklanıyor olabilir. Bu denli sık tüketilen ağrı kesiciler ile ilgili halk eğitimine gerek vardır. Bu, sağlık ocağı çalışanları, eczacılar ve yazılı-görsel basın aracılığıyla yapılabilir.
Katılımcılardan sağlık güvencesi olanların %34.6'sı, sağlık güvencesi olmayanların %13.2'si ağrı kesicileri hep reçeteli kullandığını söylemiştir. Sağlık güvencesi olanların %75.5'i, sağlık güvencesi olmayanların %42.3'ü çocuklarına ağrı kesici verirken her zaman doktora danıştıklarını söylemişlerdir. Buna göre sağlık güvencesi olma durumu artıkça ağrı kesicileri reçeteli kullanma artmaktadır. Ayrıca sağlık güvencesi olanlar çocuklarına ağrı kesici verirken doktora daha sık danışmaktadır. O halde, sağlık güvencesi olanların artırılması, ağrı kesicilerin akılcı kullanımında önemli bir etken olabilir.

SONUÇLAR
• Araştırmaya katılanların %55.2'si ağrı yapan bir hastalığa sahip olduğunu söylemiştir.
• Araştırmaya katılanlardan ağrı yapan hastalığı olanların %23.6'sının bu hastalığına yönelik ilaç kullandığı anlaşılmıştır.
• Katılımcıların %18.8'inin sürekli bir ağrı kesici kullandığı belirlenmiştir.
• Baş ağrısı, ağrı kesici kullanımına (%75.6) en sık neden olan durumdur.
• En sık parasetamol türevi ilaçların (%50.6) kullanıldığı saptanmıştır.
• Kullanılan ağrı kesiciyi tercih etme nedenleri arasında ağrıya iyi gelme, %53.9 ile birinci sırayı almıştır.
• Katılımcıların çoğunun (%57.8) genellikle veya hep reçetesiz ağrı kesici kullandığı görülmüştür.
• Katılımcıların %49.6'sının ağrı kesici kullanımı hakkında eczacılar tarafından bilgilendirildiği belirlenmiştir.
• Katılımcıların %76.6'sının evlerinde sürekli bir ağrı kesici bulundurduğu saptanmıştır.
• Araştırmaya katılanların %45.3'ü ağrı kesicilerin yan etkisinin olduğunu söylemiştir.
• Katılımcıların ancak %24.5'i ağrı kesicilerin ağrı dindirmek dışında kullanım alanı olduğunu ifade etmiştir.
• Genelde çocuklarına verdikleri ağrı kesiciler arasında parasetamol türevi ilaçlar, %63.6 ile birinci sırada yer almıştır.
• Çocuklarına ağrı kesici verirken ailelerin %65.1'inin her zaman doktora danıştığı anlaşılmıştır.
• Cinsiyet ile ağrı kesici kullanma durumu arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Kadınlar erkeklerden daha sık ağrı kesici kullanmaktadır.
• Sağlık güvencesi olma durumu ile ağrı kesicileri reçeteli kullanma durumu arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır. Sağlık güvencesi olanlar ağrı kesicileri daha çok reçeteli kullanmaktadır.
• Sağlık güvencesi olanların çocuklarına ağrı kesici verirken doktora daha sık danıştığı saptanmıştır.
• Öğrenim durumu ile ağrı kesici kullanımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Öğrenim düzeyi artıkça ağrı kesici kullanımı azalmaktadır.

ÖNERİLER
Topluma, akılcı ağrı kesici kullanımı hakkında bilgilendirmek amacı ile eğitim verilmelidir. Bu çerçevede tasarlanacak olan eğitimlerin, halkla yüzyüze olan birinci basamak sağlık çalışanları, eczacılar ve yüz yüze görsel basın tarafından yürütülmesi uygundur.
Kişilerin sağlık kurumlarını az kullandığı, eczaneleri ise uygun kullanmadığı, genel olarak fazla ağrı kesici kullanımının söz konusu olduğu belirlenmiştir. Bundan dolayı, özellikle eczacılara önemli görevler düşmektedir. Eczacılar, reçetesiz ağrı kesici kullanımına fırsat tanımamalı ve halkı akılcı ilaç kullanımı konusunda eğitmelidir.
dilmesinin engellenmesi konusunda Türk Eczacıları Birliği ve Sağlık Bakanlığı çalışmalar yapmalıdır. Bu konuda gerekli yasal düzenlemeler gerçekleştirilmelidir.
Özellikle, çocuklara ağrı kesici verirken doktora danışılması gerektiği ve bazı ağrı kesicilerin çocuklar üzerinde istenmeyen etkilerinin olabileceği, anne-babalara sağlık çalışanları, eczacılar ve yazılı-görsel basın tarafından anlatılmalıdır.
Katılımcılardan sağlık güvencesi olanların ağrı kesicileri, olmayanlara göre daha sık reçeteli olarak kullandığı belirlenmiştir. Sağlık güvencesi olanağının yaygınlaştırılması akılcı ağrı kesici kullanımında yararlı olabilir. Bu da ağrı kesicilerin istenmeyen etkilerinin ve toksisitenin görülme sıklığını azaltacaktır. Bu konuda sağlık güvencesi sağlayan kurum ve kuruluşlara büyük görev düşmektedir.
Reçete yazma sürecinde doktorların doğru tanıda ve doğru endikasyonda ağrı kesici vermesi ve alternatif ilaçları etkinlik, güvenilirlik ve ekonomik olma açısından değerlendirmesi, akılcı olmayan ağrı kesici kullanım oranını azaltacak etkenlerdir. Doktorların ağrı kesici reçete ederken bütün bu etkenleri göz önünde bulundurması yerinde olacaktır.

