- ULUSLARARASI HALK SAĞLIĞI KONGRESİNİN ARDINDAN
(8-12 Ekim 2000, İstanbul)
- MANİSA KENT MERKEZİNDE YAŞAYAN 15-49 YAŞ GRUBU KADINLAR VE EŞLERİ ARASINDA SİGARA İÇME BOYUTU VE BUNU ETKİLEYEN SOSYOEKONOMİK FAKTÖRLER
- KANITA DAYALI TIP (Evidence-Based Medicine) KORUYUCU HEKİMLİK ALANINDA DA KULLANILABİLİR
- ROTAVİRÜS AŞILARI
- SESSİZ EPİDEMİK
- SİNİR SİSTEMİNİN OLUŞUMU VE GELİŞİMİ İÇİN BESLENME DESTEĞİ
- TELETIP: BİR ADIM İLERİ
- DÜNYA GÜZELLERİ TÜTÜN KONTROLU ÇALIŞMALARINA KATILIYOR
- DİKKATİ ÇEKEN BULGARİSTAN

Son elli yılda dünya nüfusunda artış, gelir artışı ve ülkelerin birbirleriyle daha kolay iletişim kurup alışveriş yapabilmeleri ile birlikte, okur yazarlık durumu iki kat iyileşmiştir. Bu gelişme sürecinde, bebek ölüm oranları, kadın başına doğum sayısı ve dünyada beslenme sorunu olan nüfus oranı ise iki-üç kat azalmış ve bu sayede insanların beklenen yaşam süresi de yaklaşık 20 yıl artmıştır. Ama. en zengin ve en yoksul yedi ülke arasındaki gelir düzeyleri farkı 20 kattan 50 ye çıkarak eşitsizlikler de artmıştır. Bu bilgileri, Dünya Sağlık Örgütü'nün kuruluşunun ellinci yılında yayınladığı Dünya Sağlık Raporu'nun giriş bölümünden aldım. Rapor, nüfuslar arasında artan eşitsizliği, gelecekte (tabii ki, günümüzde de öyle), dünya nüfusunun yaşlanarak artışı ve olumsuz çevre koşullarının yanı sıra sağlığı tehdit eden en önemli sorunlar olarak belirlemiştir.
Son yıllarda, neredeyse yirmi yıl önce Alma-Ata'da yapılan Temel Sağlık Hizmetleri Kon-feransı'nda dünya nüfusunun gelecekte sağlıklı olması ümidiyle geliştirilen "2000 Yılında Herkese Sağlık" programı hedeflerine tam olarak ulaşılamadığı anlaşılınca, DSÖ yoğun bir çabayla yeni strateji arayışları içine girdi. DSÖ Avrupa Bölgesi içinde yer alan Türkiye, 1997 yılında ilgili stratejilerin tartışıldığı bir Bölge Komite Toplantısı'na İstanbul'da ev sahipliği yaparak herkesin bu kez, 21. yüzyılda sağlıklı olması için yapılması gerekenlerin belirlenmesi etkinlik-lerinde yer almıştır. Kopenhag'da 1998 yılında son şekli verilerek kabul edilen bu yeni hedefler, yüzyılımız içinde ulaşılmasını anımsatmak için olsa gerek, 21 başlık halinde gruplanmış ve tüm Avrupa ülkelerine tanıtılıyor. İstanbul'da düzenlenen Uluslararası Halk Sağlığı Kongresi'nin de böyle bir işlevi vardı. Bu nedenle DSÖ'den çok sayıda uzmanın da katıldığı kongrenin özellikle toplum sağlığı için çalışan ve veya gelecekte ilgilenmek isteyen kongreye katılmış, katılamayan ve katılmayan tüm sağlıkçılar için yararlı olacağına inanıyorum.
Kongreye katılamayanları düşünerek, DSÖ'nün Avrupa Bölgesi için 21. Yüzyılda ulaşılmasını öngördüğü Sağlık Hedeflerini başlıklar halinde özetledim:
1. Avrupa bölgesinde sağlık dayanışması ile üye ülkeler arasındaki farklılıkları azaltmak
2. Ülkelerde hakkaniyeti gözeterek varolan sağlık düzeyi farklılıklarını azaltmak
3. Üreme sağlığının geliştirilmesi ile yaşama sağlıklı başlangıç
4. Toplumun gelişmesi için gençlerin sağlığını koruyup geliştirmek
5. Yaşlıların sağlık potansiyellerini tam olarak kullanarak toplumda rollerini korumak
6. Ruhsal iyilik halini geliştirmek
7. Bulaşıcı hastalıkları eradike, elimine ya da kontrol etmek
8. Kronik hastalıkların olumsuz etkilerini azaltmak
9. Şiddet ve kazaların etkilerini azaltmak
10. Sağlıklı ve güvenli fizik çevrede yaşamak
11. Sağlıklı yaşam biçimini benimsemek
12. Alkol, ilaç ve tütüne bağlı zararları azaltmak
13. Sağlıklı ortamlarda yaşamak
14. Çok sektörlü sağlık sorumluluğu yaratmak
15. Esnek ve duyarlı bir entegre sağlık sistemi oluşturmak
16. Hizmet yönetimlerini sonuçlarla değerlendirmek
17. Sürdürülebilir finansman ve kaynak tahsisine sahip olmak
18. Sağlık insan kaynaklarını geliştirmek
19. Kanıta dayalı politika ve uygulamalar için bilgi üretmek ve yaymak
20. Bireyler, kamu, özel sektör ve sivil toplum kuruluşu tüm tarafları harekete geçirmek
21.Bölgesel ve yerel sağlık politikalarını alt yapı, süreç ve yenilikçi liderlikle desteklemek
Bir kısmı çok tanıdık ama bir türlü tam olarak yapılamayanlar. Yenilikler ise yapılamayanları kolaylaştırmak için olsa gerek. üye ülkelerde bu yaklaşımlar doğrultusunda ulusal politikalar geliştiriliyor. Türkiye'de ilgili çalışmalar Sağlık Bakanlığının yönetiminde sürüyor. Kongre'de açılış öncesi ilk gün, "Sunum Becerileri", "İlkyardım", "Sağlık Araştırmalarında Bilgisayar ve İnternet Kullanımı", "Kadın Sağlığında Yeni Yaklaşımlar", "İşyerlerinde Risklerin Değerlendirilmesi" başlıklı eğitim oturumları oldu. Açılışı izleyen iki günde beş temel konu, tüm katılımcıların izleyebildiği bir konferans ve açılımları ile ilgili çalışma grupları gerçekleştirilerek işlendi. Çalışma gruplarından önce grup yöneticisi uzmanlar bir arada, açılımları ve olabilecek tartışma konularını tüm katılımcılara tanıttılar. Bu çerçeve içinde ele alınan temel konular ve grup çalışmaları başlıkları şöyleydi:

