- CUMHURİYET DÖNEMİNDE KADIN
- ANKARA'DA LİSE SON SINIF ÖĞRENCİLERİNİN HIV/AIDS BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
- KADININ STATÜSÜ VE KADIN SAĞLIĞI
- İSTEYEREK DÜŞÜKLERDE YENİ BİR YAKLAŞIM
- TAYLAND'LI HAYAT KADINLARININ KONDOM KULLANIMINI ARTIRMAK İÇİN YAPILAN PRAGMATİK MÜDAHALE

CUMHURİYET DÖNEMİNDE KADIN

Gonca OKTAY KOÇOĞLU*, Gülgün ASAR**

* Dr. Arş. Gör. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.
** İnt. Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.

Cumhuriyet aslında bir kadın devrimidir. Daha önceki dönemlerde, eğitim, sosyal, hukuk ve siyaset alanında erkekler ile arasındaki eşitsizlikler gittikçe artarken cumhuriyet ile birlikte Türk kadını çağ atlamıştır. Örneğin, elli bin erkek nüfusa bir milletvekilinin seçilmesi öngörülen I. Meşrutiyet Kanun-i Esasisi, 1876 yılında yürürlüğe girmiştir. Ne bu tarihte, ne de daha sonraki tarihlerde kadının seçme hakkından hiç bahsedilmemektedir. Hatta, 1924 yılında Cumhuriyet'in ilanından 6 ay sonra Türkiye Büyük Millet Meclisi'nin 17. oturumunda, kadınların seçme ve seçilme hakkı şöyle dursun, seçim gereği yapılacak nüfus sayımına kadınları da dahil etmek konusundaki yasa önerisi şiddetle tartışılıp, Mustafa Kemal'in fikirlerinin savunucusu olarak orada bulunan Tunalı Hilmi Bey, "nisaiyundan" yani "kadın kesiminden" "feminist" olarak itham edilmiştir. Bu ilgi çekici tartışma, kadınların bu hakka ihtiyaç duyduklarında ve hazır olduklarında zaten talep edeceklerine o günlerde inanmayı seven, bu inanca sığınan bir grup tarafından" kadınlar için istenen bu hak verilmekten ziyade, alınacak bir haktır" şeklinde sonuçlandırılmıştır.

Aynı günlerde yeni bir Anadolu seferine çıkmış olan Mustafa Kemal ise gittiği her yerde halkın dikkatini "kadının toplum içindeki yeri" üzerine çeken konuşmalar yapmaktadır. Aynı gaye ile, bütün kadınları ve erkekleriyle beraber yürümeyen bir topluma uygarlaşma şansı tanımayan Mustafa Kemal'in ve arkadaşlarının sayesinde, 3 Nisan 1930 tarihinde yürürlüğe giren Belediye Yasası ile Türk Kadınları'na belediye seçimlerine katılma, yani ilk kez seçme ve seçilme hakkı tanınmıştır. Daha da önemlisi; 4 Aralık 1934 tarihinde kadınlar, milletvekili seçme ve seçilme hakkını almışlardır.

Ancak, Kurtuluş Savaşı'na fiilen katılan; çeteler kurarak savaşan; "kağnı kolları"nı örgütleyerek cephelere yiyecek ve cephane götüren; Yunan'a esir düşen; evladını, kardeşini, eşini şehit bırakan Türk kadınlarının haricindeki kadınlara, siyaset alanındaki bu haklar; emeksiz, zahmetsiz, karşılıksız birer armağan gibi sunulmuştur. Oysa, Batı ülkelerinde kadınlar "eşit oy hakkı", "eşit işe eşit ücret" gibi taleplerle uzun süre mücadele vermişlerdir. Bugün, insan hakları, demokrasi ve eşitlik açısından ileri durumda olan ülkelerde dahi kadınlar eşit olarak temsil edilemiyorken Türk kadınına armağan edilen bu hak hala yeterince benimsenememiştir. Ne erkekler, ne de kadınlar tarafından tam anlaşılıp savunulamamaktadır.

Kurtuluş Savaşı'nın mücahit kadınlarından Kara Fatma, o günlerin gazetelerinde çıkan bir yazıda; "Savaş bitmedi, şimdi yeni bir savaş başlıyor. Ben okuma-yazma bilmeyen bir köylü kadınım. Şimdi İstanbullu ablalarımızdan bir şey istiyorum. (Bu İstanbullu abla deyimi, okuma yazma bilen aydın kadınları tanımlamaktadır) Evet, onlar bizim de gelişmemizde, cahillikten kurtulmamızda bize yardımcı olsunlar, bize el uzatsınlar, okuma-yazma öğretsinler" demektedir. Kurtuluş Savaşı'na fiilen katılmayanlar – kadınlar ve erkekler - Fatma Bacı'nın, memleketi kuranların, Cumhuriyeti kuranların emeklerine, gayretlerine, Anadolu insanının güzelliğine eşdeğerde bir mücadele vermemişlerdir. Onları eğitemeyip, savaştan sora evinin kadını olmaya mahkum ederek toplumda kendi kendine savaş sırasında kazandığı erkekle yanyana konumu yeniden silmişlerdir.

Türkiye Büyük Millet Meclisi'ne girmek gerçekten çok önemli bir haktır kadınlar için, ama yeterli değildir. Bu kullanılması gereken hak olmasına rağmen daha çok bir göstermelik dekor niteliğinde kalmıştır. Halbuki, toplumun yarısı kadınlardan oluştuğuna göre kadın bakış açısının bir ülkenin sorunlarının çözülmesinde en önemli faktörlerden biri olması ve milletvekillerinin yarısının kadın olması oldukça doğaldır. Ancak, Türk kadının meclise girişi önemli bir atılım, bir artı değer getirmemiştir. Sayıca az da olsa, politika dünyasında kadına rastlanmaktadır. Kadın görüntüsüyle beraber, erkek dünyasında, erkek tarzında ve erkekler için politika yaptıkları için kadın olarak varoluşları ile sorunların çözümlenmesinde kadın bakış açısını yerleştirememektedirler. Bu durumda, birçoğunun kadın sorunlarına yabancılaşmış, günlük çıkar takıntılarından öteye gitmeyen bir erkek politikacıdan farklı hiçbir yönü olmamasının da katkısı bulunmaktadır. Dünyada, kadın başbakana sahip olan ender ülkelerden biri olup, kadın sorununa (ülkemizde büyük bir problemken) bakış açısının hiç değişmemesi de bunu kanıtlamıyor mu?

Önemli olan, yaptırım gücü kabul edilmiş çeşitli örgütlenmeleri kurabilmektir. Siyasi partiler bağlamında bir örgütlenme dışında, toplumun önemli sorunlarında sesini duyurmasını bilen, ilkelerin yoldan saptırılması halinde bilinçle başkaldıran, bilimsel gerçeklerle hareket eden, barışçı, bilinçli, özverili örgütlenmeler ile bu sorunların üstesinden gelinebilir.

Türkiye'de yaşayan kadınların büyük çoğunluğunun yaşamı, evde, ekonomide, siyasette ve sosyal hayatta erkek egemen kurumlara bağlanmış gibi görünse de, kadının eve kapanışı ve erkeğin öncelikli rollerinden biri olarak görülen bu "himaye edilmesi gereken insan", "korunmaya muhtaç" biçimindeki geleneksel görüş ekonomik ve demografik alandaki gelişmeler nedeniyle değişmeler göstermektedir. Fakat, ne yazık ki, bugün Türkiye'de kadınlar hala erken yaşlarda evlendirilmekte ve çocuk sahibi olmaktadırlar. Çocuk ve yaşlı bakımını üstlenen kadın, yaptığı işin maddi karşılığı olmadığı için ülke ekonomisine katkıda bulunmuyor görünmektedir. Kadınların büyük kısmı tarım kesiminde ve ücretsiz aile işçisi konumunda çalışmaktadırlar.

Toplumsal ilişkilerin içinde, kadının birey olma yönündeki çabaları da kültür, gelenekler ve kanunlar tarafından engellenmektedir. İyi kadın tanımı, iyi anne ve iyi eş anlamına getirilmektedir. Bu kasıtlı kültürlenme kadın gibi düşünme, kadın gibi davranma rolünü kadınlara benimsetmektedir. Örneğin, bir televizyon reklamında, erkek barda arkadaşlarıyla eğlenirken ya da futbol maçı izlerken, kadın evde kocasına mutlu yuvalarının, mutluluk kaynağı mutfağında börekler açıyor ve böylece "bazı Türk erkekleri bugünlerde evlerine daha bağlı" mesajı verilmektedir.

Ayrıca, herhangi bir metanın pazarlanmasında da kadın ve vücudu kullanılmaktadır. Kadın bedeni, erkek hakim kapitalizmin elinde "cinsel meta" haline dönüştürülmüştür. Lüks otomobillerin, gazetelerin, her türlü mutfak ve yemekle ilintili malzemelerin reklamlarında, satılan şeyden daha çok ilgiyi çeken kadınlara sıklıkla rastlanmaktadır. Bu da; pasif, uysal, bağımlı kadın tipinin; yalnızca ev işlerinin otonom uygulayıcısı kadınlar için değil, düşünmeyen, düşünmediğini bile düşünmeyen tüm kadınlar için geçerli olduğunu göstermektedir. Kulaktan dolma fikirlerden oluşan, "erkek düşmanlığı veya kadın üstünlüğü " biçimindeki tabansız bir anlayış içinde olmanın hiçbir yararı olmadığı görülmüştür. Her ırktan, her dinden, her ulustan, her öğrenim düzeyinden, her yaştan kadının hissettiği baskı ve ezilmeyi, yalnızca kadın olmaktan kaynaklanan sorunları, göstermek ve bunların çözümlenmesini sağlamak için, erkeklerin de savunduğu, sahiplendiği bir anlayış gereklidir.

Toplumda, cinsiyete dayalı iş bölümü de "doğal" kabul edilmektedir. Kadının doğası gereği, duygusal olduğu kabulü üzerinden bunun edilgen yapıya gerekçe gösterilmesiyle kadına öğretmenlik, hemşirelik gibi işler uygun görülmektedir. Meslek seçiminde yetenekleri ve zekasından daha çok evine ve mutfağına ayırabilecek zamanı olması, iyi bir anne ve iyi bir eş olmak için görevlerini yerine getirmeye vakti kalması ve evinin mutluluğunu sağlayabilmesi gibi faktörler göz önünde bulundurulmaktadır. Yeni bin yılının Türkiyesi'nde ise, çalışan kadının bir tanımı da 2 mesaili, 2 işverenli, 2'li sömürülü, 2 işyeri olan ağır bir işçi olarak yapılabilir. Bir meslek sahibi olsa bile, kadın, çalıştığı alanda erkek hakimiyetini hissetmektedir.

Çocukluk döneminden itibaren giysilerin rengiyle ve oynanması için alınan oyuncaklarla toplumsal kadın rolü belirlenmektedir. Aynı şekilde yetiştirildikleri için, annelerin de yadırgamadığı, suskun, sürekli onaylayan, güçsüz bir şekilde büyütülen kadınlar, aynı annelerin, haylazlıklarıyla gurur duyup, belli bir yaştan sonra söz geçiremedikleri, aksine emir aldıkları erkek çocuklarıyla aynı dünyayı adaletsiz olarak paylaşmaktadırlar. Namus adı altında korkutulup, intihar etmeleri ya da namus uğruna öldürülmeleri nadir rastlanan olaylar değildir. Erkekler de göğsü kabara kabara, "namus cinayeti abi" diyerek hapishanelerde saygıyla karşılanmaktadırlar. Çünkü, onlar toplumu ahlaksızlardan (!) kurtarmış ve toplumsal görevlerini yerine getirmişlerdir. Kadının cinselliği bedeninin bir parçası değil, erkeğin namusu, toplumsal ahlakın, aile şerefinin bir parçası kabul edilmektedir. En modern (!) kocalarından bile dayak yedikten sonra çocukları "orta malı" olmasın diye kendileri "ev malı" olmayı kabullenen birçok kadın bulunmaktadır.

Ailenin gelirlerinden haberi olmayan kadınlar, kendisi çalışıyor dahi olsa, kazandığı parasını getirip "evin reisi"ne teslim edenler hiç de az değildir. Sonuçta, gelirden haberi olmayan kadın, gider yapmayı kendine hak görmemektedir. Düşük ya da orta gelir düzeyindeki Türk ailelerinde, evin ve çocukların gereksinimleri ön plana alınarak, çoğu zaman da erkeğin giderinden sual olunmayarak kadın, yine doğal olarak; geri planda kalmaktadır. Geleneksel aile yapısındaki Türk kadını; faydalanamadığı, ulaşamadığı birçok şeyin ne varlığının farkında ne de eksikliğini duymaktadır. Ancak, bu önemli sorunların toplumun gelişmesi ile çözümlenebilecekleri bilinmektedir.

Ama sağlık sorunları için durum aynı değildir. Dünya Sağlık Örgütü, "Sağlık"ı; "bireyin, fiziksel, zihinsel ve sosyal açıdan bütünüyle iyi olması" şeklinde tanımlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü'nün 1998 yılında, yayınladığı bildiride, kadının fizyolojik göreviyle ilgili olarak şöyle ağır bir bilanço sunulmaktadır. Dünyada her 1 dakikada 380 kadın gebe kalmaktadır. Bu gebeliklerin hemen hemen yarısı planlanmamış ya da istenmeyen gebeliklerdir ve 110 kadında gebeliğe bağlı komplikasyon gelişmekte, 40 kadın sağlıksız düşük yapmakta ve her 1 dakikada 1 kadın ölmektedir. Tüm anne ölümlerinin %99'u gelişmekte olan ülkelerde yalnızca %1'i gelişmiş ülkelerde meydana gelmektedir. Ölen kadınlar yaşamlarının en güzel ve verimli dönemlerinde kaybedilmektedirler.