KAYNAKLAR
1. Türkiye'de Erişkinlerin Ağrı Sıklığı ve Baş Etme Yöntemleri, Türk Eczacıları Birliği ve Türk Algoloji Derneği, Ankara, Ekim 1999.
2. İşsever F. Aslan FE. Özyalçın S. Bireylerin Yaşadıkları Bölgeler ve Ağrı İle Baş Etme Yöntemleri Arasındaki İlişki, IV. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, İstanbul, 1996.
3. Beken S. ve ark. Ankara 6. Bölge Eczanelerinde Çalışan Eczacıların Bazı Mesleki Uygulamalarını ve Sorunlarının Saptama Araştırması, HÜTF İntern Araştırması, Halk Sağlığı A.D., Eylül-Ekim 2001.
4. Türkiye İlaç Kılavuzu-1999 Formülleri, İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, İstanbul, 1999.
5. Gülveren-Çubuk Sağlık Grup Başkanlığı Faaliyet Raporu, T.C. Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2000.
6. Koç İ. Hancıoğlu A. Bölüm 2: Hanehalklarına ve Cevaplayıcılara İlişkin Temel Özellikler, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, sayfa 13-34, Ankara, Ekim 1999.
7. Kutsal YG. Analjezik ve Antiinflamatuvar İlaçların Akılcı Kullanımı, Ankara Tabipler Odası, Ankara, 1999.
8. Erdine S. Ağrı ve Akılcı Analjezik Kullanımı El Kitabı, Türk Eczacıları Birliği, Aralık 1999.

VİRAL ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI

STREPTOKOKAL TONSİLLOFARENJİT
Epidemiyoloji ve Klinik
Tonsillofarenjit etkenleri içinde gerek neden olduğu süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonlar, gerekse antibiyotik tedavisi gerektiren tek etken oluşu nedeni ile A grubu beta-hemolitik streptokoklar (S. pyogenes) ayrı bir öneme sahiptir. Meydana getirdikleri klinik tablo streptokokal tonsillofarenjit olarak da adlandırılır. Kış ve bahar aylarında görülür, 5-15 yaş arasında sıktır. Bir solunum yolu infeksiyonu olmasına rağmen havada asılı damlacıklardan çok, tükrük ve burun sekresyonları aracılığı ile bireyler arasında yakın temasla (özellikle eller aracılığı ile) bulaştığı bilinmektedir. Nitekim, yemek hazırlanması sırasındaki kontaminasyona bağlı olarak gelişen pek çok salgın rapor edilmiştir⁵.
Akut tonsillofarenjitlerde temel yaklaşım streptokokal farenjitlerin, kendi kendini sınırlayan diğer farenjit etkenlerinden ayrımıdır. Bu anlayışla ayrım öncelikle klinik değerlendirme ile yapılır. Farenjitlerde en önde gelen semptom boğaz ağrısıdır. Burun akıntısı, ses kısıklığı, öksürük başta olmak üzere konjuktivit, diyare gibi semptomların olması viral bir etiyolojiyi düşündürür. Streptokokal farenjitte ise:
• Ani başlangıçlı boğaz ağrısı
• Ateş öyküsü
• Eksudatif tonsillit
• Ön servikal ağrılı lenfadenopati
en önemli belirti ve bulgulardır. Bu temel bulgulara bazen halsizlik, iştahsızlık, kötü ağız kokusu, kusma ve döküntü de eşlik edebilir⁶.