1.Sağlık ve kalkınmanın sürdürülmesi (Yoksulluk ve sağlık, Eğitim ve sağlık, Çalışma yaşamı ve sağlık, Sağlıkla gelen barış ve dayanışma),

2.Sağlığı geliştirme ve hastalık etkilerinin azaltılması (üreme sağlığı, Sigara, alkol ve ilaçlar, Fizik aktivite, Beslenme, Ağız ve diş sağlığı),

3.Sağlık politikalarının geliştirilmesi ve sağlık için işbirliği (Kalkınma ve sağlık politikaları, Değişimi yönetme ve kalkınma için her düzeyde işbirliği, Sağlık yatırımları ve sağlık etkilerinin belirlenmesi, Kanıt oluşturma: Araştırma ve gelişme, Ulaşım ve sağlık, Turizm ve sağlık),

4.Afetlerde sağlığın yönetimi ve korunması (Afetlere hazırlık ve kriz yönetimi),

5.Sağlık sistemlerini güçlendirme (Temel sağlık ve hastane hizmetleri, Kalite sonuçlar ve bakımın bedeli, Halk sağlığı işlevlerinin güçlendirilmesi, Sağlık 21 hedefleri ve hemşirelik, Tıp eğitimi ve Sağlık 21 hedefleri, Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve yönetim, İlaçlar ve tanıda teknoloji kullanımı, Bilgi teknolojisi, iletişim ve savunuculuk). "Politikadan uygulamaya", "Yeniden ortaya çıkan hastalıklar" ve "Sağlıklı ve güvenli toplum" başlıklı özel konferanslar da tüm grubun izleyebildiği oturumlardı. "Türkiye'de sağlık reformları" ve "Halk sağlığını güçlendirme için eylem planına doğru" forumları ise kapanış öncesi son günlerin oturumları olarak herkesi tekrar tekrar düşünmeye sevk etti. Çok sayıda posterin sergilendiği kongrede ilgili sözlü bildiriler bir yarım güne toplanmış olarak yedi ayrı mekanda gerçekleştirildi. Kendi adıma izlenmesini kolay bulduğum ve yararlandığım özenle hazırlanmış bu programa, küçük gruplarda zaman zaman yaşanabilen yabancı dille anlaşma sorunu dışında, kanımca herkes olumlu ve olumsuz eleştiri yaparak katılabildi. Çok sıkı tartışmalar oldu... İtiraf etmeliyim ki, pek çok gelişme kaydetmişsek de, halk sağlıkçılar olarak hepimizin sürekli kendini yenilemeye ve aşmaya çalışmaya ihtiyacı olduğunu yine düşündüm. Çözüm üretmeden karşı olmak, alternatif bulmadan zorlu çözümlerde kalıplaşmış bir şekilde ısrarcı olmak, hep diğerlerini (özellikle kanıtsız) suçlamak verimliliğimizi düşürüyor. Sanırım, bu kongrenin yeni açılımlar kazanmamızda önemli payı olacak. Örneğin; aile hekimi isteyenleri bir çıkar grubu, aile hekimlerini gereksiz görmek yerine; kendisini tanıyan, izleyen, kolay ulaşabileceği, her şeyi sorabileceği bir hekim isteyenler ve bu insanların bakımını üstlenebilecek bilgi ve beceriye ulaşarak belli bir işi yapmak isteyen bireyler olarak algılayabilmek; ya da özel sektörü, kelimeyi duyar duymaz alınıp satıldığımızı düşünmek yerine, hizmet sunan tüm tarafların katılımını sağlarken yararlanabileceğimiz bir kaynak olarak da algılayabilmek gibi (Parası olanlar için kamunun kısıtlı olanaklarını neden harcayalım, üstelik hizmet seçme hakkını da korumalıyız. Keşke bir alternatif olarak herkesin tüm hizmetler için seçme hakkı olsa, ücretini karşılayamayanları kamu fonları desteklese.... Ve biz gücümüzü, ne yapılacağını ve ne yapıldığını belirleyip kanıta dayalı olarak geliştirilip iyileştirilmesini sağlamak için birleştirip, kamusal sağlık hakkını öyle korumaya çalışsak, aile hekimleri gibi sağlık ocağı hekimi yetiştirsek vb....)