Ayrıca, her yıl dünyada yaklaşık 8 milyon bebek, yaşamlarının ilk 1 ayında, çoğu da doğumu izleyen ilk birkaç gün içerisinde ölmektedir. Bu 8 milyon bebeğin ölümü, genellikle gebelik ve doğumda anne ve bebeğe yetersiz bakım verilmesine bağlıdır. Tüm bu rakamlar, genellikle pahalı ilaç, araç-gereç ya da ileri teknoloji gerektirmeden temel sağlık hizmetleriyle kolayca önlenebilir nitelikteki bu ölüm ve sakatlıkları azaltabilmek için, kadınlara üreme sağlığı hizmetinin verilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır ve bu rakamların, bu kadar kabarık olmasının bir nedeni de, annelik ve üremenin bir hak olarak görülmemesi, üzerinde kadının söz sahibi olmamasıdır.

Türkiye'de de her bölgede değişen miktarlarda olmak üzere, birçok ülkede kadının üreme hakları, üreme yeteneği ve bunun ne zaman, nasıl olacağına dair karar verme hakları yok sayılmaktadır. DSÖ ise "Üreme Sağlığı"nı, üreme sistemi, onun fonksiyonları ve işleyişine ilişkin bütün alanlarda sadece bir hastalık ya da sakatlık olmaması değil, fiziksel, zihinsel ve sosyal açıdan bütünüyle iyi olma durumudur" şeklinde tanımlıyor. Bu bağlamda insanlar, tatmin edici ve güvenli bir cinsel yaşama, üreme yeteneğine ve bunun ne zaman, nasıl olması gerektiğine karar verme özgürlüğüne sahip olmalıdırlar ve bunun gerçekleşebilmesi için de kadın ve erkeklerin kendi seçecekleri, yasalara aykırı olmayan doğurganlığı düzenleme yöntemleri ve yine kendi seçecekleri, güvenli, etkili, maliyeti uygun ve kabul edilebilir aile planlaması yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmaları ve bunlara ulaşabilmeleri sağlanmalı, kolaylaştırılmalıdır. Ayrıca kadının gebelik ve doğumu güvenli koşullarda geçirmesi de sağlanmalıdır. Bunlar, hiçbir insan için "lüks" kapsamında kalmamalı, esas olmalıdır.

21. yüzyılda artık;

• Hiçbir kadının yaşamı, gebelik nedeniyle tehlikeye atılmamalıdır. "Çok erken, çok geç, çok sık aralıklarla ya da çok fazla sayıda" yani riskli gebelikler azaltılmalıdır.
• Hiçbir çocuğun yaşamı, özellikle de, cinsiyeti yüzünden tehlikeye atılmamalıdır.
• Kadınlar, cinsel sağlık ve üreme sağlığı dahil, doğurganlıkları ile ilgili konularda söz sahibi olabilmeli ve özgürce karar verebilmelidirler.
• Hiç kimsenin yaşamı, sağlık hizmetlerine, cinsel sağlık ya da üreme sağlığı hizmetlerine ya da bilgi ve danışmanlığa ulaşamama nedeniyle tehlike altında kalmamalıdır.
• Hiç kimsenin yaşam ve özgürlükleri, cinsel taciz, saldırı ya da cinsel istismar nedeniyle kısıtlanmamalıdır.
• Kadınlar, yaşadıkları, maruz kaldıkları cinsel taciz ve ilgili olaylarla bireysel başetme mecburiyetinde kalmamalı, sessiz ve tepkisiz kalmamalıdırlar. Hukuk sistemleri bu konularda daha elverişli ve destekleyici hale getirilmelidir.
• Kültürümüz açısından büyük ölçüde ahlaksal bir yönü bulunan "kızlık zarı denetimi" bu denetime maruz kalanları ruhsal çöküntüye sürüklemektedir. Hiç kimse böyle bir denetime mecbur bırakılmamalı ve en azından maruz kalanların güvenilir programları ile tıbbi, sosyal ve psikolojik destek hizmeti alabilmeleri sağlanmalıdır.

KAYNAKLAR
1. Türkiye'de Kadının Durumu, T.C. Devlet Bakanlığı Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü, Ankara, 1998.
2. Medya, Şiddet ve Kadın; 1993 yılında Türk Basınında Kadınlara Yönelik Şiddetin Yer Alış Biçimi, Başbakanlık Kadın ve Sosyal Hizmetler Müsteşarlığı Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü, Yayın No: 81, Ankara, 1994.
3. İçli TG, Öğün A, Özcan N. Ailede Kadına Karşı Şiddet ve Kadın Suçluluğu, T.C. Devlet Bakanlığı Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü, Ankara, 1995.
4. Akın A, Aslan D. Cumhuriyet ve Kadın, Sağlık ve Toplum, 8: 3-4, 5-10, 1998.
5. İnan A. Çağdaşlaşmada Kadın Hakları, Atatürk Araştırma Merkezi Dergisi, Sayı 2, 331-334, 1985.
6. Health Population and Development, WHO-Position Paper ICPD-1994 Cairo, WHO publication-Geneva 1994.
7. Kadınlara Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Komitesi için hazırlanan birleştirilmiş 2. ve 3. Ülke Raporu T. C: Başbakanlık Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü Yayını, Ankara, 1997.
8. Implementing ICPD and Beijing-Report of a Day of Dialogue on Women's Health. Publication of British Medical Association, London, 1996.
9. Çobanoğlu Z. Kadın Hakları, Anayasa ve ilgili Uluslararası Sözleşmeler, 1997-1998.
10. Eren N. Cumhuriyet ve Sağlık, Tıp 21 Aylık Tıp Dergisi, 3-8, Ekim, 1998.
11. Saygın I. Kadınlar ve Erkekler Hakkında Bildiğimiz Birkaç Şey, Aksu Bora'nın Önsözünden, Türk Tarih Kurumu Basımevi, Ankara, 1997.

ANKARA'DA LİSE SON SINIF ÖĞRENCİLERİNİN HIV/AIDS BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Sarp UNER*, Sevgi TURAN**

* Doktora Öğrencisi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.
** Sağlık Eğitimcisi. Ankara Sağlık Müdürlüğü, Eğitim Şubesi.

GİRİŞ
Dünyanın hemen tüm ülkelerinde görülen AIDS hastalığı günümüzde en önemli sağlık sorunlarından biri haline gelmiştir. Birleşmiş Milletler HIV/AIDS ortak programı (UNAIDS), 31 Aralık 1999 itibariyle 33.6 milyon yetişkin ve çocuğun HIV/AIDS ile yaşadığını bildirmiştir. Bu tahminler, cinsel yönden aktif 15-49 yaş grubundaki her 100 erişkinden birinin HIV ile infekte olduğu anlamına gelmektedir. Epideminin başlangıcından bu yana AIDS'ten ölenlerin toplam sayısı 16.3 milyona ulaşmıştır, bunların 3.6 milyonu 15 yaşın altındadır. Virüs hızla yayılmaya devam ettiği için her gün yaklaşık 16 bin yeni HIV enfeksiyonu bildirilmektedir. Sadece 1999 yılında, toplam 5.6 milyon kişinin HIV ile infekte olduğu, 2.6 milyon kişinin de AIDS nedeni ile hayatını kaybettiği bildirilmiştir1,2.

AIDS tüm dünyada din, dil, ırk, sınır gözetmeksizin yayılmaktadır. Çoğu ülkede HIV epidemisinin sosyal, ekonomik, demografik ve sağlık üzerine etkileri artmaktadır. Son yıllarda yayılmada fark yaratan bir faktör de ülkelerin ekonomik durumudur. İlk vakaların görüldüğü Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde artık her yıl ortaya çıkan yeni vaka sayısı bir önceki yıldan fazla değildir. Buna karşılık Afrika, Hindistan, Tayland gibi ülkelerde artış hızı katlanarak artmaktadır. Bugün HIV/AIDS vakalarının %90'ı gelişmekte olan ülkelerde bulunmaktadır. Bu farklılığın esas nedeni eğitimdir. Gelişmiş ülkeler etkin eğitim programları ile bu hastalığı ve korunma yöntemlerini kendi toplumlarına aktarabilmişlerdir^3,4.

Yeni AIDS vakalarının %50'den fazlası ve vakaların tümünün 1/3'ü 10-24 yaş grubunda gözlenmektedir. Bunun yanısıra cinsel yolla bulaşan diğer hastalıklarda da 333 milyon yeni vakanın yarıdan fazlası 10-24 yaş grubundadır⁵. 15 yaşındaki gençlerin Danimarka'da %38.0'ı, İsveç'te % 69.0'ı cinsel deneyim yaşamışlardır. Amerika'da 18-19 yaşlarında cinsel olarak aktif olanların oranı %54.1 iken, Yeni Zelanda'da %66.5, Avustralya'da %51.6'dır. Adölesanlar, daha ileri yaştakilere göre cinsel partnerlerini daha sık değiştirmektedir. Buna bağlı olarak, bu yaş grubunda birden fazla partnerle korunmasız cinsel ilişki, cinsel yolla bulaşan hastalıkların görülme oranını artırmaktadır⁶. Namibya'da 12-18 yaşlarındaki gençlerin % 37.0'ının cinsel ilişkiye girdikleri ve bunların yarıya yakınının birden fazla partnerle birlikte olduğu tespit edilmiştir. Malawi'de ise gençlerin büyük çoğunluğu AIDS'in nasıl bulaştığını ve nasıl korunacağını bildiği halde korunmalı cinsel ilişki oranları düşük bulunmuştur⁷.

HIV/AIDS tüm dünyada hızla artarken, Türkiye'nin bu salgın dışında kalması beklenemez. Türkiye'de ilk AIDS vakası 1985 yılında bildirilmiş ve bu tarihten itibaren vaka sayısı giderek artmıştır. Sağlık Bakanlığı, 30 Haziran 2000 tarihi itibarı ile Türkiye'de 340 AIDS ve 727 HIV (+), toplam 1067 vaka olduğunu açıklamıştır ⁸. Dünyada olduğu gibi Türkiye'de de HIV/AIDS vakalarının %31.6'sı 20-29 yaş ve %31.7'si 30-39 yaş grubundadır⁸. Vakaların sık bildirildiği yaşların cinsel yönden aktif bir dönem olması nedeniyle, yapılacak olan çalışmalar planlanırken bu gruplara öncelik verilmesi, yoğun bir şekilde bu kişilere yönelik eğitim verilmesi ve gerekli önlemlerin alınması, HIV/AIDS yayılımının önlenmesinde büyük önem taşımaktadır. Hindistan'da yapılan bir çalışmada da HIV/AIDS eğitimlerinin genç yaşlarda yapılması gerektiği saptanmıştır⁹.

Bugün uygulanan tedavi yöntemleri ile HIV/AIDS hastalığında tedavi mümkün değildir. Bu nedenle HIV/AIDS hakkında genel bilgi, bulaşma yolları, korunma yolları ve riskli davranışlar konusunda bilgi vermek üzere geniş çaplı halk eğitim programları planlanarak uygulanmalıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan çalışmalarda da AIDS vakalarının yaklaşık %20'sinin 20-30 yaş grubunda oldukları ve bu vakaların adölesan dönemde enfekte oldukları tespit edilmiştir. İlaç kullanımı, alkol, sigara ve adölesan gebelik konularında yapılan yoğun eğitimlerin adölesan davranışlarında olumlu değişikliklere neden olduğu belirlenmiştir¹⁰.

Türkiye'de yapılan çalışmalarda, erkeklerde ilk cinsel deneyim yaşının 16-19 olduğu saptanmıştır^11,12. Türkiye'de bir grup üniversite öğrencisinde cinsel davranışın belirlenmesi amacı ile yapılan diğer bir çalışmada, cinsel aktif grubun riskli cinsel davranış içinde bulunduğu belirlenmiştir. Araştırma sonuçları cinsel deneyimi olan kadın ve erkek öğrencilerin son bir yıl içinde ortalama 3.5 farklı kişi ile cinsel ilişki kurmuş olduklarını ortaya koymaktadır. Erkeklerde bu sayı kadınlara göre daha yüksek bulunmuştur. Kondom kullanımı konusunda saptanan bulgular kondomsuz cinsel ilişki deneyiminin yüksek olabileceği düşündürmektedir13. Genç bir nüfusa sahip Türkiye'de HIV/AIDS vakalarının 20-39 yaşlarda daha fazla olduğu gözönüne alındığında, tedavisi henüz mümkün olmayan bu hastalıktan korunmada bu gruplara verilecek eğitim daha da önem kazanmaktadır. Araştırma sonuçları da gençlerin HIV/AIDS ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda bilgi gereksinimini ortaya koymaktadır.

Erişkinler, cinsel konularda gençlere eğitim verilmesi ile onların cinsel aktivitelerinde artış olacağına inanmaktadır. Buna karşın UNAIDS verilerine göre, eğitim verilmesi bunun tam tersi sonuç doğurmaktadır. Verilen nitelikli cinsel eğitim erken dönemde cinsel ilişkiye girmeyi geciktirmekte, hamile kalma, cinsel yolla bulaşan hastalıkların görülme oranını azaltmakta, yoğun eğitim programlarıyla kondom kullanımı artmaktadır14.