Tanı Yöntemleri
Streptokokal tonsillofarenjitte klinik özellikler göz önünde bulundurularak doğru tanıya ulaşma %50-75’dir. Bu sonuç ampirik antibiyotik kullanımı için cesaret kırıcıdır. Bu nedenle tedaviye başlanmadan önce tanının güvenilir laboratuvar testleri ile desteklenmesi gerekmektedir. Boğaz kültürü, streptokokal tonsillofarenjit tanısında hala altın standart olarak kabul edilmektedir. İdeal koşullar altında sensitivitesi %90, spesifitesi ise %99’dur^4,5. Ucuz bir yöntem olması ve küçük sağlık birimlerinde kullanılabilir olması önemli avantajları arasındadır. İnkübasyon süresinin tedaviye başlama süresini geciktirmesi, sensitivitesinin tekniğe bağımlı oluşu ve hastalıkla taşıyıcılığı birbirinden ayıramayışı ise, en önemli dezavantajlarıdır. Her ne kadar streptokokal tonsillofarenjitte tedavinin kültür sonuçlarına göre planlanması önerilmekte ise de tedaviden sonra ve rutin olarak kültürlerin tekrarlanması önerilmemektedir. Diğer bir tanı yöntemi ise hızlı antijen arama testidir (hızlı strep test). Tonsillo-farengeal bölgeden alınan örnekte antijen aranması esasına dayanan bu tekniğin spesifitesi %95’in üzerinde, sensitivitesi ise sadece %76-87’dir⁷. On dakika içinde sonuç vermesi, tedaviye başlama süresini kısaltarak morbiditeyi ve bulaştırıcılığı azaltması gibi avantajlara sahiptir. Ancak, pahalı bir yöntem olması, taşıyıcılığı hastalıktan ayıramaması ve düşük sensitivitesi nedeni ile negatif sonuçların boğaz kültürü ile doğrulanması gereksinimi gibi önemli dezavantajları da bulunmaktadır.

A grubu beta-hemolitik streptokokların ekstrasellüler antijenlerine karşı oluşan antikorların (ASO, anti DNAase B) saptanması streptokokal farenjitlerin muhtemelen en iyi göstergesidir. Akut romatizmal ateşin erken döneminde titrenin yüksek bulunması ya da ileriki dönemlerde titre artışının saptanması tanısaldır⁸. Ayrıca asemptomatik taşıyıcılık ve tekrarlayan enfeksiyonların saptanmasında da ASO ve AntiDNAase B en önemli göstergelerdir.
Bütün bu tanı yöntemleri planlanırken, hastanın doktora danışmaksızın önceden antibiyotik almış olmasının test sonuçlarını etkiliyebileceği de akılda tutulmalıdır. Yapılan çalışmalarda iki ya da daha fazla doz antibiyotik alımının laboratuvar testlerinin sonuçlarını etkilediği bildirilmiştir⁸.

Tedavi Prensipleri
Farenjit etkenlerinin büyük bir kısmından virüsler sorumludur ve semptomatik tedavi önerilir. A grubu beta-hemolitik streptokoklar ise antibiyotik tedavisi gerektiren tek farenjit etkenidir⁹. Bu nedenle gereksiz antibiyotik tedavisinden kaçınmak için ayırıcı tanının önemi büyüktür.
Streptokokal tonsillofarenjitlerde antibiyotik tedavisi:
• Romatizmal ateş, poststreptokoksik glomerülonefrit gibi nonsüpüratif komplikasyonları ve peritonsiller/retrofaringeal abse, sinüzit gibi süpüratif komplikasyonları önlemek
• Hastalığın seyrini kısaltmak
• Bulaştırıcılığı azaltmak
amacı ile yapılmaktadır. Bu nedenle kültür sonuçları elde edilir edilmez en kısa sürede ve en uygun tedaviye başlanması gerekmektedir.
Akut romatizmal ateş, streptokokal tonsillofarenjitlerin en önemli komplikasyonudur. Görülme riski epidemik koşullar altında %3, endemik koşullar altında ise %0.3’dür⁶. Enfeksiyonun görülme sıklığı ile paralel olarak 3 yaşın altında ve 40 yaşın üzerinde görülme olasılığı düşüktür. Onsekiz ayın altında ise nadirdir. Yapılan çalışmalar sonucunda, akut romatizmal ateşin gelişimini önlemek amacı ile kültür sonucundan sonra 1 hafta içinde tedaviye başlanmasının en uygun yaklaşım olacağı bildirilmiştir.
Geçirilmiş romatizmal ateş öyküsü olan bireyler yeni bir atak için yüksek risk altındadırlar, ayrıca rekürrensi tetikleyen infeksiyonun semptomatik olması da gerekmez. Bu nedenle bu bireylerin profilaksiyi önerilen zamana kadar sürdürmeleri ve aile bireylerinin taşıyıcılık yönünden araştırılarak gerektiğinde tedavi edilmeleri gerekmektedir.
Streptokokal farenjitlerde tedavi sonrası rutin boğaz kültürleri önerilmemektedir¹⁰. Yapılan araştırmalarda, epidemiler sırasında infekte çocukların kardeşlerinin %20 ve aile üyelerinin ise %50 hastalığa yakalandıkları bildirilmiştir. Bu sonuçlar göz önüne alındığında, hasta ile teması olan semptomatik kişilerde kültür sonucuna göre gerekirse tedavi önerilmekte, ancak asemptomatik kişilerde ise kültür ve tedavi önerilmemektedir.

