İHTİYAÇ SAPTAMA
İhtiyaç saptama çalışması için öncelikle bu konuda literatür taraması yapılmış ve özellikle Türkiye'de yapılan çalışmalar incelenmiştir. Fırat üniversitesi tarafından yapılan bir araştırmada, araştırma yapılan bölgedeki kuaförlerin büyük oranda AIDS hastalığını diğer hastalıklara nazaran daha iyi bildikleri, ancak bilgilerin yetersiz olduğu belirlenmiştir. çalışmada, kuaförlerin kan ile kontamine olmuş kesici ve delici aletlerini değiştirdikleri veya dezenfekte ettikleri gözlenmiştir⁸.
Ankara'da kuaför ve güzellik salonlarında manikür-pedikür ve epilasyon uygulayan personelin HIV/AIDS konusunda bilgi ve tutumlarını inceleyen bir araştırmanın sonuçlarına göre, bu kişilerin HIV/AIDS'in bulaşma yolları ve korunmaya ilişkin bilgilerinin istenen düzeyde olmadığı ve eğitim almak istedikleri, ayrıca kullanılan aletlerin dezenfeksiyon ve sterilizasyonlarının yetersiz olduğu sonucuna varılmıştır⁹.
Ankara Sağlık Müdürlüğü tarafından kuaför, berber ve güzellik salonunda çalışanlar için "kan yoluyla bulaşan hastalıklar ve bunların bulaşmasını önleme yolları" konusunda bir ön bilgilendirme ve motivasyon toplantısı düzenlenmiştir. Bu toplantının başlangıcında kuaför salonlarında çalışanların mesleklerini icra ederken kendilerine veya müşterilere bulaştırabilecekleri hastalıklar konusundaki bilgi düzeylerini belirlemek için anket uygulanmıştır.

Toplantıya katılan 42 kişinin %26.2'si ilkokul, %47.6'sı ortaokul mezunu iken lise mezunu %26.2'dir. Katılımcıların % 38.1'i berberde ve %52.4'ü kuaförde çalışırken, güzellik salonunda çalışanlar sadece %9.5'dir.
Çalışanların işyerlerinden bulaşabilecek hastalıklarla ilgili verdikleri yanıtlarda, Hepatit B'nin işyerlerinde bulaşabileceğini bilmeyenler, bu konuda "fikrim yok" diyenlerle birlikte %38.1 iken AIDS için bu %42.9'dur (Tablo I). Katılımcıların ellerini yıkama sıklığına göre dağılımına bakıldığında işlemden önce ve sonra el yıkayanlar %54.8 iken geri kalan %45.2 düzensiz olarak ellerini yıkamaktadır (Şekil 1).

Çalışanların gerektiğinde eldiven kullanma durumuna verdikleri yanıtlar incelenmiş ve toplantıya katılanların %23.0'ünün eldiven kullanma alışkanlığının olmadığı saptanmıştır. Çalışanların kullandığı aletleri steril hale getirme yöntemleri incelenmiş, %42.9 ile "Kolonya/alkol ile silme" en yüksek, sterilizatör kullanımı %26.2 ile ikinci sırada bulunmuştur (Şekil 2).

Katılımcıların saç, sakal, tırnak gibi organik atıkların imha şekillerine verdikleri yanıtların %90.5'inde atıkların diğer çöplerle birlikte atıldıkları tespit edilmiştir. Toplantıya katılanlar tıraş bıçağı ve epilasyon iğneleri gibi kesici aletleri %89.7 (şekil 3) ve pamuk, tampon, gaz bezi, ağda vb. atıkları %85.4 diğer çöplerle birlikte atmaktadırlar. Yapılan bir çalışmada kuaför, berber ve güzellik salonlarında çalışan 138 kişinin %45.7'sinin mesleki anlamda HIV/AIDS ve Hepatit B gibi kan yoluyla bulaşan hastalıklar açısından risk grubu olduklarını bilmedikleri ve sadece %4.4'ünün Hepatit B aşısı yaptırdıkları ve eldiven, maske kullanımına gereken önemi vermedikleri, gerektiği kadar el yıkamadıkları ve kullandıkları aletler için uygulanan enfeksiyonu önleme işlemlerinin yeterince güvenilir olmadığı görülmüştür¹⁰.

Yukarıda sözü edilen ihtiyaç saptama çalışmasının sonunda, kuaför salonlarında çalışanlara yönelik aşağıda ayrıntılandırılmış olan, "kan yoluyla bulaşan hastalıklardan korunma" konusunda bir sağlık eğitim programı geliştirilmiştir.

EĞİTİM PROGRAMI
A) Amaç
Katılımcılar, kan yoluyla bulaşan hastalıkların neler olduğunu, bu hastalıkların çalışanlara ve müşterilere bulaşmasının nasıl engellenebileceğini söyleyebilecekler, çalışma ortamında, enfeksiyonun önlenmesi işlemlerini standart işlem basamaklarına11 göre uygulayabilmeleridir.
B) Öğrenim Hedefleri
Bu amaca ulaşmak için katılımcılar;
1. Kan yoluyla bulaşan hastalıkların isimlerini söyleyebilmeli,
2. Kan yoluyla bulaşan hastalıkların diğer bulaşma yollarını söyleyebilmeli,
3. Kan yoluyla bulaşan hastalıklardan korunma yollarını söyleyebilmeli,
4. Çalışırken işlemden önce ve sonra el yıkayabilmeli, 5. Çalışma ortamında kullandığı aletlere dekontaminasyon işlemini yapabilmeli,
6. Gerektiğinde (saç boyama, epilasyon, cilt bakımı gibi durumlarda) eldiven kullanabilmeli,
7. Çalışma ortamında kullandığı aletlere sterilizasyon yada bu sağlanamıyorsa yüksek düzeyde dezenfeksiyon işlemini uygulayabilmeli,
8. Kullanılan havlu, önlük, örtü vb. malzemeler için her kullanımdan sonra uygun olan enfeksiyon önleme işlemi uygulayabilmeli,
9. Saç, sakal, tırnak gibi vücut atıklarını, tıraş bıçağı ve epilasyon iğneleri gibi kesici ve batıcı aletleri ve işlemlerde kullanılan pamuk, gaz bezi, tampon, ağda vb. malzemeleri, atıkları yok etme kurallarına uygun bir şekilde toplayıp yok edebilmelidirler.

TASLAK PROGRAM
Toplam 2 işgünü olarak planlanan eğitim, 7 oturumda tamamlanacaktır (Bkz. program). Anlatım, tartışma, demonstrasyon, ve COACHİNG yöntemlerinin kullanılacağı eğitimlerde; eldiven, dekontaminasyon için plastik kova, çamaşır suyu, yüksek düzeyde dezenfeksiyon için kaynatma kabı, kuru hava sterilizatörü gibi konuyla ilgili araç-gereç sınıfa getirilerek gerçeğe benzer ortamlarda uygulama yaptırılacaktır. Ayrıca eğitimde tahta, flipchart, slayt, tepegöz, posterler, broşür ve kitapçıklardan yararlanılacaktır.

DEĞERLENDİRME
Eğitim programında bilgi değerlendirme için ön test ve son test, beceri değerlendirme için işlem basamaklarının yazılı olduğu kontrol listeleri (check-list) ve eğitimi değerlendirmek için de kurs değerlendirme anketi kullanılacaktır. Bilgi değerlendirmede son testten 80 puan ve üzerinde başarı gösterenler ve beceri değerlendirmede kontrol listelerindeki basamakları "yeterli" düzeyde uygulayabilenler, eğitimde başarılı sayılacaklardır ve katılım belgesi verilecektir. Eğitim verildikten 15 gün ve 3 ay sonra eğitim alan katılımcıların çalıştıkları işyerlerine ziyaret edilerek katılımcıların eğitimde öğrendiklerini işyerlerinde ne ölçüde kullandıkları kontrol listeleri ile izlenecektir.