Türkiye'de yakın bir gelecekte hızlı bir yayılım göstereceği tahmin edilen bu hastalıktan korunma yolları yaygın ve etkin eğitim araçları kullanılarak oluşturulacak sürekli eğitim programları ile tüm topluma anlatılmalıdır.

GEREÇ ve YÖNTEM
Araştırmanın evreni, Ankara metropol ilçelerinde 1997-1998 öğretim yılında lise son sınıfta okuyan 39242 öğrencidir. Örnek büyüklüğü belirlenirken alınabilecek prevalans (%50) ve örnekleme hata sınırı %2 olarak kabul edilmiş15 ve 2 dereceli örnekleme yöntemi kullanılmıştır. Örnek grupta öğrenci sayısı 3402'dir ve popülasyonun %8.7'sini oluşturmaktadır16.

Anne, baba öğrenim durumları, cinsiyet ve okulların bulunduğu ilçeler bağımsız değişken olarak kullanılmışlardır. Öğrencilerin öntest ve sontestten aldıkları bilgi puanları ise bağımlı değişken olarak kullanılmıştır.

Çalışma AIDS hastalığı hakkında verilen eğitimlerin, öğrencilerin bilgilerini artırmada etkililiğini ölçmeyi amaçlayan bir araştırmadır. Araştırmada öğrencilerin AIDS hakkında bilgilerini belirlemek ve değerlendirmek amacıyla anket formu kullanılmıştır. Ancak hedef tüm lise son sınıf öğrencilerine eğitim vermek olduğu için kontrol grubu alınmamıştır, bunun yerine öğrencilere uygulanan ön test değerleri kullanılmıştır. Kullanılan test için KR-20 güvenirliği 0.80‘dir17. Öğrencilere eğitim verildikten 10 gün sonra sontest uygulanmıştır. Çeşitli nedenlerle sontestte 2621 öğrenciye ulaşılmıştır. Bu rakam öntestte ulaşılan öğrencilerin %77.1'ini oluşturmaktadır.

Elde edilen verilerin bilgisayara girilirken hazırlanan AIDS veri giriş programı ve istatistiksel değerlendirme için SPSS 7.5 versiyonu kullanılmıştır18,19.

BULGULAR ve TARTIŞMA
Araştırma kapsamına alınan lise son sınıf öğrencilerinden babaları yüksekokul mezunu olanların oranları ile babaları lise mezunu olanların oranları arasındaki fark istatistiksel yönden önemli değildir. Baba öğrenim düzeyinin diğer seviyelerinin oranları arasındaki farklar istatistiksel yönden önemli bulunmuştur (p<0.05). İlkokul mezunu babalar %32.1 ile diğer tüm baba öğrenim seviyelerinden daha fazladır (p< 0.05). Lise mezunu babalar %24.4, yüksekokul mezunu babalar da %24.5 ile, ilkokul mezunu olanlar hariç diğer baba öğrenimi seviyelerinden daha fazladır (Tablo I). Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre, 1990 Türkiye nüfus sayımında 16 yaş ve üzeri erkeklerde Türkiye genelinde ilkokul mezunu olanların oranı %49.1 ile en fazladır²⁰. Bu araştırmada da ilkokul mezunu babaların oranı yüksek bulunmuştur.

Tablo I: Ankara İli'nde Milli Eğitim Bakanlığı'na Bağlı Okullardaki Lise Son Sınıf Öğrencilerinden Örneğe Seçilen Grubun Baba ve Anne Öğrenim Düzeylerine Göre Dağılımı ve Öntestten Aldıkları Puanların Ortalamaları ve Standart Hataları (1997-98 Öğrenim Dönemi)
	Baba				Anne
Öğrenim Durumu	n	%***	x	S	n	%***	x	S
Okur-Yazar Değil	27	0,8	7,82	0,33	266	7,9	7,87	0,13
Okur-Yaza	45	1,4	8,49	0,29	123	3,6	8,46	0,19
İlkokul	1083	32,1	8,14	0,06	1629	48,3	8,35	0,05
Ortaokul	568	16,8	8,42	0,08	355	10,5	8,58	0,11
Lise	824	24,4	8,71	0,07	604	17,9	9,09	0,08
Yüksekokul	828	24,5	9,35	0,07	399	11,8	9,69	0,09
Toplam	3375*	100,0	8,63	0,04	3376**	100,0	8,63	0,02
	P<0.01				P<0.01

*** 27 öğrenci babalarının öğrenim durumunu belirtmemiştir.
*** 26 öğrenci annelerinin öğrenim durumunu belirtmemiştir.
*** Oranlar arası farka ait hipotez kontrolünde z testi kullanılmıştır.

Araştırma kapsamına alınan lise son sınıf öğrencilerinden anneleri ortaokul mezunu olanların oranları ile yüksekokul mezunu olanların oranları arasındaki fark istatistiksel yönden önemli değildir. Anne öğreniminin diğer tüm seviyelerinin oranları arasındaki farklar istatistiksel yönden önemli bulunmuştur (p<0.05). İlkokul mezunu anneler %48.3 ile diğer tüm öğrenim seviyelerine göre daha fazladır (p<0.05) (Tablo I). Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre, 1990 Türkiye nüfus sayımında 16 yaş ve üzeri kadınlarda Türkiye genelinde ilkokul mezunu kadınların oranı %43.1 ile en fazladır20. Gelecek nesillerin yetiştirilmesinde gelenek, görenek, kültür ve davranışların aktarılmasında, değerlerin kazandırılmasında annelerin büyük rolleri vardır. Yapılan çalışmalarda annelerin cinsel konularla ilgili özellikle kız çocukları ile daha rahat iletişim kurdukları saptanmıştır22. Diğer bir çalışmada da, anne öğrenim düzeyinin çocukların cinsel bilgi düzeyini artırdığı sonucuna varılmıştır21. Bu çalışmada da annesi lise mezunu olan (9.09± 0.08) öğrencilerin ve yüksekokul mezunu olan (9.69±0.09) öğrencilerin puan ortalamaları daha yüksek bulunmuştur. Anne öğrenim düzeyi artıkça gençlerin AIDS hastalığı ve korunma yolları hakkında da anneleri ile daha rahat iletişim kurdukları düşünülebilir (Tablo I).
Bu çalışmada öğrencilerin eğitim öncesi HIV/AIDS bilgilerinin, baba öğrenim düzeyine göre değişip değişmediğini incelemek amacı ile baba öğrenim düzeyine göre öğrencilerin öntest puanları değerlendirilmiştir. Baba öğrenim düzeyine göre öğrencilerin öntest puan ortalamaları arasındaki fark varyansların homojen olmaması nedeni ile parametrik olmayan yöntemlerden varyans analizine karşılık gelen Kruskal-Wallis yöntemi ile test edilmiştir. Baba öğrenim durumuna göre öğrenci puan ortalamaları arasındaki fark istatistik olarak önemli bulunmuştur (p<0.01). Farklı grupları belirlemek amacıyla Bonferroni testi kullanılmış ve babası yüksekokul mezunu olan öğrencilerin öntest puan ortalamaları 9.35 ± 0.07 ile diğer tüm öğrencilerden yüksek bulunmuştur (p<0.05) (Tablo I).

Yapılan çalışmalara göre de anne ve babanın öğrenim düzeyi yükseldikçe ebeveynler çocukları ile daha rahat iletişim sağlayabilmekte, çocuklarına yardımcı olabilmektedirler21. Bu açıdan ele alındığında babaları yüksekokul mezunu olan çocukların eğitim öncesinde AIDS bilgi puanlarının yüksek olması beklenen bir sonuçtur (Tablo I). Eğitim aile içindeki bireylerin ilgilerini farklı alanlara yöneltmekte, bilgi kullanımını yoğunlaştırmakta ve aile içinde üst düzey bir iletişim gerçekleştirmektedir. Anne ve baba öğretimi artıkça, çocukları ile daha rahat iletişim kurabilmeleri nedeni ile çocukların AIDS konusunda bilgilerinin artığı söylenebilir. Orta öğrenim gençlerinin cinselliğe bakışı ile ilgili yapılan bir çalışma da da benzer bulgular elde edilmiştir21.

Anne öğrenim düzeyinin öğrencilerin eğitim verilmeden önceki HIV/AIDS bilgi düzeyini etkileyip etkilemediğini araştırmak amacıyla anne öğrenimine göre öğrencilerin öntest puan ortalamaları arasındaki fark varyans analizi ile test edilmiştir. Anne öğrenimine göre öğrencilerin öntest puan ortalamaları arasındaki fark istatistiki yönden önemli bulunmuştur (p<0.01) (Tablo I).

Farklı grupları belirlemek amacıyla Tukey yöntemi kullanılmış ve annesi okur-yazar olmayan öğrencilerin AIDS öntest puan ortalamaları tüm öğrencilerin öntest puan ortalamalarından daha düşük bulunmuştur (p<0.05). Annesi lise mezunu olan öğrencilerin öntest puan ortalamaları annesi yüksekokul mezunu olan öğrencilerin öntest puan ortalamaları hariç diğer tüm öğrencilerin puan ortalamalarından yüksektir (p<0.05). Annesi yüksekokul mezunu olan öğrencilerin öntest puan ortalamaları diğer tüm öğrencilerin öntest puan ortalamalarından daha yüksektir (p<0.05). Anne öğrenim düzeyi artıkça öğrencilerin AIDS ile ilgili öntest bilgi puanları artmaktadır (p<0.05) (Tablo I).

Bu araştırmada erkek ve kız öğrencilerin eğitim öncesindeki HIV/AIDS bilgi düzeyleri arasında farklılığı incelemek için, cinsiyete göre öntest puan ortalamaları karşılaştırılmıştır. Erkek ve kız öğrencilerin öntest puan ortalamaları arasında istatistiksel yönden fark bulunmuştur (p<0.01) (Tablo II). Verilen eğitimlerin cinsiyetler açısından farklı olup olmadığını değerlendirmek amacıyla erkek ve kız öğrencilerin öntest ve sontestten aldıkları puanların farkları alınarak test edilmiştir. Bu değerlendirilmede istatistiki yönden önemli bir fark bulunamamıştır (Tablo III).

Tablo II: Ankara İli'nde Milli Eğitim Bakanlığı'na Bağlı Okullardaki Lise Son Sınıf Öğrencilerinden Örneğe Seçilen Grubun Cinsiyetlerine Göre Öntestten Aldıklar Puanların Ortalamaları ve Standart Hataları (1997-1998 Öğrenim Dönemi)
Cinsiyet	n	x	S	t	p
Erkek	1657	8,48	0,05		<0,01
Kız	1745	8,77	0,05	4,24

Tablonun istatistiksel değerlendirmesinde Student-t testi kullanılmıştır.

Tablo III: Ankara İli'nde Milli Eğitim Bakanlığı'na Bağlı Okullardaki Lise Son Sınıf Öğrencilerinin Cinsiyetlerine Göre Öntest ve Sontestten Aldıkları Puanların Farklarının Ortalamaları ve Standart Hataları (1997-1998 Öğrenim Dönemi)
Cinsiyet	n	D	S	t	p
Erkek	1266	1,84	0,08
				0,64	>0,05
Kız	1355	1,77	0,07

Tablonun istatistiksel değerlendirmesinde Student-t testi kullanılmıştır.

Kız öğrencilerin puan ortalamaları 8.77± 0.05 ile erkek öğrencilerin öntest puan ortalamalarına göre daha fazladır. Bu farklılığı araştırmak amacıyla örnekleme seçilen öğrencilerin anne öğrenim düzeylerine göre cinsiyet dağılımı incelenmiştir. Yapılan oranlar arası fark testinin sonuçlarında annesi okur-yazar olmayan, ilkokul, ortaokul, yüksekokul mezunu olan gruplarda erkek ve kız öğrencilerin oranları arasında bir fark bulunmamıştır. Annesi sadece okur-yazar olan erkek öğrencilerin oranı kız öğrenci oranına göre fazla bulunmuştur (p<0.05). Annesi lise mezunu olanlarda ise kız öğrencilerin oranı erkek öğrenci oranına göre fazla bulunmuştur (p<0.05). Tablo I'de de açıklandığı gibi anne öğrenim düzeyi artıkça öğrencilerin öntest puan ortalamaları da artmaktadır. Buna bağlı olarak öntest puan ortalamalarında kız öğrencilerin lehine görülen puan yüksekliği annesi lise mezunu olan kız öğrencilerin oranlarının, annesi okur-yazar olan öğrencilerde erkek öğrenci oranının yüksek olmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Yapılan eğitimler erkek ve kız öğrenciler üzerinde aynı düzeyde etkili olmuştur. Diğer bir çalışmada ise AIDS eğitimi sonrasında kız öğrencilerin erkek öğrencilerden %4.3 oranında daha başarılı olduğu belirlenmiştir²³. Bu çalışmada ise eğitim öncesi öntestte kız öğrenciler erkek öğrencilerden daha fazla bilgi düzeyine sahipken, eğitimin etkinliği açısından erkek ve kız öğrenciler arasında fark bulunamamıştır (Tablo II, Tablo III).

Verilen eğitimlerden sonra öğrencilerin AIDS bilgi düzeyinde artma olup olmadığını değerlendirmek için öntest ve sontest puanları karşılaştırılmış ve öğrencilerin bilgi puanları 8.64±0.04 den 10.44± 0.03'e yükselmiştir (p<0.01) (Tablo IV). HIV/AIDS konusunda verilen eğitimlerin etkinliğini değerlendirmek amacı ile yapılan farklı çalışmalarda, eğitim sonrasında öğrencilerin bilgi düzeyinde artış saptanmıştır. 1994 yılında Konya Çıraklık Eğitim Merkezi'nde yapılan bir çalışmada verilen 1 saatlik HIV/AIDS eğitimi sonrasında öğrencilerin bilgi düzeyinde %18'lik bir artış saptanmıştır24. California'da, 1991 yılında, lise öğrencileri ile yapılan bir çalışmada da müdahale grubunda AIDS bilgi düzeyinde artış belirlenmiştir. Ayrıca öğrencilerin HIV/AIDS bilgi düzeyi artıkça HIV/AIDS hastalarına karşı daha toleranslı hale geldikleri saptanmıştır25.