Antibiyotik Tedavisi
Yaklaşık son 50 yıldır kanıtlanmış etkinliği, dar spekturumu ve düşük maliyeti nedeni ile penisilin streptokokal farenjitlerin tedavisinde ilk seçilen ilaç olmuştur. S. pneumoniae’den farklı olarak A grubu beta-hemolitik streptokoklarda penisilin direnci görülmemektedir. Yapılan araştırmalar sonucunda penisilinin oral formu ile parenteral formu arasında etkinlik yönünden fark bulunamamıştır. Parenteral penisilinlerin anafilaksi veya intramuskuler uygulamaya bağlı ağrı gibi dezavantajları düşünüldüğünde oral penisilinler uygun bir seçenek olarak düşünülebir¹¹.

Penisiline Alternatif Diğer Antibiyotikler
Amoksisilin : Daha geniş spektrumlu bir penisilin olan amoksisilinin A grubu beta-hemolitik streptokok enfeksiyonlarında penisiline üstünlüğü saptanamamıştır. Diğer alternatiflere göre daha dar spektrumu ve daha ucuz olması ile her iki antibiyotik de streptokokal tonsillofarenjitlerde ilk basamak tedavide tercih edilecek ajanlardır.
Makrolidler : Eritromisin penisilin alerjisinde ilk tercih edilecek antibiyotiktir. Penisilin kadar etkili bir antibiyotik olmasına rağmen %15-20 hastada gastrointestinal yan etkileri nedeni ile iyi tolere edilememektedir. Azitromisin gibi genişletilmiş spektrumlu makrolidler günde bir kerelik kullanımı ve kısa süreli tedaviye imkan vermesi nedeni ile uygun bir alternatif gibi görünmektedir. "Food Drag" Administration (FDA), azitromisini streptokokkal faranjitlerin 2. basamak tedavisinde 5 gün olarak önermektedir. Ancak, maliyetinin yüksek olması ve akut romatizmal ateşi önlemede etkinliğinin tam olarak bilinememesi gibi önemli dezavantajlara sahiptir.
Sefalosporinler : On günlük kullanımları ile A grubu beta-hemolitik streptokoklara karşı penisilinden daha etkili bulunmuşlardır. Bu özelliği penisilinlerden farklı olarak beta-laktamaz üreten mikroorganizmalara karşı dirençli olmasının bir sonucudur. Eğer kullanılacaksa, birinci kuşak sefalosporinler (sefadroksil, sefaleksin gibi) daha dar spektrumları nedeni ile ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinlere tercih edilmelidir. Çapraz reaksiyonlar nedeni ile penisilin alerjisi olanlarda sefalosporinler önerilmez. Sefalosporinler geniş spektrumlu ve oldukça pahalı ilaçlardır. Bu nedenle streptokokal farenjitlerde relaps veya rekürrens durumlarında kullanılmak üzere saklanmalıdırlar.
Amoksisilin-Klavulonat : Tonsillofarengeal bölgeye yerleşerek beta-laktamaz üreten kopatojenlerin eradikasyonunda ve rekürren infeksiyonlarda kullanılacak önemli bir alternatiftir. Maliyeti yüksektir ve diyare gibi önemli yan etkilere sahiptir.