Toplum sağlığı, toplumda sağlıkla ilgili etkileri olan tüm kesimlerin sorunu. Kongreye katılan çok az sayıda eczacı, fizik tedavi uzmanı ve halk sağlıkçı diş hekimleri ile eğitimci ve hemşirelerin yaptığı katkıyı görseydiniz halk sağlığı uzmanı olarak kendi başına uğraşmanın ne kadar sınırlayıcı olduğunu fark ederdiniz. Daha da dışardan bir örnek için "güvenli ve sağlıklı toplum" başlıklı konferansında Oktay Ekinci'nin sunusunu özetlemeliyim: Avrupa Konseyi'nin kurucu üyelerinden olan Türkiye, Avrupa Kentli Hakları Deklerasyonu'nu kabul etmiştir. Bu hak herkese güvenli kentlerde yaşama hakkı vermektedir. Ama, bu mal ve can güvenliği değil, hava gibi varken hissedilmeyen bir şey. Örneğin; önce kentte istediğimiz yere istediğimiz zaman gidebilme yani ulaşım ve dolaşım hakkı. Yani trafik sorunu olmadan. Kentte kültürler arası iletişim, kişiliğin kenti-kentin kişiliği oluşturması, konut yerleşimi ile kentli olabilme (uydu ya da uyku kentinde yaşama değil) hakkı vb. Kent merkezlerinde eski dokuyu korumanın, yaya alanlarının ve pazar yerlerinin korunmasının, çok sayıda insanla çok sayıda ilişkinin güven duygusu ve bir yere ait olma hissi oluşturduğunu biliyor musunuz ? Ya anıların gelecek kuşaklara esin kaynağı olarak kentte uyumlu bir sosyal çevre oluşturmayı kolaylaştırdığını? Dev ve çirkin yeni yapıların siluet, estetik ve alt yapı sorunundan çok üzerimizde yıkıcı, yabancılaştırıcı, sindirici etkileri olduğunu; suç oranı en düşük kentlerin tarihsel dokusu en iyi korunmuş kentler olduğunu; tek tip konut projelerinin her aile için özel olan konutlara göre insan gelişimini daha olumsuz etkilediğini vs... İçişleri Bakanı, bu deklarasyona özel bir önem vererek sahip çıkmış. "Yurttaşlık bilinci ve toplumsal aydınlanmanın bir yöntemi" olarak kentleri bir genelge ile bilgilendiriyormuş. Bence, bu haber bir sağlığı koruma haberi olarak tüm vatandaşların sür manşet duyması gereken bir haber. İlgilenenler için haber kaynağı olarak O. Ekinci ve S.Tantan çok daha güzel bilgi verebilir sanırım. Anlaşılıyor ki, artık sağlığın geliştirilmesi ve sağlık sorunlarının çözümlerini, geçmişte fazla ümit bağlanan sağlık hizmeti reformlarından beklemek yerine ancak topyekün gelişmeyle sağlayabileceğiz. Çok yönlü bilgilenip, deneyim kazanıp yeni alternatifler yaratmak için politikacılar, yöneticiler, sağlıkçılar, hepimiz tüm yeteneklerimizi, zekamızı çok yönlü olarak, özellikle duygusal zekamızı geliştirmeye çalışmalıyız. Ben de bu konuda bir bildiri sunmuştum. Kuşkusuz toplantıda "tıp eğitiminde öğrencilerimizi bu gelişmeler için ne kadar hazırlıyoruz?" sorusu sık sık soruldu ve bu soruya hiç de iyi cevaplar veremedik. Bu arada Tıp Fakültelerinde halk sağlığı eğitimini iyileştirmek için Sağlık Bakanlığı'nın yapabilecekleri ile ilgili öneriler, kongreyi başından sonuna kadar izleyen bir halk sağlıkçı olan Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü'nün dikkatinden kaçmadı. İnanın ya da inanmayın, üstünden bir hafta bile geçmeden yapılabilecekler için konuyla ilgili olarak TSH ekibiyle çalışmak için bir grup uzman Ankara'da toplandık? Bir de özlü söz öğrendik kongrede: "Bir kişinin rüyası yalnızca rüyadır. Pek çok kişinin rüyası bir gerçeğin başlangıcıdır". Siz ne dersiniz?