Tablo IV: Ankara İli'nde Milli Eğitim Bakanlığı'na Bağlı Okullardaki Lise Son Sınıf Öğrencilerinden Örneğe Seçilen Grubun Öntest ve Sontestten Aldıkları Puanların Ortalamaları ve Standart Hataları (1997-1998 Öğrenim Dönemi)
	n	x	S	t	p
Öntest		8,64	0,04
	2621			-34,897	<0,01
Sontest		10,44	0,03

Öntest-Sontest puan ortalamalarının istatistiksel değerlendirmesinde paired-t test kullanılmıştır.

Çalışmalar bilgi düzeyindeki artışın öğrencilerin davranışlarını değiştirmede tek başına yeterli olmadığını göstermektedir. Brezilya'da sokak çocukları ile yapılan bir çalışmada da çocukların HIV/AIDS bilgi düzeylerinin genel olarak yeterli olmasına rağmen bu bilgilerinin davranışa yansımadığı tespit edilmiştir26. Tayland'da yürütülen bir proje kapsamındaki çalışmada da sadece bilgi düzeyinin artmasının riskli davranışları ve AIDS hastalarına negatif tutumu değiştirmeye yeterli olmadığı saptanmıştır27. Ancak öğrencilerin bilgi düzeyinin artması, davranış değişikliği oluşturmada tek etken olmamakla birlikte istendik davranış değişikliğinin meydana gelmesi için doğru bilgilenme gereklidir.

Öntestte düşük puan alan öğrencilerin, %0.2'si sontestte de aynı puanı almışlardır. Bu öğrencilerin %3.5'ı sontestte orta puan, %3.3'ü ise yüksek puan almışlardır. Öntestte orta puan alan öğrencilerin, %32.0'ı sontestte de aynı puanı almışlardır. Bu öğrencilerin %1.5'i sontestte düşük puan alırken, %41.7'si yüksek puan almışlardır. Öntestte yüksek puan alan öğrencilerin, %11.1'ı sontestte de aynı puanı almışlardır. Bu öğrencilerin %2.0'ı düşük, %42.0'ı ise orta puan almışlardır. Öğrencilerin HIV/AIDS öntest ve sontestte aldıkları puanların düşük, orta, yüksek gruplara göre yüzdelerine bakıldığında ise, öntestte öğrencilerin %6.9'u düşük puan almışken, öntestte düşük puan alan bu öğrencilerin sontestte %3.5'inin orta düzey, %3.3'ünün yüksek puan aldığı görülmektedir. Öntestte öğrencilerin %75.2'si orta düzeyde puan almışken, sontestte bu öğrencilerin %32.0'ı yine orta düzeyde, %41.7'si ise yüksek puan almışlardır. Öntestte öğrencilerin %17.9'u yüksek düzeyde puan almışken, sontestte bu öğrencilerin %6.5'ı orta düzeyde, %11.1'si ise yine yüksek puan almışlardır (Tablo V).

Tablo V: Ankara İli'nde Milli Eğitim Bakanlığı'na Bağlı Okullardaki Lise Son Sınıf Öğrencilerinden Örneğe Seçilen Grubun HIV/AIDS Öntest ve Sontestten Aldıkları Puanların Düşük, Orta, Yüksek Gruplara Göre Yüzdeleri (1997-1998 Öğrenim Dönemi)
	Sontest
	Düşük (0-5 Puan)		Orta (6-10 Puan)		Yüksek (11>=Puan)		Toplam
Öntests	Sayı	%	Sayı	%	Sayı	%	Sayı	%
Düşük (0-5 Puan)	4	0,2	91	3,5	86	3,3	181	6,9
Orta (6-10 Puan)	40	1,5	829	32,0	1092	41,6	1971	75,2
Yüksek (11³Puan)	8	0,3	170	6,5	291	11,1	469	17,9
Toplam	51	2,0	1100	42,0	1469	56,0	2621	100,0

Yüzdeler genel toplama göre alınmıştır.

SONUÇLAR
Araştırmanın yapıldığı okullardaki lise son sınıf öğrencilerinin babaları yüksek okul mezunu olan öğrencilerin öntestten aldıkları puan ortalamaları babası diğer öğrenim düzeyinde olan öğrencilerden yüksek bulunmuştur. Öğrencilerin annelerinin öğrenim düzeyi yükseldikçe de AIDS konusundaki bilgileri artmaktadır. Anneleri yüksekokul mezunu olan öğrencilerin öntestten aldıkları puan ortalamaları annesi diğer öğrenim düzeyinde olan öğrencilerden yüksek bulunmuştur.

Araştırmanın yapıldığı okulardaki lise son sınıflardaki kız öğrencilerin öntestte AIDS bilgi düzeyleri erkek öğrencilerden daha fazladır.

Erkek ve kız öğrencilerin eğitim öncesi ve sonrası aldıkları puanların farklarının ortalamaları arasında istatistiksel yönden önemli bir farklılık bulunmamıştır. Yapılan eğitim erkek ve kız öğrenciler üzerinde aynı düzeyde etkili olmuştur.

Araştırmanın yapıldığı okullardaki lise son sınıf öğrencilerin öntest ve sontestten aldıkları puanların ortalamaları arasında istatistiksel yönden fark bulunmuştur. Öğrencilerin puan ortalamaları yükselmiştir.

KAYNAKLAR
1. UNAIDS, World AIDS Campaign. "Children Living in a World with AIDS". Geneva 1998.
2. UNAIDS/WHO, Report on the Global HIV/AIDS Epidemic June 1998.
3. Türkiye Aile Planlaması Derneği. "AIDS Hakkında Bilinmesi Gerekenler". Ankara, Ajans Matbaacılık, 1997.
4. Çetin E T. "Türkiye'de AIDS'in Yayılışı". 2. Türkiye AIDS Kongresi Kitabı. 1995: 23-29.
5. UNAIDS, World AIDS Campaign with Young People. 1998 World AIDS Campaign Briefing Paper. Geneva 1997.
6. UNAIDS, Impact of HIV and Sexuel Health Education on the Sexuel Behaviour of Young People: A Review Update. Geneva 1997.
7. UNAIDS, Talking About AIDS. 1998.
8. T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı HIV/AIDS Sürveyans Verileri. Haziran 1998.
9. Country Watch: India. AIDS/STD Health Promotion Exchange 3: 11-12, 1997.
10. Kadıoğlu D. "Gençlerin HIV/AIDS Yayılımının Durdurulmasındaki Önemi ve Sorumlulukları". HIV/AIDS 1: 70-73, 1998.
11. Akalın Z. "Türk Erkeklerinde Cinsel Yaşam. Yayınlanmamaış Araştırma Raporu", Numune Hastanesi Üroloji Kliniği; Ankara 1996.
12. Onur B. "Ergenlikte Cinsel Gelişim ve Eğitim". Doçentlik Tezi, A.Ü. Eğitim Fakültesi. Ankara 1982.
13. Çok F, Ersever H, Gray L A. "Bir Grup Üniversite Öğrencisinde Cinsel Davranış". HIV/AIDS 1: 23-29, 1998.
14. UNAIDS, Learning and Teaching About AIDS at School: UNAIDS Technical Update. 1997.
15. Vaughan J P, Morrow R H (Çev:Bertan M, Enünlü T).Bölge Sağlık Yönetiminde Epidemiyoloji El Kitabı. Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı, Ankara, 1995.
16. İşcil N. Örnekleme Yöntemleri. Ankara, Kalite Matbaası, 1977.
17. Turgut M F. Eğitimde Ölçme ve Değerlendirme Metodları. 10. Ankara, Baskı Yargıcı Matbaası, 1995.
18. Gibbons J D. Nonparametric Statistics and Introduction. Printed USA QA778-8G53. Sage Publication 1993.
19. Heperkan Y, Tıp'ta İstatistik Yöntem ve Uygulamaları. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, Ankara, 1981.
20. T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü. Türkiye İstatistik Yıllığı 1997. Ankara, 1998.
21. Koçyıldırım Ş, Kayışoğlu H, Köse B, Özşenel F, Pişi B, Seyhan E. "Ortaöğretim Gençliğinin Cinselliğe Bakış Açısı". Lisans Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sosyal Hizmetler Yüksekokulu. Ankara 1998.
22. Rotheram-Borus M J, Mahler K A, Rasario M. "AIDS Prevention with Adolescents. AIDS Education and Prevention" 7: 320-335, 1995.
23. Toker S O, Doğan F. "14-19 Yaş Grubundaki Lise Öğrencilerinin AIDS ile İlgili Bilgi Düzeylerinin Eğitim Öncesi ve Sonrasında Değerlendirilmesi". Türkiye Klinikleri Tıbbi Etik 4: 19-27, 1996.
24. Baykan M, Fındık D, Çivi S, Baysal B. "Konya Çıraklık Eğitim Merkezi Öğrencilerinin AIDS Konusunda Eğitim Öncesi ve Sonrası Bilgi Düzeylerinin Saptanması". Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji AD. 2. Türkiye AIDS Kongresi Kitabı. 1995: 57.
25. Siegel D, DiClemente R, Durbin M, Krasnousky F, Saliba P. "Change in Junior High School Students' AIDS-Related Knowledge, Misconceptions, Attitudes HIV-Preventive Behaviors: Effects of a School- Based İntervention". AIDS Education and Prevention 7: 534-541, 1995.
26. Rafaelli M, Siqueira E, Payne- Merritt A, et al. "HIV related Knowledge and Risk Behaviors of Street Youth in Belo Horizonte, Brazil". AIDS Education and Prevention 7: 287-297, 1995.
27. Renaud T. "AIDS Education for Youth Empowerment in Nothern Thailand". Human Rights and HIV/AIDS: Effective Community Responses. HRI Ottowa 1998: 61-66.

KADININ STATÜSÜ VE KADIN SAĞLIĞI

Dr. Tuğba ALTUN*

* İntern Doktor, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.

Kadın…. Hembra… Tia… Femme… Donna…. Vrouwde… Actrite…. Onnanahita... Yüzlerce dilde böyle yüzlerce farklı biçime bürünen kadının, adı gibi yazgısı da bu isimler gibi başka başka yazılıyor. Birçok toplumda kendine özgü anlamını edinmesi bir yana, kadın kimliği o toplumun ona biçtiği elbiseyi giymek durumunda kalıyor ve uysa da uymasa da kayıtsız kabulleniyor bu örüntüyü.

Kadın statüsü basit bir tanımlama ile, 'kadının toplumda edindiği yeri', yani toplum basamaklarında kadına uygun görülen aşamayı anlatıyor. İşte bu basamaklarda kadının durduğu yüksekliği belirleyen birçok faktör saymak mümkün. Bu faktörlerin en önemli ikisi; kadının öğrenim durumu ve gelir getiren bir işte çalışma durumudur. Bu iki faktörün etkisi, böylesine tek bir cümleye sığdırılamayacak kadar karmaşık ve belki yüzlerce daha etkenle bağlantılı olmasına rağmen kadın için önemi can alıcı tek bir sözle vurgulamaya yaraşacak şekilde açık ve nettir.

Aldığı öğrenimin ışığında, dünya gerçeklerinin farkına varabilen kadın, kendini bu gerçeklerin içerisinde, bazen de merkezinde bir birey olarak bulur ve değerlendirmeyi başarır. Kadının bir toplum için paha biçilmez değerini belirtmeye sanırım gerek yoktur.

46 ülkede yapılan bir araştırmada; ülkede kadınların okur-yazarlık oranının %1 artırılmasının, çocuk ölümlerini önlemede o ülkedeki doktor sayısının %1 artırılmasına göre 3 kat daha fazla etkili olduğu bulunmuştur. Bu tür örnekler çoğaltılabilir. Görülüyor ki, statüsü yükselen kadın toplumdaki görevlerinin bilinci ile yaşamın birçok alanında toplumun her birimi için adeta bir asansör görevi yapabilmektedir.

Ancak hal böyle iken; 1990 verilerine göre, dünyada ilkokul öğrenimi görmemiş çocuk sayısı 100 milyona ulaşmakta ve bunların %60'ını yani 2/3'ünü kız çocuklar oluşturmaktadır. Dünyada okuma-yazma bilmeyen 960 milyon yetişkinin 640 milyonu yani üçte ikisi kadındır.

Türkiye'de ise; 1990 yılı itibariyle erkeklerin okur-yazarlık oranı %88.8 iken kadınlarda oran %72'dir. Burada dikkat çekici olan durum, kadın erkek arasındaki okur-yazarlık farkının Cumhuriyet'in ilk yıllarındaki seviyesini korumasıdır.

Dünya Bankası 1995 verilerine göre; Türkiye'de 1993-1994 öğretim yılında ilkokula devam oranı erkeklerde %82 iken kadınlarda %77'dir. Ortaokula devam eden erkekler %77, kadınlar ise %52 oranındadır. Lise öğreniminde fark %59 ve %37 ile anlamını pekiştirmekte, üniversite öğrenimi söz konusu olduğunda ise acı bir gerçek gözler önüne serilmektedir. Üniversitelerde öğrenim gören kız öğrenciler erkeklerin yalnızca 1/3'üdür.