Özel Durumlarda Yaklaşım
Tedavi Başarısızlığı : Streptokokal tonsillofarenjitlerde kültür sonucu elde edildikten sonra uygulanan antibiyotik tedavisi bazı durumlarda etkisiz olabilir. Tedavinin başarısız olduğu durumlarda eğer neden uzun süreli kullanıma (10 gün) uyum sorunu ise parenteral penisilinler ya da günde tek doz şeklinde kullanılan makrolidler kullanılmalıdır. Diğer durumlarda ise penisilininaz üreten bakteriler göz önüne alınarak amoksisilin-klovulonat, makrolidler ya da sefalosporinler gibi beta-laktamaza dirençli antibiyotikler tercih edilmelidir.
Tedavi başarısızlığında olası nedenler:
• Antibiyotik uyumunun olmaması
• Etkene tekrar maruz kalma
• Beta-laktamaz üreten kopatojenlerin varlığı
• Koruyucu faringeal mikrofloranın kaybı
• Antibiyotik direnci/toleransı
• Taşıyıcılık durumudur.
Persistan İnfeksiyon : Antibiyotik tedavisinin tamamlanışından sonraki 7 gün içinde kültür pozitif streptokokal farenjit semptomların yeniden ortaya çıkması şeklinde tanımlanmaktadır.
Rekürren (Yineleyen) Streptokokal farenjit : Kültür pozitif A grubu beta-hemolitik streptokok farenjitinin bir önceki enfeksiyonun bitiminden sonra 7-28 gün içinde tekrarlamasıdır. Ayrıca;
• Ataklar arasında kültür negatiftir.
• Serolojik testler (ASO, anti DNAase B) atak sırasında pozitiftir.
• Antibiyotik tedavisine belirgin cevap vardır.
Rekürren infeksiyonlarda aile üyeleri asemptomatik taşıyıcılık yönünden araştırılmalı ve bulunduğunda tedavi edilmelidir.
Taşıyıcılık : Kronik olarak A grubu beta-hemolitik streptokokların peritonsiller bölgede kolonizasyonu sonucu oluşan tablodur.
Taşıyıcılık durumu bazen viral etiyolojili bir farenjit ile beraber olabilir ve tanı güçlükleri olabilir. Böyle durumlarda;
• Boğaz kültürü enfeksiyon geçtikten sonra da pozitiftir.
• Serolojik testler (ASO, anti DNAase B) negatiftir.
• Antibiyotik tedavisine yanıt minimaldir ya da hiç yoktur.
Taşıyıcılık durumunda akılda bulundurulması gereken süpüratif ya da nonspüratif komlikasyon gelişim riskinin yok denecek kadar az olması ve yakın temasla bulaşma riskinin bulunmamasıdır^5,6. Bu nedenle çoğunlukla tedavi önerilmemektedir. Ancak;

Yeni Medeni Kanun, 1 Ocak 2002 tarihinde yürürlüğe girmiş ve kadın erkek arasındaki yasal eşitsizliklerin büyük bir kısmı giderilmiştir.
Türkiye Cumhuriyeti Anayasası'nın 10. maddesi kadın ve erkeklerin yasalar önünde eşit olduklarını belirtmesine rağmen, eşitliğin yasal olarak resmen bozulduğu en önemli yer, eski Medeni Kanun'un "Aile Hukuku" bölümüdür. Yapılan değişiklikler ile bu eşitsizlikler ortadan kaldırılmaya çalışılmıştır. Yeni Medeni Kanun'un getirdiği değişiklikler şöyle sıralanabilir:

Evlenme Yaşı: Kadın-erkek farkı kalmadan, bütün gençler ancak on yedi yaşını doldurdukları zaman evlenebilirler (madde 124/1). Önceki hüküm, kadın ve erkekler için ayrı yaş grupları öngörmekte idi ve erkeğin evlenebilmesi için on yedi, kadının evlenebilmesi için on beş yaşını doldurmuş olması yetiyordu. Ancak, bu değişiklik, Türkiye'nin taraf olduğu "Çocuk Hakları Sözleşmesi"nin on sekiz yaşını dolduruncaya kadar herkesin "çocuk" sayılacağı maddesi ile çelişmektedir. On sekiz yaşını doldurmayanlara hukuki işlem yapma ehliyeti tanınmadığına göre, evlilik için de on sekiz yaşını doldurmanın esas olması gerekmektedir.

Evlenme Başvurusu ve Töreni: Taraflar artık içlerinden birinin oturduğu yer evlendirme memurluğuna birlikte başvurarak evlenme isteklerini bildireceklerdir. Eskiden, erkeğin yerleşim yeri evlendirme memurluğuna başvurmak gerekirdi.