KAYNAKLAR

1. Dünya Sağlık Raporu 1998, B.Metin, A.Akın, I. Güngör. (çev.Ed.) Sağlık Bakanlığı Dış ılişkiler Dairesi Başkanlığı, Ankara, 1998.

2. Tümer A. HIV/AIDS Epidemiolojisi, HIV/AIDS ve Diğer Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar Danışmanlık Temel Eğitim Kitabı ıçinde, HATAM, Ankara, 1999.

3. The World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance, WHO, Geneva 2000.

4. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Verileri, Ankara, 2001.

5. Akova M. Sağlık Personeline Kan Yoluyla Bulaşan Enfeksiyon Hastalıkları ve Korunmak ıçin Alınacak önlemler, Güncel Bilgiler Işığında HIV/AIDS içinde, Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 1998.

6. National Hepatitis C Prevention Strategy "www.cdc.gov" adresinden alınmıştır.

7. Bilir N. AIDS ve Hepatit B Karşılaştırılması, Toplum Hekimliği Bülteni, Ankara, Ocak-Nisan 1995.

8. Akbulud H., Papilla ç., Kalkan A., Karagöz K., Felek S. Kuaförlerin AıDS ıle ılgili Bilgi, Düşünce ve Davranışlarının Araştırılması, Fırat üniversitesi, 2. Türkiye AIDS Kongresi Kongre Bildiri özetleri Kitabı, ıstanbul, 1995.

9. önder ö.R., Sarp N., Ankara'da Kuaför ve Güzellik Salonlarında Manikür-Pedikür ve Epilasyon Uygulayan Personelin HIV/AIDS Konusunda Bilgi ve Tutumları, Sağlık ve Toplum Dergisi, Ankara, Nisan-Haziran 1999.

10. Ankara ıli Cebeci Semtinde Bulunan Kuaför, Berber ve Güzellik Salonlarında çalışan Kişilerin Kan Yoluyla Bulaşan Hastalıklar Konusunda Bazı Bilgi ve Uygulamalarının Saptanması, Hacettepe üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Eylül-Ekim 1999 Dönemi, ıntern Araştırma Raporu, Ankara 1999.

11. Enfeksiyonun önlenmesi, Ulusal Aile Planlaması Rehberi Kitabı ıçinde Cilt 1, T.C. Sağlık Bakanlığı Ana çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara, 1995.

KAYNAKLAR
1. Acar, F. Women's Studies in Turkey, Krops, C. (ed.) European Women's Studies Guide II, WISE. 1997.
2. Arat, Y. 1980'ler Türkiye'sinde Kadın Hareketi: Liberal Kemalizm'in Radikal Uzantısı, Türkiye'de Kadın Olgusu içinde (der.) Necla Arat, Say Yay., ıstanbul. 1995.
3. Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı. Kadın özel ıhtisas Komisyonu Raporu (yayınlanmamış rapor). Ankara. 2001.
4. Ecevit, Y. Türkiye'de Kadın çalışmaları: Durum, Sorunlar ve Gelecek, Akademik Yaşamda Kadın, Alman Kültür ışleri Kurulu, Ankara. 1996.
5. KSSGM. Cumhuriyet'in 75. Yılında Türkiye'de Kadının Durumu, Başbakanlık Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü Yayını, Ankara. 1998.
6. Özbay, F. The Development of Studies on Woman in Turkey, F. özbay (ed.) Women, Family and Social Change in Turkey, Unesco. 1990.

Toplumun, geçmişte ortaya çıkmış, bugün varolan ve gelecekte ortaya çıkabilecek farklı sosyal biçimlerin çevre ile ilişkisine dair, karmaşık sorunları bulunmaktadır¹. İnsanın çevresiyle ilişkisini incelemeden önce çevrenin tanımını bilmek yararlı olur. Organizmanın dışında bulunan herşey olarak tanımlanan çevre, doğal ya da yapay çevre ya da fizik-kimyasal, biyolojik ve sosyal çevre olarak gruplandırılabilir. İnsanın dışında bulunan ve onu etkileyen herşey çevrenin bir ögesidir². Yaşamı sürdürme ve sağlama sistemi olan çevre, kişilerin sağlığı ile de yakından ilgilidir. Bu sistemin en temel bileşenleri su, yiyecek ve barınaktır. Bunların herhangi birinde meydana gelen olumsuz koşullar, kişilerin sağlığını doğrudan etkilemektedir. Günümüzde, hızla artan nüfus ve buna bağlı olarak gelişen düzensiz kentleşme, hava, su ve toprak gibi doğal kaynakların bilinçsiz kullanımı, sanayileşme sonucunda doğanın kirlenmesi çevre ve insan sağlığını tehdit etmektedir.
İnsan-çevre ilişkisi dinamik ve iki yönlü bir süreçtir. Kadın, "tıpkı erkek gibi", yaşamı, içinde bulunduğu üretim süreci, barınma, beslenme, ailesine bakmak gibi kişisel ihtiyaçları nedeni ile doğa ile iç içedir. Ancak çevre, kişiyi kadın ya da erkek olmasına göre farklı yönlerde ve boyutlarda etkilemektedir.
Kadının Çevre ve Kalkınmadaki Rolü
Kadının çevre ile ilişkisi ve etkileşimi, yaşamda benimsediği rollere, yaşam biçimine, mesleğine, sosyal statüsüne, öğrenim düzeyine, medeni durumuna, sağlık durumuna ve sıralanabilecek pek çok değişkene göre farklılık göstermektedir. Örneğin; kırsal kesimdeki kadın, daha verimli bir tarım için yöntem ve araçlar geliştirirken kendi çıkarlarının çevresel sürekliliğin de çıkarları olduğu bilinci ile hareket etmektedir. Oysa; kent yaşamındaki kadının çevre ile ilişkisi kırsal kesimdeki kadından daha farklıdır. Kadının öğrenim durumu başta olmak üzere birçok faktör bu ilişkiyi etkiler. Yüksek öğrenimli bir kadın ile öğrenim düzeyi düşük bir kadının konuyu algılama ve sorun olarak görme boyutları da birbirinden farklı olabilir.
Kadınlar, doğal kaynakları kullanarak ve yöneterek aile içinde ve toplumda çeşitli roller üstlenmişlerdir. Genellikle çevre bilincini yerleştirmek için kaynak kullanımını azaltmak, israfı ve aşırı tüketimi en aza indirmek için kaynakların yeniden ve dönüştürülerek kullanılmasını yaygınlaştımak bu rollerden sadece birisidir. Çoğu toplumlarda kadınlar, balıkçılık dahil geçinmeye yönelik üretimde asıl iş gücünü oluştururlar ve kayıt dışı sektörlerin zenginleşmesinde ve çevrenin korunmasında çok önemli rol oynarlar. Belirli bölgelerde, erkeklerin iş bulma ümidiyle bölge dışına göç etmeleri sonucu, doğal çevrenin korunması, ev içinde ve toplumda yeterli ve sürdürülebilir kaynak kullanımını kadınlar gerçekleştirmektedir3.
Toplumda, çok fazla rolleri olan kadınların, çevre koşullarına bağlı olarak gelişebilecek sağlık sorunları gün geçtikçe artmaktadır. Çevresel koşulların değişmesi ile bu sorunlarda da değişiklikler görülmektedir. Dünya nüfusunun %45'i kentlerde yaşamaktadır ve birkaç yıl içinde tarihte ilk kez kent sakinlerinin sayısının geleneksel kırsal nüfusu aşacağı tahmin edilmektedir. Ekonomik koşulların olumsuzluğu ve sağlıksız kentleşmenin en çok yoksulları ve kadınları etkileyeceği düşünülmektedir4. Bu durum, temiz içme suyunun bulunmaması, evde ve toplumda yetersiz sanitasyon, kömür ve diğer yakıtlarla yemek pişirme ve ısınmaya bağlı olarak ev içi hava kirliliği gibi tehlikelerin, zamanının %80-90'ının evde geçiren kadınların yaşamını ve sağlığını daha da fazla etkileyebilmektedir.