Kadının bir işte çalışması onu çalışma hayatında bir şeyler üreten, üretmenin hazzını duyan bir birey yapması yanında, ulaştığı yerlerde erkekle birlikte, saygın bir konuma getirir. Kendi ayakları üzerinde durmak bir yana, ekonomik açıdan bağımsız olması ona başlıca kendi sağlığı, kendi gelişimi, gerektiğinde çocukları ile ilgili kararlarda da özgür olma yetisini kazandırır. İyi bir öğrenimle biraraya geldiğinde bu güven unsuru kadının statüsünde yükselmeyi de beraberinde getirir.

Dünyada 2000 yılında 900 milyon kadının çalışıyor olacağı tahmin edilmektedir. Türkiye'de kadınların işgücüne katılım oranı 1955-1996 yılları arasında %70'den %30.1'e düşmüştür. Bu düşüş tarım toplumundan şehirleşmeye kayışı temsil eder. Halen kırsal kesimde kadınların işgücüne katılımı %48.6 iken, kentte ise %14.6'ya inmektedir. Bu durum, erkeklerin işgücüne katılımının %98'i aştığı Türkiye'de kadının çalışma hayatında olması gereken yerden henüz oldukça uzak olduğunu açıkça göstermektedir. Üstelik çalışan kadınlarımızın da %85'inin ilkokul mezunu olup yalnızca %3.9'unun yüksekokul, %7.7'sinin de lise mezunu olması, çalıştıkları alanlar hakkında fikir sahibi olmamızı sağlaması açısından önemli bir göstergedir. Ayrıca bir çok sektörde kadınlar hala erkeklerden daha düşük ücretlerle, yalnızca ucuz emeğinden yararlanmak için çalıştırılmaktadırlar.

‘'Bir toplumsal grubun yarısı çalışırken diğer yarısı bir şey yapmadan durursa o toplum felçli demektir''. Sözüyle konunun ne denli önemli olduğunu vurgulayan Ulu Önder'in Türkiye'sinde kamuda üst düzey kadın yönetici oranı, 2000'li yıllarda ancak %4.2'dir.

Kadın konusu uzun yıllardan beri dünya devletlerinin ortak gündemidir. İlk kez 1946'da Birleşmiş Milletler (BM) Kadın Statüsü Komisyonu kurulmuştur. Daha sonra 1975 yılı BM Uluslararası Kadın yılı ilan edilip devam eden 10 yılda (1976- 1985) kadın için gerçekleştirilmesi öngörülen hedefler ülkelerin tasarruflarında yerini almıştır. BM Genel Kurulu Kadına Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Sözleşmesini 1979 yılında kabul etmiş ve 1981'de bu sözleşme yürürlüğe sokulmuştur. Dünya Kadın Konferansları'nın yapıldığı 1975, 1980, 1985 ve 1995 yılları, dünya kadınlarının iyi kötü bir portresinin ortaya konduğu önemli tarihler olarak yer almaktadır.

Kadına Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Sözleşmesi kadın statüsünün dünya çapında güçlenmesi yönünde sarfedilen temel gayrettir. Çocuk Hakları Sözleşmesi'nden sonra en geniş katılımlı sözleşme olma özelliğine sahiptir.Türkiye bu sözleşmeyi 1985 yılında imzalamıştır. Başbakanlığa bağlı olarak 1997 yılında kurulan ‘Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü' kararların uygulamalarında sorumlu olan birimdir.

Kahire'de 1994 yılında düzenlenen Dünya Nüfus ve Kalkınma Konferansı da bu alanda önemli bir adımdır. Bu konferansta yaşam, kişisel özgürlük ve güvenlik hakları, kadın ve kız çocukların haklarının evrensel insan haklarının ayrılmaz bir parçası olduğu, herkesin ulaşabilir en yüksek düzeyde fiziksel sağlığı tasarruf hakkı bulunduğu vurgulanan önemli noktalardır. Bunların yanında asıl önemli olan bu konferansta üreme sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinin kadın erkek eşitliğinin temeli olarak tüm kadınlara ulaşabilirliğinin sağlanması konusuna dikkatin çekilmesidir. Kahire Konferansı akıllarda bu özelliği ile yer etmelidir; çünkü sonucunda tüm ülkeler 2015 yılından önce uygun yaştaki bireylere temel sağlık hizmetleri kapsamında üreme sağlığı hizmetlerini ulaşabilir yapmayı taahhüt etmişlerdir.

Pekin'de 1995 yılında gerçekleştirilen 4. Dünya Kadın Konferansı'nın daha önceki yıllarda yapılan üç kadın konferansından en önemli farkı bu konferansın bir taahhütler konferansı olmasıdır. Ülkeler çeşitli konularla ilgili 5 yıllık planlarını bir ‘Eylem Planı ‘ adı altında ortaya koymuşlardır.

Kadınla ilgili Türkiye'de yapılanlara göz attığımızda önemli bir gerçekle yüz yüze geliriz . Çünkü Birleşmiş Milletler'den 11 yıl önce 1935 yılında İstanbul'da Milletlerarası Kadın Kongresi Mustafa Kemal Atatürk tarafından gerçekleşmiştir. "Şuna inanmak lazımdır ki; dünya yüzünde gördüğünüz her şey kadının eseridir" diyen Ulu Önder; bunun içindir ki 1926 yılında Türk Medeni kanununda kadının "adı"nın varlığına önayak olmuştur. Bu, 2000'li yıllarda halen "kadının adı var mı yok mu''yu tartışan Türkiye açısından önemli bir gerçektir. Bu kanunlar ile kadınlar seçme-seçilme hakkını elde etmiş, Harp okullarına girme hakkını kazanmışlardır. İlk olarak, 1935 yılında 18 kadın, milletvekili olarak meclistedir.

Bugünlere gelindiğinde 1920'lerin Türkiye'sinin aydınlık ve ileri görüşlülüğünü o günlerden 80 yıl sonrasında ne yazık ki mumla aradığımızı görmekteyiz. Günümüzde iyi bilinen bilimsel bir gerçek; kadının toplumsal statüsü ile sağlığı arasında doğrusal keskin bir ilişkinin olmasıdır. Eğer bir toplumda kadın, eğitimsiz, kazanç getiren bir işte çalışmıyor, pek çok sosyal olayda fırsat eşitliliğinden yoksun, sadece doğurganlık kimliği ön planda ise toplumlarda kadının sağlıklı olması da söz konusu değildir.

Peki ya şiddet? Bir toplumda kadının statüsünü, bunun kadın sağlığına etkilerini tartışırken kadına uygulanan şiddetten söz etmemek büyük eksiklik olur. Çünkü kadına yönelik şiddet dünyadaki en yaygın ama en az tanımlanmış insan hakları suistimalidir. Dünyada her yıl en az 3.5 milyon kişi şiddette maruz kalmaktadır. Şiddetten kaynaklanan yaralanmaların tedavi giderleri ve iş gücü kayıpları her yıl 500 milyar dolara malolmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) kadınların %30'u yaşamları boyunca en az bir kez dövülürken, Santiago'da her 5 kadından 4'ü fiziksel, duygusal, cinsel şiddete maruz kalmaktadır. Bu kadınların yarıdan fazlası üç kereden fazla dövülmektedirler.

İntihar ve tecavüz de şiddetin bambaşka boyutlarını gözler önüne serer. İntihar insanın kendine yönelen şiddeti olmakla beraber başkalarından gördüğü şiddetin kadının kendine karşı şiddetinde önemli bir sebep olduğu reddedilemez bir gerçektir. ABD'de şiddet uygulayan bir eşle yaşayan kadınların, diğer kadınlara göre 5 kat daha fazla intihar teşebbüsü bulunmaktadır. Türkiye'de geçtiğimiz iki ayda Batman ilinde 40 kadın intihar girişiminde bulunurken bunlardan 27'si amacına ulaşmıştır. Diyarbakır'da 1999 yılında intihar nedeniyle ölenlerin %65'i kadınlardan oluşmaktadır. Bu örnekler belli bölgeleri yansıtmakla beraber dar ve küçük çevrelerde kadınların yüz yüze bulundukları gerçekler açısından yararlı birer göstergedir. Sosyal statü açısından kadınların belirli seviyeleri aşamadığı yerlerde kadına yaşamayı ``bir zahmet' haline getiren yaşam olaylarını çok iyi sorgulamak lazımdır. Onlarca kadının kendileri için bir `yaşam sebebi' dahi bulamamasının altında yatan nedenleri ortaya koymak hem genel olarak toplum hem de yetişmekte olan nesillerin sağlığı açısından acil bir durumdur.

Tecavüz, yani cinsel şiddet konusunda ise kayıtlara geçmemesinden dolayı kesin boyutları ile ilgili tam bir kanıya varabilmek zordur. Çünkü ABD'de yalnızca %16'sı kayıtlarda saptanabilmektedir. Yılda 700.000 kadın tecavüze uğrarken, her 8 saniyede bir kadın fiziksel şiddete maruz kalmakta, her 6 dakikada bir kadın tecavüze uğramaktadır. Türkiye'deki sağlık sisteminde cinsel tacize uğrayan kadınların tıbbi ve psikolojik yardım alabilecekleri bir kurumsal yapılanma bulunmamaktadır.

Yapılan bir araştırmada, ailelerin %34'ünde fiziksel şiddet, %53'ünde sözel şiddet bulunduğu saptanmıştır. Ebeveynlerinin %70'nin geçmişinde mutlaka şiddete maruz kaldığı ülkede şiddet bir halk sağlığı sorunudur. Kadınların %21'i kocaları tarafından tehdit ediliyor. 515'ı hastanelik olana kadar dövülüyor. %12'sine bazen kötü davranılıyor, %41'ı kocaları tarafından küçük görülüyor. Ve acı bir gerçek olarak, kadınların sadece %3'ü şiddet görmediklerini söylüyorlar. Şiddet görenlerin %80'i şiddetle ilgili olarak hiçbirşey yapılamayacağını düşünüyorlar. Üstelik şiddet gören kadınların da neredeyse yarısı erkeğin bu konuda haklı olduğunu, erkeklerin kadınlardan daha akıllı olmalarından dolayı şiddete hakkı olduğunu savunmaktalar.

Tablo böyle olduğuna göre evlerin %46'sında ara sıra, %50'sinde ise orta sıklıkta şiddetin varolduğu bir toplumda bu konuda adli kayıtlara geçebilmiş yalnızca 2000 dava olmasına şaşmamak gerekir. Şiddetin kanıksandığı bir toplulukta şiddet gören anne bu şiddeti çocuğuna, çocuk da arkadaş çevresinden başlayarak sokağa yansıtmaktadır. Yaşamla ve toplumla barışık olmayan, sağlıksız nesillerin oluşumu ile devam eden bu kısır döngünün kırılmasının gereği açıktır.

Kadının bu kısa ama çarpıcı öyküsünden anlaşılan şudur ki; kadın, varlığıyla toplumun çekirdeğini oluşturan birey olmasına rağmen, saygı görmesini hatta insanca yaşamasını gerektiren bir statüye henüz ulaşamamış durumdadır. İnsanlık tarihi ile yaşıt olan ve yaratılıştan bu yana dünyanın tüm evrimlerine birebir tanıklık eden kadın yaşamı birçok kereler insanlığın kaderini belirleyen gücü elinde bulundurmasına rağmen, henüz kendi kaderini çizecek yetileri elinde tutacağı bir konuma getirilmemiştir. Birçok toplumun bu konudaki hafızasını çok iyi gözden geçirmesi yanında; en alt seviyeden başlanarak bu konunun ele alınması kadının sağlığı ve beraberinde gelecek nesillerin sağlığı açısından acil bir durumdur.

Kadının hakettiği yere gelmesi, ancak onun hakettiği yeri bilmesi ile gerçekleşebilir.

Bu konuda kadını bilgilendirme görevini üstlenmesi gereken yazılı ve görsel basın yanında birinci basamak sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde görev alanlarında sorumluluğu gözardı edilmemelidir. Bu bilinç ile kadını ele alırken, farklı bir bakış açısı edinmek ve öncelikle kendisi için başta kendisinin yapacakları, daha sonra da tüm toplumun yapması gerekenler ile ilgili bilinçlendirmek, böylelikle kadının onu zaman içinde yüceltecek, olması gereken statüsüne kavuşturulmasını sağlamak temel hedef olmalıdır.

Bedensel, ruhsal ve sosyal açıdan tam olarak sağlıklı kadınlar ve bunun getireceği sağlıklı, aydınlık nesillere ulaşmak bu şekilde mümkün olacaktır.

KAYNAKLAR
1. Eylem Platformu ve Pekin Deklerasyonu, T.C. Başbakanlık Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü, Ankara, 1995.
2. Akın A. Dünya Nüfusu ve Kalkınma Konferansı Özet Raporu, T.C. Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü Yayını, Ankara, 1994.
3. İçli T.G, Öğün A, Özcan N. Ailede Kadına Karşı Şiddet ve Kadın Suçluluğu, T.C. Devlet Bakanlığı Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü, Ankara, 1995.
4. Akın A., Aslan D., Cumhuriyet ve Kadın, Sağlık ve Toplum, 8:
3-4, 5-10, 1998.
5. İnan A. Çağdaşlaşmada Kadın Hakları, Atatürk Araştırma Merkezi Dergisi, Sayı 2, 331_334, 1985.
6. Health Population and Development, WHO-Position Paper ICPD_1994 Cairo, WHO publication_Geneva 1994.
7. Kadınlara Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Komitesi için hazırlanan birleştirilmiş 2. ve 3. Ülke Raporu T.C: Başbakanlık Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü Yayını, Ankara, 1997.