Boşanma : Boşanma nedenlerinden "cana kast ve pek fena muamele" ye bir de "onur kırıcı davranış" eklenmiştir. Boşanma nedenlerinden biri olan "terk etme"nin koşulları değişmiştir. En önemli değişikliklerden biri de, boşanma davasının açılacağı yer konusunda yapılan değişikliktir. Eskiden boşanma davası ya tarafların son altı aydır birlikte oturdukları yer mahkemesinde veya davacının ikametgah mahkemesinde açılırdı. Evli kadının ikametgahının kocasının ikametgahı olması nedeni ile de davanın kocanın yerleşim yerinde açılması gerekirdi. Artık, davayı kim açıyorsa, onun oturduğu yer mahkemesi de yetkili kılınmıştır. Bir diğer değişiklik evliliğin boşanma nedeni ile sona ermesinden doğan dava haklarının boşanmanın kesinleşmesinden itibaren bir yıl ile sınırlandırılmış olmasıdır. Ayrıca, boşanan kadın evlenmeden önceki soyadını yeniden alır yani evlenmeden önce bir önceki eşinin soyadını taşıyorsa gene ona döner, ama yargıçtan bekarlık soyadını taşımasına izin vermesini isteyebilir. Ayrıca, yargıcın izni ile boşandığı kocasının soyadını taşımaya devam da edebilir.
Boşanma davası devam ederken davacı ölür ve sağ kalan davalının mirasçıları dava­ya devam ederek davalının kusurunu ispat ederlerse davalı davacının mirasçısı olamaz. Eskiden boşanma davası sırasında davacı ölürse dava kendiliğinden düşüyor ve sağ kalan eş evlilik henüz resmen ve kesin olarak sona ermediği için ölenin mirasçısı olabiliyordu.
Önemli yeniliklerden biri de, eskiden erkeğin kadından nafaka isteyebilmesi için kadının refah içinde olması gerekirken yeni yasa ile boşanma yüzünden yoksulluğa düşecek taraf, daha çok kusurlu değilse, diğerinden nafaka talep edebilir, yani; artık, erkekler de kadından nafaka isteyebileceklerdir (madde 175).

"Riyaset": Yeni yasa ile evlilik birliklerindeki "aile reis"i kavramı ortadan kaldırılmıştır. Bunun sonucu olarak, oturulacak evin seçiminde, evlilik birliğinin yönetiminde eşler beraberce hak sahibidir. "Eşler birliğin giderlerine güçleri oranında emek ve mal varlıkları ile katılırlar" (madde 186). Kadının ev içi emeğinin evlilik birliğine bir katkı olduğundan açıkça olmasa da söz eden ilk madde budur. Asıl açıklama aşağıda 196 madde ile getirilmiştir. "Eşlerin her biri evlilik birliğini temsil edebilir. Temsil yetkisi yargıç kararı ile kaldırılabilir."
Yeni yasada, "Eşlerden her biri, meslek veya iş seçiminde diğerinin iznini almak zorunda değildir" (madde 192) maddesi bulunmaktadır. Eski yasa ile, uzun yıllar boyunca, evli kadının ev dışında çalışması kocanın izine bağlı idi ve bu madde 29/1/1990 gün ve 1990/30-31 sayılı Anayasa Mahkemesi kararı ile iptal edilmiştir (Resmi Gazete'de yayınlanma tarihi 2/7/1992 gün ve 21272 sayı). Yeni yasada, "Ancak meslek ve iş seçiminde ve bunların yürütülmesinde evlilik birliğinin huzur ve yararı gözönünde bulundurulur" maddesi de yer almaktadır. Bu, evli kadının ev dışında çalışmasında yeniden sorunlar yaşatabilecek bir maddedir.
Diğer bir değişiklik de 194. madde ile getirilmiştir. "Eşlerden biri, diğer eşin açık rızası bulunmadıkça, aile konutu ile ilgili kira sözleşmesini feshedemez, aile konutunu devredemez veya aile konutu üzerindeki hakları sınırlayamaz. Rızayı sağlayamayan veya haklı bir sebep olmadan kendisine rıza verilmeyen eş, hakimin müdahalesini isteyebilir. Aile konutu olarak özgülenen taşınmaz malın maliki olmayan eş, tapu kütüğüne konutla ilgili gerekli şerhin verilmesini isteyebilir. Aile konutu eşlerden biri tarafından kira ile sağlanmışsa, sözleşmenin tarafı olmayan eş, kiralayana yapacağı bildirimle sözleşmenin tarafı haline gelir ve bildirimde bulunan eş diğeri ile müteselsilen sorumlu olur". Oturulan evin yani aile konutunun maliki olmayan eş bir adet nüfus kaydı ve muhtardan alacağı ikametgah belgesi ile Tapu'ya bizzat başvurup eşi adına kayıtlı taşınmazın "aile konutu" olduğuna dair şerh verdirebilir. Böylece oturulan konutun maliki olan eş diğerinin haberi olmadan orayı satamaz. Eşlerden birinin istemi üzerine hakim, ailenin geçimi için her birinin yapacağı parasal katkıyı belirler. Eşin ev işlerini görmesi, çocuklara bakması, diğer eşin işinde karşılıksız çalışması, katkı miktarının belirlenmesinde dikkate alınır. "Bu katkılar geçmiş bir yıl ve gelecek yıllar için istenebilir" (madde 196). Bu madde de ilk kez kadının ev içi emeğinin bir katkı olduğunun kabul edildiği görülmektedir.

