- OR-AN 75. YIL SAĞLIK OCAĞI BÖLGESİ'NDEKİ 3 İLKÖĞRETİM OKULUNDA ÇALIŞAN ÖĞRETMENLERDE BAZI KRONİK HASTALIKLAR VE RİSK FAKTÖRLERİ
- TİP II DİYABETTEN KORUNMAK MÜMKÜN
- DÜŞÜKLER
- ÇOCUK HAKLARI SÖZLEŞMESİ
- TRAFİK KAZALARININ NEDENLERİ
- YOKSULLUĞU AZALTMAK İÇİN ÜREME SAĞLIĞINI HEDEFLEMEK
- DİKKATİ ÇEKEN GÜRCİSTAN

Dünya nüfusunun giderek yaşlanması ve yaşam tarzının değişmesi morbidite ve mortalite nedenlerini değiştirmiştir. Geçen yüzyılların en önemli sorunları çocukluk dönemi hastalıkları ve enfeksiyonlar iken bebek ölümlerinin azalması, çocukluk dönemi hastalıklarının ve enfeksiyonların üstesinden gelinmesi ile yaşlılık dönemi sorunları ve kronik hastalıklar bütün dünyada ön plana çıkmıştır. Türkiye'de ise, 1990 yılında yapılan Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Sıklığı Taraması (TEKHARF) Çalışması ile kalp hastalığı prevalansı %6.7 olarak bulunmuştur1. Yılda 130 bine yakın kişinin koroner kalp hastalığından öldüğü tahmin edilmektedir. Risk faktörleri olarak, hipertansiyon, sedanter yaşantı, hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi ve sigara içimi, kadınlarda obesite ile diabetes mellitus saptanmıştır. Bu araştırma da, en güçlü risk faktörü, sistolik kan basıncı olarak belirlenmiştir1.
Kronik hastalıklarla birlikte yaşam kalitesinin ve verimliliğinin azalmasının yanında prematüre ölümler gözlenmektedir. Bu hastalıkların erken tanı ve tedavileri komplikasyon gelişmesini engellenmesi ve mortalitenin azaltılmasında en önemli müdahaledir.
Öğretmenler, toplumun eğitiminde oldukça önemli bir yere sahiptirler. Yeni neslin yetiştirilmesi yanında rol model olmaları açısından; sağlığın geliştirilmesi ve sağlık eğitiminde sağlık çalışanları ile birlikte çalışmaları, bu konularda ilerlemelere ivme kazandıracaktır. Özellikle, birinci basamak sağlık çalışanları ile iletişim içinde olmaları ve yardımlaşmaları gerekmektedir.
Bu araştırma, öğretmenlere birinci basamak yani sağlık ocağı hizmetlerinin tanıtılması, kronik hastalıklarda risk faktörleri hakkında bilgi verilmesi ve sağlık ocağında bu risk faktörlerinin saptanıp takip edilebileceğinin anlatılması açısından oldukça önemlidir.
AMAÇLAR
Or-An Sağlık Ocağı Bölgesi'nde (SOB) bulunan 3 İlköğretim Okulu'nda çalışan öğretmenlerin
• Sosyodemografik özeliklerinin, bazı alışkanlıklarının, beslenme özelliklerinin ve fiziksel aktivite durumlarının saptanması
• Boy uzunluğu, vücut ağırlığı ölçülmesi ve beden kitle indeksi (BKİ) hesaplanması,
• Kan basıncı ölçülmesi, kanda kolesterol ve açlık kan şekeri düzeylerinin tespit edilmesi amaçlanmıştır.
Ayrıca, öğretmenlerin,
• Obesite, diabetes mellitus, hipertansiyon ve hiperkolesterolemi hakkında bilgilendirilmesi,
• Sağlık ocağında verilen hizmetlerin tanıtılması planlanmıştır.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Kesitsel tipteki epidemiyolojik araştırma, Kasım-Aralık 2000 tarihleri arasında Ankara, Or-An 75. Yıl Sağlık Ocağı Bölgesi'ndeki 3 İlköğretim Okulu'nda çalışan 109 öğretmen (biri raporlu) üzerinde gerçekleştirilmiştir. Örneklem seçilmemiş, bütün evrene ulaşılması planlanarak Or-An İlköğretim Okulu'nda 30 öğretmende, Kıymet Necip Tesal İlköğretim Okulu'nda 40 öğretmende ve Süleyman Uyar İlköğretim Okulu'nda 40 öğretmende (biri raporlu) uygulanmıştır. ön deneme ise, benzer özellikler taşıyan Sokullu ılköğretim Okulu'nda görevli 10 öğretmen üzerinde yapılmıştır.

Veri Toplamada Kullanılan Araç ve Gereçler:
Kan kolesterol ve glukoz düzeyi tespiti: Yaklaşık 12 saat açlık sonrası orta parmağın pulpasından lanset yardımı ile alınan kanda Accutrend ®G.C. ile kolesterol ve glukoz düzeyi saptanmıştır. Açlık glukoz düzeyi; 12 saniye, kolesterol düzeyi; 180 saniye süreyle beklenerek ölçülmüştür.
Kan basıncı ölçümleri: Kan basınçları oturur pozisyonda sağ koldan Er-Ka ® sfingomanometre ile ölçülmüştür. Kan basıncı ölçümleri yüksek bulunanlar ikişer saat ara ile 3 ayrı ölçüm yapılarak değerlendirilmiştir.
Vücut ağırlığı ve boy uzunluğu ölçümü: Vücut ağırlığını ölçmek için ev tipi baskül ve boy uzunluğunu ölçmek için mezür kullanılmıştır. Her 10 ölçümde bir, baskül kalibre edilmiştir.
Anket formu: öğretmenlerin bazı sosyo-demografik özellikleri, beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite durumları gibi bazı özelliklerine yönelik 39 sorudan oluşmaktadır. Bütün ölçümler, standart olması için, aynı kişi tarafından, benzer koşullarda gerçekleştirilmiştir.

Araştırmada Kullanılan Tanım ve Kriterler:
Kan Basıncı Yüksekliği: 140/90 mm Hg ve üzeri olarak alınmıştır^4,5 . Aşağıdaki tabloya göre kategorilendirilmiştir.

Açlık Kan Glukoz Düzeyi Yüksekliği: Yaklaşık 12 saatlik açlık sonrasındaki ölçümlerde 126 mg/dl ve üzeri olan değerler yüksek olarak değerlendirilmiştir³.
Kan Kolesterol Düzeyi Yüksekliği: Yaklaşık 12 saatlik açlık sonrasındaki ölçümlerde 200 mg/dl ve üzerinde saptanan değerler yüksek olarak değerlendirilmiştir³.
Sigara ıçme: Sigara içme durumu için Dünya Sağlık örgütü'nün tanımı alınmıştır. Bu tanıma göre, her gün düzenli en az 1 tane sigara içme sigara tiryakiliğidir.
Beden Kitle İndeksi: Ölçüm ile elde edilen vücut ağırlığı ve boy uzunluğu değerleri ile, vücut ağırlığı (kg)/boy uzunluğu2 (m²) formülü kullanılarak beden kitle indeksi hesaplanmıştır. Tablo II'de beden kitle indeksi sınıflaması gösterilmektedir3.

Öğretmenlerin %63.3'ünün sigara içmekte veya sigara içmiş bırakmış olması ve cinsiyetler arasında sigara içme durumu açısından anlamlı fark olmaması çok önemlidir. Türkiye'de 1989 yılında yapılan bir araştırmada sigara içme prevalansı %63.2 olarak bulunmuş ve erkeklerin belirgin bir farkla daha fazla sigara içtiği tespit edilmiştir. Ancak, son yıllarda dünyadaki duruma benzer olarak kadınlarda sigara içme sıklığı artmıştır. özellikle, öğretmenlerin öğrencilerin görebileceği yerlerde sigara içmesi, giysilerinde sigara kokusu olması gibi faktörler nedeniyle sigara içmeyi özendirici olma olasılığı mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
Ortalama sigara içme süresi 12.7 ± 7.9 yıl ortanca ise, 12.1 yıl olarak hesaplanmıştır. Sigara içenlerin %36.2'si 10 yıldan daha kısa süredir içmektedir ve bunların tümü kadındır. Erkeklerin ise, 2/3'ü 20 yıldan daha uzun süredir sigara içmektedir. Sigara içme süreleri açsından cinsiyetler arasında anlamlı fark saptanmıştır. Kadınların %70.8'i günde 20 tane sigaradan daha az içerken, erkeklerin %83.4'ü 20 taneden daha fazla içmektedir. Cinsiyetler arasında fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Ortalama sigara içme miktarı ise, 13.1 ± 9.8 sigara/gün ortancası ise 12.1 sigara/gün olarak belirlenmiştir. Tablo IV'de öğretmenlerin cinsiyete göre sigara içme durumları gösterilmektedir.
Araştırmaya katılan öğretmenlerin yaklaşık yarısı (%47.7) alkollü içecek tükettiklerini ifade etmişlerdir. Cinsiyetler arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Alkol tüketenlerin aldıkları ortalama alkol miktarı 48.2 ± 32.5 ml (ortancası 37.0) olarak belirlenmiştir.
Öğretmenlerin günde ortalama 6.3 ± 3.5 bardak çay (ortancası 4.8), 1.5 ±1.0 fincan kahve (ortancası 1.5) içtikleri saptanmıştır.
Araştırmaya katılan öğretmenlerin %62.4'ünün BKı'leri normal sınırlarda bulunmuştur. Türkiye'de yapılmış birçok araştırmadan farklı olarak erkeklerin BKı'si kadınlara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek saptanmıştır. Yapılan analizlerde, yaş ile BKı arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Sigara içenlerde içmeyenlere göre, BKı anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. Kilo fazlalığı olduğunu belirten kadın öğretmenlerin, %92.1'i son 5 yılda sigara içmeye başlamışlardır. Bu nedenle, kadınların sigara içmeye başlama nedenleri arasında olan kilo kontrolünü sağlamanın, araştırmaya katılan kadın öğretmenler için de geçerli bir neden olabileceği düşünülmüştür.
Araştırmaya katılan öğretmenlerin yaklaşık yarısı kilo fazlası olduğunu düşünürken, BKİ %33.9'unda 25.0 kg/m2 ve üzerindedir. Beden kitle indeksi 20.4-24.9 kg/m2 olduğu halde kilo fazlası olduğunu düşünen 9 öğretmen bulunmaktadır. Ancak, vücut ağırlığına yönelik düşünceleri ile BKİ sınıflaması arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Öğretmenlerin bazı besin grupları tüketim sıklıkları sorulmuş ve buna göre en sık süt ve süt ürünlerinin her gün tüketildiği belirlenmiştir. Bunu sebze ve meyve, tahıl grubu besinler, turşu, salça ve benzeri tuzlu besinler, kırmızı et ve kuru baklagiller izlemektedir. Beslenme ile ilişkili risk faktörlerinden birisi olan yağ çeşitleri incelendiğinde, %30.3 ile zeytinyağının en sık tüketilen yağ olduğu belirlenmiştir. Bu bulgu, koroner kalp hastalıklarının önlenmesi ile ilgili önerilerle uyumludur.
Araştırmaya katılan öğretmenlerin %12.9'u kahvaltı öğününü atladıklarını ifade etmişlerdir. Kahvaltı etmediğini belirtenlerin %93.2'si kilo fazlası olduğunu ifade etmiştir ve %68.5'inin BKİ 25.0 kg/m2 üzerindedir.
Fiziksel aktivite, kronik hastalıkların önlenme-sinde, bir yaşam tarzı olarak değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Bu çalışmada, öğretmenlerin %62.4'ü spor yaptıklarını ifade etmişlerdir. Ancak yapıldığı belirtilen sporların sıklık sırasına bakıldığında, yürüyüşün en başta geldiği belirlenmiştir. Haftada 3-4 kez düzenli ve tempolu yürüme fiziksel aktivite olarak değerlendirilebilinir. Ancak, öğretmenlerin evden okula gidip gelmelerini yürüyüş olarak kabul etmeleri, ifade edilen fiziksel aktivite yapma oranını yükseltmektedir. Araştırmaya katılan öğretmenlerin BKİ'leri ile fiziksel aktivite arasında anlamlı ilişki saptanamaması da bu duruma bağlanabilir.
Yapılan ölçümlerde, öğretmenlerin %34.9'unda kan kolesterol düzeyi 200 mg/dl'nin üstünde saptanmıştır. Daha önce kolesterol yüksekliği saptanmamış olan 23 kişi de (%26.2) kan kolesterol düzeyi 200 mg/dl'nin üstündedir.Cinsiyetler arasında ise istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0.0002).