İSTEYEREK DÜŞÜKLERDE YENİ BİR YAKLAŞIM

Dr. Gonca Oktay KOÇOĞLU*

* Araştırma Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.

Dünyada yaşayan 6 milyar insana her geçen dakikada eklenen yeni bireylerin bir kısmının istenmeyen gebelikler sonucu meydana gelmesi, bu bireylerin yaşama fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak olumsuzluklar ile başlamasına neden olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1990 yılında yayınlanan bir rapora göre; dünya üzerinde, her gün 100 milyonun üzerinde cinsel birleşme olduğu, bunların 910 bininin gebelikle sonuçlandığı, meydana gelen gebeliklerin %50'sinin planlanmış, %25'inin planlanmamış, %25'inin ise istenmeyen gebelikler olduğu tahmin edilmektedir. Hergün, istenmeyen gebeliklerin 150000'i isteyerek düşükle sonlandırılmaktadır. Bu düşüklerin üçte biri sağlıklı olmayan koşullarda yapılmakta ve hergün düşük nedeniyle 500 kadın ölmektedir¹. Bu rapordan da anlaşıldığı gibi, istenmeyen gebelikler, kadın sağlığının ve üreme sağlığının en önemli tehditlerinden biridir. Population Council tarafından 1999 yılında yayınlanan bir raporda, her yıl tüm dünyada, 46 milyon isteyerek düşüğün meydana geldiği ve bunların 20 milyonunun yasal olmayan yollarla gerçekleştiği bildirilmektedir. Bu düşükler sırasında da 70000-100000 kadın hayatını kaybetmektedir². Kişisel veya dini inanışlar, gebelik riskleri hakkında yeterince bilgi sahibi olunmaması, kadının karar verme hakkının sınırlı olması, kontraseptif yöntemler veya bu yöntemlerin nereden elde edilebileceği hakkında bilgi sahibi olunmaması nedeniyle kontraseptif yöntemlerin kullanılmaması ya da kontraseptif yöntem kullanıldığı halde yönteme veya kullanıcıya ait nedenlere bağlı gelişen başarısızlık sonucunda istenmeyen gebelikler oluşabilir. Hiçbir kontraseptif yöntem %100 başarılı değildir. Her yıl 8-10 milyon gebeliğin kontraseptif yöntemlerin başarısızlığı nedeniyle oluştuğu tahmin edilmektedir. Dünyada insanların yaklaşık %60'ı modern kontraseptif yöntemlerle korunmaktadır. Ancak 350 milyon çiftin kontraseptif yöntemler hakkında bilgilerinin olmadığı veya bu hizmetlere nasıl ulaşacaklarını bilmedikleri tahmin edilmektedir. Birçok kadın ve erkek, istedikleri sayıda çocuk sahibi olamamaktadır. Bazı araştırmalar sonucunda, 120 milyon evli çiftin çocuk sahibi olmak istemedikleri halde herhangi bir kontraseptif yöntem kullanmadıklarını göstermektedir. Bu gruba evli olmayıp da cinsel aktif olan kadınlar da eklenirse, sorunun boyutu daha gerçekçi olarak gözler önüne serilecektir3. Kadınların ekonomik özgürlüğünün sağlanması ile sosyal statülerinin düzeltilmesi, ayrıca kadın, erkek arasındaki güç dengesizliğinin ortadan kaldırılması ve hizmete ulaşılabilirliğin artırılması bu sorunun gerçekten çözümlenmesini sağlayacaktır.

Bir kadının gebeliği istememesinin pek çok nedeni olabilir. İstenmeyen bir gebelik, kadını istemediği bir evliliğe sürükleyebildiği gibi, psikolojik ya da fiziksel hastalıklara veya eğitim ve iş fırsatlarının kaçırılmasına sebep olabilir. Nedeni ne olursa olsun, kadınların birçoğu, istemediği gebelikleri sonlandırmaya çalışmaktadır. Ancak, birçok ülkede kadınların fertilitelerini kontrol etmeleri sınırlandırılmıştır. Hıristiyan dini yasalarının ceza yasalarına yansıdığı dönemlerde, 19. yüzyılın ilk yarısında düşük yapanlara ve yaptıranlara ceza verilmeye başlanmıştır4. Bazı İslam mezhepleri ise çocuğun rahimde hareket etmesinden sonra düşüğü yasaklamıştır. Ülkelerin çoğu, düşükle ilgili bazı kısıtlamalar koymaktadır, ancak çok az ülke tamamen düşüğü yasaklamaktadır. Her ne kadar, Filipin ve Kolombiya yasaları, tümü ile düşük yapmayı cezai suç saysa da, ceza yasasının genel prensipleri annenin hayatını tehdit eden durumların varlığında gebeliğin sonlandırılmasına izin vermektedir. Afrika ve Latin Amerika'da bazı ülkeler de sadece annenin hayatı tehlikede olduğunda düşüğe izin vermektedirler. Bunun sonucu olarak, her yıl dünyada 80.000 anne ölümü ile sonuçlanan 20 milyon sağlıksız koşullarda yapılan düşük meydana gelmektedir4. Bir kısmı evde, tavuk tüyü, ebegümeci, saç tokası gibi materyallerle, bir kısmı da bu işten kazanç sağlayan kişilerce uygun olmayan koşullarda sağlığını ve hayatını riske atmaktadır. Bu kadınların çoğunluğu enfeksiyonlar ve kanamalar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bunların %95'i gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmektedir. Birçok kadın düşüğe bağlı komplikasyonlar geliştiğinde tedavi için hastanelere başvurmamakta ve çok sayıda ölüm kayıt dışında kalmaktadır5.

Türkiye'de 1965 yılından itibaren sadece tıbbi endikasyonlarla yapılmasına izin verilen isteyerek düşükler, 24 Mayıs 1983 tarihinde kabul edilen ve 18057 sayılı resmi gazetede yayınlanan 2827 sayılı yasa ile 10 haftaya kadar olan gebeliklerin istek üzerine sonlandırılması yasal hale getirilmiştir6. İstenmeyen gebelikleri sonlandırmak için vakum aspirasyon, dilatasyon küretaj gibi cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Yasadan önce isteyerek düşük hizmeti sadece özel sektör tarafından sunulmaktaydı ve yasa dışı olan bu hizmete ancak sosyoekonomik gücü olan kişiler ulaşabilmekteydi. Evde kendi kendine düşük yapan kadınlarda hayatı tehdit eden komplikasyonların yanı sıra bu hizmeti sunan özel sektörde hiçbir denetimin olmaması da anne morbiditesi ve mortalitesini artıran nedenler arasındaydı. Yasa ile birlikte bu hizmetin özel sektörün yanı sıra devlet güvencesinde ve denetiminde sunulması sağlanmıştır⁷. Yasanın ilk çıktığı yıllarda artış görülen isteyerek düşüklerde, özellikle de etkili kontraseptif yöntemlerin kullanılmasının giderek yaygınlaşmasıyla düşme gözlenmeye başlanmıstır. TabloI'de 1993 ve 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları sonuçlarına göre isteyerek düşük yaptıran kadınların bazı sosyodemografik özellikleri gösterilmiştir⁸.

Tablo I: Türkiye'deki İsteyerek Düşüklerin Bazı Sosyodemografik Özelliklere Göre Dağılımı (1993 ve 1998 yıllarında yapılan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları)
	İsteyerek Düşükler (100 Gebelikte)
Özellikler	1993 TNSA %	1998 TNSA %
Yaş Grupları
15-19	3,8	5,8
20-24	8,3	7,7
25-29	20,4	12,6
30-34	27,9	23,3
34-39	36,2	33,4
40-44	47,1	42,5
45-49	47.6	66.2
Yerleşim yeri
Kent	21,3	16,1
Kır	12,4	11,6
Öğrenim düzeyi
Okur yazar değil/ İlkokulu bitirmemiş	13,9	11,8
İlkokul mezunu/ Ortaokulu bitirmemiş	19.4	15.1
Ortaokul mezunu ve üstü	22,6	17,3
Toplam	18,0	14,5

Türkiye'de gebeliği sonlandırmada halen kullanılmakta olan cerrahi yöntemler güvenli ise de uygulamanın yapıldığı merkezlerin fiziki alt yapıları ve uygulayıcıların deneyimlerine bağlı olarak enfeksiyon, perforasyon ve kanama gibi cerrahi yöntemlerin ortak risk ve komplikasyonları görülmektedir. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre, Türkiye'de isteyerek düşüklerin sadece 1/3'ü kamu kuruluşlarında yapılmaktadır. Bu oranın düşük olmasında etkili faktörlerden biri, sağlık hizmeti veren kamu kuruluşlarının iş yükünün çok fazla olması nedeniyle meydana gelen yığılmalar olabilir. İsteyerek düşüklerin geri kalan kısmı ise özel hekimler tarafından muayenehane ya da özel sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilmektedir. Gebeliğin sonlandırılması hizmetini vermesi gereken kamu sağlık kuruluşlarının hepsi bu hizmeti rutin olarak ve kendilerine gelen talebi karşılayacak ölçüde verememektedirler. Bu durum için belirtilen gerekçeler ise çoğu kez talep edileni karşılayacak fizik alt yapı ve malzeme olmaması, insan gücünün yeterli olmaması, kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının daha komplike diğer müdahalelere vakit ayırma zorunlulukları, kuruluşların çoğunda Karman ile menstrüel regülasyon yapma sertifikası olan pratisyen hekim olmaması gibi nedenlerdir. Böylelikle gebeliğini sonlandırmak için kamu kuruluşlarında meydana gelen yığılmalar, kadınların uygun ücretle hizmet almasını olumsuz yönde etkilemektedir. Kamu kuruluşlarından hizmet alamayanlar, eğer ekonomik gücü yetiyorsa özel hekime başvurmakta, aksi taktirde ya istemediği bir bebeği doğurmak zorunda kalmakta ya da evde kendi kendine düşük yapmak için sağlığını hatta hayatını tehdit eden yöntemlere başvurmaktadır. Her ne kadar 1983 yılında getirilen yasa ile Türkiye'de olumlu gelişmeler kaydedilmişse de, 17 yıldan beri yürürlükte olmasına karşın hizmete ulaşılabilirliğin tam olarak sağlanamadığı ve konunun halk sağlığı açısından önemini koruduğu bir gerçektir.

İsteyerek düşük hizmeti verilmesinde, talebin karşılanması için yeni yaklaşımlar gerekmektedir. Bu yeni yaklaşım, maliyet etkin olmalıdır. Kamu kuruluşlarında daha fazla kişiye, daha az zaman harcayarak hizmet verilebilmeli, böylece istenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasında halen en önemli sorun olan karşılanamayan gereksinimin yani hizmet açığının azaltılması sağlanmalıdır. Birçok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde kullanılmakta olan tıbbi düşük yöntemi bu ihtiyacı karşılayabilecek en iyi yaklaşımlardan biridir. Tıbbi düşük, birçok preparatla ve bunların kombine edilerek kullanılmaları ile uygulanan bir yöntemdir. Birçok ülkede yürütülen araştırmalarda, istenmeyen bir gebeliği sonlandırma oranı %95 olarak bulunmuştur9,10. Mifepriston ve misoprostol kombinasyonu, Amerika Birleşik Devletleri dahil 20 gelişmiş ve gelişmekte olan ülkede gebeliği sonlandırmada güvenli ve etkili olarak kullanılmaktadır11.

Misoprostol, uzun süreden beri gastrointestinal sistem ülserlerinde kullanılan ABD-FDA onaylı bir sentetik prostoglandin E1 analoğudur12. Türkiye'de 14.10.1992 tarih ve 91/97 numara ile ruhsatlandırılmış olup halen ülser tedavisi amacıyla kullanılmaktadır6. Prostaglandinler mifepristondan 36-48 saat sonra alındığında uterusun kontraksiyonlarına neden olarak döllenmiş yumurtanın atılmasını sağlamaktadır. Bu etkisi uzun yıllardır bilinen ve pek çok ülkede tıbbi düşük için mifepriston ile kombine edilerek kullanılan misoprostolun önemli yan etkisi yoktur3,13,14. Ancak, son yıllarda, bireysel tercihle, belli bir protokol ve standartı olmadan gebeliğin sonlandırılması amacıyla çeşitli kurum ve kuruluşlar tarafından ve özel sektörde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Misoprostolun tek başına başarı oranının düşük olması, uygulamanın gizli yapılması, kayıtlarının tutulmaması, komplikasyonlara gerektiği gibi müdahale edilmemesi, standart bir protokolun olmaması gibi nedenlerle kadın sağlığını tehlikeye atmaktadır.

Mifepriston (RU 486) sentetik steroid yapıda bir antiprogestindir. Gebeliğin sürmesi için gerekli olan progesteron ve kortizol reseptörlerini endometriumda bloke eder. Hem gebeliğin sonlandırılmasında, hem de kontraseptif yöntem olarak etkilidir. Türkiye'de ruhsatlandırılmamış bir ilaçtır. ABD de halen sürdürülmekte olan çeşitli çalışmaları takiben Fransa, İngiltere, Çin, İsveç gibi ülkelerde kullanımı ve satışı onaylanmıştır. Avrupa'da 1981'den beri, yaklaşık 500.000 kadın gebeliğin sonlandırılması için çeşitli prostoglandinlerle birlikte mifepristonu farklı formlarda (enjektabl, oral ve vajinal) kullanmıştır^14-19. Türkiye'de ise, Sağlık Bakanlığı Bilimsel Kurulu tarafından 1986 yılından beri birçok toplantıda gündeme gelen ve dünyadaki gelişmelere paralel olarak 26.04.1993 ve 11.02.1994 tarihli toplantılarda mifepristonun (RU 486) kullanıma sunulmasının uygun olacağı, ancak kullanıma sunulmadan önce bir ön çalışma yapılması gerektiğine karar verilmiş ve bu karar onaylanmıştır²⁰.