"Edinilmiş Mallara Katılma Rejimi": Taraflar evlenirken veya evlendikten sonra mal rejimlerinden birini seçme özgürlüğüne sahiptir. Eğer herhangi bir seçim yapmamışlarsa yasal rejim olan edinilmiş mallara katılma rejimini seçmiş sayılacaklardır. Eşler her zaman bir mal rejiminden bir başkasına geçiş yapabilirler. Ancak, bu durum, özellikle evlenmek üzere olan genç kadınlar için sorun yaratabilir. Bireyler evlenirlerken bir seçim yapma zorunluluğu getirilmiştir. Eğer böyle zorunlu bir seçim söz konusu olduğunda "yasal" rejimin hiçbir anlamı kalmayacaktır.
Madde 216 Edinilmiş Mallara Katılma Rejimini şöyle tanımlamaktadır: "Edinilmiş mallara katılma rejimi, edinilmiş mallar ile eşlerden her birinin kişisel mallarını kapsar." İki grup maldan söz edilmektedir. Birincisi, tarafların evlenmelerinden başlayarak edindikleri mallar, ikincisi de eşlerden her birinin kişisel mallarıdır. Edinilmiş mallar şunlardır:
1. Çalışmanın karşılığı olan edinimler,
2. Sosyal güvenlik ve sosyal yardım kurum ve kuruluşlarından veya personele yardım amacı ile kurulan sandık ve benzerlerinin yaptığı ödemeler,
3. Çalışma gücünün kaybı nedeni ile ödenen tazminatlar,
4. Kişisel malların geliri,
5. Edinilmiş malların yerine geçen değerler (Örneğin; evlilik sırasında tarafların veya bir tarafın çalışarak aldığı bir evin satılarak o satıştan elde edilen para ile alınan yeni bir ev veya apartman dairesi ve diğer eşyalar).
Kişisel mallar ise;
1. Eşlerden birinin yalnız kişisel kullanımına yarar eşya (kadının takıları, erkeğin kravat iğnesi, kol düğmeleri gibi),
2. Mal rejiminin başlangıcında, eşlerden birisine ait bulunan veya bir eşin sonradan miras yolu ile ya da herhangi bir şekilde karşılıksız kazanma yolu ile elde ettiği mal varlığı değerleri (Evlenmeden önce sahip olunan mallar veya bu mal rejimine geçmeden önce tarafların ayrı ayrı sahip olduğu mallar gibi),
3. Manevi tazminat alacakları,
4. Kişisel mallar yerlerine geçen değerlerdir.
"Eşler, mal rejimi sözleşmesiyle kişisel malların gelirlerinin edinilmiş mallara dahil olmayacağını da kararlaştırabilirler". Böylece, bu mal rejimini fiilen işlemez duruma getirebilirler. Bu rejim kadınlar için çok önemlidir, çünkü kadının ev içindeki görünmeyen emeğinin evlilik birliğine gerçek bir katkı olduğunu bu rejim açıkça kabul etmektedir ve paylaşım sırasında bu emeğin karşılığı da hesaba katılmaktadır. Sonuçta, kadınlar içinde bulundukları evlilik birliğinin eşit birer bireyi olduklarını hissetmektedirler.

Babalık: Yeni kanunda da "evlilik içinde doğan çocuğun babası kocadır" maddesi v bulunmaktadır. Bu yasada yapılan değişiklik ise, "evlilik içinde ana rahmine düşen çocuğun babasının koca olmadığını davacı ispat etmek zorundadır" maddesidir. Böylece kadına asıl babanın koca olmadığını ispat etme hakkı tanınmaktadır (madde 287). Evlilik dışında doğan çocuğun annesi, onu doğuran kadındır. Baba ile soy bağı ise, ana ile evlilik, tanıma veya yargıcın hükmü ile kurulur. Ayrıca, evlat edinme yolu da bir diğer soy bağı kurulma biçimidir.
Aynı maddenin 2. Fıkrası'na göre, " Taraflar ve 3. kişiler soybağının belirlenmesinde zorunlu olan ve sağlıkları yönünden tehlike yaratmayan araştırma ve incelemelere rıza göstermekle yükümlüdürler. Davalı, hakimin öngördüğü araştırma ve incelemeye rıza göstermezse, hakim durum ve koşullara göre bundan beklenen sonucu, onun aleyhine doğmuş sayabilir". Yani baba olduğu iddia edilen kişi, örneğin, DNA testi yaptırmaktan kaçınırsa, onun babalığına hükmedile-bilecektir. Bu da yeni ve olumlu bir maddedir.