Ayrıca, öğretmenlerin %11.2'sinin sistolik, %22.9'unun diastolik kan basıncı normal sınırların üstünde tespit edilmiştir. On öğretmenden birinde hem sistolik hem diastolik kan basıncı normal sınırların üstünde saptanmıştır. Bir kişi dışında sistolik kan basıncı yüksek olanların tamamı 40 yaş altındadır. Kırk yaş altında olan 5 öğretmenden birinin sistolik kan basıncı yüksektir (p=0.005). Ayrıca, ailesinde hipertansiyon hikayesi olanlarda, istatistiksel olarak anlamlı biçimde sistolik kan basıncı 140 mmHg veya daha yüksek bulunmuştur (p=0.01). Diastolik kan basıncı yüksekliği ise, daha çok 40 yaş üstünde saptanmıştır. Ancak, istatistiksel olarak anlamlı değildir. BKı ve kan kolesterol yüksekliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. BKı 25.0 kg/m² ve üzerinde olanların %51.4'ünde kan kolesterol düzeyi 200 mg/dl'nin üzerinde saptanmıştır.
BKİ 25.0 kg/m² ve üzerinde olan öğretmenlerin %50.2'sinde kan basıncı 140/90 mm Hg'nın üzerindedir. BKı'ne göre ölçülen kan basınçları incelendiğinde, hem diastolik hem de sistolik kan basınçlarının BKİ artışı ile istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığı saptanmıştır. Ayrıca, kan basıncı yüksek saptanan öğretmenlerde tuzlu besin tüketiminin az olmasına rağmen tüm öğretmenlerde tuzlu besin tüketiminin ilk sıralarda yer alması, grubun bu tür besinlerin tüketimine karşı eğiliminin fazla olduğunu düşündürmektedir. Tuzlu besin tüketimi fazla olan öğretmenlerde BKİ istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksektir.
Araştırmaya katılan öğretmenlerde açlık kan şekeri düzeyi yüksekliği saptanan 1 kişi olması nedeniyle gerekli analizler yapılamamıştır. Bu kişinin BKıİ25.0 kg/m² üzerindedir.
BKİ, kan basıncı ve kan kolesterol düzeyi erkeklerde istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek saptanmıştır.
Türkiye'de yapılan TEKHARF Araştırması'nda koroner hastalığına bağlı mortalite için olarak incelenen 3 risk faktörü anlamlı bulunmuştur. Bunlardan her iki cinsiyette en önemlisi, sistolik kan basıncıdır. Bunu hiperkolesterolemi, sigara içimi ve diyastolik kan basıncı yüksekliği izlemektedir. Bu araştırmada, erkekler ve yabancı kadınlara göre koroner mortalite ve morbidite riski Türk kadınlarında daha yüksek bulunmuştur. öğretmenlerde yapılan araştırmada, hiperkolesterolemi %34.9 sigara içme prevalansı %63.3 olarak saptanmıştır. Sistolik kan basıncı %11.9'unda yüksek iken diyastolik kan basıncı %22.9'unda normal sınırların üzerindedir. Ancak TEKHARF araştırmasının aksine, hiper-kolesterolemi, sistolik ve diyastolik kan basıncı yüksekliği istatistiksel olarak anlamlı biçimde erkeklerde yüksek bulunmuştur. Ayrıca, BKı'leri de erkeklerde daha yüksektir. Ancak sigara içme bakımından arada anlamlı fark saptanamamıştır. Bu sonuçlara göre, bu öğretmenlerin özellikle de erkeklerin koroner hastalığı mortalite ve morbidite bakımından yüksek risk altında olduğu söylenebilir.
Araştırmaya katılan öğretmenlerde, kan basıncı yüksek olarak ölçülenlerin %23.1'ine daha önce hipertansiyon tanısı konmamıştır. Ayrıca, hiperkolesterolemi saptananların %26.2'si kolesterol düzeyi ölçümü yaptırmamıştır. Kısacası, risk faktörlerini taşıyan her 4 kişiden biri daha önce tanı almamıştır. Daha önce tanı alanlarda ise, düzenli ilaç kullanımı ve kontrol amacıyla sağlık kuruluşuna başvurma oldukça azdır.
SONUÇ VE ÖNERİLER
Bu araştırma sonucunda, öğretmenlerin %63.3'ünün hayatının bir döneminde sigara içtiği ve kadınlarda da sigara içme oranının oldukça yüksek olduğu saptanmıştır. Öğretmenler, sigara ile mücadelede çok önemli bireylerdir. Ayrıca sigara, kronik hastalıkların en önemli risk faktörlerinin başında gelmektedir. Öğretmenleri hedef alan sigara ile mücadele ve sigarayı bıraktırma kampanyaları yapılmalı, "sigarasız okullar"a teşvik edici olanaklar sağlanmalıdır. Öğretmenlerin sigara içmeleri için öğrencilerin göremeyeceği özel odalar ayrılmalıdır.
Öğretmenlerin beslenme alışkanlıklarının geliştirilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır. Öğretmenlere günlük besin tüketimleri, yeterli ve dengeli beslenme ile ilgili seminerler düzenlenmelidir. Bu, hem bireysel sağlıkları için hem de öğrencileri bilgilendirme ve örnek olmaları açısından önemlidir. Ayrıca, okulda besin sağlanan yerlerde (kantin vb.) taze sebze ve meyvelerin bulundurulması, fiziksel aktiviteyi artırmaya yönelik olanakların sağlanması hem obesiteyi hem de diğer kronik hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde yarar sağlayacaktır.
Araştırmaya katılan öğretmenlerin 1/3'ünün BKİ 25 kg/m2 ve üzerindedir. Ayrıca, 10 öğretmenden birinin kan basıncı, 1/3'ünün ise kan kolesterol düzeyi yüksek olarak saptanmıştır. Bu kişilerin tedavisi ve düzenli izleminin yapılması gerekmektedir. BKİ yerine veya BKİ ile birlikte bel-kalça oranının kullanılması, özellikle kardiyovasküler hastalık açısından daha değerli sonuçlar verebileceği için yapılacak diğer araştırmalarda bel-kalça oranı kullanılmalıdır.
Diabetes mellitus, obesite, hipertansiyon gibi kronik hastalıklar 21. yüzyılda Türkiye'nin en önemli sağlık sorunlarını oluşturacaktır. Sağlıklı yaşam tarzını benimsetmeyi sağlayacak her türlü girişim sayesinde bireylerin hem yaşam kalitesi yükselecek hem de yeni nesillerin kronik hastalıklar ile ilgili risk faktörlerinden korunabilmesi mümkün olacaktır.
Sağlık ocağında sunulan hizmetlerle, obesite, hipertansiyon, diabetes mellitus gibi kronik hastalıklara erken tanı konabilir ve tedavi izlenebilir. Özellikle, öğretmenlerin sağlık ocağı ve burada sunulan sağlık hizmetleri konusunda bilgili olması, bu hizmetleri kullanması ve öğrencileri bilgilendirmesi çok önemlidir.

< KAYNAKLAR
1. Türk Kardiyoloji Derneği. Türkiye Kalp Raporu 2000.
2. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 1998.
3. Obesity: Preventing And Managing The Global Epidemic. WHO Technical Report Series. No: 894, 2000.
4. Diyabetle Yaşam. Türkiye Diyabet Vakfı, 2000 56-59.
5. Meir J., et al. Primary Prevention of Coronary Heart Disease in Women through Diet and Lifestyle.The New England Journal of Medicine July 6, 2000 16-22.
6. Arslan P., Karaağaoğlu N., Türk Toplumunun Sağlık Durumu, Diyet ve Fiziksel Aktivite örüntüsü, Seminar on Food Safety and Nutrition Policy; Developments in Safety Assesment and Nutrition Science, 22-23 November 1999 Ankara, Türkiye.
7. Obesity: Preventing And Managing The Global Epidemic. WHO Technical Report Series. No: 98.1, 1997.
8. Bilir N., Güçiz D., Yıldız A. N., Sigara ıçme Konusundaki Davranışlar ve Tutumlar Ankara, Türkiye, Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayın No: 7 1997, Ankara.
9. Gıda ve Beslenme1984: Gıda Tüketimi ve Beslenme Araştırması Raporu. Tarım ve Köy ışleri Bakanlığı, Ankara, 1987.
10. Baysal A., Diyetin Koroner Kalp Hastalığının ılerlemesinin Durdurulması ve ıyileştirilmesi üzerine Etkisi. Beslenme ve Diyet Dergisi, 1997.
11. Onat A., Avcı GS, Soydan ı., Koylan N., Sansoy U., Tokgözoğlu L., Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığının Dünü ve Bugünü. Türk Kardiyoloji Derneği Yayınları, ıstanbul, 1996.
12. Atasoy H., Tataroğlu c., Tutucu K., Yeniçerioğlu, Yurt E., Ergazi Köyü 40 Yaş ve üstü Populasyonda Hipertansiyon Prevalansına ılişkin Tarama çalışması. ıntern Araştırma Raporu, Ankara, 1991.