Tıbbi düşük yaptırmak amacıyla mifepriston verildikten yaklaşık 48 saat sonra kadınların %55'inde kanama başlamaktadır. Misoprostol verildikten 4 saat sonra kadınların %96'sında kanama görülmektedir. Genellikle, kadınlarda tıbbi düşüğe bağlı kanama, 12gün sürmektedir. Ağrı, tıbbi düşüğün diğer yan etkisidir. Mifepriston verilmesinden sonra ilk 48 saatte, az sayıda kadın ağrıdan şikayet etmektedir. Ancak, çoğunlukla, prostoglandinler verildikten sonra, ağrı başlamaktadır. Genellikle nulliparlar ve önceden dismenore hikayesi olan kadınlar, daha fazla ağrıdan şikayet etmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) 2000 kadın üzerinde yapılan ve 1998 yılında yayınlanan bir araştırmaya göre, yöntemin etkinliğinin %98.2 olduğu saptanmıştır ve kadınların büyük bir kısmı yöntemden memnun kaldıklarını ifade etmişlerdir. Hatta tıbbi düşük yönteminden memnun olan kadınların içinde, bu yöntemle düşüğü tamamlanmamış kadınlar da bulunmaktadır². ABD, Çin, Tunus, Vietnam gibi birçok ülkede yapılan çalışmalarda, kadınların tıbbi düşük yönteminden memnun kalma nedenleri arasında; cerrahi işlem ve anestezinin risklerinin olmaması, daha "doğal"bir yöntem gibi görülmesi (sanki adet kanaması başka bir nedenle bir süre geciktikten sonra başlamış gibi) cerrahi yöntemle düşükten daha az ağrı ve kramplara neden olması, kolay, hızlı, klinikte daha az süre geçirilmesi, kişiye özel, kontrolun elinde olduğunu hissetme gibi özellikler belirtilmiştir. Bu araştırmalarda, memnun kalmama nedenleri, düşüğün tamamlanması için bekleme süresinin olması, kliniğe en az 3 kere gidilmesi, ağrı, kramplar ve kanama olarak saptanmıştır².

İsteyerek düşüklerde tıbbi yöntemin kullanılması, klinik yükü ve malzeme ihtiyacını azaltması, daha ekonomik olması, daha az zamanda yapılabilmesi, invazif bir işlem veya cerrahi girişim gerektirmemesi, anestezi gereksinimi olmaması, yan etkilerinin daha az olması, servikste zedelenme, uterus perforasyonu, kanama, enfeksiyon gibi riskleri taşımaması, fertilizasyonu takiben daha erken haftalarda uygulanabilmesi, karşılanamayan hizmet gereksinimini azaltacak olması kadın sağlığına önemli katkılar sağlayacaktır²¹.

KAYNAKLAR
1. Fathalla MF, Reproductive health in world: Two decades of progress and the challenge ahead, Khanna J, Van Look PFA, Griffin PD, (Eds), In : Reproductive Health: A key to a brighter future Biennial Report 1990- 1991 Special 20^th anniversary issue, Geneva, World Health Organisation, 1992; pp. 3-32.
2. Medical Abortion. Meeting Women's Needs. Population Council. October 1999.
3. Özaydın N, Akın A. İstenmeyen gebelikler ve düşüklerin kadın sağlığına etkisi. Sağlık ve Toplum 8. yıl Sayı: 3-4, Temmuz-Aralık 1998: 55-61.
4. Kontraseptif Yöntemler. Hatcher R, Kowal D. Trussell J. 1990, 74-83.
5. Halk Sağlığı Temel Bilgiler, Bertan M, Güler Ç. 1995: 117-157.
6. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Nüfus Planlaması Hizmetleri Hakkında Kanun, Tüzük ve Yönetmelikler, 2827 sayılı Resmi Gazete, Sayı: 18059 Mayıs 1983.
7. Ergör G, Akın A. Induced abortion in Turkey, mother health, family planning services and induced abortion in Turkey, Results of advanced analysis of 1993. DHS, Calverton, Maryland: Ministry of Health (Turkey) Macro International Inc.; pp.: 105-128.
8. 1998 Türkiye Sağlık ve Nüfus Araştırması.
9. Medical abortion with mifepristone and misoprostol: Frequently asked questions. How the drug works? Population Council, New York, May, 1998.
10. A clinical guide for contraception, second edition, Williams and Wilkins, Baltimore, MA, 1996; pp.: 353.
11. Spitz I.M., Bardin CW. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. The New England Journal of Medicine, 338: 1241-1247, (April 30) 1998.
12. Ellertson C, Winikoff B, Elul B. Mifepristone-misoprostol medical abortion simplifying regimen. Population Council, New York. 6 Feb 1998. Protocol 205 approved on October, 1997 by the Population Council Institutional Review Board.
13. Eric A, Schaff MD, Lisa S, et al. Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone for abortion. The Journal of Family Planning Practise, 44, 4; 1997: 353-359.
14. Aubey E. Trends since 1989, in France of induced abortions by mifepristone combined with prostoglandin analoque, contracept. Fertile Sex. 1997 Oct; 25 (10): 777-781.
15. Grimes DA. Medical abortion in early pregnancy: A review of evidence. Obst & Gynecology 89, 5; 1997: part 1.
16. Harper C, et al. Blood loss with mifepriston-misoprostol abortion: measures from a trial in China, Cuba and India. Population Council.
17. Termination of pregnancy with reduced doses of mifepriston. WHO, Task Force, BMJ Vol: 307 (6903), 1993: pp 537.
18. New approaches to early abortion. Outlook. Publication of Path & UNFPA, October 1998, Vol. 16, No. 2.
19. Winikoff B, Sivin I, et al. The acceptibility of medical abortion in China, Cuba and India. International Family Planning Perspective Vol 23, No. 2, June 1997 pp 73-79.
20. T.C. Sağlık Bakanlığı, Bilimsel Toplantı Tutanağı 11.02.1994.
21. Ewart R.W, Winikoff B. Toward safe and effective medical abortion, in Science, 1998.
Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77, 888-893

TAYLAND'LI HAYAT KADINLARININ KONDOM KULLANIMINI ARTIRMAK İÇİN YAPILAN PRAGMATİK MÜDAHALE

N. Ford, S. Koetsawang

Asya kıtası Human Immundeficiency Virus (HIV) infeksiyonun en yüksek oranları ile karşı karşıyadır. Kıtadaki en erken ve en yoğun HIV salgını Tayland'da gelişmiş ve 1995 yılında kıtada 750,000 vakanın olduğu saptanmıştır. Tayland'da ilk tespit edilen vakalar homoseksüel yollarla bulaşmış ve enjekte uyuşturucu kullananlar arasında önemli vaka tekrar oranları olmuştur. Ancak, günümüzde enfeksiyonun geçişi öncellikle para karşılığı yapılan seks yoluyla olmaktadır. Tayland'da 1997 yılında, cinsel yolla bulaşan hastalığı olan şahısların %81'i enfeksiyonu hayat kadınlarından aldıklarını bildirmişlerdir. HIV geçişinin epidemiyolojik modeli, bu tip çekirdek grupların çok sayıda cinsel temaslarının olmasından dolayı önemini göstermiş ve HIV'nin önlenmesi konusunda özel önemi haketmiştir.

Birçok toplumda, fuhuşu onaylamama, tabunun, kınamanın, pragmatik toleransın ve ikiyüzlülüğün bir bileşimi olarak görülmüştür. Fuhuşa karşı olan resmi tutum ise düzenleme, yasaklama, ve toleransı içermektedir. Bütün ülkelerde fuhuşa yaklaşıma temel olan durum; maddi kar, onaylamama ve cinsel yolla bulaşan hastalıkların kontrolü ihtiyacının birbiriyle rekabet eden etkileridir. Tayland'ta fuhuşla birlikte anılan cinsel yolla bulaşan hastalıkların kontrolü için stratejiler AIDS ortaya çıkmadan çok daha önce de vardı. Bu stratejiler, enfeksiyonun kontrolü gibi pragmatik çabalar ve fuhuşu sona erdirmek gibi daha ahlaksal yaklaşımlar arasında gidip gelmiştir. Günümüzde, AIDS'in sağlığa olan tehdidinin önemi ve artan sayıda araştırma ve kaynakları gözönüne aldığımızda, kontrol politikaları daha önemli hale gelmiştir.

1990'lı yılların başlarında, Tayland hükümeti hayat kadınları için HIV `in laboratuvar testlerinin tanıtılması olasılığını değerlendirmiş ve reddetmiştir ve fuhuş sektöründe HIV'nin önlenme politikası %100 kondom kullanılması amacına dönmüştür.

Tayland'ta fuhuş sektörünün ölçeği ve doğası sosyal, yasal ve ekonomik durumlara göre değişiklik göstermektedir. Sektörde, 1990'lı yıllarda bazı görüşlerin aksine yurt dışından gelen turistlerden daha çok Tayland'lılara karşı bir daralma olmuştur. Sonuç olarak, fuhuş yerlerinin yetkililer tarafından periyodik kapatılmalarının bir yansıması olarak, burada direk yapılardan (genelevler) daha dolaylı yapılara (masaj salonları, restorantlar) bir kayma eğilimi olmuştur. Hem hayat kadınları, hem de onların müşterileri dolaylı hayat kadınlarının düşük HIV enfeksiyonu riski olduğunu düşünmüşlerdir. Bu düşünce, sürekli kondom kullanma stratejisini sarsabilmektedir.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklarda azalma ve HIV yaygınlığında istikrarın olması fuhuş sektöründe kondom kullanımının artışına dayandırılabilir. Ne yazıkki, fuhuş sektöründeki değişmeler, bu yerlerin kapatılmasına dair farklı kararlar ve %100 ulusal kondom kullanımı politikası, bu işin gizliliğe itilmesi tehdidini ortaya çıkarmakta ve sonuç olarak şimdiye kadar yapılan ilerlemeye de zarar verebilmektedir.

Bu çalışma, bu politikanın işleyişini artırmak için yapılmıştır. Aşağıdaki bulgular entegre bir araştırma programından alınıp sunulmuştur. Müdahalenin oluşturulması ve değerlendirilmesi Tayland'daki hayat kadınları arasında HIV geçişini azaltamak için devamlı kondom kullanımını teşvik etmeyi amaçlamaktadır.

Metodoloji
Çalışmanın amaçları şunlardır:

• HIV enfeksiyonunu engellemek amacıyla hayat kadınları arasında sürekli kondom kullanımını sağlamak için etkili ve sürekli bir müdahale geliştirmek ve uygulamak.
• Saptama ve izlem için güvenilir belirleyiciler geliştirerek müdahaleyi değerlendirmek.

Bütün müdahele yapısı Şekil 1'de kronolojik olarak gösterilmiş olan 6 aşamayı içermektedir. Birinci aşama, detaylı bir psiko-sosyal inceleme de dahil olmak üzere, 1991-1993 yılları süresince Bankok'ta yüksek gelirli bir masaj salonu ve düşük gelirli bir genelevde yapılmıştır. Bu bulgular, hayat kadınlarının kondom kullanımının devamlılığı için çok önemli olan bir takım tutumsal, iletişimsel ve güdüsel faktörlere ışık tutmuştur. Bunlar daha sonra müdahalenin oluşturulmasında temel olan, ihtiyaç saptaması programında incelenmiştir. İlk aşamada, tespit edilen kendine güven, kondom kullanımı ve diğer ana değişkenler arasındaki ilişki, veri toplamanın ilk aşamasında bulunmuştur.

Müdahale Tayland'ın Nakhon Pathom bölgesindeki yüksek ve düşük gelirli fuhuş yerlerinde 1996 yılında 6 aydan fazla bir sürede yapılmıştır. Müdahale grubu için yüksek gelirli hayat kadınları sadece Nakhon Pathom'daki büyük masaj salonlarından seçilmiştir. Kanchanaburi yakınlarındaki büyük bir masaj salonu ise yüksek kondom kullanımı ve geliri ile kontrol grubu olarak seçilmiştir. Düşük gelirli hayat kadınları geleneksel ucuz masaj salonları, garsonların hayat kadını olduğu restoranlar ve birçok sayıda genelevin de içinde bulunduğu değişik yerlerden seçilmiştir.

Veri toplamanın ilk aşaması eşit oranda yüksek ve düşük gelirli hayat kadınlarının olduğu 475 vakadan oluşan geniş bir örneklem içermektedir. Sadece 6 ay sonra veri toplamanın son aşamasında anket uygulandığında, izlem yapmak için birçok vaka, kapatmalar nedeniyle veya sektörün sık yer değiştirme özelliğinden dolayı bulunamamıştır. Hem veri toplamanın ilk aşamasına hem de son aşamasına katılabilen hayat kadınlarının sayısı Tablo I'de gösterilmektedir.