Evlat Edinme: Yeni yasa ile çocuk sahibi olan bireyler de evlat edinebileceklerdir. Ayrıca evli olmayan bir kişi de otuz yaşını doldurmuş olması kaydı ile, tek başına evlat edinebilir (madde 307). Bir çocuğun evlat edinilebilmesi için evlat edinecek kimse tarafından bir yıl boyunca bakılmış ve eğitilmiş olması koşuluna bağlıdır.

Velayet: Taraflar evli iken çocuğun velayetini anne ve baba birlikte kullanırlar. Artık "koca evin reisi" olmadığından, anlaşamadıkları takdirde babanın oyunun üstün sayılacağı hükmü kalkmıştır. Anne ve baba evli değilse, çocuğun velisi annesidir (madde 337). Boşanma halinde "Ana ve babadan her biri, diğerinin çocukla kişisel ilişkisini zedelemekten, çocuğun eğitilmesini ve yetiştirilmesini engellemekten kaçınmakla yükümlüdür. Kişisel ilişki sebebi ile, çocuğun huzuru tehlikeye girer veya ana ve baba bu haklarını birinci fıkrada öngörülen yükümlülüklerine aykırı olarak kullanırlar veya çocukla ciddi olarak ilgilenemezler ya da diğer önemli sebepler varsa, kişisel ilişki kurma hakkı reddedilebilir veya kendilerinden alınabilir".

Miras: "Miras bırakanın birinci derecede mirasçıları onun altsoyudur (madde 495). Çocuklar eşit olarak mirasçıdır." Altsoyu olmayanların mirasçıları kendi ana/babaları, onlar da kendisinden önce ölmüş ve kardeşleri de yoksa büyükana/büyükbabalar sırasıyla mirasçı olur ve payları eşittir. Sağ kalan eş, birlikte olduğu zümreye göre mirastan pay alır. Eğer miras bırakanın çocukları ile birlikte mirasçı olmuşsa, mirasın ¼'nü, miras bırakının ana ve babası ile birlikte mirasçı olmuşsa mirasın ½'sini, miras bırakanın büyükanne ve büyükbabası veya onların çocukları ile birlikte mirasçı olmuşsa mirasın ¾'nü ve bunların hiçbiri yoksa tamamını alır. Miras konusunda "edinilmiş mallara katılma rejimi ile birlikte bir değişiklik yapılmıştır. Sağ kalan eş önce edinilmiş mallara katılma rejimine göre yapılacak paylaştırmadan ½ pay alacaktır. Yeni yasada, 240. madde ile sağ kalan eşe eski yaşamını sürdürme olanağı tanınmaktadır. Bu maddeye göre "Sağ kalan eş, eski yaşantısını devam ettirebilmesi için, ölen eşine ait olup birlikte yaşadıkları konut üzerinde kendisine katılma alacağına mahsup edilmek, yetmezse bedel eklemek suretiyle intifa veya oturma hakkı tanınmasını isteyebilir;...". " Sağ kalan eş, aynı koşullar altında ev eşyası üzerinde kendisine mülkiyet hakkı tanınmasını isteyebilir. Haklı sebeplerin varlığı halinde, sağ kalan eşin veya ölen eşin yasal mirasçılarının istemiyle intifa veya oturma hakkı yerine, konut üzerinde mülkiyet hakkı tanınabilir". Böylece sağ kalan eşin ömrünün kalanının düzeni bozulmadan geçirmesine olanak tanınmıştır.

Cinsiyet Değişikliği: Yeni yasa ile getirilen önemli bir değişiklik de cinsiyet değiştirme kurallarıdır. Yeni kanuna göre cinsiyet değişikliği mahkeme iznine bağlıdır. Cinsiyet değiştirmek isteyen kişi şahsen başvuruda bulunmalıdır. İznin verilebilmesi için; on sekiz yaşını doldurmuş olması, evli olmaması, transseksüel yapıda olması, cinsiyet değişikliğini ruh sağlığı açısından zorunlu olması ve üreme yeteneğinden sürekli biçimde yoksun bulunması gerekmektedir. Son üç koşulun "bir eğitim ve araştırma hastahanesinden alınacak resmi sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi şarttır".

KAYNAKLAR
1. Yeni Türk Medeni Kanunu.
2. Çocuk Hakları Sözleşmesi.