Kadın Sağlığını Etkileyen Belli Başlı Çevresel Faktörler
Hem kırsal hem de kentsel alanlarda çevresel bozulma, başta kız çocukları ve kadınlar olmak üzere, nüfusun hemen tamamının yaşam standardını, refah düzeyini ve sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir5.
Kadınların çeşitli kimyasal maddelerin zararlı etkilerine karşı farklı duyarlılıkları vardır. Bu nedenle, evde ve işyerindeki çevresel tehlikeler, onların sağlıklarını önemli ölçüde etkileyebilirler. Kadının sağlığını tehdit eden bu riskler, özellikle kentsel alanlarda, çevreyi kirleten endüstri tesislerinin yoğun olarak yer aldığı ve düşük sosyo-ekonomik koşulların hakim olduğu bölgelerde yüksektir5.
Su
Kadınların ev işlerini yürütebilmeleri için kullandıkları su kalitesi ve miktarı ilgili sorunlarını belirlemek üzere çok az sayıda araştırma yapılmıştır.
Özellikle, kırsal kesimde kadının işi olan su taşımanın sağlığa olan etkileri ya da kadının su kaynaklı hastalıklardan etkilenimlerini ortaya koymak oldukça güçtür. Su kaynağının ulaşılabilir olmadığı bölgelerde, kadın su bulmak için zaman ve enerji kaybetmektedir. Kadının suya ulaşımındaki güçlükler, hastalıkların önlenmesi ve hijyenin öneminin algılanmasını olumsuz etkilemektedir. Kadının tutum ve davranışlarına olumsuz yansıyan bu durum, ailenin tamamının beslenme ve sağlık düzeyini de etkilemektedir. Gana gibi bazı Afrika ülkelerinde su kaynağına ulaşmak için kadının yaklaşık 8 kilometre yürümesi gerekmektedir. Suyun az olması, kalitesinin kötü olması, özellikle yoksul kadınların yaşam kalitesini daha da düşürmektedir. Yetersiz hijyen koşullarına bağlı olarak trahom, ishalli hastalıklar ve bazı paraziter (Schistosomia haematobium) hastalıkların sıklığında artış görülmektedir.
Toplumda bazı hastalıklar, kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülmektedir. Sıklık artışının yanısıra, hastalıktan etkilenim boyutu da erkeklere göre daha farklı olmaktadır. üriner shistosomiasis, su kirliliğine bağlı gelişen ve kadınları erkeklere göre daha fazla etkileyen duruma örnek bir hastalıktır. Hastalığa bağlı olarak genital, reprodüktif ve hormonal bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Kadında daha inatçı seyretmesinin yanında üriner shistosomiaisli kadınlar, toplumdaki sosyal baskılar nedeniyle hastalıklarını gizlemekte ve sağlık hizmetlerinden yararlanamamaktadırlar. Yoksul ailelerde tedavide öncelik erkeklere ve erkek çocuklara verilmektedir. Kadın, bu tür hastalıklar sonucu fiziksel güç kaybı nedeniyle, temiz su ve gıda temin edebilmekte zorluk çekmekte ve bunun sonucu kadında beslenme bozukluğu ve sağlığının giderek kötüleşmesi söz konusu olmaktadır. şistosomiasis, kadınların çevresel bir etkilenim sonucunda erkeklerden daha fazla etkilendikleri ve daha büyük sıkıntı çektikleri hastalıklara iyi bir örnektir⁵.
Bazı hastalıklar, kadını, kadına özel dönemlerde daha fazla etkilemektedir⁵. Bir hepatit tipi olan Hepatit E, özellikle, genç yetişkin yaş grubunda görülmekte; gebe kadınlarda, özellikle üçüncü trimesterde karaciğer yetmezliğine neden olarak ciddi sağlık sorunlarına yol açmaktadır. Kanalizasyon sisteminin ve içme suyunun yetersiz olduğu gecekondu bölgelerinde ve göçmen kamplarında yaşayan gebe kadınlar, daha iyi koşullarda yaşayanlara göre Hepatit E açısından daha fazla risk taşımaktadırlar. Gelişmekte olan ülkelerde bu yaş grubundaki kadınlar bu olumsuz sağlık koşulları ile karşı karşıyadırlar.
Gebe kadınlarda sıtmaya karşı duyarlılık artmaktadır. Gebelerde sıtma ile ilgili olarak yapılan çalışmalar, beslenme, enfeksiyon, sosyoekonomik durum ve eğitimle ilgili çok çeşitli faktörün önemli olduğu ve bunların beraber sorgulanması gerektiğini göstermektedir. Sıtmanın gebelik dışında sosyal bir boyutu daha bulunmaktadır. Sıtma, tıpkı schistosomiasis gibi toplumda varolan sosyal baskılar sonucu, kadının hastalığını gizlemesine ve gerekli sağlık hizmetini alamamasına neden olmaktadır. Japonya'da suların kirlendiği bir bölgede bir kemik hastalığı olan "ıtai ıtai" hastalığının kurşun-çinko madeninden ortaya çıkan kadmiyum zehirlenmesine bağlı olarak görüldüğü belirlenmiştir. Hastalık görülen yerleşim yerine yakın bir madenden atılan kadmiyum, pirinç tarlalarına taşınmış ve pirinçte yüksek oranda kadmiyum birikmiştir. Pirinçteki kadminyum, böbreklerde kronik hasara yol açarak kalsiyum ve D vitamin metabolizmalarını bozmuş ve kemik hastalığının oluşmasına yol açmıştır. Olaydan toplumun tamamı etkilendiği halde, kemik hastalığı sadece kadınlarda görülmüştür. Burada neden, kadının beslenmesindeki eksikliklerin, kadminyum-kalsiyum mekanizmalarının etkileşimi sonucu bu hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaşmasıdır⁵.
Beslenme ve Tarım
Erkek ve kadın arasındaki yaşam biçimleri ve rolleri arasındaki farklılıklar, kadınlarda beslenme yetersizliklerinin daha sık görülmesine neden olmaktadır. Kadınlar, kadının statüsünün düşük olduğu bölgelerde, gıda ve tıbbi tedaviye ulaşamamaktadırlar. Bu durum, onların sağlık düzeylerinin düşmesine neden olmaktadır. Kırsal alanda yaşayan kadınların enerji harcamaları, alımlarına göre daha fazla olduğu için kırsal bölgelerde tarım ve çiftçilikle uğraşan kadınların sağlığı, erkeklere ve kentsel bölgede yaşayan kadınlara göre daha fazla bozulmaktadır⁵.
Kadınlarda yetersiz beslenmeye bağlı anemi daha çok görülmektedir. Bu durum onların üreme fonksiyonlarını da olumsuz etkilemektedir. Örneğin, anemisi olan kadınlar arasında anne ve bebek ölümleri daha yüksektir⁵.
İyot yetersizliği kadının üreme sağlığını olumsuz etkilemektedir. Örneğin iyot yetersizliği söz konusu olduğunda, bu hastalığa bağlı olarak, guatr, infertilite gibi sorunlar ortaya çıkabilir.
Gelişmekte olan ülkelerde beslenme müdahalelerinin çoğu çocuklarda malnütrüsyonu azaltmaya yöneliktir. Kadınları dahil eden programlar ise, yalnızca gebelik ve laktasyon dönemlerini dikkate almaktadır. Beslenme ile ilgili sorunlar (protein-enerji malnütrüsyonu, demir eksikliği anemisi, iyot eksikliğine bağlı bozukluklar) gebeliği etkilemektedir. Bu nedenle, beslenme programları, kız çocuklar üreme çağına gelmeden önce başlatılmalıdır. Kadının beslenmesi ile ilgili sorunlar, bireysel düzeyde değil, üreme ile ilgili işlevleri, sağlıklı çocuk dünyaya getirilmesi,doğmuş olan çocukların sağlıklı büyütülmesi ve diğer aile bireylerinin bakımı gibi etkilerinden dolayı daha geniş, hatta toplumsal boyutta ele alınmalıdır. Çözümler, bu bakış açısıyla geliştirilmelidir.
Barınak
Kötü konut koşullarının neden olduğu sağlık sorunları oldukça iyi bilinmektedir. Aşırı kalabalık ortamlar, enfeksiyon hastalıklarının yayılmasına yol açmaktadır. Aile içi şiddet, psikososyal sorunlar ve ev kazaları kalabalık ailelerde daha sık olarak görülmektedir. Bu durumdan, özellikle, aile içindeki kız çocukları etkilenmektedir.
Erkek egemen toplumlarda, kadın kocasından boşandığı zaman evini terk etmek zorunda kalabilmektedir. Ayrıca, Nijerya gibi sosyoekonomik koşulları kötü olan ülkelerde, medeni durumu "dul" olan kadınların maruz kaldıkları sosyal baskılar, onların sağlıklarını, kişisel güvenliklerini ve uygun koşullara sahip olan barınaklarda yaşamalarını zorlaştırmaktadır. Yine gelişmekte olan ülkelerde, kadınlar doğal afetler sonucu meydana gelen olumsuz barınak koşullarından daha fazla etkilenmektedirler⁵.
Ev ıçi Hava Kirliliği ve Yetersiz Isınma Isınmak için yakıt olarak tezek kullanılması, ev içinde, özellikle, kadın ve çocukları etkilenim süresi ile ilgili olarak daha fazla etkilemektedir. Bu durum, kadınlarda kronik bronşit ve korpulmonalenin erken yaşlarda ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Kırsal alanda yaşayanlarda pnömokonyoz sık görülmektedir. örneğin, çinli kadınlar arasında akciğer kanserinin sık görülmesi pasif sigara içimine ve kalitesiz kömürün ısınmada kullanılmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür ⁵. Yukarıda belirtilen koşulların yanı sıra, çalışma yaşamında aktif olarak yer alan üretken kadının çalışma ortamı ile ilgili de sorunları bulunmaktadır. Bu sorunlar,
-Fiziksel koşullar: Gürültü, titreşim, aydınlatma, ısı ve nem, çeşitli ışınlar.
-Kimyasal koşullar: Madenler, çözücüler, zehirli gazlar, boyalar, pestisitler.
-Biyolojik faktörler: çeşitli bakteriyel, viral ve paraziter hastalıklar.
-Mekanik faktörler: Duruş bozuklukları, ağır yük kaldırmak.
-Tozlar: Silikozis, bisinozis, asbestozis gibi çeşitli hastalıklar.
-Ruhsal faktörler: ış ile ilgili stress yaratan durumlar.
-Diğer koşullar: çalışma süreleri, vardiya koşulları, yorgunluk, vb. olarak sayılabilir.
Kimyasal koşullar başlığı altında incelenen pestisitler, kadınların yoğun olarak çalıştıkları tarım alanında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bazı pestisitler, kadınlarda östrojen benzeri etki yapmaktadır. Yapılan çeşitli çalışmalarda DDT'nin kadınlarda meme kanserini artırdığı gösterilmiştir. Ayrıca kaza sonucu zehirlenmelerin de oldukça sık görüldüğü bildirilmektedir.
Kurşun, civa gibi ağır metallerden etkilenime bağlı olarak üreme yeteneğinde azalma, spontan abortus sıklığında artma, prematüre doğumlar, santral sinir sistemi bozuklukları ortaya çıkmakta ve bu annelerden doğan bebeklerde büyüme geriliği görülmektedir.
Sigara, günümüzde kadın sağlığını etkileyen önemli sorunlardandır. özellikle gelişmekte olan ülkelerde kadınların sigara içme boyutları giderek artmakta ve buna bağlı olarak sağlık sorunları, üreme işlevi ile ilgili sorunlar, bu annelerden doğan bebeklerle ilgili düşük doğum ağırlığı vb. artmaktadır. Yine pasif sigara içiciliğinin kadınlarda meme kanserine neden olabileceği de son yıllarda üzerinde durulan bir konudur.
Kadın, insanlığın başlangıcından bu yana belirtilmeye çalışılan sorunlarla karşı karşıyadır, ancak çevreden kaynaklanan faktörlerin kadın sağlığını farklı ve daha olumsuz etkilediği uzun yıllar gözden kaçmış, üzerinde durulmamıştır. Bu sorunlarla mücadele, ancak bu konularla ilgili toplumun bilinçli ve duyarlı olması ve kadının statüsünün güçlendirilmesi ile istenilen düzeye gelebilir. Çevresel kalkınma ile ilgili çeşitli düzenlemeler özellikle son "on yıllar" da yapılmaya başlanmıştır. Kadının bu düzenlemelerde aktif rol almaya başlaması, aslında onun toplumdaki statüsünün yükseltilmesi için yapılan çalışmalarla eş zamanlıdır.
Sonuç
Kadınlar, biyolojik/fizyolojik özellikleri, toplumdaki beklenen rolleri nedeniyle toplumun ve ailenin yaşamını sağlıklı bir şekilde sürdürebilmesi için hem ev içinde hem de dış ortamda ağır yükümlülükler üstlendiğinden çevresel faktörlerden daha çok etkilenmektedirler.
Bütün dünyada görülen hızlı nüfus artışı, çevresel kaynakların tüketiminin artmasına neden olmaktadır. Yoksul bölgelerde yaşayan insanların yaşamlarını sürdürebilmeleri için kadınların da aile ekonomisine katkıda bulunmalarını gerektirmektedir. Genelde kadınlar yoksulluktan daha çok etkilenmektedirler.
Bütün devletler ve bütün insanlar, yaşam standart-larındaki farklılığı azaltmak ve dünyadaki insanların çoğunun ihtiyaçlarını daha iyi karşılayabilmek amacıyla sürdürülebilir kalkınmanın gereği olarak yoksulluğu ortadan kaldırma görevinde işbirliği yapmalıdırlar.
Kadınlar, bilgi oluşturma ve çevresel eğitiminin bütün düzeylerinde karar alma ve yönetime etkin bir biçimde katılmalıdırlar.
Çevrenin doğru bir biçimde yönetilmesi için ihtiyaç duyulan stratejik eylemler, bütünsel, disiplinler arası ve sektörler arası bir yaklaşım gerektirmektedir. Kadınların bu yaklaşımın her yönüne katılmaları ve liderlikleri çok önemlidir.
KAYNAKÇA
1. Bookchin M. Toplumsal Ekolojinin Felsefesi. Kabalcı yayınevi, 1996.
2. Güler Ç., Benli D. Çevre Sağlığı, Bertan, M., Güler Ç., Temel Halk Sağlığı, Ankara, 1995.
3. Eylem Platformu ve Pekin Deklarasyonu, Dördüncü Dünya Kadın Konferansı, Çin, 4-15 Eylül 1995, T.C. Başbakanlık Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü.
4. Dünya Sağlık Raporu 1998, T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Yayını, Ankara, 1998.
5. SIMS, J., Women, Health & Environment, An Anthology, WHO, Geneva, 1994.