GİRİŞ
Sigara, bugün hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sigara kullanımını önlenebilir hastalık, sakatlık ve ölümlerin temel nedenlerinden biri olarak kabul etmekte, yaklaşık olarak dünya nüfusunu oluşturan kadınların %12'si, erkeklerin %47'sinin sigara içtiğini, her yıl üç milyon insanın sigaraya bağlı hastalıklar nedeniyle öldüğünü bu rakamın yarım milyondan fazlasını kadınların oluşturduğunu belirtmektedir.
Türkiye'de, sigara içimi oldukça yaygındır. Sağlık Bakanlığı'nın çeşitli yayınlarında belirtildiği üzere, 1988 yılında Türkiye genelinde sigara içme oranı %43,6'dır (Erkeklerde %62,8; kadınlarda %24,3). Bu araştırma Manisa kent merkezinde yaşayan kadınlar ve onların kocaları arasında sigara içme sıklığını ve bunu etkileyen bazı sosyodemografik faktörleri saptamak amacıyla yapılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırma, Ekim 1999 ve Şubat 2000 tarihleri arasında yürütülen Manisa Nüfus ve Sağlık araştırmasının bir bölümü olup, toplum tabanlı kesitsel tipte bir çalışmadır.
Araştırma evreni, Manisa kent merkezinde yaşayan 15-49 yaş evli kadınlar ve onların kocalarıdır. Örnekleme yöntemi olarak "küme örneklemesi" yöntemi kullanılmıştır. Sonuçta, her birinde 10 hane bulunan 168 kümeye ulaşılması planlanmıştır. Sağlık ocaklarının 1999 yılı ev halkı tespitlerinden elde edilen nüfuslarına göre, hangi mahallelerinden kümeler seçileceği ve seçilen mahallelerde küme başını temsil edecek haneler sistematik rastgele örnekleme yöntemi ile belirlenmiştir. Her kümede ilk evin ön kapısına sağdan en yakın 5. eve geçilerek 10 hane tamamlanmıştır. Apartmanlardan yalnızca tek hane örnekleme girmiştir.
Araştırmanın verileri ilgili soruları içeren anketin kadınlara yüz yüze görüşme tekniğinin uygulanması şeklinde elde edilmiştir. Evde bulunan tüm 15-49 yaş evli kadınlar araştırma kapsamına alınmış, toplam 1690 haneye ve 1728 kadına ulaşılmıştır. Çalışmada, sigara kullanma için hayatının bir bölümünde "en az 6 ay süre ile sigara içme" kriter kabul edilmiştir. Buna göre kadınlarda ve erkeklerde sigara içme sorulmuş, çalışmanın yapıldığı tarih itibariyle günlük içilen sigara paket sayısından yola çıkarak sigara paket yıl hesaplanmıştır.
Görüşmeler,Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı araştırma görevlileri ve tıp fakültesi öğrencileri tarafından yürütülmüştür. Veriler "SPSS for Windows" istatistik paket programında değerlendirilmiş, istatistiksel değerlendirmelerde "odds ratio" ve lojistik regresyon analizi kullanılmıştır.
BULGULAR
Araştırma kapsamına giren kadınların yaş ortalaması ve standart sapması 34.7±8.3, erkeklerin yaş ortalaması ve standart sapması 38.6±9.1 olarak bulunmuştur. Araştırma grubundaki kadınların %31,8'inin, erkeklerin %70.7'sinin hayatlarının bir bölümünde altı ay ve daha uzun süre ile sigara içtiği saptanmıştır. Bu araştırmanın yapıldığı tarih itibari ile kadınların ve erkeklerin bir günde içtikleri sigara paket sayısı ve sigara kullanma süreleri sorgulanmış, sigara içen grupta sigara paket/yıl ortancaları kadınlar için 3.5, erkekler için 15.0 olarak bulunmuştur (Tablo I).
Kadınların günde içtiği sigara miktarının ortalaması ve standart sapması10.7+9.1; erkeklerinki ise 21.2+12.2 olarak saptanmıştır. Kadınların sigara içme sürelerinin ortalaması (yıl olarak) ve standart sapması 10.8+7.3; erkeklerinki ise 18.0+8.9 olarak hesaplanmıştır.
Sigara içen kadınlarda yaş dağılımına bakıldığında, en sık sigara kullanımı 25-34 yaşta görülmektedir. Otuz beş yaş ve üzerindeki gruba göre (referans grup) 15 yaştan itibaren sigara kullanma yönünden giderek artan bir risk görülmektedir. Kadınlarda öğrenimin etkisi incelendiğinde, sigara kullanımı bakımından öğrenim düzeyi artıkça artan bir risk izlenmektedir. Kadının 12 yaşa kadar yaşadığı yere bakıldığında, bu yerin kent olması halinde köye göre sigara kullanma riski 2.7 kat daha fazla risk taşımaktadır. Yine çalışan kadınlar, sigara kullanma bakımından çalışmayanlara göre 2.0 kat daha risklidir. Kocanın sosyal sınıfının işverenler dışında kalan düşük sınıflarda olması kadınlarda sigara kullanımını azaltıcı bir faktör olarak ortaya çıkmıştır. Hanede yaşayan kişi sayısının kadınlarda sigara kullanımı üzerine etkisine bakıldığında kişi sayısı artıkça riskin azaldığı görülmektedir. Kadının medeni durumunun etkisi incelendiğinde en sık sigara kullanımı boşanmış-ayrı yaşayan grupta görülürken, evli-birlikte yaşayan gruba göre (referans grup) bu grup 2.5 kat riskli bulunmuştur. Kocanın sigara içiyor olmasının da, kadında sigara kullanım riskini 2.1 kat artırdığı görülmüştür (Tablo IV).
Sigara içen erkeklerde yaş dağılımına bakıl-dığında, ise en sık sigara kullanımı 40 ve üstü yaşta görülmektedir. Erkeğin 12 yaşa kadar yaşadığı yere bakıldığında, bu yerin kent olması halinde köye göre sigara kullanma riski 1.5 kat daha fazladır. Karısı çalışmayan erkekler referans alındığında, çalışanlar 1.1 kat riskli bulunmuştur. Yine karısı sigara içen erkekler, içmeyen gruba göre (referans) sigara kullanımı bakımından 2.2 kat riskli olmaktadır (Tablo III).
Sigara kullanım sıklığını belirleyebilecek değişkenlerin tek tek (univariate) analizinden sonra, birlikte etkilerini ölçmek amacıyla lojistik regresyon yöntemi uygulanmıştır. Modele önce tüm değişkenler konulmuş, bunlardan kadınlar için; yaşanılan mahalle, kocanın öğrenimi, kocanın yaşı, medeni durumu önemsiz bulunup, "backward elimination" yöntemi ile sırasıyla modelden çıkarılmıştır. Kadınlarda son modele göre 15-34 yaş grubunda olmanın, kocanın işverenler dışında kalan düşük sosyal sınıfta olmasının, çalışıyor olmanın, 12 yaşa kadar yaşadığı yerin kent olmasının, öğrenim düzeyinin ilkokul ve üzerinde olmasının sigara kullanımı yönünden risk artırıcı etkisi olduğu, buna karşın kocanın sigara içiyor olmasının azaltıcı etkisi olduğu bulunmuştur. Lojistik regresyon modelinde erkekler için yaşanılan mahalle, öğrenim, yaş, sosyal sınıf, karısının öğrenimi, yaşı önemsiz bulunup, "backward elimination" yöntemi ile sırasıyla modelden çıkarılmıştır. Son modele göre erkekler için 12 yaşa kadar yaşadığı yerin köy olmasının, eşinin ev hanımı olmasının, hanede yaşayan kişi sayısının 5-6 olmasının, karısının sigara içmemesinin sigara kullanımını azaltıcı etkisi olduğu görülmüştür.