Yüksek gelirli kontrol grubunda az sayıda hayat kadınının bulunması yüksek gelirli müdahale grubuyla yapılacak olan anlamlı istatistiksel karşılaştırmaya engel olmaktadır. Niceliksel sonuçların değerlendirilmesi veri toplamanın ilk aşaması / veri toplamanın son aşaması müdahaleler ve özellikle düşük gelirli gruplarda eşleştirilmiş kontrollü dörtlü deney (quasi-experimental) dizaynıyla yapılmıştır. Veri toplamanın ilk aşaması ve veri toplamanın son aşaması araştırmaları aşağıdakilere göre yapılmıştır:

Tablo I: Tayland'lı Bazı Hayat Kadınlarının Hem Veri Toplamanın Ilk Aşamasına Hem de Son Aşamasına Katılabilenlerinin Sayısı
Hayat Kadınları	Sayı
Yüksek gelirli müdahale grubu	80
Yüksek gelirli kontrol grubu	12
Düşük gelirli müdahale grubu	62
Düşük gelirli kontrol grubu	68

• Bağımlı değişken (devamlı kondom kullanımı).
• Bağımsız değişken (kondom kullanımına ilişkin tutumlar, AIDS bilgisi, kendine güven).
• Müdahale değişkeni (cinsel uygulamalar, son üç müşteri ile temas).
• Özgeçmiş değişkeni (yaş, coğrafi ve etnik köken, medeni durum,vb.).

Müdahalenin Oluşturulması ve Uygulanması
Müdahalenin oluşturulması, araştırmanın ilk aşamasından elde edilen bulgular, sağlık psikolojisi teorisi ve tecrübeli hayat kadınlarıyla yapılan detaylı görüşmeler ve konsültasyonların bütününe dayanmaktadır. Ana unsurları şöyledir:

• %100 kondom kullanımının geliştirilmesiyle ilgili fuhuş işletmeleriyle bağlantı kurmak.
• Sağlık personeli tarafından hayat kadınlarının da katıldığı, açık ve yargılayıcı olmayan tartışmalar için video kasetlerin de sağlandığı bir seri interaktif oturumlar düzenlenmesi.
• Sağlık personelinin HIV eğitimi ve danışmanlığı konusunda eğitilip bilgilendirilmeleri.

Öncellikle araştırma grubu video senaryolarının ana temasının, hayat kadınlarının müşterileriyle kondom kullanımı konusundaki iletişimlerini göstermesini planlamışlardır. Program öncesi tartışmalarda, hayat kadınları iş hayatlarını müşterileriyle etkileşim içinde geçirdiklerinden erkeğin doğası ve onunla iletişim konusunda beceri sahibi olduklarını açıklamışlardır. Bu bulgu, hayat kadınlarının ilk aşamada bulunan bulgulardan biri olan kendilerine olan güveninin hayati önemi ve HIV'e karşı kendilerini koruma güdüsüyle birbirine uymaktadır. Sonuç olarak video senaryolarının ana temasının, hayat kadınlarının kendi işleri ve bunun HIV ile ilgili çelişkileri inceleyen, kendilerine değer vermeleri ve kendi geleceklerini olumlu anlamda düşünmeleri için yardımcı olmayı amaçlayan bir dizi öykü olmasına karar verilmiştir. Tayland'lı hayat kadınlarına olumlu bir ışık göstermek ve onların kendine güvenlerine seslenmenin hayati önemi, onların toplum içinde kötülendikleri ve sakınıldıkları göz önüne alınırsa daha iyi anlaşılacaktır. Hayat kadınlarına sürülen bu lekenin hem onların kendi iyiliklerini hemde kendilerini HIV'den koruma kapasitelerini gözardı ettiği bulunmuştur.

Bu çalışmada uygulanan olumlu ve yargılayıcı olmayan yaklaşım, çalışmanın resmi içeriği kadar önemlidir. Tayland'daki birçok hayat kadınının, daha önceden otoriteyi temsil eden kişilerden aldıkları HIV ile ilgili dersler, açıkça olmasa da üstü kapalı olarak kınanmaları ve AIDS'in tahribatı ile ilgili korkutucu fotografların gösterildiği HIV önleme çalışmalarından dolayı geliştirdikleri bir antipatileri vardı. Bu müdahalede video senaryoları, HIV / AIDS ve bunun ölümcüllüğü hakkında bilgi içermemektedir. Başlıca konular; kişinin kendini değerli bulması ve saygı göstermesi, kendisi için iyi olanı keşfetmesi, fuhuşun her ne kadar karlı olsa da geçici bir iş olduğunu anlamaları ve gelecekleri için tasarruf yapmalarının önemidir. İkinci video ise birçok hayat kadının içindeki endişeyi yani HIV ile enfekte olma durumu ile ilgilidir. Bütün çalışmanın amacı, umudu ve kendine güveni teşvik etmektir.

Hikayenin gücü Aristo'nun zamanından beri bilinmektedir. Hayat kadınları ile videoları izlemek ve tartışma oturumları yapmak müdahalenin niteliksel sürecini değerlendirmeyi sağlamıştır. Videolardaki hikayeler hayat kadınları üstünde güçlü etkiler bırakmıştır ve hikayeler kesin çözümleri olan kapalı hikayeler yerine tartışma ortamı yaratabilmek için açık uçlu olarak yapılmıştır. Bu özellikle tartışmayı teşvik etmek açısından faydalı olmuştur.

İlk video gösterildikten sonra hayat kadınları tarafından sonra ne olduğu hakkında birçok soru yöneltilmiştir. İkinci video, bu amaçla ve aynı zamanda HIV pozitif olan insanları da dikkate alacak şekilde yapılmıştır. Müdahale için üretilen diğer önemli materyal ise iki ses kasetinden oluşmaktadır. Bunlar hayat kadınları için müdahalenin genel konularıyla ilgili ve Tayland pop şarkılarıyla değişik hale sokulmuş radyo tipi tartışma programları olarak sunulmuştur. Bu kasetler kaset çalarlar ile kadınların çalıştıkları yerlere bırakılmış ve müdahale konularının daha yakından incelenmesine olanak sağlanmıştır.

Tartışma oturumlarını gerçekleştiren sağlık personeli materyalleri, HIV sorunu olan hayat kadınlarına hitap etmesi açısından oldukça faydalı bulmuşlardır. HIV danışmanlığı eğitimine katılan personel tartışmaları başlatmada ve önyargısız davranmada eğitimi almayanlardan daha hazırlıklı olmuşlardır. Kurumsal açıdan bakıldığında, oturumları daha iyi ekipmanı olan yüksek gelirli masaj salonlarında yapmak birçok küçük düşük gelirli yerlerde yapmaktan daha kolay olmuştur. Bu düşük gelirli yerlerde grupları biraraya getirmek ve rahatsız edilmeyecek özel alanlar bulmak çok zor olmuştur. Ancak, düşük gelirli yerlerin HIV ile ilgili daha yoğun problemleri vardır ve bundan dolayı sağlık personelinin bu zor yerlerde kaliteli HIV önleme çalışmalarına devam etmeleri çok önemlidir. Program öncesi planlama toplantılarında, fuhuş yerlerinin işletmecileri %100 kondom kullanma politikasının destekleyicisi olduklarını belirtmişlerdir. Onların devamlı kondom kullanımını güçlendirme konusunda belirttikleri sorunlardan biri hayat kadınlarının devamlı kondom kullanmasını sağlamanın imkansızlığı ve kondomu kullanımını güçlendirme materyallerinin gösterilmesinin polisler tarafından fuhuş yerlerinin takibatında delil olarak kullanılmasıdır. Fuhuş yerleriyle polisler arasındaki ilişki oldukça karışık, değişken ve büyük ölçüde el altından olmaktadır. Eğer Tayland'da para karşılığı yapılan seks yasallaşırsa, fuhuş yerlerine polis baskısının azalmasına karşılık sözde el altından yapılan ödemelerde ortadan kalkacaktır.

Müdahale sırasında en önemli problem; HIV önleme faaliyetleri başlatıldıktan sonra belediyelerin fuhuş yerlerini kapatmasından sonra ortaya çıkmıştır. Bu tip kapatmalar para karşılığı yapılan seksi önlememiştir, ancak hayat kadınları daha geniş daha az açık bağlantılarla çalışmaya başlamışlardır. Sonuç olarak, bu tip kapatmalar sıklıkla geçici olmuştur. Böyle bir düzensizlik ve karmaşa %100 kondom kullanımı politikasının tam tersidir.

Kuzey Tayland, Lampag'ta gerçekleştirilen ikinci değerlendirme aşaması, müdahalenin yapısının ve içeriğinin biraz farklı bir kültürel yapıda da olsa ülkenin ortasındaki kadar uygun olduğunu göstermiştir. Gerçekte, Nakhon Pathom'da veri toplamanın ilk aşamasında, örneklemdeki toplam hayat kadınlarının %51'i gerçekte ülkenin kuzeyinden gelmektedir. Müdahaleyi gerçekleştirirken dil problem olmuştur, çünkü Tayland'daki fuhuş sektöründe sayıları artarak çalışmaya başlayan genç kadınlar Myanmar bölgesinden gelmektedirler. Bu kadınlar kısa süre sonra Taylandçayı anlamaya başlamışlardır, ama bu kadınlar çalışmanın ilk birkaç ayında düşük seviyede kondom kullanımını bildirdikleri için özellikle savunmasızdırlar. Toplamda veri toplamanın ilk aşamasına katılanların %25'i etnik olarak Tayland'lı değillerdir. Tayland'lı olmayan hayat kadınlarının takip eden aylarda müşterileriyle kondom kullanma oranı Tayland'lı olanlardan daha azdır (%23-%14).

Sonuçların Değerlendirilmesi
Veri toplamanın ilk aşamasında, yüksek gelirli müdahale grubunda (%92), düşük gelirli müdahale grubu (%66) ve düşük gelirli kontrol grubundan (%83) daha yüksek seviyede devamlı kondom kullanımı tespit edilmiştir. Bundan dolayı referans, HIV açısından daha çok risk altında olan düşük gelir grubunda veri toplamanın ilk aşamasından veri toplamanın son aşamasına olan değişikliklerin ölçüldüğü, müdahalenin sonuçlarına yapılmıştır. Kısa referans ise geniş örneklem profiline ve veri toplamanın ilk aşamasında devamlı kondom kullanımı ile ilgili değişkenlere yapılmıştır ve bu HIV, kondom kullanımı ile ilgili tutumlar, kendine güven ve devamlı kondom kullanımı bilgilerindeki bazı değişimlerin taslağı ile devam etmiştir.

Hayat kadınlarının sadece %6‘sı 16-19 yaşında iken büyük bir çoğunluğu (%71) 20-29 yaşındadır. Mesleki geçmişleri genelde düşük gelirli tarım işçiliği, büfe ve sergilerde satış yapmaktır. Sadece dörtte biri orta eğitim almıştır, yaklaşık üçte birinin çoğunluğu dağ kabilelerinin üyeridir, hiç okula gitmemişlerdir ve okumaları yoktur. Tayland'lı olmama, okuldan yoksunluk, okur yazar olmama ve kırsal alanda doğmuş olma düşük düzeyde kondom kullanımı ile önemli ölüçüde ilişikidir.

Bütün müşterileri kondom kullanımına ikna etmede güdüsel sorumluluk ve yarar 8 maddeli skala kullanımı ile değerlendirilmiştir. İzlemdeki kayıplar ve küçük örneklem ölçüleri, gözlemlenen değişimlerin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı anlamına gelsede burada düşük gelirli müdahale grubunda sekiz maddeden yedisinde kondom kullanımına bağlılık konusunda tamamıyla bir gelişme vardır, fakat kontrol grubunda bir maddede gelişme vardır.

Burada HIV'nin önlenmesiyle ilgili en önemli konu müdahalenin hayat kadınlarının öz güvenlerine hitap etmeyi amaçlamıştır. Bu R. Rubin'in klasik 15 maddelik skalasının Tayland diline çevrilerek adapte edilerek kullanılmasıyla ölçülmüştür. Üç grup içinde değişiklikler Tablo II'de özetlenmiştir. Müdahale grubunda olumlu değişiklikler olmuştur, ama bu kontrol grubunda gerçekleşmemiştir, bu da müdahalenin bu kompleks değişkene hitap edebildiğini göstermektedir. Burada müdahalenin yüksek gelirli müdahale grubundaki hayat kadınlarının özgüvenini yükseltmek de düşük gelirli müdahale grubundan daha başarılı olduğuna dair bazı düşünceler vardır. Bunun nedeni de şunlardan dolayı olabilir:

• Yüksek gelirli hayat kadınları başlangıçta daha fazla özgüven göstermişlerdir ve bundan dolayı üstüne kurmak için daha güçlü temellerin olduğu anlamına gelir.
• Yukarıda değerlendirme aşamasında da belirtildiği gibi oturumları daha iyi ekipmanlarla donatılmış ve daha iyi organize edilmiş masaj salonlarında gerçekleştirmek düşük gelirli küçük yerlerde gerçekleştirmekten çok daha faydalı olmuştur.

Tablo II: Üç Çalışma Grubunda, Özgüven ve Kişisel Gelecekleriyle Ilgili Yanıtlarında Veri Toplamanın Ilk Aşaması ve Veri Toplamanın Son Aşaması Arasındaki Değişikliklerin Özeti
	Müdahale Grubu		Kontrol Grubu
Bazı Özellikler	Yüksek Gelir	Düşük Gelir	Düşük Gelir
Özgüven
Kendine değer verme	G	O	DY
Aileye yardım etmede gurur	G	DY	K
Unutulmuşluk duygusu	O	O	O
Mutlu hissetme	DY	DY	O
Kendini kötü hissetmenin azalması	DY	DY	O
Sosyal saygı	O	O	K
Etkileyici kişisel imaj	K	K	DY
Başkalarına kızgınlığın azalması	K	O	O
Sosyal kişisel imaj	G	K	K
Zeka, kişisel imaj