Finlandiya'da yapılan bir randomize çalışmada, yaşam tarzı (lifestyle) değişikliği yapmak suretiyle Tip II diyabette birincil düzeyde korunma sağlanabildiği gösterilmiştir.
Diyabetin görülme sıklığı gelişmekte olan ülkelerde daha çok olmak üzere bütün dünyada artış göstermektedir. Halen dünyada 135 milyon dolayında diyabetli vardır ve bu sayının 2025 yılında 300 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. Artışın da gelişmiş ülkelerde %42 (51 milyondan 72 milyona), gelişmekte olan ülkelerde ise %170 oranında (84 milyondan 228 milyona) olacağı tahmin edilmektedir.
Tip II diyabetin ortaya çıkışında şişmanlık, fizik aktivite azlığı ve beslenme alışkanlıklarının rolü olduğu öteden beri bilinmektedir. Finlandiya'da Diyabet Korunma Çalışma Grubu tarafından, şişman ve glukoz toleransı bozuk olan 522 kişiyi kapsayan randomize çalışmada yaşam tarzı değişiklikleri yapılmak suretiyle 4 yıllık izlem süresi sonunda diyabet gelişme riskinde %58 oranında azalma sağlanmıştır. Müdahale grubuna kilo verme ve uygun diyet (toplam yağ ve doymuş yağ miktarını azaltma, lifli besinleri artırma) konularında bireysel olarak danışmanlık hizmeti verilmiştir. İkinci yılın sonunda müdahale grubundakiler ortalama 3.5 kg., kontrol gruptakiler ise 0.8 kg. kaybetmişlerdir. Dördüncü yılın sonunda da kümülatif diyabet insidansı müdahale grubunda %11, kontrol grupta ise %23 olarak bulunmuştur. Glukoz toleransı bozuk olan kişiler arasında diyabet gelişmesinin önlenmesi olasılığı, çalışmada bir yıl süre ile bulunanlarda 1/22 olurken, beş yıl boyunca çalışmada bulunanlarda bu olasılık 1/5 olarak bulunmuştur.
Yaşam tarzında yapılan orta düzeyde değişikliklerle Tip II diyabetin sıklığında azalma sağlanabilmektedir. Bu değişikliklerle diyabetin ortaya çıkması bakımından önemli olan şişmanlık, santral obesite, inaktivite, yağ ve enerji yönünden zengin diyet gibi başlıca faktörler olumlu hale gelmektedir. Bu tür yaklaşım ucuzdur, bir yan etkisi de yoktur. Öte yandan bu yaklaşımlar diyabetin yanı sıra, kan basıncını ve kan lipidlerini azaltması nedeniyle genel sağlık açısından olumludur ve koroner kalp hastalıkları gibi başka kronik hastalıkların önlenmesi bakımından da yarar sağlar. Bununla birlikte, bu uygulamaların her ülkede ve toplumda başarı ile uygulanıp uygulanamayacağı, müdahalelerden en çok yararlanabilecek hedef grubun kimler olması gerektiği, müdahalelerin bütün bireylere ulaştırılma durumu, müdahalelerin ve uygulamaların sürekliliğini sağlamada güçlükler gibi bazı konuların üzerinde düşünülmesi gerekmektedir.

Gebelik ürününün uterus dışında yaşama yeteneği kazanmadan gebeliğin erken dönemde sonlanmasına düşük denir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından, son adet tarihinden itibaren 28 hafta içinde herhangi bir nedenle gebeliğin sonlanması olarak tanımlanmıştır. Bazı ülkelerde, bu süre 20 veya 24 hafta olarak da kabul edilmektedir. Gebeliğin istem dışı sonlanması kendiliğinden düşük, herhangi bir nedenle bir müdahale ile sonlandırılması isteyerek düşük olarak tanımlanmaktadır. Türkiye'de, 1998 yılında yapılan TNSA'da, 100 gebelikte toplam düşük 23.2, kendiliğinden düşük 8.7, isteyerek düşük 14.5 olarak bulunmuştur. Araştırma öncesindeki 5 yıllık dönem boyunca, her 4 gebelikten neredeyse birinin düşükle, her 6 gebelikten yaklaşık birinin ise isteyerek düşükle sonuçlandığı görülmektedir.
Gebeliğin ilk 20 haftasında kadınların %20-30 kadarında ağrı ve kramplar görülebilir; bu kadınların %10-15'i gerçekten kendiliğinden düşük yapar. Kendiliğinden meydana gelen düşüklerin %60'ında fetus ya yoktur ya da ileri derecede malformasyona uğramıştır; %25-60 kadarında da yaşamla bağdaşmasına olanak bulunmayan kromozom anomalileri söz konusudur. Kendiliğinden düşüklerin yaklaşık %85'i ilk 3 aylık dönemde meydana gelmektedir. Erken dönemdeki düşükler, fetusu ilgilendiren sorunlar nedeni ile gerçekleşirken, servikal yetmezlik, uterin şekil bozukluğu gibi anneye bağlı nedenler ikinci 3 aylık dönemde düşüklere yol açmaktadır. ısteyerek düşükler, istenmeyen gebeliklerin sonuçlarından biridir. ıstemeden ve planlamadan gebe kalan bir kadın, bebeği dünyaya getirmemekte kesin kararlıysa, bu gebeliği sonlandırmak amacıyla her çareye başvurmaktadır. Yasal, geleneksel, dini ya da ekonomik koşullar ne olursa olsun; kadınların istemedikleri gebelikleri sonlandırmaya çalışması, sağlıksız koşullarda yapılan düşükleri ve sonuçlarını ortaya çkarmaktadır. Sağlıksız koşullarda sonlandırılan gebelikler, önemli bir kadın sağlığı sorunudur. Her yıl 40-50 milyon gebeliğin düşükle sonlandığı tahmin edilmektedir. Bunların 20 milyonu sağlıksız koşullarda gerçekleşmekte, yüz binlerce ölüm ve sakatlıkla sonuçlanmaktadır. Sağlıksız koşullarda düşük yapan kadınların %10-50'sinde komplikasyon tedavisi gerekmektedir. En sık görülen komplikasyon, inkomplet abortus, sepsis, hemoraji ve uterus perforasyonudur. Kronik komplikasyonları arasında ise, kronik pelvik ağrı, pelvik enfeksiyonlar, adnekslerde yapışıklıklar, sekonder infertilite, ektopik gebelikler, tekrarlayan kendiliğinden düşük riski, sonraki gebeliklerde prematürite riski ve ruhsal sorunlar da sayılabilir. Sağlık risklerinin dışında, gebeliği sonlandırmanın yoğun tartışmalara yol açan bir başka yönü, işlemin bir doğum kontrol yöntemi olarak benimsenebilmesidir. Kendi sağlığını ya da yaşayan diğer çocuklarının sağlığını korumak ve aile yaşam düzeyinin olumsuz etkilenmesini önlemek için gebeliğini sonlandıran kadın, pek çok toplumda çoğunlukla anlayış ile karşılanmaktadır. ısteyerek düşükler, bir çiftin çocuk istemeyişinin en somut ifadesidir. Her iki eşin de rızasının gerekmesi nedeniyle, erkeklerin sağlık kuruluşuna gelmesini ve eşi ile birlikte danışmanlık alması sağladığından oldukça önemli bir fırsattır. Bu fırsat, kadınlara ve eşlerine aile planlaması danışmanlığı verilerek değerlendirilmelidir. Türkiye'de 1998 yılında yapılan TNSA'ya göre gebe kalan kadınların %66.4'ünün başka çocuk istemedikleri, son 5 yıl içinde doğum yapan kadınların %11.2'sinin bu gebeliğin zamanlamasının uygun olmadığı ve isteyerek düşük hızının %14.5 olduğu saptanmıştır. Doğum ve düşük sonrası kontraseptif yöntem danışmanlığı ve yöntem sunumuna önem verilmesi ile bu sorun büyük ölçüde önlenebilir. Oysa, isteyerek düşük yapan kadınların büyük çoğunluğu aile planlaması yöntemi kullanmaya karar verdiklerini söylerken, bunların ancak %40'ı sağlık kuruluşundan yöntem alarak ayrılmaktadır. ısteyerek düşük hizmeti veren sağlık kuruluşlarının tümünde aile planlaması hizmetlerinin de sunulmaması,aile planlamasında "kaçırılmış fırsat" kavramını ortaya çıkarmaktadır. İstenmeyen gebeliklerin önlenmesinde, isteyerek düşük hizmeti verilirken aile planlamasında kaçırılmış fırsatların değerlendirilmesi yaklaşımı önemli çözüm yollarından biridir.
İstenmeyen gebelikler, başlıca 2 önemli nedenle meydana gelir:
1) Kontraseptif yöntemlerin kullanılmaması
a) Aile planlaması ve yöntemleri hakkında doğru bilgi sahibi olunmaması
b) Ensest ilişki, tecavüz
c) Kişisel ve dini inanışlar
d) Gebelik riskleri hakkında yeterince bilgi sahibi olunmaması
e) Kadının karar verme hakkının oldukça sınırlı olması
2) Kontraseptif yöntemlerin başarısızlığı
a) Kullanıcıya ait nedenler
b) Yönteme ait nedenler
Dünyada insanların yaklaşık %60'ı modern kontraseptif yöntemlerle korunmaktadır. Ancak, tahminen 350 milyon çiftin aile planlaması yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmadığı veya bu hizmetlere ulaşma yollarını bilmedikleri düşünülmektedir. Buna karşılanamayan gereksinim (unmet need) denir. Demografik araştırmalar, 120 milyon çiftin çocuk sahibi olmak istemedikleri halde hiçbir kontraseptif yöntem kullanmadıklarını göstermektedir. Bu gruba evli olmayıp cinsel aktif olan bireylerde eklenebilir. Aile planlaması programlarının ihtiyaçlara cevap vermemesi, kullanıcı merkezli olmaması, sınırlı danışmanlık hizmeti sunması, gelişmelerin takip edilmemesi, işlemlerin uygulanmasındaki sorunlar ve aile planlaması hizmetlerinin diğer üreme sağlığı hizmetlerine entegre olmaması sonucunda milyonlarca insan, yaşlarına üreme hedeflerine, sağlık ihtiyaçlarına ve diğer özelliklerine uygun aile planlaması yöntemlerini kullanmamaktadır.
Kontraseptif yöntem kullananlarda ise, kullanıcıya ve yönteme bağlı nedenlerle gebelik meydana gelebilir. Hiçbir kontraseptif yöntem %100 koruyucu değildir. Her yıl 8-10 milyon gebeliğin kontraseptif yöntemlerin başarısızlığı nedeniyle meydana geldiği düşünülmektedir.
İstenmeyen gebeliklerin nedeni ne olursa olsun, sağlıksız koşullarda düşük ile sonuçlandığında anne ölümlerinin %20-25'ini oluşturmaktadırlar. Dünyada, her yıl 500 000'den fazla olan anne ölümlerinin önemli bir kısmından isteyerek düşüklerin sorumlu olduğu bilinmektedir. Türkiye'de ise, 1997-1998 yılları arasında 53 ilin 615 hastanesinde gerçekleştirilen bir araştırmada, anne ölümlerinin %2.1'inin isteyerek düşükler nedeni ile meydana geldiği saptanmıştır. Bu ölümlerden yarısının kadın hastalıkları ve doğum uzmanının hastanede gerçekleştirdiği düşük vakaları olması, özellikle, bir vakada uterus ve barsak perforasyonu gibi ciddi bir komplikasyon gelişmesi hizmetin niteliği ile ilgili ciddi kuşkular akla ciddi kuşkular getirmektedir.
İsteyerek düşük nedeniyle anne ölümlerinin diğer yarısı ise kadının kendi kendine müdahale ederek düşük yapmaya çalışması sonucu meydana gelmiştir. Bu durum, 1983 yılından beri yasal olmasına karşın hizmetlerin yaygın, ulaşılabilir ve kabul edilebilir olmadıkça sorunun ülke düzeyinde çözümlenemeyeceğini göstermektedir. şili'de yapılan bir araştırma, gebelik sonlandırılmasına bağlı anne ölümlerinin %90'ının önlenebilir olduğunu göstermiştir. Gelişmiş ülkelerde, yasal isteyerek düşüklerde ölüm olasılığı 100.000 isteyerek düşükte 0.6 olarak tespit edilmiştir. Sağlıklı koşullarda, uygun teknoloji ile gerçekleştirilen gebeliği sonlandırma nedeniyle meydana gelen ölümler, gebelik ve doğuma bağlı ölümlerle kıyaslanamayacak ölçüde, çok daha azdır. ısteyerek düşüklerde, genel olarak 3 yöntem kullanılmaktadır.
1) Vajinal yolla yapılan cerrahi müdahaleler: Vakum aspirasyon, dilatasyon küretaj, Karman aspirasyonu gibi.
2) Abdominal histerotomi
3) Tıbbi düşük: Luteolitikler, progesteron antagonistleri, prostoglandin analogları. ya da intrauterin hipertonik salin, üre, prostoglandin analogları verilerek uterin kontraksiyonların uyarılması.