*Altı ay süre ile günde en az bir adet sigara içme.

Tablo II: Sigara İçen Kişilerin Cinsiyete ve Yaş Gruplarına Göre Standardize
Oranlarının Dağılımları (Manisa, Ekim 1999 - Şubat 2000)

TARTIŞMA VE SONUÇ
Araştırma sonucu, Manisa kent merkezinde yaşayan kadınların ve erkeklerin yarısından fazlasının sigara kullanmakta olduğu saptanmıştır. Türkiye genelinde PİAR'ın 1988 yılında yaptığı araştırmaya göre sigara içme oranları kadınlarda %24.3, erkeklerde %62.8 bulunmuştur. Burada sigara kullanma kriteri olarak "paket taşıma" alınmıştır. Bütün süre boyunca içilen sigara miktarının aynı olduğu varsayılmıştır. Ancak tüm araştırmalarda varılan sonuç Türkiye'de sigara kullanımının oldukça yaygın olduğudur.
Kadınlar ve erkekleri için sigara kullanım sıklığını etkileyen bazı sosyodemografik faktörler incelenmiş, öğrenim düzeyi, medeni durum, 12 yaşa kadar yaşadığı yer, çalışma durumu, yaşı, mahallesi, hanede yaşayan kişi sayısı, eşin veya birlikte yaşanılan kişinin sigara içme durumu, içinde bulunulan sosyal sınıf ilişkili faktörler olarak saptanmıştır.
Kadınlar arasında sigara içme sıklığı; öğrenim düzeyinin yükselmesi, 12 yaşına kadar yaşanılan yerin kent merkezi olması, içinde bulunduğu sosyoekonomik sınıfın yükselmesi, çalışma, evli olma

veya birlikte olduğu erkeğin sigara içmesine bağlı olarak artmaktadır. Öte yandan kırsaldan kente göç etmiş, düşük sosyoekonomik sınıftaki, kalabalık hanelerde yaşayan, çalışmayan kadınlar ve kocalarının diğerlerine göre daha az sigara içtikleri saptanmıştır. Sigara kullanımı, Türkiye'de olduğu gibi, Manisa kent merkezinde de azımsanamayacak boyutlarda saptanmıştır. Kadınlarda öğrenim düzeyi artıkça sigara kullanma sıklığı artmaktadır. Oysa batı ülkelerine bakıldığında sosyokültürel düzey artıkça sigara kullanma sıklığının azaldığı görülmektedir. Sonuç olarak, sigara kullanımı günümüzde dünya nüfusunu tehdit eden en önemli "önlenebilir ölüm nedeni"dir. Sigara alışkanlığının nedenleri arasında yasal engelin olmayışı, sigara içmenin yaygın oluşu nedeniyle normal bir davranış olarak algılanması, özellikle çocuk ve gençlerin, anne-baba, hekim, öğretmen gibi örnek alınan kesimlerden etkilenmeleri, sigara reklamlarının serbest olmamasına rağmen basın ve yayında kullanılan öğelerin dolaylı, dolaysız özendirici karakterler taşıması gibi etmenler bulunmaktadır. Sigara kullanma sıklığını azaltmak için gençlerin sigaraya başlamalarının önlenmesi, sigara kullananlarında bıraktırılması gerekmektedir. Ayrıca bu konuda resmi hedeflerin olmaması da önemli bir eksiktir. D.S.Ö' nün sigarasız Avrupa için önerdiği 10 strateji sigarayla mücadelede Türkiye için ivedilikle uygulanması gereken önlemler paketidir.

KAYNAKLAR
1. Aşut Ö., Hekim ve Sigara. TTB Yayını. 1993; 45-48.
2. Dağcı T., Dinç G., Özcan C., Celal Bayar Üniversitesi Öğrencilerinin Sigara Kullanma Sıklığı ve Sigara Kullanımını Etkileyen Faktörler. Solunum Hastalıkları Dergisi. 1998; 9: (4), 607-617.
3. Şahin A., Çöplü L., Emri S., Kalyoncu F., Barış B., Selçuk T., Karakoca Y., Kısacık G., Demir U., Fındık S., Seyhan S. Solunum Hastalıkları Temel Yaklaşım. Ankara, 1995; 473-477.
4. Tatar M., Sigara, devlet politikalarını etkileyebilir mi ? Toplum ve Hekim, 1994; 9: 21-28.
5. Sevinçok L., Küçükardalı Y., Dereboy Ç., Dereboy F. Genç erkeklerde madde kullanımı: Sosyodemografik özellikler ve psikiyatrik tanılar. Türk Psikiyatri Dergisi 2000; 11 (1): 40-48.
6. World Health Organisation. The Next Wave of Tobacco Epidemic: Woman. Technical Report Series 176. Geneva, 1998.
7. Azevedo A., Machado A.P., Barros H. Smoking Among Portoguese High School Students. Bulletin of World Health Organisation. 1999; 77 (6): 509-514.
8. PİAR, Türkiye'de Sigara İçme Boyutu ve Bunu Etkileyen Bazı Faktörler, T.C. Sağlık Bakanlığı, 1989.