Ankara Trafik Denetleme şube Müdürlüğü ıstatistik Büro Amirliği'den alınan bilgiye göre, 1999 yılında Ankara'da toplam 56 814 trafik kazası olmuştur. Bunlardan 51 836'sı maddi hasarlı, 4 965'i yaralanmalı, 40'ı ise ölümlüdür. Aynı yıl Ankara'daki trafik kazalarında toplam 44 ölüm ve 6471 yaralanma gerçekleşmiştir. Ankara'da 1990 yılına göre 1999 yılında gerçekleşen trafik kazası oranında %228.06; maddi hasarlı kaza oranında ise %311.29 artış görülmüştür. Yine 1990 yılına kıyasla 1999 yılında ölümlü kaza sayısında %81.65 azalma ve ölü sayısında %80.87 azalma gözlenirken, yaralanmalı kaza sayısında %9.26 ve yaralı sayısında ise %13.47 artış meydana gelmiştir.
Kent içi toplu taşıma, farklı amaçlarla seyahat etmek isteyen birden fazla kişinin aynı anda, ücret karşılığı kullanabileceği bir taşıma sistemi olarak tanımlanabilir. Toplu taşıma sistemlerinin; dışa bağlı olmayan, havayı az kirleten, gürültüyü azaltan, kolay ulaşılabilen bir tür olması gerekir⁹. Oysa hızı, konforu ve kapıdan kapıya özellikleri ile özel otomobil seyahatleri daima caziptir ve şehir içi trafikte önemli bir yer tutmaktadır¹⁰.

Türkiye 1999 yılı itibariyle var olan toplam 3 274 156 adet taşıtın 185 359'u yani %5.66'sı ticari amaçlı otomobillerdir11. Bu yüzdeler taksilerin, özellikle, meskun mahallerdeki kazalarda önemli bir rol oynadığını göstermektedir. Ankara'da 1973-1975 yılları arasında 'İl Trafik Komisyonu' tarafından alınan 795 kararın 398'i trafik mühendisliği uygulamalarına yönelik, bunların da 303'ü taksi durakları kurulması konularındadır10. Ankara Umum Otomobilciler ve Şoförler Odası'ndan alınan bilgiye göre, Aralık 2000 tarihi itibariyle Ankara kent merkezindeki taksi durağı sayısı 460'dır.
Ankara Trafik Denetleme Şube Müdürlüğü İstatistik Büro Amirliği'nden alınan bilgiye göre, Ankara kent merkezinde, 1990-1999 yılları arasında mevcut araç sayısına 444 268 adet araç eklenmiştir. Bu artış ortalama yıllık %9.224 oranında artışa karşılık gelmektedir. 2000 yılı ilk on aylık verilerine göre ise, Ankara kent merkezinde kayıtlı 834 036 araçtan 7 694'ü (%0.92) ticari taksi olup yine aynı dönem verilerine göre, Ankara şehir merkezinde meydana gelen 49 105 trafik kazasından 6 567'sine (%13.4) ticari taksiler karışmıştır.
Trafik kazalarının önlenmesi veya daha az zararlı duruma getirilmesi ancak eğitim, önlemler, teknik koşulların düzeltilmesi, yasal düzenlemeler, tutarlı ve bilinçli denetim, teşkilatlı ve yaygın ilk ve acil yardım hizmetleri ve yaralıların tedavisi gibi birbirine eklenen halkaların oluşturduğu bir yaşam zinciridir. Bu zinciri, bir ölüm zinciri olmaktan çıkarıp güvenceli ulaşım halkası haline getirebilmek için kişi, toplum ve devlet olarak, işbirliği yapılması gerekir.

KAYNAKLAR
1. Ege,R. Trafik Kazaları ve Trafik Tıbbı, Ankara 1997, Sayfa-3.
2. Emniyet Genel Müdürlüğü Trafik ıstatistik Yıllığı, 1998.
3. D.İ.E. Trafik ıstatistik Yıllıkları, 1960-1990.
4. Ege, R. Epidemiologic Aspects of Disasters and Accidents in Turkey, Italian-Turkish Combined Meeting of Orthopaedic Surgery and Traumatology, October 21^st, Ankara, 1993, sayfa 7-8.
5. T.C. Başbakanlık Devlet ıstatistik Enstitüsü. ölüm ıstatistikleri, İl ve İlçe Merkezlerinde, 1996 DİE Matbaası-Ankara, Aralık 1998, Yayın No. 2183.
6. T.B.M.M. 28.06.2000 tarihli 121,122 ve 123. birleşimlerin meclis tutanakları.
7. Ege, R. Trafik Sorunlarımız, Türkiye Trafik Kazaları Yardım Vakfı, Ankara, 1985, Sayfa-3.
8. Ege, R. Trafik Kazaları ve Trafik Tıbbı, Ankara, 1997, sayfa 63-65.
9. Orer, M. Yük. Müh.: Ankara Kentindeki Toplu Taşınım ve Kent ılişkileri, Ankara'nın Trafik Sorunları-Yönetsel Yaklaşım, Türkiye Trafik Kazaları Yardım Vakfı tarafından Ankara'da açılan Trafik Enstitüsü'nün düzenlediği sempozyum, 30 Nisan 1976.
10. Sayın, ö. Ankara'da Kent ıçi Trafik Mühendisliği Uygulamaları, Ankara'nın Trafik Sorunları-Yönetsel Yaklaşım, Türkiye Trafik Kazaları Yardım Vakfı tarafından Ankara'da açılan Trafik Enstitüsü'nün düzenlediği sempozyum, 30 Nisan 1976.
11. Başbakanlık DıE, Türkiye ıstatistik Yıllığı, 1996. DİE Matbaası, Ankara, 1997, yayın no.1985.

Tifoid ateş, enterik bir patojen olan Salmonella Typhi’nin neden olduğu ciddi bir sistemik enfeksiyondur. Yetersiz sanitasyon ve beslenme koşullarının özellikle hijyeninin kötü olması ile yakından ilişkilidir. Oral fekal yolla bulaşır. Endemik bölgelerde, sıklıkla en çok etkilenen grup, okul çocukları ve genç erişkinlerdir.Son yıllarda, gelişmiş ülkelerde hemen hiç görülmemekle birlikte, birçok Asya ülkesinde, özellikle, Asya’nın Güney ve Doğu’sunda, Afrika ve Güney Amerika’da halen bir halk sağlığı sorunudur. DSÖ, her yıl 16 milyon yeni vakaya ve 600.000 ölüme neden olduğunu tahmin etmektedir. Endemik bölgelerde asemptomatik intestinal Salmonella Typhi taşıyıcılarına oldukça sık rastlanır ve bu kişiler enfeksiyonun önemli bir kaynağıdır. Tifoid ateşin ve asemptomatik intestinal Salmonella Typhi taşıyıcılarının antimikrobiyal tedavisi hızla yaygınlaşan birçok ilaca dirençli-multidrug resistant-Salmonella Typhi suşları nedeniyle gittikçe zorlaşmaktadır.
Tifoid ateşin kontrolünde, yüksek riskli grupların aşılanması en umut verici strateji olarak görülmektedir. Eskiden beri kullanılan, ısı ile inaktive edilmiş hücre aşılarının etkisi %51-67 arasında değişmektedir. Ancak bu aşının sıklıkla görülen yan etkileri vardır. Bu nedenle, gelişmiş ülkelerde yeni aşılar geliştirilmiştir. Belirgin bir yan etkisi olmayan, hücre aşısı düzeyinde etki gösteren 2 aşı halen ruhsatlı olarak kullanılmaktadır. Bunlar; Salmonella Typhi’nin saflaştırılmış Vi polisakkaritine karşı geliştirilen parenteral aşı ve oral verilen Ty21a isimli canlı attenüe aşıdır. Her ikisi de, aşılama programına uygun yapıldığında, yıllar boyu bağışıklık bırakırlar. Bu alanda, iyi planlanmış klinik araştırmaların az sayıda olmasına rağmen, özellikle okul çocuklarında yapılmış benzer araştırmalar, hedef grupların tifoid ateşe karşı bağışıklanmasının bu hastalığın kontrolünde önemli bir adım olabileceğini göstermektedir.
Halk Sağlığına Etkisi
Tifoid ateşe, geleneksel olarak Salmonella Typhi diye bilinen, yüksek virulansa sahip, invazif enterik bir patojen olan Salmonella enterica neden olmaktadır. Sadece insanda Enfeksiyon yapar ve sıklıkla, taşıyıcıların dışkısı ile kontamine olmuş besin ya da sıvıların alınması ile bulaşır. DSÖ tahminlerine göre; Yıllık global insidansı %0.3’tür; bu da yılda 16 milyon yeni vaka ve 600 000 ölüm demektir. Bazı Asya ve Afrika ülkelerinde yıllık insidans %1’e yükselebilir. Bu ülkelerde fatalite hızı %10’dur. Tifoid ateşe bağlı ölümlerin yaklaşık %70’i Asya’da meydana gelmektedir. Endemik bölgelerdeki hastane kayıtları ve pasif surveyans çalışmaları, 5-12 yaşları arasında görülme sıklığının artığı göstermektedir. Bu kaynaklara göre, 2 yaş altındaki çocuklarda klinik belirtiler genellikle hafif şiddette olmaktadır. Bu yaş grubunda yanlış tanı konuyor olabilir. Ancak, son yıllarda Hindistan’da yapılan toplum bazlı prospektif sürveyansta, tifoid ateş insidansının 1-5 yaşları arasında da tepe değerlere ulaşabileceği saptanmıştır. Endemik bölgelerde, yaşa özel epidemiyolojik özelliklerin tanımlanması için daha ileri araştırmaların yapılması gerekmektedir. Gelişmiş ülkelerde, 1940’lardan sonra yaşam koşullarının iyileşmesi ve antibiyotiklerin bulunması ile insidans ve mortalite hızları oldukça azalmıştır. Ancak, Güney ve Doğu Asya’nın bazı bölgelerinde, Afrika ve Güney Amerika’da halen bir halk sağlığı sorunudur. Tacikistan’da 1996-1998 yılları arasında, 24 000 kişiyi etkileyen, büyük bir salgın meydana gelmiştir. Özbekistan’dan da, son yıllarda, giderek artan sayıda vaka bildirilmektedir.
Halen, antibiyotik tedavisi, tifoid ateşe bağlı mortaliteyi önemli derecede azaltabilmektedir. Ancak, son yıllarda, Salmonella Typhi kloramfenikol, trimetoprim-sülfometaksazol, ampisilin ve tetrasiklin gibi tedavisinde yaygın olarak kullanılan, ulaşılabilir oral antibiyotiklere karşı direnç geliştirmiştir. Vietnem’dan %89-93 oranında birçok ilaca dirençli-multidrug resistant-Salmonella Typhi suşları olduğu bildirilmiştir. Tacikistan’da ilaç rezistansının 3. kuşak sefalosporinleri ve kinolonları da içermesi korkutucudur.
Endemik bölgelerde, tifoid ateşin sosyoekonomik etkisini saptamak zordur ancak tahmin edilebilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, tifoid ateşi olan bir bireyin direkt tıbbi maliyeti 2 500-4 500 Amerikan doları kadardır.
Patojen ve Hastalık
Salmonella Enterobakter ailesinden bir bakteri grubudur. Salmonellae çubuk şeklinde, gram negatif, spor oluşturmayan, fakültatif, anaerobik bir bakteridir ve birçok suşu peritrişöz flajelinin (H antijeni) yardımı ile hareket eder. Salmonella Typhi’nin alt tipi enterica’dır, serovarı typhi’dir ve taksonomik olarak Salmonella Enterica isimlendirilmiştir. H antijenine ek olarak, Salmonella Enterica kesin olarak tanımlanmasında kullanılan 2 polisakkarit yüzey antijeni bulunmaktadır. Biri; serogruplarının tanımlanmasında kullanılan, somatik 0 antijenidir (Salmonella Typhi serogrup D’dedir). Diğeri ise; kompleman aktivasyonunun alternatif yoluna ve kompleman-mediated lizise rezistan olan Vi (virulans) kapsüler antijendir.
Bakteri vücuda girdikten sonra, gastrointestinal sistemde ilerler, retiküloendotelyal sisteme ve birçok intraselüler ortama özellikle makrofajların içine girmesinin Vi antijeninin varlığına bağlı olduğu düşünülmektedir. İnkübasyon süresi olan 5-21 gün sonrasında, hastalarda, halsizlik, baş ağrısı, karın ağrısı ve ateş gözlenir. Yetişkinlerde ve büyük çocuklarda konstipasyon görülürken, daha küçük çocuklarda ishal meydana gelebilir. Tifoid ateşin ağır formlarında, serebral disfonksiyon, deliriyum ve şok ile intestinal perforasyon ve hemorajiler önemli belirtiler arasındadır. Aklorhidrisi olan immün süprese hastalarda, daha az sayıda bakteri ile ağır hastalık tablosu ortaya çıkabilir. Tedavi ve risk faktörleri göz ardı edilirse, ortalama fatalite hızı %4’tür. Hastaların yaklaşık %1-4’ü Salmonella Typhi’yi intestinal sistemlerinde veya safra kesesinde aylarca veya yıllarca taşımaktadır (kronik taşıyıcı).
Tifoid ateşin kesin tanısı için hastadan alınan örneklerden Salmonella Typhi’nin izole edilmesi gerekir. Hastalığın erken dönemlerinde, hastaların %90’ında kanda, intestinal sekresyonlarda veya kemik iliğinde kültür pozitiftir. Kan kültürünün sensitivitesi, %50-70 arasında değişmektedir. Vi polisakkaritine karşı serolojik reaksiyon değerlendirilerek kişinin kronik taşıyıcı veya yeni enfekte olduğu tespit edilebilir. Kronik taşıyıcılarda, bu antijene karşı yüksek titrede antikor yanıtı bulunmaktadır.
Kloromfenikol, uzun yıllar boyunca, tifoid ateş tedavisinde tercih edilmiştir, ancak, 1970’lerden, 1980’lerden beri gözlenen direnç nedeniyle yerini ampisilin ve ko-trimaksazole bırakmıştır. Son yıllarda, bu ilaçlara karşı da direnç gelişince kinolon deriveleri ve 3. kuşak sefalosporinler kullanılmaya başlanmıştır.
Bağışıklık Yanıtı
Genellikle, tifoid ateş yaşam boyu bağışıklık bırakmaktadır. Reenfeksiyonlar nadirdir, genellikle erken antibiyotik kullanımı olan vakalarda gözlenmektedir. Tifoid ateşe karşı immunolojik korunmanın hem hücresel hem de hümoral yanıta bağlı olduğu düşünülmektedir. Enfeksiyonu takiben, spesifik antikorlar hem serumda hem de barsaklarda ortaya çıkmaktadır. Hayvan çalışmaları sonucunda, 0 antijen spesifik sekretuvar Ig A’nın önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir. Canlı attenüe Salmonella Typhi aşısının oral verilmesinden sonra spesifik sitotoksik T lenfosit aktivitesi (CTL) artmaktadır, bu da tifoid ateşe karşı koymada CTL’lerin önemini göstermektedir.
Aşı ile Kontrolü Doğrulama
İnsanların enfeksiyon kaynağı olması ve Salmonella Typhi’nin oral fekal yolla bulaşması nedeniyle kontrol önlemleri içinde, mutlaka sanitasyonun iyileştirilmesi ve besin hijyeninin sağlanması yer almalıdır. Ne yazık ki; bu alanlardaki iyileşmeler, hastalığın sık görüldüğü bölgelerde oldukça yavaş ilerleyen, sosyoekonomik gelişme ile yakından ilişkilidir. Tüm bunlara ek olarak, insan ve doğa kaynaklı afetler, insanların yetersiz sanitasyon koşullarında yaşamasına ve enterik patojenlerin yayılmasına neden olmaktadır.
Teorik olarak, tifoid ateşin kontrolü, hem klinik vakaların hem de asemptomatik fekal Salmonella Typhi atılımı olan bireylerin yeterli antimikrobiyal tedavisi ile mümkündür. Bu yaklaşım, halen endemik bölgelerin çoğunda olmayan, gerekli ilaçlara ulaşılabilirliği ve doğru tanı koyabilen laboratuvarları da içeren iyi fonksiyon gören sağlık sistemini gerektirmektedir. Hızla gelişen ilaç dirençleri de, mikroorganizmanın yayılmasının önlenmesini güçleştirmektedir. Yanlış ilaç kullanımı, bu sorunun devam etmesine neden olmaktadır. En çok etkilenen populasyonların yaşam koşullarının düzelmesini sağlayacak sosyoekonomik gelişme meydana gelinceye kadar, tifoid ateşin kontrolünde etkili ve maliyeti karşılanabilir aşılar gerekmektedir.
Tifo Aşıları
Son 15 yıl içinde, 2 yeni tifo aşısı ruhsatlanmıştır ve biri parenteral, diğeri oral olmak üzere yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu aşılar, birçok ülkede kullanılan, eski, yüksek reaktojeniteye sahip, ısı-fenol ile inaktive edilmiş hücre aşısının yerine geçmişlerdir.
Vi Polisakkarit Aşı
Salmonella Typhi’nin saflaştırılmış Vi polisakkaritidir. Subkutanöz veya intramuskuler olarak, 2 yaş altındaki çocuklara 25 mg tek doz yapılmaktadır. Enjeksiyondan 7 gün sonra koruyuculuğu başlar. Depolama sırasında, 2-8 °C arasında tutulması önerilmektedir.
Nepal'de yapılan randomize bir araştırmada, 20 aylık aktif sürveyans ile 5-44 yaş grubundaki kişilerin kültür pozitif tifoid ateşten %75 korundukları saptanmıştır. Güney Afrika'da son yıllarda yapılan çalışmalarda, 5-16 yaş grubundakilerin aşılama sonrası 3 yıllık izlemlerinde %55 etkili olduğu bulunmuştur. Aşıdan 10 yıl sonra bile, serum anti-Vi Ig G düzeyleri 1 mg ml^_1'nin üzerindedir. Bu serum düzeyinin sıklıkla koruyuculuğu sağladığı belirtilse de bu konu üzerinde fikir birliği sağlanmamıştır. Ancak 10 yıl sonrasında da kontrol grubunda benzer oranda serum anti-Vi Ig G düzeyi tespit edilmiştir. Her ne kadar fikir birliğine ulaşılmamış bir konu olsa da, endemik bölgelerde okul çağındaki çocukların aşılanması çok önemlidir. Endemisitenin düşük olduğu bölgelerde, koruyuculuğun süresi belli değildir. Aşı 2 yaş altındaki çocuklarda etkili değildir ve Endonezya'da yapılmış bir çalışma da aşının 2-5 grubunda maliyet etkili olmadığını göstermiştir. Koruyuculuğun devamlılığını sağlamak için 3 yılda bir aşının tekrarlanması önerilmektedir. Sarı Humma ve Hepatit A aşılarında olduğu gibi Vi aşının diğer aşılarla birlikte endemik bölgelere yolculuk edecek olan kişilere yapılabilir. Aşı bileşenlerinin herhangi birine allerjik reaksiyonun olması dışında kontraendikasyonu bulunmamaktadır. HIV ile enfekte kişilerde güvenli olsa da, koruyucu antikor düzeyinin sağlanması CD4 pozitif T hücre düzeyi ile koreledir. Yan etkileri, ateş (%0-1), baş ağrısı (%1.5-3) ve enjeksiyon yerinin çevresinde 1cm.'den daha küçük çapta eritem veya endurasyondur (%7). Diğer saf polisakkarit aşılarda olduğu gibi, tekrarlayan dozlarda, immünolojik hafızaya bağlı antikorlarda belirgin ani artış etkisi gözlenmemektedir. Bu nedenle, protein-Vi polisakkarit konjugatları geliştirme çalışmaları devam etmektedir.
Ty21a Aşısı
Kimyasal mutajenlerle, 1970'lerin başında, Salmonella Typhi'nin canlı attenüe bir suşu ile Ty21a aşısı oluşturulmuştur. Koruyuculuk, aşının dozundan ve dozlar arası süreden etkilenmektedir. Aşı 2 gün ara ile 3 doz şeklinde verildiğinde, son dozdan 7 gün sonra immünite gelişmektedir. Endemik bölgelere yolculuk eden kişilere yılda bir ek doz önerilmektedir. Halen 3 yaş altındaki çocuklarda koruyuculuğu hakkında saha araştırması bulunmamaktadır.
Aşı, 6 yaş üstündekilere ve genellikle enterik kapsüller halinde oral olarak verilmektedir. şili'de 200000'den fazla öğrenci üzerinde yapılan bir araştırmada, son dozdan itibaren en az 7 yıl boyunca, %62 koruyuculuğu olduğu saptanmıştır. Ty21a aşısının sıvı formu 2 yaş altındaki çocuklar tarafından daha rahatlıkla alınabilir ve kapsüler formundan daha immünojenik olduğu bulunmuştur. Halen çok az sayıdaki ülkede piyasada olmasına rağmen, zamanla enterik kapsül formunun yerini alacağı düşünülmektedir. şili'de 5-19 yaş grubunda 36 000 kişi üzerinde yapılan bir saha araştırmasında, %79 koruyuculuğun 5 yıl boyunca sağlandığı belirlenmiştir.Ty21a iyi tolere edilen bir aşıdır. Bu aşı, polio, kolera ve sarı humma gibi canlı aşılarla veya kızamık, kızamıkçık ve kabakulak aşı kombinasyonları (MMR) ile birlikte yapılabilir. Aşının öncesinde ve sonrasında 3 gün boyunca, proguanil ve antibiyotikler kullanılmamalıdır. Gebelere verildiğinde fetal sorunlara veya anomalilere neden olup olmadığı bilinmemektedir. Ty21a, T hücre sayısının (CD4) 200/mm3 ‘ün altında olma riski olmayan, asemptomatik HIV pozitif kişilere de verilebilmektedir. Aşı, 2-8 °C’de saklanmalıdır.
Tifoid ateşe karşı koruyuculuğu daha yüksek aşılar geliştirmek amacıyla Salmonella Typhi’nin Ty21a dışındaki diğer suşları ile araştırmalar devam etmektedir.
İnaktive Hücre Aşısı
Her 3 yılda bir ek doz yapılması gereken bu aşı, 4 hafta ara ile 2 doz şeklinde parenteral olarak uygulanmaktadır. Birçok gelişmekte olan ülkede halen bulunmaktadır ve oldukça ucuzdur. Araştırmalar sonucunda koruyuculuğunun %51-67 arasında olduğu bulunmuştur. Saha araştırmalarında, ateş ve sistemik reaksiyon vakaların %9-34’ünde, işe veya okula kısa süreli gidememe %2-17’sinde gözlenmiştir. Nadiren anafilaktik reaksiyonlar dışında, aşının neden olduğu ölüm, kronik sorunlar veya sakatlık bildirilmemiştir.
Yeni Aşılar ve DSÖ
Halk sağlığı için yaygın olarak kullanılacak aşıların,
• DSÖ’nün belirlediği kalite kriterlerini taşıması,
• Güvenli ve bütün hedef gruplarında hastalık üzerinde belirgin etkisinin olması,
• Bebeklere ve küçük çocuklara uygulanacaksa, aşı takvimlerine ve ulusal çocuk bağışıklama programlarına kolayca uyarlanabilmesi,
• Birlikte verildiği diğer aşıların oluşturduğu immün yanıtı belirgin olarak etkilememesi,
• Buzdolabı koşulları veya depolama kapasitesi gibi genel teknik kısıtlılıklara uygun olarak formüle edilmiş olması,
• Farklı piyasalarda fiyatının uygun olması gerekmektedir.
Tifo Aşıları ve DSÖ
Eski, ısı ile inaktive edilmiş hücre aşısı her zaman uluslararası standartlara uygun olarak imal edilmiş olmasa da, parenteral Vi polisakkarit aşı ve canlı attenüe edilmiş oral Ty21a kaliteli ve güvenlidir. Bu aşıların koruyuculuk süreleri tam olarak bilinmemektedir. Belirgin reaktojenitesi nedeniyle, inaktive edilmiş hücre aşısının yerini daha az reaktif, ancak etkisi aynı olan modern aşılar almalıdır. Fakat, çoğunlukla ekonomik nedenlerle, eski aşı, birçok ülkede halen kullanılmaya devam etmektedir.
Vi ve Ty21a aşılarının son geliştirilen formüllerinin koruyuculuğu 5 yaşın üzerindekilerde ve küçük çocukluklarda, orta derecede etkilidir (%50-70). Üç yaşından küçük çocuklar ile ilgili bilgiler yetersizdir.
Hayatın ilk yıllarında tifoid ateş, bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmese de, son araştırmalar, bazı endemik bölgelerde en yüksek insidansın 5 yaş altı çocuklarda saptandığını göstermektedir. Bu bulgular, diğer endemik bölgeler için de gözden geçirilmeli, belki de bu yaş grubunun aşılamada öncelikli hale getirilmesi ve bu aşının aşı takvimine girmesi gerekmektedir. Bununla beraber, aşılar koruyuculuğu farklı mekanizmalarla sağladığından, potansiyel tamamlayıcı etkileri ile ilgili araştırmalar planlanmalıdır.
Ne Vi polisakkarit aşısı, ne de Ty21a 2 yaşın altındaki çocuklarda ruhsatlıdır ve şu anki formülleri ile bu yaş grubundakilere uygulanamazlar. Tifoid ateşe karşı daha gelişmiş aşılar beklenirken etkililiği kanıtlanmış, halen ruhsatlı aşıların daha küçük yaş gruplarında kullanılması ile ilgili araştırmalar yapılmalıdır.
Tifoid ateşin kontrolü ile ilgili ulusal kararları içeren stratejiler, yaşa özel insidansları, grupların enfeksiyon riskini ve maliyet etkinliğini kapsamına alan ölçümlerin analizlerine dayandırılarak geliştirilmelidir.
Okul çağı çocuklarının ve genç erişkinlerin aşılanması tifoid ateşin bu yaş gruplarında bir halk sağlığı sorunu olduğu ve antibiyotik direncinin geliştiği yerlerde önerilmektedir. Salmonella Typhi suşları yaygındır. Bu koşullarda, tifoid ateşe karşı aşılama, sosyoekonomik gelişmenin Salmonella Typhi'nin yayılımını engellediği zamana kadar gerekli olacaktır. Uygun olduğunda, tifo aşıları tetanoz ve difteri aşıları ile birlikte verilebilmektedir.
Düşük tifoid ateş endemisitesi olan ülkelerde zaman zaman yapılan bölgesel aşılamalar ve endemik bölgelere kısa süreli ziyarette bulunacak kişilerin aşılanmasında 2yeni aşıdan herhangi biri uygulanabilir. Ancak, aşıların tam koruma sağlamadıkları ve asla hijyenik önlemlerin yerini alamayacakları mutlaka eklenmelidir.

Kontraseptif Kullanımının Etkisi
Yaşam tablosu analiz sonuçları, bir yıl içinde enjekte edilebilen kontraseptif ve intrauterin araç kullanımının bırakılmasının, Shanghai'deki ikinci araştırmada, ilk araştırmadakinden daha düşük olduğunu göstermektedir (Tablo V). ıkinci araştırmada, bir yıl içinde gönüllü cerrahi yönteminin kullanımı daha yüksek iken, kondomun bırakılması daha düşüktür, fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Qingdao'da ilk araştırmaya göre ikinci araştırmada, bir yıl içinde kondomun enjekte edilebilen kontraseptifin, gönüllü cerrahi yöntemin ve intrauterin aracın bırakılması daha düşük sıklıkta gerçekleşmiştir.

* Müdahale sonrası araştırma
Longrank test:

** p <0.05
** p > 0.01

Tartışma
Çok değişkenli analiz sonucu, Shanghai ve Qingdao'da yaşayan kadınlarda yaş artıkça isteyerek düşük yüzdesinin azaldığı saptanmıştır. Daha yaşlı olan kadınlar genellikle çocukludurlar, bu nedenle çoğu intrauterin araç ve gönüllü cerrahi gibi güvenilir kontraseptifleri seçmişlerdir. Bundan başka daha yaşlı olan kadın kontraseptif kullanımında daha beceri sahibidir, böylece daha az olasılıkla gebe kalıp, isteyerek düşüğü isteyebilirler. Geç evlenen kadınların çoğunun çocuğu yoktur veya gebe kalmak için planları vardır. Bu nedenle bu kadınlar kondom, oral kontraseptif, ritm yöntemi gibi güvenilirliği daha düşük olan kontraseptif yöntemleri kullanırlar, isteyerek düşük daha olasıdır. Öğrenim düzeyi daha düşük veya mesleği işsiz, evde veya diğer grubunda belirtilmiş kadınlarda isteyerek düşük hızının daha yüksek olması geleneksel değerlere ve öğrenime bağlı olabilir. Dongyang Şehri Zhengjiang bölgesindeki bir araştırma daha genç veya okuma yazma bilmeyen kadınlarda kontraseptif başarısızlığının daha yüksek olduğunu bulmuştur. O çalışmanın sonucu bizim araştırmanın sonucu ile benzerlik göstermektedir.
İsteyerek düşük hızı 1991'de %7.18 ve 1994'de %6.05' idi. İlk araştırmada bu hız %7.53 (1991), ikinci araştırmada %3.28 (1994) olarak bulunmuştur. Müdahale sonrası isteyerek düşük hızı düzeyinin müdahale öncesindekinden ve 1994'de Shanghai'de toplam nüfusunkinden daha düşüktür. Liu ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen bir çalışma isteyerek düşüğün aile planlaması hizmetlerinin güçlendirilmesiyle (eğitim, politika ve teknoloji) isteyerek düşüğün azaltılabileceğini göstermiştir. Bu çalışmada isteyerek düşük hızı iki yıl sonraki müdahalenin sonrasında dörtte bir oranında azalmıştır.
Hem Shanghai hem de Qingdao'da çeşitli kontraseptiflerin bırakılması, ikinci araştırmada isteyerek düşük düzeyi gibi daha düşük olarak bulunmuştur. Güçlendirilmiş aile planlaması yönetimi uygun bir şekilde bilgilendirme kontraseptif kullanım etkililiğini artırabilir ve isteyerek düşüğü azaltabilir. Diğer çalışmalar da hizmet verenlerin eğitimine daha dikkat edilmesinin kontraseptif kullanımındaki devamlılığı artırabileceğini ve isteyerek düşüğü azaltabileceğini göstermiştir.