Cerrahi Yöntemle Düşük
Gebelik süresine göre cerrahi yöntemle düşük yöntemi değişmektedir. Ancak, sıklıkla kullanılan yöntemlerden biri, dilatasyon ve küretajdır. Servikal kanal 8,10, 12 ve 14 mm olan dilatörlerden biri ile genişletilerek uterus içine girilir ve keskin metal bir küret ile konsepsiyon ürünleri boşaltılır. Servikal blok ile yapılabildiği gibi genellikle genel anestezi altında gerçekleştirilmektedir. ınkomplet abortusun, servikal yaralanmaların yanında bir sonraki gebelikte servikal yetmezliğin, dilatasyon ve vakum aspirasyon yönteminden daha sık görüldüğünü bildiren yayınlar bulunmaktadır.
Dilatasyon ve küretaj, yerini dilatasyon ve vakum aspirasyon yöntemine bırakmaktadır. Ancak, 12-14 haftalık gebeliklerin sonlandırılmasında halen sıklıkla kullanılmaktadır. Dilatasyon ve vakum aspirasyon yönteminin, 9-14 haftalık gebeliklerin sonlandırılmasında etkiliği ve güvenli olduğu birçok araştırmada kanıtlanmıştır. Servikal kanalın dilatasyonu, kanül ile sağlanır. Bu nedenle gebelik süresine bağlı olarak farklı kanüller kullanılmaktadır. On haftalık gebeliklerde 8-10 mm.'lik kanüller kullanılırken 12 haftalık gebeliklerde ise 10-12 mm.'lik kanüller gerekmektedir. Lokal ya da genel anestezi ile yapılabilir, ancak genellikle lokal anestezi ile tolere edilebilir.
Karman ile aspirasyon yöntemi, menstruasyon kanamasının geciktiği durumlarda, erken gebelik haftalarında başarı ile uygulanan bir yöntemdir. Menstruasyon kanaması 14 günden az gecikmiş olan kadınlarda 4-6 mm'lik bir kanüle takılmış 50 mm'lik özel bir şırınga ile gerçekleştirilen işlemde uterus kavitesi aspire edilir. Kanama miktarını da oldukça azaltan bu yöntemde genellikle servikal kanalın dilatasyonu ve anestezi gerekmemektedir. Ancak, çoğunlukla, kadınların tercihi nedeniyle paraservikal blok yapılır ya da analjezikler verilir. Komplikasyon olarak görülen kanama ve enfeksiyonlar gebe olmayan kadınlarda gebelerden daha fazla görülmektedir. Bu nedenle, gebelik testi yapılmasından sonra gebelere uygulanması komplikasyon görülme sıklığını azaltmaktadır. Ancak, bu yöntem, Bangladeş gibi, isteyerek düşüğün yasal olmadığı bazı ülkelerde, gebe olduğunu düşünen ancak, gebelik testi yaptırmamış kadınlar tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır.
Cerrahi yöntemle düşüklerde, başarısızlık ve komplikasyonlar birçok faktöre bağlıdır. Bunların başında, gebeliğin süresi, yöntemi uygulayan hekimin deneyimi, kadının yaşı, paritesi, hemoglabinopatiler, kardiyak ve solunum hastalıkları, diabet gibi hastalıklarının olması gelmektedir.
Tıbbi Düşük
Tıbbi düşük yöntemi dünyanın birçok ülkesinde cerrahi yöntem ile düşüğe alternatif olarak kullanılan bir yöntemdir. Birçok preparatın farklı dozlarda, farklı yöntemlerle uygulanması ile gebelik sonlandırıl-maktadır.
Gebelikte, büyüyen fetusu ve plasentayı barındırmak için uterus kavitesi büyür, kasılmaz, serviks visköz bir mukus ile kapanır. Östrojen uterusun genişlemesinden sorumlu olan hormondur. Progesteron ise, uterusun kasılmalarını engeller ve servikal kanalın kapalı kalmasını sağlar. Konsepsiyondan sonra 35 günlük süre içinde gebeliğin devamını sağlamak için gerekli olan bu iki hormon önceleri korpus luteumdan salgılanırken trofoblastlar tarafından salgılanmaya başladıktan sonra hızla artmaya başlarlar. Progesteron, miyometriyum hücrelerinin dış yüzeylerindeki elektrik yükünü değiştirerek uterin kontraksiyonlar için stimulus eşiğini yükseltir. Ayrıca, uterusun koordineli kasılmasını sağlayan miyometriyum hücreleri arasında elektrik akımlarının geçtiği "gap junctionlardan" geçişi engeller. Eğer progesteron düzeyi düşerse, desidua, fetal membranlarda ve servikste prostoglandin ve sitokin yapımı aktive olur. Sonuçta, serviks yumuşar ve uterus kontraksiyonları başlar.
Tıbbi düşük ile gebeliğin sonlandırılmasında kullanılan preparatlar şunlardır:

1) Prostoglandin analogları (Dinoprost, dinoprostone, carboprost, sulpostone, gemeprost, meteneprost ve misoprostol)
2) Antiprogestojenler (Mifepriston, lilopriston ve onapriston)
3)Epostan
4)Oksitosin
5)Metotraksat
6)Hipertonik Ajanlar (Hipertonik salin ve hipertonik üre)
7)Etakridin laktat
8)Hidrofilik servikal dilatörler (Laminaria, lamicel, dilapan)
9)Servikal açcı araçlar (foley kateter, çift balonlu kateter)