Sağlık hizmetlerinin planlanmasında ve sunulmasında çağdaş yaklaşım kanıta dayalı (evidence-based) hizmetlerdir. Ancak bu yaklaşımdan çoğunlukla, klinik tıp hizmetlerinde yararlanılmaktadır. European Epi Marker dergisinin Ekim 2000 tarihli sayısında bu yaklaşımın koruyucu sağlık hizmetlerinde de çok yararlı ve yönlendirici olabileceği konusunda bir yazı yayınlanmış, bu nedenle 'kanıta dayalı tıp''yaklaşımının sağlık mesleklerinde çalışan herkese öğretilmesi gereğine işaret edilmiştir.

Kanıta dayalı tıp kavramı, bilimsel verilerin kişisel deneyimlerle birleştirilmek suretiyle hastanın en çok yararına olacak şekilde kullanılması esasına dayalı olup, klinik uygulamalar içinde ortaya çıkmıştır. Kanıtlar arasında klinik gözlemler güvenilirliği daha düşük olan kanıtları oluştururken, en güvenilir kanıtlar randomize kontrollü çalışmaların sonuçları olarak belirtilmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), aşılar ve diğer biyolojik maddeler bölümü aracılığı ile Genişletilmiş Bağışıklama Programı'nda (EPİ) temsil edilen aşılar hakkında çeşitli bilgi ve öneriler sunmaktadır. Bölüm, dünyadaki konumu nedeniyle, bu alanda giderek genişleyen normatif bir rol kazanmaktadır ve uluslararası halk sağlığı üzerinde önemli etkilere sahip hastalıklara karşı geliştirilen diğer aşı ve aşı kombinasyonları hakkında düzenli olarak güncelleşen bir dizi durum raporu yayınlayacaktır. Bu durum raporları, temel olarak aşıların yaygın olarak bağışıklama programlarında kullanılması ile ilgilidir. Özellikle, özel sektörde uygulanan ve bireysel korumaya yönelik kısıtlı aşılamalar ulusal programlar için değerli bir destek teşkil edebilir; fakat makalede, bu konu üzerinde durulmayacaktır. Durum raporları ilgili hastalıklar ve aşıları hakkında temel genel bilgileri özetler ve aşıların global boyutta kullanımında DSÖ'nün rolü ve mevcut durumunu belirterek sonlanır. Raporlar DSÖ'nün içinden ve dışından bir dizi uzman tarafından gözden geçirilmiştir ve esas olarak ulusal halk sağlığı görevlileri ve bağışıklama programı yöneticilerinin kullanımına uygun olarak tasarlanmıştır. Ancak, uluslararası fon kuruluşlarının, aşı üretimi endüstrisinin, sağlık çalışanlarının ve bilimsel medyanın da ilgi alanına girebilir.

Özet ve sonuçlar

Bütün dünyada bebekler ve çocuklarda görülen şiddetli ishal ile seyreden hastalıkların en sık sebebi rotavirüs enfeksiyonlarıdır. Rotavirüs, özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Şiddetli hastalık üzerinde anlamlı bir etkiye sahip gibi görünen tek kontrol yöntemi aşılamadır. Doğal enfeksiyon çocukları ardarda gelen şiddetli hastalıklara karşı korur. Rotavirüs enfeksiyonlarının büyük bir kısmından 4 tane serotip sorumludur. Fakat bazı ülkelerde diğer serotiplerde yaygındır. En az 7 aşı adayının gelişim çalışmaları sürmektedir. Ama Birleşik Devletler'de şu an sadece tetravalan rhesus rotavirüs aşısı (RRV-TV) lisanslıdır. Bu aşı gelişmiş ülkelerde ve Venezuela'da 2 yaş altındaki çocuklarda görülen şiddetli rotavirüs enfeksiyonlarını önlemektedir. Ancak rotavirüs aşı adayları gelişmekte olan ülkelerde, gelişmiş ülkelerdekine göre daha az etkili gibi göründüğü için aşının etkisini beklendiği şekilde gösterebilmesini sağlamak amacıyla özellikle Afrika ve Asya ülkelerinde bu aşıyla ilgili ek çalışmalar yapılmalıdır.
Rotavirüs enfeksiyonlarının dünya çapındaki önemi ve RRV-TV aşısının en azından endüstrileşmiş ülkelerdeki kanıtlanmış etkinliği nedeniyle DSÖ güvenli ve etkin rotavirüs aşısının enfeksiyonun global kontrolüne yönelik değerli bir başlangıç adımı olarak endüstrileşmiş ülkelerde kullanımını desteklemektedir.
Şiddetli ve ölümcül rotavirüs ishallerinin insidansı özellikle gelişmekte olan ülkelerde çok yüksektir. Aşının Venezuela'da ve diğer gelişmekte olan ülkelerde de yararlı olma ihtimaline rağmen Asya ve Afrika'da aşının tüm koşullar altında etkili olduğunu gösteren çalışmalar yapılmadan, gelişmekte olan ülkelerde bu aşının ulusal çocukluk çağı aşılama programlarına dahil edilmesi için erkendir.
Genel Bilgiler
Halk sağlığı yönünden etkileri
Rotavirüs enfeksiyonları yaygın bir dağılıma sahiptir ve küçük çocuklarda görülen şiddetli ishalin en sık sebebidir. 3-5 yaşları arasındaki çocukların hemen hepsi enfektedir. Her yıl 125 milyondan fazla ishal vakasından rotavirüs sorumlu tutulmaktadır. İshal ile seyreden enfeksiyonlara bağlı tüm ölümlerin %25'ine ve 5 yaş altı çocuklarda görülen tüm ölümlerin %6'sına rotavirüs'ün neden olduğu tahmin edilmektedir. Hastalık 1-2 günlük bir inkübasyon dönemini takiben ortaya çıkar ve ani başlangıçlı kusma, ateş ve bol miktarda sulu diyare ile karakterizedir. Hastalık genellikle hafif seyretmesine rağmen şiddetli hastalık uygun şekilde tedavi edilmediği taktirde hızla yaşamı tehdit eden bir dehidratasyonla sonuçlanabilir. Yıllık hastane yatışlarının %20-40'ını çocukluk çağı ishalli hastalıklarının oluşturduğu ve her yıl yaklaşık 600.000 ölümün meydana geldiği, gelişmekte olan ülkelerde en fazla hastalık yükü bu enfeksiyondan kaynaklanmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde, şiddetli rotavirüs enfeksiyonu bebeklerde görülürken, endüstrileşmiş ülkelerde şiddetli vakaların çoğunluğu hayatın ilk yılından sonra görülür. Avustralya, İngiltere ve Galler, Japonya ve Birleşik Devletler'de rotavirüs enfeksiyonunun çocukluk çağı gastroenteritlerine bağlı hastaneye yatışların %34-52'sinden sorumlu olduğu gösterilmiştir. Fakat bu ülkelerde, rotavirüs enfeksiyonuna bağlı ölümler, son derece nadirdir.
Gelişmekte olan tropikal ülkelerde rotavirüs enfeksiyonları yıl boyunca görülür. Aynı coğrafi bölgede çeşitli viral serotipler eş zamanlı olarak görülebilir ve bir kişide birden fazla serotip ile enfeksiyon gelişme ihtimali sıktır. Ilıman iklime sahip endüstrileşmiş ülkelerde rotavirüs enfeksiyonları kış mevsiminde en sık görülür ve mikst enfeksiyon yaygın değildir. Rotavirüs fekal-oral yolla bulaşır ve çok az miktarda virüs ile enfekte olma bile, enfek-siyona neden olabilir. İnsan rotavirüs enfeksiyonu için bilinen bir rezervuar bulunmamaktadır. Asemptomatik taşıyıcılar ise sporadik vakalar için temel bir kaynak teşkil etmezler. Rotavirüs, çocuklarda hastane enfeksiyonuna neden olabilir. Yolcular, yaşlılar ve küçük çocuk bakıcılarında görülen ishallerle de ilişkilidir.