Vajinal, rektal prostoglandin suppozituvarlarının kullanılması ya da oral, intravenöz prostoglandin analoglarının verilmesi ile uterus kasılmalarını uyararak düşüğün gerçekleşmesi sağlanmaktadır. Doğal prostoglandinler, PG_2a ve PGE₂, menstruasyon, doğum gibi olaylarda uterin aktivitelerde önemli rol oynarlar. PGE₂, serviksi yumuşatır ve dilatasyonu kolaylaştırır. Her ikisinin de düz kaslar, periferik vasküler sistem, bronşlar üzerinde etkisi bulunmaktadır. Vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olabildikleri gibi kusma ve diyare meydana gelebilir. Ayrıca, PGF_2a bronkospazma neden olabilmektedir. Prostoglandinler, mikrogr/lt konsantrasyonlarında etkili olabilirler ve doku enzimleri tarafından hızla yıkılırlar. Dinoprost, dinoprostone, carboprost, sulpostone, gemeprost, meteneprost ve misoprostol isteyerek düşük için kullanılan prostoglandin analoglarıdır.
İlk olarak, 1960'lı yıllarda, dinoprost (PGF_2a) ve dinoprostone (PGE₂) kullanılmaya başlanmıştır. Her ikisi de intravenöz, intra-amniotik ve ekstra-amniotik olarak kullanılabilir. Kısa yarılanma ömürleri olmasının yanında ciddi yan etkilere de neden olabilmektedirler. Bu nedenlerle, her iki ilacın da kullanımı yaygın değildir. Carboprost, PGF_2a olarak klinik kullanımda olan tek prostoglandin analoğudur. Biyolojik etkileri 3-6 saat kadar sürer ve uterin kontraksiyonları oluşturmada ve isteyerek düşükte oldukça etkilidir. Ancak, diğer prostoglandine göre, daha fazla gastrointestinal yan etkilere neden olmaktadır. Sulproston, intravenöz infüzyon ile verilebilen PGE₂ analoğudur. Daha az gastrointestinal yan etkilere sahip olmasına karşın nadir de olsa bazı vakalarda koroner spazm, hipotansiyon ve myokardiyal infarktüs görülmesi nedeniyle kullanımı azalmıştır. Gemeprost, PGE₁ analoğudur. Sadece, vajinal yolla uygulanabilen preparatları bulunmaktadır. Vajene uygulanmasından sonra 3-6 saat etkisi devam etmektedir. Gastrointestinal yan etkileri carboprosta göre daha az sıklıkla olmasına ve hiçkardiyak yan etki bildirilmemesine rağmen bazı kadınlarda, diyare ve bulantı meydana gelmektedir. Gemeprost, tüm dünyada en yaygın kullanılan prostoglandin analoğudur. Meteneprost ise, gemeprosta benzeyen bir PGE₂ analoğudur. Daha az etkili olması nedeniyle üzerinde araştırmalar devam etmektedir.
Mifepriston (RU 486), hem progesteron hem de glukokortikosteroid reseptörleri bloke eden19-norsteroiddir. Oral olarak alındıktan 2 saat sonra en yüksek plazma düzeyine çıkar. Yarılanma ömrü, 26-48 saat olan mifepristonun alınmasından 12 saat sonra uterin kontraksiyonlar başlar ve 36 saatte en yüksek düzeye çıkar. Ancak, tek başına kullanıldığında %60-65 oranında etkili iken prostoglandin analoglarından biri ile kullanıldığında başarı oranı artmaktadır. Mifepriston, uterusu prostoglandin analoglarına karşı normalden 5 kat daha duyarlı hale getirmektedir.
Lilopriston, mifepristona yapısal olarak benzemesinin yanında isteyerek düşükte de oldukça etkilidir. Onapriston ise, hayvan deneylerinde oldukça başarılı olmasına rağmen gebeliği sonlandırma etkisi, insanlarda tam olarak kanıtlanmamış bir antiprogesterondur.
Epostan, progesteron sentezinde önemli bir basamakta etkili olan 3b-hidroksisteroid dehidrogenazı inhibe ederek etki gösterir. Oral olarak günde 4 kere, 200 mg. 7 gün boyunca alındığında, 56 günden kısa gebeliklerde düşük oranı %84 olarak saptanmıştır. Prostoglandin analogları ile birlikte kullanıldığında, mifepriston gibi gebeliği sonlandırmada başarı oranı artmaktadır. Epostan, düşük indüksiyonunda kliniklerde henüz kullanılmamaktadır.
Oksitosin, intravenöz olarak verildiğinde, uterin kontraksiyonlarını başlatmaktadır. Sentetik oksitosinin plazmada yarılanma süresi, 5-10 dakikadır. Servikal kanal açıklığının düşük için yeterli olmadığı durumlarda uterin tonus çok artarak rüptüre olabilir. Tek başına kullanıldığında, başarısızlığın yüksek olması nedeniyle uygulanmasından önce prostoglandin analogları verilerek uterus kaslarının kasılma eşik düzeyleri düşürülür. En önemli yan etkisi, anti-diürezdir. Kalıcı beyin hasarı ve ölüm gerçekleşen vakalar bildirilmiştir.
Folik asit antimetaboliti olan ve kanser tedavisinde kullanılan metotreksatın da vajinal ve oral formları tıbbi düşük için halen bazı kliniklerde kullanılmaktadır.
Eskiden daha sık kullanılan yöntemlerden biri olan amniyon kesesi içine hipertonik tuzlu su solüsyonu verilmesi, ozmotik dengenin bozularak amniyon, koriyon ve fetal yüzeylerin nekroze olmasına neden olmaktadır. Sıklıkla, 200 ml su içine 40 gr sodyum klorid karıştırılarak uygulanan yöntemde daha fazla sodyum klorid kullanılması etkililiği artırmadığı gibi ciddi yan etkilerin meydana gelmesine de neden olmaktadır. Uterus kontraksiyonları 5-10 saatte başlar ve yaklaşık 35 saatin sonunda gebelik sonlanır. Uterus içine verilen diğer bir madde de, gebeliğin yaklaşık 100 saatte sonlanmasını sağlayan hipertonik üredir.
Etakridin laktat, zayıf antiseptik özellikleri olan akridin boyadır. Servikal kanaldan uterus içine verildiğinde, endojen prostoglandin yapımını artırmasının yanında desidua ve fetal membranlar da kimyasal hasar yaparak gebeliğin sonlanmasını sağlamaktadır. İnsanlarda toksisitesinin olmadığını gösteren araştırmaların olmasına rağmen hayvanlarda akut toksik reaksiyonlar olması düşündürücüdür.
Hidrofilik servikal dilatörler ve servikal açcı araçlar serviksin açlmasını sağlaması ile, bazılarında ise, beraberinde prostoglandin analogları kullanılarak gebeliği sonlandırmaktadırlar.
Son yıllarda yapılan çalışmalarla, progesteron antagonistleri ve bu preparatların prostoglandin analogları ile birlikte kullanılması tıbbi düşüklerin etkililiğini artırmasının yanında yan etkileri de azaltmıştır. özellikle mifepristonun, 1980'li yılların başında Fransa'da bulunması ve gemeprost, misoprostol gibi prostoglandin analogları ile birlikte yapılan araştırmalar sonucunda 1988 yılında Fransa'da, 1991 yılında ıngiltere'de, 1992 yılında ısveç'te ve Almanya'da ruhsatlı olarak kullanılmaya başlanmıştır. Tablo I'de farklı tıbbi düşük yöntemleri ile gerçekleştirilmiş araştırmaların başarı oranları gösterilmektedir. Tabloda, özellikle, mifepriston ile prostoglandin analoglarının birlikte kullanıldığı araştırmalar özetlenmiştir.
Mifepriston ile prostoglandin analoglarının kullanıldığı tıbbi düşük yönteminin 1. günü mifepriston 200-600 mg oral tablet alınması ile gebelik sona ermektedir. Mifepriston alımından 48 saat sonra bir prostoglandin analoğunun (misoprostol, gemeprost gibi) kadına oral veya vajinal olarak verilmesi ile gebelik materyallerinin dışarı atılarak düşüğün tamamlanması sağlanır. Ancak, kadının 15. günde kontrol muayenesi (gerekirse tetkik) düşüğün tamamlanıp tamamlanmadığına karar verilmesi, eğer tamamlanmamışsa cerrahi yöntem ile gebeliğin sonlandırılması gerekmektedir.
Tıbbi düşük yaptırmak amacıyla, mifepriston verildikten yaklaşık 48 saat sonra kadınların %55'inde kanama başlamaktadır. Bu kanamaların %9 kadarı aşırı kanamadır (kadının normal adet kanamasından daha fazla miktarda).
Misoprostol verildikten 4 saat sonra kadınların %96'sında kanama görülmektedir ve bu kanamaların %9 kadarı aşırı kanamadır. Sadece kadınların %0.7'sinde kanama nedeniyle kan transfüzyonu veya küretaj gibi müdahale yöntemleri gerekli olmaktadır. Kanama, genellikle, prostoglandin analoglarının verilmesinden birkaç saat sonra başlamaktadır. Genellikle, kadınlarda tıbbi düşüğe bağlı kanama, 12 gün sürmektedir.
Kanama miktarı, gebelik süresine bağlıdır. Yapılan araştırmalarda, mifepriston ve prostoglandin dozuna bağlı olmadığı saptanmıştır. Bir araştırmada, kan kaybı miktarının ortancası 74 ml, alt ve üst sınırları 14-512 ml olarak bulunmuştur. DSÖ'nün yaptığı çok merkezli bir araştırmada, ortalama hemoglobin konsantrasyonundaki düşüş 0.3 gr/dl olarak saptanmıştır. Ancak, 63 güne kadar gebeliklerin sonlandırıldığı İngiltere araştırmasında, hemoglobin düzeyindeki düşüşün 2-4 gr/dl olduğu belirlenmiştir.
A.B.D.'de 2000 yılında yayınlanan, 212 kadının 6 hafta boyunca izlem kartları doldurması yöntemiyle yapılan, bir araştırmada ise, tıbbi düşük yönteminde ortalama 14 gün, cerrahi yöntemle düşükte ise ortalama 9 gün kanama sürmektedir. Lekelenme ise, her iki grupta benzerlik göstermekte ve yaklaşık 10 gün daha devam etmektedir.

Ağrı, tıbbi düşüğün diğer etkisidir. Mifepriston verilmesinden sonra ilk 48 saatte, az sayıda kadın ağrıdan şikayet etmektedir. Ancak, çoğunlukla, prostoglandin analogları verildikten sonra, ağrı başlamaktadır. Genellikle nulliparlar ve önceden dismenore hikayesi olan kadınlar, daha fazla ağrıdan şikayet etmekte, hatta ağrı kesici olarak narkotik analjeziklerin kullanılması gerekmektedir. Tıbbi düşük sırasında, kadınların %40'ı analjezik almaya gerek duymazken, %30'unun basit ve düşük doz analjeziklerle ağrısı geçmekte; ancak %30'unun pethidine, dihydrocodeine gibi narkotik analjeziklere ihtiyaç duyduğu belirtilmektedir. Mifepristona bağlı yan etki olarak, baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, deri döküntüleri gözlenebilir. Misoprostole bağlı ise; ishal, bulantı, kusma, vagal belirtiler (sıcak basması, titreme, baş ağrısı gibi) ve nadiren de hipertermi bildirilmiştir. Prostaglandinlerin alınmasından yaklaşık 4 saat sonra kadınların %60-70'inde, ilk 24 saatte ise %85'inde düşük gerçekleşmektedir. Kadınların %95'inde ise 7 gün içinde düşük tamamlanmaktadır. Tıbbi düşük yapan kadınların %0.5-1'inde aşırı kanamayı kontrol altına almak için cerrahi müdahaleye gerek duyulmaktadır. Kadınların %2-3'ünde lekelenmenin devam etmesi, inkomplet abortusu düşündüren belirtiler olması gibi nedenlerle elektif cerrahi müdahale yapılmaktadır. Birçok ülkede yapılan çalışmalarda, vakaların %0.5-10'inde gebeliğin devam ettiği belirlenmiştir. Bu başarısızlığın altında yatan nedenlerin araştırılması gerekmektedir. Mifepriston dozu, progesteron reseptör sayısı, prostoglandin tipi ve dozu başarısızlığa neden olan faktörler arasında düşünülmektedir.
Çin ve Küba'da 1991-1993 yılları arasında gerçekleştirilen, son adet tarihi üzerinden 56 günden az süre geçmiş olan 1373 kadının dahil edildiği bir araştırmada, 600 mg mifepriston ile 400 mikrogr misoprostolun kullanıldığı tıbbi düşük yöntemi ile cerrahi yöntemle düşük karşılaştırılmıştır Bu araştırmada, isteyerek düşük uygulandıktan sonra gözlenen belirtiler Tablo II'de gösterilmektedir.
Bu konuda yapılmış birçok araştırmayı derleyen bir yazıda, mifepriston ve prostoglandin analoğu kombine edildiğinde, düşüğün komplikasyonsuz olarak tamamlanma oranı %93.7 olarak hesaplanmıştır. Mifepriston ve misoprostol kombine edildiğinde; bu oran, ortalama %95'e çıkmaktadır. Aynı derlemede, mifepriston dozunun azaltılmasının (600 mg'dan 200 mg'a düşürülmesi) tıbbi düşüğün başarıyla tamamlanmasını etkilemediğinin de üzerinde durulmuştur. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, bu sonucu desteklemektedir.
A.B.D.'nde 2000 kadın üzerinde yapılan ve 1998 yayınlanan bir araştırmaya göre, yöntemin etkililiğinin %98.2 olduğu saptanmıştır ve kadınların büyük bir kısmı yöntemden memnun kaldıklarını ifade etmişlerdir. Hatta, tıbbi düşük yönteminden memnun olan kadınların içinde, bu yöntemle düşüğü tamamlanmamış kadınlar da bulunmaktadır. A.B.D, Çin, Tunus, Vietnam gibi birçok ülkede yapılan çalışmalarda, kadınların tıbbi düşük yönteminden memnun kalma nedenleri arasında; cerrahi işlem ve anestezinin risklerinin olmaması, daha "doğal" bir yöntem gibi görülmesi (sanki adet kanaması başka bir nedenle bir süre geciktikten sonra başlamış gibi) cerrahi yöntemle düşükten daha az ağrı ve kramplara neden olması, kolay, hızlı, klinikte daha az süre geçirilmesi, kişiye özel, kontrolün elinde olduğunu hissetme gibi özellikler belirtilmiştir. Bu araştırmalarda memnun kalmama nedenleri ise, düşüğün tamamlanması için bekleme süresinin olması, kliniğe en az 3 kere gidilmesi, ağrı, kramplar ve kanama olarak saptanmıştır.
Vietnam ve Tunus'ta son adet tarihi üzerinden 56 günden kısa süre geçmiş olan kadınlarda 200 mg mifepriston ve 400 mikrogr misoprostol ile gerçekleştirilen araştırmalarda, başarı yüzdeleri, Vietnam'da %92.9, Tunus'ta %91.2 olarak saptanmıştır. Tunus araştırmasında, tıbbi düşük yönteminin en iyi yanları olarak %50.0'si hızlı, kolay ve basit, %18.8'i anestezi alınmaması, %12.2'si düşüğün evde gerçekleşmesi, %12.2'si cerrahi yöntem olmaması, %10.0'u ise daha güvenli olmasını ifade etmişlerdir. Vietnam'da ise, %25.4'ü daha sağlıklı olduğunu, %15.7'si etkiliğini, %10.8'i hızlı, kolay ve basit olmasını, %78'i cerrahi yöntem olmamasını, %10.0'u ise daha güvenli olmasını tıbbi düşük yönteminin iyi özellikleri olarak belirtmişlerdir. Kötü yanları soruduğunda, Vietnam'da kadınların %55.3'ü, Tunus'ta %37.4'ü hiçbir kötü özelliği olmadığını belirtirken, ağrı, kanama, düşüğü bekleme, başarısız olma korkusu tıbbi düşüğün kötü özellikleri olarak belirtilmiştir.

KAYNAKLAR
1. Fathalla MF, Reproductive Health In World: Two Decades of Progress And The Challenge Ahead, Khanna J, Van Look PFA, Griffin PD, (Eds), In: Reproductive Health: A key to a brighter future Biennial Report 1990-1991 Special 20^th anniversary issue, Geneva, World Health Organisation, 1992; pp 3-32.
2. Medical Abortion Meeting Women's NeedsPopulation Council October 1999.
3. ıstenmeyen Gebelikler ve Düşüklerin Kadın Sağlığına Etkisi, özaydın N, Akın A, Sağlık ve Toplum 8 yıl Sayı: 3-4, Temmuz-Aralık 1998: 55-61.
4. Kontraseptif Yöntemler. Hatcher R, Kowal D, Trussell J. 1990 74-83.
5. Halk Sağlığı Temel Bilgiler Bertan M., Güler ç. 1995: 117-157.
6. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Nüfus Planlaması Hizmetleri Hakkında Kanun, Tüzük ve Yönetmelikler, 2827 sayılı Resmi Gazete, Sayı: 18059 Mayıs 1983.
7. Induced Abortion In Turkey, Mother Health, Family Planning Services And Induced Abortion In Turkey, Results Of Advanced Analysis of 1993. Ergör G., Akın A. DHS, Calverton, Maryland: Ministry of Health (Turkey) Macro International Inc; pp: 105-128.
8. 1998 Türkiye Sağlık ve Nüfus Araştırması.
9. Medical Abortion With Mifepristone And Misoprostol: Frequently Asked Questions How The Drug Works Population Council, New York, May, 1998.
10. A Clinical Guide For Contraception, Second Edition, Williams and Wilkins, Baltimore, MA, 1996; pp: 353.
11. Early Pregnancy Termination With Mifepristone And Misoprostol In The United States Spitz I M, Bardin C W, The New England Journal Of Medicine 338: 1241-1247, (April 30) 1998.
12. Mifepristone-Misoprostol Medical Abortion Simplifying Regimen Ellertson C, Winikoff B, Elul B, Population Council, New York 6 Feb 1998 Protocol 205 approved on October, 1997 by the Population Council Institutional Review Board.
13. Rasyonel Tedavi Yönünden Klinik Farmakoloji Beşinci baskı Oğuz Kayaalp, sayfa: 2697-2698, 2793-2798.
14. Vaginal Misoprostol Administered At Home After Mifepristone For Abortion Eric A., Schaff MD, Lisa S., et al The Journal of Family Planning Practise 44, 4; 1997: 353-359.
15. Trends Since 1989, In France Of Induced Abortions By Mifepristone Combined With Prostoglandin Analogue, Contracept Aubeny E, Fertile Sex 1997 Oct; 25 (10): 777-781.
16. Medical Abortion In Early Pregnancy: A Review of Evidence Grimes DA, Obst & Gynecology 89, 5; 1997: part 1.
17. Blood Loss With Mifepristone-Misoprostol Abortion: Measures From A Trial In China, Cuba And India Harper C., et al. Population Council.
18. Termination Of Pregnancy With Reduced Doses Of Mifepristone WHO, Task Force, BMJ Volume: 307 (6903), 1993: Pp 537.
19. Gebelik Anomalileri ve Komplikasyonları In: The Merck Manual Of Diagnosis And Therapy Ed Berkow R., 1987 1290-1292.
20. Henshaw KS., Morrow E. Induced Abortion: A World Review. 1990 Supplement The Alan Guttmacher Institute, 1990.
21. Mundigo AL., Mortality And Morbidity Due To Induced Abortion In: Boerma JT (Ed) Measurement Of Maternal And Child Mortality, Morbidity And Health Care IUSSP Ordino, Belgium, 1993: 201-224. h. ışkence veya diğer zulüm, insanlık dışı ve alçaltıcı muamele ve cezalara maruz kalmama hakkı (Madde39)

Birleşmiş Milletler Çocuk Hakları Sözleşmesi; bütün dünya çocuklarının hem sivil hem de politik alanda ekonomik, sosyal ve kültürel haklarını ortaya koyan en geniş uluslararası kabul görmüş, yasal bağlayıcılığı olan tek uygulamalı uluslararası insan hakları çalışmasıdır.
Sözleşme, Birleşmiş Milletler Genel Kurulu tarafından 20 Kasım 1989 tarihinde kabul edildikten sonra; 26 Ocak 1990 tarihinde imzaya açılmış, 2 Eylül 1990 tarihinde de yürürlüğe girmiştir.
Türkiye, sözleşmeyi 14 Eylül 1990 tarihinde 43. ülke olarak imzalamış; imzası sırasındaki çekince bildiriminde, sözleşmenin 17., 29. ve 30. maddelerini T.C. Anayasası ve Lozan Antlaşması'na uygun olarak yorumlayıp uygulama hakkını saklı tuttuğunu ifade etmiştir.
Söz konusu maddelerdeki "azınlık" sıfatı, sadece uluslararası antlaşmalarla kendilerine bu nitelik tanınan topluluklara aittir. Sözleşme, 27 Ocak 1995 gün ve 22184 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe girmiş; 4058 sayılı yasa ile "Çocuk Hakları Sözleşmesi İç Hukuku Kuralı"na dönüşmüştür. Sözleşmenin Türkiye'de uygulanmasından sorumlu koordinatör kuruluş olarak ise; Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu görevlendirilmiştir.
Sözleşmeye katılan devletler, çocuk hakları konusunda uzman olan bir komiteye antlaşmanın hükümlerine tam uygunluk sağlama konusunda attıkları adımlarla ilgili düzenli rapor verirler. Çocuk Hakları Sözleşmesi 54 maddeden oluşur. Sözleşmenin içeriği özetle şu başlıklar altında toplanabilir:

Genel Prensipler:

a. Fark gözetmeme (Madde 2)
b Çocuğun yüksek yararı (Madde 3)
c. Yaşama, hayatta kalma ve gelişme hakkı (Madde 6)
d. Çocuğun görüşlerine saygı (Madde 12)

a. Adı ve milliyeti (Madde 7)
b. Kimliğin korunması (Madde 8)
c. İfade özgürlüğü (Madde 13)
d. Doğru bilgiye ulaşma (Madde 17)
e. Düşünce, vicdan ve din özgürlüğü (Madde 14)
f. Barışçıl toplantı yapma ve örgütlenme özgürlüğü (Madde 15)
g. Gizliliğin korunması (Madde 16)
h. İşkence veya diğer zulüm, insanlık dışı ve alçaltıcı muamele ve cezalara maruz kalmama hakkı (Madde 39)

Aile çevresi ve Alternatif Bakım:

a. Ebeveyn Rehberliği (Madde 5)
b. Ebeveynin Sorumlulukları (Madde 18)
c. Ebeveynden ayrılma (Madde 9)
d. Ailenin yeniden birleştirilmesi (Madde 10) çocuk için nafakanın iyileştirilmesi (Madde 27)
e. Çocuğun aile ortamından yoksun bırakılması (Madde 20)
f. Evlatlık edinme (Madde 21)
g. Kanuna aykırı nakletme, kaçrma (Madde 11)
h. Fiziksel ve psikolojik iyileştirme ve sosyal bütünlük bakımından istismar ve ihmal (Madde 39)
i. Bir yere yerleştirilenlerin periyodik kontrolü (Madde 25)

Temel Sağlık ve Refah:

a. Hayatın devamı ve gelişimi (Madde 6)
b. özürlü çocuklar (Madde 23)
c. Sağlık ve sağlık hizmetleri (Madde 24)
d. Sosyal güvenlik ve çocuk bakım servisleri olanakları (Madde 18 ve 26)
e. Yaşam standardı (Madde 27)

Eğitim ve Kültüreel Etkinlikler:

a. Mesleki eğitim ve rehberliğe dayalı eğitim (Madde 28)
b. Eğitimin amaçları (Madde 29)
c. Boş vakitleri değerlendirme, eğlence ve kültürel etkinlikler (Madde 31)

Özel Koruma önlemleri:
a. Tehlike altındaki çocuklar
i) Mülteci çocuklar
ii) Silahlı çatışmadaki çocuklar (Madde 38)
iii) Rehabilitasyon (Madde 39)
b. Kanun ile çatışan çocuklar
i)Çocuk yargılanmasının yöntemi (Madde 40)
ii)Özgürlüğünden yoksun bırakılan çocuklar, tutuklama,hapis ve koruma evlerine yerleştirme işlemleri (Madde 37)
iii) ölüm cezasının yasaklanması (Madde 37)
c.İstismara uğrayan çocuklar
i)çocuk işçiliğini içeren ekonomik sömürü (Madde 32)
ii)ılaç-uyuşturucu bağımlılığı (Madde 33)
iii)Cinsel istismar ve kötüye kullanma (Madde 34)
iv)çocuk satışı, trafiği ve çocuk kaçrma (Madde 35)

Çocuk Hakları Sözleşmesi'ne Neden Gerek Duyuldu?
Çocukların haklarına ait özel maddelerin birçoğu insan hakları sözleşmesinde yer almaktadır. Öyleyse,uluslararası yasalarla bağlayıcılığı olan böyle bir sözleşmeye neden gerek duyulmuştur?
• Çocuk, farklı sorunları olan, özel ilgiye, korunmaya, yönlendirilmeye ihtiyaç duyan bir varlıktır.
• Doğum sonrasında olduğu gibi, doğum öncesinde de özel bir güvenceye ve korunmaya gereksinim duyar.
• Sağlık ölçütleri göstermektedir ki; halen dünyanın birçok yerinde bebek ölüm hızları yüksek, sağlık hizmetleri yetersizdir. Hala pek çok çocuk, önlenebilir hastalıklar yüzünden hayatını kaybetmektedir. Malnütrisyon halen ortadan kaldırılamamıştır. Temiz su kaynaklarına ulaşım ve arıtma tesisleri bazı bölgeler için lüks sayılmaktayken, sanayileşmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ise çevre kirliliği, özellikle çocuk sağlığını ciddi boyutlarda tehdit eder hale gelmiştir.
• Dünyanın birçok yerinde etnik azınlıkların, kız çocuklarının ve engellilerin eğitim alma hak ve imkanları ya çok kısıtlıdır ya da hiç yoktur.
• Milyonlarca çocuk sokak şiddetine, madde kullanımına, cinsel istismara maruz kalmakta, dünya genelinde hali hazırda 500 milyon çocuk işçi olarak çalışmaktadır.
• Dünyanın bazı yerlerinde okul çağındaki çocuklar askere alınmakta, zorla savaşmak zorunda bırakılmakta, hapse atılmakta ve her türlü yasal güvenceden mahrum bırakılmaktadır.
Görüldüğü üzere; bu temel gereksinim ve haklardan mahrum bırakılan çocukların sorumluluk sahibi, üretken ve başkalarının haklarına saygı gösteren erişkinlere dönüşmesi beklenemez.
İşte; Çocuk Hakları Sözleşmesi de bu temel gereksinimlerin karşılanması için oluşturulmuştur.
Çocuklar her durumda korunmalı ve her koşulda yetişkinlerden daha özel olarak ele alınmalıdır. "Çocuk sevgisi, insan için ihtiyaçtır" diyen Atatürk'ün çocuklara karşı duyduğu bu sevgiyi ve taşıdığı ümidi ulus olarak iyi anlamak; onlara karşı üzerimize düşen görev ve sorumluluklarımızın farkında olmak, geleceğin Türkiye'sinin sahiplerini sağlıklı, eğitimli, mutlu bireyler olarak görmek bugün hepimizin hedefi olmalıdır.

Zamanımızın gerek yaya, gerek sürücü olarak önemli bir bölümünü kaplayan trafik; kuralları, içerdiği insan ilişkileri ve sonuçlarıyla da hayatımızı etkilemektedir. Sayısı ve hızı artan motorlu araçlar yaşantımızın vazgeçilmez bir parçası olurken, birçok insanın yaşamına son vermekte, kişileri sakat bırakmakta; büyük parasal kayıba neden olmaktadır¹. Trafik kazaları, Türkiye'de olduğu gibi dünyada da ölümlere, geçici ve kalıcı sakatlıklara, iş gücü ve maddi hasarlara neden olması ve ulusal gelir kaybına yol açması nedeniyle önemli bir toplum sağlığı sorunudur. Genelde trafik kazalarında etken olan faktörleri şu başlıklar altında toplamak mümkündür².

1- İnsan faktörü
2- Yol ve trafik yoğunluğu faktörü
3- Araçdonanım faktörü
4- Coğrafi ve iklimsel faktör

1-Arkadan çarpma: %24.04
2-Doğrultu değiştirme manevralarında yanlış yapma: %20.51 3- Park için ayrılmış yerlerde veya taşıt yolu dışında kurallara uygun olarak park etmiş araca çarpma: %12.98
4- Kavşaklarda geçiş önceliğine uymama: %10.87
5- Manevraları düzenleyen genel şartlara uymama: %6.92
6- Şeride tecavüz etme: %4.49
7- Kırmızı ışık, trafik işaret ve levhalarına riayet etmeme: %3.37
8- İkiden fazla şeritli yollarda karşı yönden gelen şeridi ihlal: %2.67
9- 'Taşıt giremez' trafik işaretlerine riayet etmeme
10- Geçme yasağı olan yerlerde geçme

KAYNAKLAR
1. Ege, R: Trafik Kazaları ve Trafik Tıbbı, Ankara 1997, sayfa-3.
2. Bir Mola Yerinde Mola Veren Kamyon/Tır Şoförlerinin Çalışma Düzeni ve Kaza Kanunundaki Yaklaşımları, H.Ü.T.F. Halk Sağlığı ABD, Ankara, 1997.
3. Özbek, N: Trafik Güvenliği ve Şoför, Ankara, 1975.
4. Gülersoy, Ç: Trafik Sorunumuz Üstüne Düşünceler, İstanbul, 1970, sayfa-48.
5. T.B.M.M. 28.06.2000 tarihli 121,122 ve 123ncü birleşimlerin meclis tutanakları.
6. Emniyet Genel Müdürlüğü Trafik İstatistik Yıllığı, 1998.
7. Yiğit Işık, İ: Türkiye'deki Trafik Kazalarına Bir Yorum: Otobüs ve Kamyon Şoförlerinin Mesafe ve Hız Algılama Yetenekleri arasındaki Fark, Türk Psikoloji Bülteni, 2 (5), 56-59.
8. Herkes İçin Sağlık Hedefleri 2000.Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Belgesi Orifisi, Kopenhagen, 1986, s.39
9. Kayaalp, O: Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, 1995, Cilt 2, s.1924-1930.
10. Güzeloğlu, Hüseyin: Trafik Kazalarının Bazı Nedenleri, 1970.
11. Ege, R: Trafik Kazaları ve Trafik Tıbbı, Ankara, 1997, sayfa 63-65.
12. Ankara Trafik Denetleme Şb. Müd. İstatistik Büro Amirliği Kayıtları.
13.Ege, R: Trafik Kazaları ve Trafik Tıbbi, Ankara, 1997, s.2.
14.Tezcan, S: Trafik Kazaları, Yol Durumu ve Sağlık İlişkisi, International Public Health Congress, 'Health 21 in Action', October, İstanbul.

Dünya Sağlık örgütü Avrupa Bölgesi Ofisi'nde, Kadın ve üreme Sağlığı konusunda bölge danışmanı olan Dr. Joe Kasonde ile yoksulluk ve sağlık konusunda bir görüşme yapılmıştır. özellikle, Dr. Kasonde'nin üreme sağlığını hedeflemenin neden ve nasıl yoksulluğu azaltacağı konusundaki düşüncelerini öğrenmek amaçlanmıştır. Yoksulluğu hedefleyerek üreme sağlığının geliştirilmesi de mümkün olduğu halde, Dr. Kasonde yoksulluğu azaltmak için üreme sağlığını hedefleyen uygulamaları savunmaktadır.
Orta ve Doğu Avrupa'da sağlık, ekonomik gelişmeyi artırma ve yoksulluğu azaltma çabalarında en önemli hedeftir. Gayri Safi Milli Hasıla'nın azalması ve sağlık harcamalarında artış, birçok ülke tarafından (örneğin, Arnavutluk, Bulgaristan, Romanya ve Polonya) yaşanmış ve bu durum, 1989'dan sonraki yıllarda kıt kaynaklara olan talebin artışı ve azalan verimlilik nedeniyle yoksullukla sonuçlanmıştır. Bu duruma, "kadın ve üreme sağlıksızlığının" katkıları, özellikle, önemlidir. Bu ülkelerde, beslenme düzeylerinde bir düşüş ile anne ölümlerinde ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların yaygınlaşmasında bir artış görülmüştür. Bundan dolayı, uzun vadede üreme sağlığını hedef almak, sosyoekonomik gelişmeyi başarmak için en emin yoldur ve bu ulusal sağlık maliyetlerini düşürerek ve daha sağlıklı bir nüfus elde etmenin yolu olacaktır.

Beslenme
Beslenme ekonomik yoksunluğun ilk kurbanıdır. özellikle, Orta Asya Cumhuriyetleri'nde beslenme yetersizliği ve kansızlık oldukça yaygındır. örneğin, özbekistan'da, özellikle, kadınları etkileyen gittikçe artan bir yoksulluk vardır. Gıda çok pahalıdır ve az bulunmaktadır. Bu da, özellikle, gebe kadınları risk altında bırakmaktadır. Sonuçolarak, bu durum onların çalışma kapasitelerini düşürmesinin yanı sıra hastalığa karşı savunmasız hale getirmektedir.

Anne ölümleri
Anne ölümleri, ekonomik geçiş süresince artmıştır. Ermenistan'da 1997 yılında yapılan üreme Sağlığı Araştırması'nda, yüksek maliyetin bazı kadınları doğum hizmetlerini kullanma oranlarını düşürdüğü bulunmuştur. Kadınların yaklaşık %5'i bundan sonraki doğumlarını evde gerçekleştirmeyi tercih edeceklerini ifade etmişlerdir. Buna benzer veriler, başka ülkelerde de saptanmıştır. örneğin, Nijerya'da Yapısal Düzenleme Programı'nın bir parçası olarak gösterilen hastane maliyetleri kadınların sağlık hizmetlerinden faydalanma oranlarını azaltmış ve bu da anne ölümlerinde artışa neden olmuştur.

Düşükler
Düşüklerdeki komplikasyonlar, anne ölümlerinin en önemli nedenlerindendir. Ama sağlıksız düşüklerden dolayı ölümler uygun önlemlerle hala azaltılabilir veya yok edilebilir. Romanya'da 1989 ve 1996 yılları arasında anne ölümleri ile ilgili yapılan bir çalışma, anne ölümlerinde 7 misli bir azalma olduğunu göstermiştir ki; bu azalmanın %95'i düşüklerden kaynaklanan ölümlerdedir. Bu da, güvenli düşüğün önemini göstermektedir. Bunun tersi bir sonuç ise, Kazakistan'da gözlenmiştir. Düşük komplikasyonlarından dolayı meydana gelen ölümlerin oranı yasal olmayan uygulamalar ve kadınların doktorların talep ettiği kanuni olmayan ücretleri ödemelerinden dolayı yüksek kalmıştır. Yoksul kadınlar kontraseptif alamadıkları için, düşüğe başvurmaktadırlar.
Enfeksiyonlar
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların yaygınlaşması, birçok Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinde görüldüğü üzere yoksullukla birlikte artmıştır. Eski Sovyet Sosyalist Cumhuriyetleri Birliği Ülkeleri'nin bazılarında sfiliz vakaları, 1990 yılında, her yüz kişide 5-15 iken, 1995 yılında, 15-30 kat artmıştır. Aynı faktörler, HIV/AIDS'in yayılmasını da etkileyecektir. Bu durum, sağlık hizmetleri konusunda daha çok harcama gerektirdiği için ekonominin üstünde daha büyük bir etkisi olacaktır.
Sonuç olarak, şu çok belirgindir ki; son 10 yılda Orta ve Doğu Avrupa'da sağlık hizmetlerinde ve sağlık koşullarındaki düşüşün, ekonomik gerilemeye neden olmuştur. Bu sonucun, önemli bir kısmı "üreme sağlıksızlığına" dayandırılabilir. Şu söylenebilir ki; ekonomik gerilemeyi tersine çevirmek için, bir strateji de, üreme sağlığı hizmetlerine ulaşılabilirliliği artırma ve hizmet kalitesini yükseltme yoluyla üreme sağlığını geliştirmeye yatırım yapmaktır.

Gürcistan, batısında Karadeniz, kuzey ve doğusunda Rusya ve güneyinde Türkiye, Azerbeycan ve Ermenistan ile çevrilidir. Ülkenin yüzölçümü 69000 km2'dir ve başkenti Tiflis'tir. Resmi dili Gürcüce olmasına rağmen Rusça'da birçok insan tarafından konuşulmaktadır. Ülkedeki ana din Gürcü ortodoks olmasına rağmen müslüman bir azınlık da vardır.
Gürcistan'da kadınların üreme sağlığı ile ilgili bazı sorunlara dikkatlerin çekilmesi gerekmektedir. Doğurganlığın düzenlenmesinde isteyerek düşükler esas yöntem olarak kullanılmaktadır. Sıklıkla, bu düşükler güvenli olmayan koşullarda yapılmaktadır. UNFPA'nın 1992 yılında uyguladığı bir projeden, bu zamana kadar bu oranda önemli bir düşme kaydedilmiştir. Sonuçta, 1992 yılında her doğurgan 1000 kadında 41.1'den 1995 yılında 24.0'a düşmüştür. Sonuç olarak, Gürcistan'da modern ve güvenilir kontraseptiflere ulaşmada ve malzeme sağlanmasında sıkıntılar vardır. Kontraseptif kullanımı bugünlerde artmaktadır. UNFPA ve IPPF, klinikler aracılığıyla dağıtılan kontraseptifleri temin etmektedirler. Ayrıca Gürcistan çok yüksek anne ölüm hızına sahiptir ve bu yükselmeye devam etmektedir. Anne ölüm hızı, 1990 yılında, her canlı 100000 doğumda 20.5'dir. Bu hız, 1995 yılında hızlı bir şekilde her canlı 100000 doğumda 46.8'e yükselmiştir.
Kadın Sağlığı (Dünya Sağlık örgütü) dergisinde, 1995 yılında, Gürcistan'da anne ölümlerinin %96'sının doğrudan gebelik ve doğumla ilgili problemlerden olduğu belirtilmiştir. Hastaneler yoğun bakım ünitelerinden, yeterli ekipmandan, anestezi servislerinden yoksundur ve personelin profesyonellik seviyesi yetersiz düzeydedir. Doğumlarda, doktorların acil durumlar için gerekli temel kaynakları (gerekli ilaçlar, cerrahi ekipmanlar) yoktur. Bu problemler, ayrıca yüksek bebek ölüm hızlarına neden olmaktadır. Burada modern ekipmanların ve kaliteli neonatolojist eksikliği vardır. Ayrıca, yeterli sayıda sezaryen üniteleri bulunmamaktadır ve 1994 yılında bütün doğumların sadece %4'ü sezaryen ile sonuçlanmıştır. Nufusun genelinin aile planlaması, üreme sağlığı, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, HIV/AIDS vs. gibi konularda çok az bilgisi vardır. Gürcistan yeni bağımsızlığna kavuşan ülkeler arasında en yüksek cinsel yolla bulaşan hastalıklar sıklığı olan ülkedir. Burada ayrıca enfeksiyonlardan dolayı en yüksek infertilite oranının olduğu ülkedir. Hizmet sunucular, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları nasıl önleyecekleri ve teşhis edecekleri konusunda çok az bilgileri sahibidirler. Onların üreme sağlığı ve aile planlaması yönetimleri konusunda çok az tecrübeleri vardır. Bütün bu konular UNFPA projesinin uygulanmasıyla ele alınmıştır. Projenin ana amaçları aşağıdaki gibi belirlenmiştir:

1. KAPS (bilgi, tutum ve hizmet) araştırması geliştirmek
2. Sağlık Bakanlığı ile bir ulusal üreme sağlığı programı geliştirmek ve uygulamak
3. Sağlık Bakanlığı'na yönetim bilgi sistemini uygulaması konusunda yardımcı olmak
4. Sağlık Bakanlığına üreme sağlığı ve aile planlaması hizmetlerine ulaşımı yaygınlaştırmak için yardımcı olmak

1. Dünya Sağlık Örgütü'nün danışmanlığında yeni bir KAPS araştırması yapılmalıdır.
2. Bir ulusal üreme sağlığı programı geliştiril-mektedir ve Bakanlığın oluşturduğu bu program değerlendirilmelidir. Aynı zamanda bilgi, eğitim ve iletişim tamalayıcılarıda bu programın içinde olmalıdır.
3. Yönetim Bilgi sistemleri daha kapsamlı çalışılmalıdır.
4. Aile Planlaması ve Üreme Sağlığı hizmetleri yaygınlaştırılmalı ve ulaşılabilir olmalıdır.

Gürcistan

Değişkenler	Eski veriler	Güncel veriler
Tahmini nüfus (milyon)	5.4 (1994)	5.5 (1995)
HDI değeri	0.747 (1992)	0.645 (1993)
HDI sırası	66 (1992)	101 (1993)
Gayrı Safi Milli Hasıla US$ (kişi başına)	850 (1992)	363 (1994)
Doğurgan yaştaki kadınlar (15-49 yaş)	1.34 milyon (1991)	1.33 milyon (1992)
Toplam doğurganlık oranı (her bir kadın için)	2.2 (1994)	Veri yok
Anne ölüm oranı (her 100000 canlı doğumda)	20.5 (1990)	46.8 (1995)
Perinatal ölüm hızı (her 1000 doğumda)	Veri yok	18.24 (1995)
Bebek ölüm oranı (her 1000 canlı doğumda)	16 (1994)	21.4 (1995)
Kullanılan kontraseptif yöntem	RİA Kondom,	RİA
Kontraseptif kullanma oranı	%19 (1992)	Veri yok
Kontraseptif seçim indeksi	Veri yok	50.0 / iyi
Düşük oranı (her 1000 kadın 15-49 yaş)	41.1 (1992)	24.0 (1995)
Düşük: doğum oranı< 20 yaş	Veri yok	Veri yok
Düşük: doğum oranı 20-34 yaş	Veri yok	Veri yok
Düşük: doğum oranı 35 yaş üstü	Veri yok	Veri yok
Düşük: doğum oranı, bütün yaşlar	0.59: 1 (1994)	0.59: 1 (1995)
Doğum oranı (her 1000)	Veri yok	11.8 (1992)
Düşüklerden dolayı anne ölümleri (her 100000 canlı doğumda)	%10 (1993)	%3.3 (1995)
Bağışıklama oranı	Veri yok	(1995):
Difteri-Tetanoz/Boğmaca		%92 / %89
Kızamık/Çocuk felci/Tüberküloz		%84 / %95 / %86
CYBE/AIDS oranı	Resmi kayıtlarda 3 AIDS vakası (1995)	Resmi kayıtlarda 22 AIDS vakası (1998)