Patojenite

Rotavirüsler; reoviridae ailesine ait 11 segmentli çift iplikli RNA içeren zarfsız, 70 nm boyunda virüslerdir. Gruplar, iç kapsid antijeni tarafından belirlenir. Sadece grup A çocuklarda önemli bir hastalık sebebidir. Dış kapsidde bulunan 2 yapısal protein _ VP7 glikoproteini (veya G protein) ve proteazla parçalanmış VP4 proteini (veya P protein) _ virüsün serotipini belirler ve bunlara karşı nötralizan antikorlar gelişir. Bazı enfeksiyonlarda diğer serotipler rol oynasa da dünyada rotavirüs ishalleriyle en çok ilişkili serotipler G1-G4 serotipleridir. İnsan rotavirüs antijenleri ve çeşitli hayvan rotavirüs antijenleri arasında çapraz reaksiyon olduğu saptanmış ve insandan izole edilen bazı türlerin insan ve hayvan tipleri arasında yer alan yeniden düzenlenmiş türler olduğu gösterilmiştir. Ancak bu fenomenin rotavirüs enfeksiyonu veya hastalığın doğal seyri üzerinde önemli bir etkisi olma ihtimali çok azdır. İnsanda patojen olan tiplerin, tek rezervuarı yine insan gibi görünmektedir. Rotavirüs mevcut antiviral ilaçlarla inhibe edilememektedir. Rotavirüs'ün gaytada tesbiti için, basit ve ucuz immunoassay yöntemleri bulunmaktadır.

Koruyucu immün yanıt Rotavirüs enfeksiyonuna karşı korunma ile ilgili bağışıklık süreçleri henüz tam olarak bilinmemektedir. Bazı araştırmacılar tarafından dış kapsid antijenleri VP7 ve VP4'e karşı gelişen nötralizan antikorlar ile iç kapsid antijeni VP6'ya karşı gelişen IgG veya IgA antikorlarının koruyucu immünite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bağırsak mukozasındaki koruyucu bağışıklık için VP6'ya karşı gelişen rotavirüs spesifik IgA yanıtının gerekli olduğuna inanılmaktadır. Enfeksiyonun temizlenmesinde hücresel immünitenin rol alması ihtimali yüksektir. Rotavirüs aşılarının immünojenitesi genellikle serum IgA serokonversiyonu ile veya aşı suşuna karşı gelişen nötralizan antikor düzeyleri ile ölçülür.
Bir çocuğun maruz kaldığı ilk rotavirüs enfeksiyonu serotipe spesifik bir immün yanıtla sonuçlanır. Bu cevabı takibeden maruziyetler ile immün yanıt daha da güçlenir. Bu ilk enfeksiyon sırasında kazanılan bağışıklığı takibeden farklı serotip maruziyetlerinde şiddetli hastalığa karşı koruma sağlar. Çok küçük bebeklerde anne sütü ile beslenme enfeksiyona karşı bir miktar koruma sağlayabilir. Semptomatik rotavirüs enfeksiyonu primer olarak dünyada, pek çok çocuğun rotavirüs ishaline karşı bağışıklık kazandığı, hayatın ilk 2-3 yılında görülür.

Aşılama ile kontrolün gerekçeleri
Rotavirüs ishali önemli bir halk sağlığı sorunudur. DSÖ bir aşı geliştirilmesine büyük öncelik tanımaktadır. Yaşam standartlarındaki düzelme ile rotavirüse bağlı mortalitede azalma görülmesine rağmen; gelişmekte olan ve gelişmiş ülkelerin rotavirüs diyaresi insidansları arasında dramatik bir fark bulunmadığı için, çevre koşullarındaki gelişme ve düzelmelerin hastalık insidansı üzerinde büyük bir etki gösterme olasılığı çok azdır. Tedavi, rehidrasyondur. Rehidrasyon hayat kurtarıcı olabilir, fakat virüsün yayılmasını azaltamaz. Özgül anti-rotavirüs tedavisi günümüzde mevcut değildir. Doğal bağışıklık, bir veya daha fazla doğal enfeksiyonla ortaya çıkan bağışıklıktır. Çeşitli aşı adaylarıyla kazanılan 10 yıllık deneyim aşılama yoluyla immün proflaksi kavramını desteklemektedir. Sanayileşmiş ülkelerde deneysel oral rotavirüs aşıları şiddetli enfeksiyona karşı %80'in üzerinde koruyucu etkinlik göstermiştir. Aşılananların %20'sinde 4. günde ortaya çıkan hafif ve orta derecedeki ateş haricinde aşılamayı takiben çok az miktarda yan etki meydana gelmektedir. Maliyet etkililik çalışmaları, ücrete bağlı olarak bir rotavirüs aşısının maliyet etkin olabileceğini göstermektedir.

Rotavirüs aşı adayları
İlk rotavirüs aşıları laboratuvar kültür hücrelerinde pasajlanarak zayıflatılan bovin veya simian kökenli rotavirüs suşlarından oluşmaktaydı. Bu tek suşlu (monovalan) aşı adayları ile yapılan klinik çalışmalarda farklı sonuçlar elde edildiği için polivalan aşılar geliştirilmiştir. Bu aşılarda insan rotavirüslerinin yaygın serotiplerine ait seçilmiş genler uygun hayvan suşları ile yeniden düzenlenmiştir. Günümüzde, çeşitli yeniden düzenlenmiş rotavirüs aşıları geliştirme çalışmaları sürdürülmektedir. Bunlardan biri, tetravalan rhesus – insan rotavirüs kombinasyonudur. Diğerleri, insan - bovin suşlarının tetravalan / pentavalan kombinasyonlarıdır. Son zamanlarda geliştirilen bir aşı adayında tamamen insan rotavirüs suşu bulunmaktadır.
Günümüzde, tek lisanslı rotavirüs aşısı insan rotavirüsü serotip G3 proteinine büyük benzerlik gösteren VP7 proteinine sahip rhesus rotavirüs (RRV) suşundan geliştirilen yeniden düzenlenmiş bir aşıdır. Geriye kalan diğer yaygın serotiplere karşı tek gen yer değişimi ile elde edilen ve insan rotavirüsü G1, G2 veya G4 spesifisitesi taşıyan yeniden düzenlenmiş aşılar geliştirildi. Bu aşılar güvenlik ve immünojenite açısından tek tek test edildi ve sonucunda tetravalan G1 - G4 aşı kokteylini (RRV-TV) oluşturmak üzere kombine edildi. Bu aşı 6-26 haftalık bebeklere 4 hafta ara ile 3 kez oral olarak uygulanmaktadır (virüs konsantrasyonu 4 x 100.000 pfu / doz).
Aşının güvenilirliği, immünojenitesi ve etkinliği; Finlandiya, Birleşik Devletler ve Venezuela'da çok sayıda bebekte çalışılmıştır. Aynı ülkelerde yapılan saha araştırmalarında rotavirüs ishallerine karşı %49-68 etkinlik, şiddetli hastalığa karşı %64-100 etkinlik elde edilmiştir. Ayrıca ishalin süresi, bu aşı ile önemli derecede kısalmaktadır. Tüm bu çalışmalarda rotavirüs enfeksiyonunun en sık nedeni, G1 serotipi olmasına rağmen RRV-TV'nin ara sıra izlenen non-serotip G1 hastalıklarına karşıda koruma sağladığı bulunmuştur. Venezuela'da son dönemlerde yürütülen yakalama çalışması özellikle cesaret vericidir çünkü aşının kötü sosyoekonomik koşullardaki etkinliğini göstermiştir. Brezilya ve Peru'da 10 kat daha az dozla yapılan araştırmalarda, çok az bir koruyucu etki izlenmiş veya hiç izlenmemiştir. Bu sonuç etkinliğin doza bağlı olabileceğini düşündürmektedir, fakat bu çalışmalarda şiddetli ishal oranının düşük olması sonuçların yorumlanmasını güçleştirmektedir. Aşılı çocukların gaytalarında aşı suşları bulunmasına rağmen, temaslılarında aşıya bağlı hastalık veya serokonversiyon geliştiğine dair hiç bir kanıt bulunmamaktadır. Anne sütü ile beslenme, RRV-TV aşısının etkinliğini önemli derecede etkilemez. RRV-TV aşısı difteri-boğmaca-tetanoz, oral polio, hepatit B ve Haemophilus influenza tip b aşıları gibi eş zamanlı çocukluk çağı aşılarının indüklediği immüniteyi bozmaz.

Yan Etkiler
Aşı yapılanların %20'sinde RRV-TV aşısının ilk dozunu takibeden 3-4 günlerde 38-39°C ateş ve beraberinde huzursuzluk, iştahsızlık ortaya çıkabilir. Kusma veya ishal bildirilmemiştir.

Kontraendikasyonlar
Diğer canlı aşıların çoğunda olduğu gibi konjenital immunite bozukluğu, HIV enfeksiyonu, kanser gibi bilinen veya şüphe edilen immün yetmezliği olan veya immunosupresif tedavi alan çocuklara rotavirüs aşısı yapılmamalıdır.

Yeni aşılar konusunda DSÖ'nün genel konumu
Toplumda kullanıma yönelik aşılar: