- NEVZAT EREN'İ ANMA KONUŞMASI
- 14 MART'IN DÜŞÜNDÜRDÜKLERİ
- ALTINDAĞ MERKEZ SAĞLIK OCAĞI BÖLGESİ'NDEKİ BEŞ İLKÖĞRETİM OKULUNDA OKUL SAĞLIĞI UYGULAMALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
- KIRMA KUSURLARI, ŞAŞILIK VE AMBLİYOPİ
- DAHA SAĞLIKLI OLMAK ELLERİNİZDE
- HALK SAĞLIĞINDA LABARATUVAR UYGULAMALARININ ÖNEMİ

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyelerinden
Prof. Dr. Nevzat EREN

1937 yılında Gaziantep’te doğmuştur. 1961 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olduktan sonra Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Halk Sağlığı İhtisası yapmıştır.1970 yılında ihtisasını bitiren Dr. Eren 1975 yılında doçent, 1989 yılında profesör olmuştur. Değişik dönemlerde Sağlık Bakanlığı bünyesinde çeşitli görevlerde bulunmuştur. Erzurum’da Sıtma Savaş Başkanı ve Sağlık Müdürü olarak çalışmıştır. 1976-1984 yılları arasında Ankara Tabip Odası Başkanlığı, 1984-1988 yılları arasında Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu üyeliği yapmıştır. Sağlık yönetimi, sağlık politikaları, tıp tarihi, sağlık sosyolojisi konularında 20’nin üzerinde kitabı, 100’ü aşkın bilimsel yayını bulunmaktadır. 1996 yılında Türk Tabipleri Birliği Nusret Fişek Hizmet ödülünü almıştır. 12 Mart 2000 tarihinde hayatını kaybeden Dr. Eren evli ve iki çocuk babasıydı.

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI BAŞKANI PROF. DR. MÜNEVVER BERTAN'IN YAPTIĞI NEVZAT EREN'İ ANMA KONUŞMASI (22 MART 2000)

Halk Sağlığı camiasının çok değerli bir hocasını kaybetmenin üzüntüsü içindeyiz. Öğrenciler bir ağabeylerini, Anabilim Dalımız ise üretken, sevecen, örnek bir meslektaşını yitirmiş bulunmaktadır.

Nevzat Eren'in yaşam yolculuğu, 1 Ekim 1937'de Gaziantep'te başlamıştır. Yaşamındaki önemli bazı kesitler ise şöyle sıralanabilir: 1961 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden mezun olmuştur. 1964 yılında askerliğini tamamladıktan sonra, o zamanlar çok önemli bir halk sağlığı sorunu olan sıtma ile ilgili çalışmış ve 1968 yılına kadar Erzurum'da Sıtma Savaş Başkanlığı yapmıştır. 1968-1971 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı'nda uzmanlık eğitimini almıştır. 1971-1972 yılları arasında Tulane Üniversitesi'nde Aile Sağlığı çalışmaları yapan Nevzat Eren, 1972-1975 yılları arasında Etimesgut Eğitim ve Araştırma Sağlık Grup Başkan Yardımcılığı, 1975-1978 yılları arasında ise Çubuk Eğitim ve Araştırma Sağlık Grup Başkanlığı görevini yürütmüştür. 1975 yılında doçent, daha sonra ise profesör olan Nevzat Eren, 1978 yılından ölümüne kadar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı'nda görev yapmıştır. Ayrıca, Nevzat Eren, Ankara Tabip Odası Başkanlığı ve Türk Tabipleri Birliği konsey üyeliği yapmıştır.

Dr. Nevzat Eren, diğer özelliklerinin yanında, çalışma ve yayın alanında çok üretken olmuştur. Sayın Eren'in çok sayıda makalesi ve 20'yi aşkın kitabı bulunmaktadır. Çalışmalarında ağırlığı sağlık yönetimine vermekle beraber, tıp tarihi, sağlık sosyolojisi ve etik alanında da özellikle durmuş ve çok önemli katkılarda bulunmuştur. "Yazıya dökmek, yazmak" onun için her zaman temel bir uğraş olmuştur ve yaşamının son günlerine kadar yazmayı sürdürmüştür. En son, toplam kalite yönetimi kitabının üçte ikisini tamamlayabilmiş, maalesef tüm uğraşlara rağmen bitirmek kısmet olmamıştır.

Dr. Nevzat Eren evli ve iki çocuk babasıydı. Genel olarak insanları, özel olarak ise hekimleri, çiçekleri ve doğayı severdi. Bir de vazgeçemediği torunlarını. Kendisi burada, aramızda olsa herhalde "Yeter abla yeter, işimize bakalım" derdi. Ama başkaları için hiçbir zaman "yeter" demedi. Özellikle, gençleri, öğrencileri yetiştirmek için elinden geleni yaptı. Çalışmalarında insan sevgisini, yaşama olumlu bir bakışı, sanatçı ruhunu ve mizahı da hiç eksik etmedi.

Nevzat Eren'i değişik kimlikleri ile anıyoruz. Araştırıcı ve yazar olan bilim adamı kimliği, sanatkar kimliği, iyi bir eş, baba ve dede kimliği, çiçekleri ve kedileri seven çevreci kimliği... Onun insan olarak zenginliğini hep arayacağız.

Nevzat Eren'e tanrıdan rahmet, ailesine, yakınlarına ve halk sağlığı camiasına baş sağlığı dileriz.

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DEKANI PROF. DR. İSKENDER SAYEK'İN NEVZAT EREN'İ ANMA KONUŞMASI (22 MART 2000)

Değerli Eren Ailesi ve Nevzat Eren Dostları,

Gerçek "bir halk sağlıkçısı", gerçek "bir eğitimci" ve gerçek bir dost olan Prof. Dr. Nevzat Eren’i kaybetmenin üzüntüsünü derinden hissediyorum. Bu üzüntüm, gerçek bir dostu kaybetmenin yanında, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin değerli bir öğretim üyesini kaybetmesi ile daha da artıyor.

Aslında, iyi bir öğretim üyesini tanımlamak Nevzat Ağabey’in özelliklerini saymakla mümkün olur.

İyi bir öğretim üyesi, herşeyden önce iyi bir eğitimcidir. "Hocadır". Nevzat Eren’in iyi bir eğitici olduğunun en iyi göstergesi de yaşamı boyunca onu "hoca" olarak sayıp seven binlerce öğrencisidir. O, hem binlerce hekimi bu ülkenin gerçeğini göstererek eğitmiş, hem de yüzlerce "halk sağlıkçısının" eğitmeni, yol göstericisi olmuştur.

Bir öğretim üyesi, "araştırıcı" olmak zorundadır. Nevzat Ağabey, iyi bir saha araştırıcısı olarak başladığı meslek yaşamının tüm birikimini akademik yaşantısına taşımış, bu birikim onu zenginleştirirken öğrencilere de yansımıştır.

Bir öğretim üyesi, "okur yazar olmak" durumundadır. Nevzat Ağabey, son güne dek yazmış, üretmiş ve gençlere böyle örnek olmuştur. 20’nin üzerinde kitap, yüzlerce makale, bilimsel yazı onun bu özelliğinin kanıtıdır.

Bir öğretim üyesi, kendisini ülkesinden ve onun sorunlarından soyutlayamaz. Nevzat Eren gerçek bir öğretim üyesi olarak, sorunları görmüş, çözüm önerileri üretmiş ve paylaşmıştır.

Bir öğretim üyesi, örgütlülüğe inanır ve uygular, meslek hayatı boyunca Dr. Eren tabip birliğinde hep varolmuştur.

Bir öğretim üyesi, inanç ve inat adamıdır. Nevzat Ağabey de ikisi de fazlasıyla vardı. Üniversiteye inancını yitirmedi, herşeyi ile inat etti ve örnek oldu.

Yaşama deneyiminin erginliği, rahat soluk alınan yemyeşil odası, "evlat" diye hitap ettiği öğrencileri, "bildiğini paylaşmak tutkusu, coşkusu" ile bir eğitmen ve öğretim üyesi olan Nevzat Ağabey’in çok erken kaybı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin yeni bir eğitim heyecanı yakalamak eşiğinde olduğu bir zamanda onun aramızdan ayrılışı beni gerçekten üzüyor, onu tanıyan ve seven herkes gibi ben de çok özleyeceğim. Nevzat Ağabey benim de hocamdı ve hocam kalacaktır.

Saygıyla....

Ayşe AKIN*

* Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi.

Yıl 1965, yeni mezun bir hekim olarak Erzurum'un Çat İlçesi Merkez Sağlık Ocağı hekimiydim. Yavi ve Hölenk Sağlık Ocakları'nda da hekim olmadığı için bu ocaklardan da ben sorumluydum. Böylece 40 köyüm ve 23 bin nüfusum vardı. Erzurum'daki sağlık hizmetleri tam o yıl sosyalleştirilmişti ve ben Çat'ın ilk ocak hekimi idim, yani tüm acemiliğime rağmen çok önemli sorumluluklarım vardı. Çat, o zamanlarda, Erzurum'un koşulları en güç olan üç ilçesinden biri idi; Karayazı, Tekman ve Çat.... Çat; merkez ilçe nüfusu 540!... Elektiriği ve evlerde akar suyu olmayan, kar yağmasa bile Palandöken'den esen rüzgarın savurduğu karlarla yolu kapanan bir ilçe idi. Sanki, o yıllarda, tüm ülkede sağlık hizmetleri daha ciddiye alınıyordu ve politik kaygılardan uzak, populist uygulamalarla ilgisi olmayan yöneticiler vardı, işlerin başında.... Bizler, meslek yaşamımıza işte böyle; olumlu, bize iyi model olacak bir ortamda başlamıştık.

Erzurum, Nevzat Ağabey ile yollarımızın ilk kesiştiği yer idi.... O dönemde, Erzurum'da çalışan biz, hekimler ve tüm sağlık personeli çok şanslıydık; çünkü Dr. İrfan Özer gibi olağanüstü kişiliği ve yönetim becerisi olan bir sağlık müdürümüz vardı. İrfan Bey'in sağ kolu, özellikle de sahada sorunlu pek çok konuda bizlere en çok yardım eden kişi ise Dr. Nevzat Eren'di ve daha o zamanda bile tüm ocak hekimlerine sahip çıkışı ile, yol göstericiliği ile hepimizin NEVZAT AĞABEYİ idi.... Erzurum'da iki yıl sürdü ocak hekimliğim.... Bu dönemde, Nevzat ağabeyin sevgili ailesini de yakından tanıdım, eşi de bizim Gönül Ablamız'dı, halen iki güzel evlat sahibi olan oğlu Alpagut, o yıllarda minicikti ve biz ona "Mamoş" derdik, daha sonra sevgili kızı Gizem doğdu.

Çat'ta iki yıl süren hizmetimin sonunda talep etmediğim halde, aniden Ankara'ya, Hacettepe Üniversitesi'ne "Toplum Hekimliği İhtisası" yapmak üzere çağrıldım. Daha sonra öğrendim ki; Nusret Fişek Hoca, 6 yıl süren Sağlık Bakanlığı Müsteşarlığı'ndan, Hacettepe Toplum Hekimliği Bölüm Başkanlığı'na geçmiş ve bölümün ilk asistanlarını, doğu illerinde başarılı çalışmalar yapmış hekimlerden seçmeye karar vermişti. Böylelikle; Toplum Hekimliği'nin "Doğu'dan seçilen" yedi hekiminden biri olma şansına sahip oldum. Tabii; bu şans bana, Nusret Fişek gibi, gerçek büyük bir bilim adamı ile 18 yıl sürecek, tüm yaşamıma yön verecek, beni şekillendirecek çalışmanın da yolunu açtı.

Sanırım, bir yıl sonra idi; Nevzat Ağabey de Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Bölümü'nde ihtisasa başladı. Ben, kadın hastalıkları ve doğum İhtisası da yaptığım için imtihana girmeyi biraz erteledim. 1970 yılı Ağustos ayı idi; sabah Nusret Hoca'nın odasının önünde tüm imtihana girecekler toplanmıştık. Nevzat Ağabey de grupta idi. Hoca kapıdan baktı, imtihan randevusunu ilk ben aldığım için beni çağırdı. Nevzat Ağabey, "Hocam, ben çok heyecanlanıyorum; önce ben gireyim" dedi, hoca bana baktı ve "Ne dersin, Ayşe ?" deyince ben, "Siz bilirsiniz, hocam" dedim.... "Bu hayır demektir. Gel, Ayşe" dedi... Sonuçta, her ikimiz de aynı gün Toplum Hekimliği uzmanı olmuştuk.

İkibuçuk yılım İngiltere’de Southampton Üniversitesi’nde geçti, Türkiye’ye döndüğümde, Hoca bana üç seçenek sundu. Birisi; Nevzat Bey’in, grup başkanı olduğu, Çubuk Eğitim Araştırma Bölgesi’ndeki Hastane’nin Başhekimliği’nin yanında kadın hastalıkları ve doğum bölümü hizmetlerini yürütme görevi idi ve ben bu seçeneği tercih ettim. Bundan sonra, son derece yoğun ve başarılı olan çalışmalarla, Çubuk Bölgesi’nin kuruluş döneminde önemli roller oynadık. Eğer Nevzat Bey gibi, gerçek yönetim deneyimi olan birisi başımızda olmasa idi; Çubuk Bölge’sindeki çalışmalar asla o ölçüde başarılı olamazdı. Kendisi, daha sonra birçok kez anlatmıştı: Hoca, Çubuk Bölgesi’ni hizmete açmayı planladığını belirterek grup başkanlığı görevini Nevzat Bey’in üstlenmesini istediğinde, "Ben de iki şart koştum. Birisi; Ayşe başhekim, Yusuf da yardımcım olursa dedim. Hoca da kabul etti" derdi. Çubuk, hepimizin, ancak en fazla Nevzat Bey’in imzasını attığı başarılı bir çalışmanın adıdır, bana göre.

Çok iyi hatırlıyorum; Çubuk Bölgesi’nde ilk yıllarda ne sağlık ocağı var, ne de hastane denebilecek bir yer yoktu. Hastanenin fizik mekanı yeterli ancak donanımı ise yok gibi bir şey.... Bir yılda hastanede olan doğum sayısı 18!!!.... Bebek ölüm hızı bin canlı doğumda 174. Nevzat Ağabey arada hastaneye uğrardı. Tabii; benim upuzun araç gereç istek listem kendisine verilmek üzere hazır !.. Ziyareti öğlen civarı ise önce birlikte hastane yemeğini yer, sonra hemen listeyi verirdim.... Her defasında o kendine özel sözcükleri ile "Yine bana yemeği milyonlara mal ettin" derdi. Bu sahne, hastanenin tüm eksikleri bitene dek sürdü. Nevzat Bey’in çevresi geniş olduğu ve Sağlık Bakanlığı’nda da çok sevilip sayıldığı için, en mümkün olmazı bile elde ederdi. Özetle; Çubuk Bölgesi’ne ve bizlere çok emek verdi...

Derken, bölümde onun deyişi ile "KORİDORDA" birlikte idik. Hep üretiyordu, durmadan okuyor yazıyordu, kitapları peş peşe basılıyordu. Kendi dalında bir akademisyen daha ne yapabilirdi? Saha deneyimi, birikimi, bilimsel yayınları, öğrencilerin ve asistanların en sevdiği hoca olma nitelikleri... Ne var ki; o zamanki üniversite yönetimi ve gücü elinde tutanlar, ona, çoktan hakettiği profesörlük ünvanını vermemek için savaş veriyorlardı. Nevzat Ağabey, bu konuda düzeyini hiç bozmadı ve kendisine adeta işkence etmekten zevk alanlara karşı, vakur bir biçimde hukuk savaşı verdi ve tabii ki kazandı. Bu konu, hepimize acı verdi, ancak ona acıdan da fazlasına mal oldu....

Koridorda, son yıllarda, hepimiz, sağlığının iyi olmadığını biliyorduk, ancak o yine durmadan üretiyordu. Yeni kitaplar, yeni kitap planları, hiç aksatmadan çıkardığı "CERİDE", gazetelere yazdığı makaleler... Kendisinden talep edilen görevlere hayır diyemeyişi…. Bizler, adeta elimizden kayan bir "Dev İnsanı "saygı, sevgi ve çaresizlik içinde izliyorduk. Çoğu kez odasında, kendisini seven öğrencileri olurdu. Belki de, son yıllarının en mutlu günleri idi onlar.

Son yıllarda onu çok mutlu eden iki olaydan daha söz etmeliyim. Biri; torunlarının dünyaya gelmesi... Teybe kaydettiği seslerini, hepimize büyük bir gurur ve keyifle dinletirdi. Diğeri ise çok sevdiği kızının evlenmesi idi. Düğünden sonra yüzündeki mutluluk ifadesi inanılmazdı.

Nevzat Ağabey'in, hayatta en saygı duyduğu kişinin Nusret Fişek olduğunu düşünmüşümdür. Son kitaplarından olan "Sağlık Yönetimine Giriş"i hocanın anısına ithaf ettiğini bana gururla gösterip "Ayşe Akın'a en içten sevgilerimle" diye yazarak 14.02.2000 tarihinde imzalamıştı....

Kapısının önünden geçerken mutlaka başımı uzatır hatırını sorardım. Hep iyi olduğunu söylerdi, sadece bir kez "Abla kendimi böyle dememek için zorluyorum, ama iyi değilim" dedi. Bir defasında da "Bak; benim için çeşitli şeyler söylerler, ama ben Allah'a tüm kalbimle inanırım ancak yobazlığa karşıyım" demişti.

Nevzat Bey'i tüm tanıyanlar sanırım aynı görüştedirler; o hep nazik, espirili, düzenli ve kendi dünyasında idi. Anlaşılmaktan çok karşısındakini anlamaya çalışırdı. Bazen "Nevzat Ağabey, ben radyoya gidiyorumfalan konuyu anlatacağım" deyince güler "Ayşe gitmişken bir de Eğin Türküsü söyle, öyle gel" derdi.

Ölümünden tam 3 gün önce idi, bana dedi ki "Ayşe 14 Mart için bir yazı yazdım. Cumhuriyet'e gönderdim, ama belki de basmazlar." Yazının bir kopyasını verdi. Okudum, her yazısı gibi çok güzeldi ve Türkiye'deki sağlık sorunları ile ilgili gerçeklere değiniyordu. Ben, "Nevzat Ağabey, yazı çok güzel, bence basarlar" dedim.... Yazı basıldı ancak o bizlere kötü bir 14 Mart Tıp Bayramı şakası yaptı.... Yazısının basılışını bile bekleyemeyerek.... Bizleri bırakıp giderek.... Uğurlanışındaki içtenlik, sevgi ve saygı seli NEVZAT EREN'i özetliyordu....

Ölümünden sonra beni duygulandıran olay ise; Hacettepe Üniversitesi M Konferans Salonu'ndaki Anma Töreni'nden sonra, hep odasında asılı olan akademik cübbesinin kızı ve oğlu tarafından sevgi ile kucaklanarak benim odama getirilmesi, kızı Gizem'in; "Bu cübbenin kıymetini en fazla bilecek kişi sizsiniz. Lütfen, bunu alın ve siz saklayın" demesidir. Hayatta bana verilen en kıymetli hediye idi. Halen odamda, onun anısı ve emaneti olarak asılı....

Sevgili Nevzat Ağabey seni rahmet, sevgi ve saygı ile anıyoruz....

14 MART'IN DÜŞÜNDÜRDÜKLERİ

Dr. Nevzat EREN

Bir Anımsatma
1889’da İstanbul’da, Tıbbiye’de bir bahar günü. Okulun bahçesinde Diyarbakırlı İshak Sukuti ile Erzurumlu İbrahim Temo, vatanı kurtarmak için ne yapmak gerektiğini tartışıyorlarmış. Yanlarına Bakülü Hüzeyinzade Ali gelmiş. Bir zaman dinlemiş, dernek kurmaktan başka yol olmadığını söylemiş. İbrahim Temo sormuş: "Nasıl kurulur böyle bir dernek?"... Hüseyinzade Ali çevresine bakmış... Abdullah Cevdet, bir sıraya oturmuş kitap okumaktaymış... "Şu Arapkirliyle sen konuş" demiş. Sonra tek başına dalgın dolaşan Kafkasyalı Reşit’i göstermiş. "ben de Çerkezoğlu’nu razı ederim, dernek kurulmuş olur". Hem de kurulmuş dernek, dediği gibi (Kemal Tahir, Yorgun Savaşçı).

Bu İttihat ve Terakki Cemiyeti’dir. Osmanlı İmparatorluğu’nun son yılları ile Türkiye Cumhuriyeti’nin ilk yıllarına damgasını vuran bu derneği, 5 tıp öğrencisi kurmuştur.

Bir Başka Anımsatma
19 Mayıs 1919’da bir vapur Samsun limanına yanaştı. İçindeki 15 kişi, vatanı kurtarmak için bilinmeyen bir geleceğe doğru yola çıkmıştı. Başkanları Mustafa Kemal Paşa idi. Paşa’nın yanında 3 de doktor vardı. Adları Refik Saydam, Abdulhak Adnan (Adıvar) ve Dr. Reşit’ti.

Onlar, Paşa’nın çevresinde bir avuç yurtseverlerdendiler.

1980’li yılların başlarında halkın son derece bozuk olan sağlık hizmetlerini düzeltmek için, bu sorunları zorunlu hizmetle halka koşan hekimler göğüslemişlerdir. Halkın her alanda hizmete gereksinmesi varken, yardımına yalnız hekimler koşmuşlardır. Özetle; hekimler her zaman bu ülkenin alınyazısında belirleyici görevler üstlenmişlerdir.

Bu sözleri bir yıldönümün coşkusu içinde söylenmiş sözler olarak değerlendirmemelidir.

2000'li Yılların Başlarında
Yeni milenyuma halk sayılamayacak kadar çok sorun ile girmiştir. Sağlık alanındaki sorunlar ise, artık dizboyu ile ölçülemez büyüklüktedir. Sorunlar, sayılamayacak kadar çok, uzmanları ise daha da çoktur. Hiç kimse sağlık yönetimi ve sağlık planlaması diye bilim dalları olduğunu aklına getirmemektedir. Önüne gelen sağlık alanında "reform" ya da "devrim" yapma peşindedir. Bu kişilerin dillerinden "özel sektör" sözü hiç düşmemektedir. Akıllarınca "özel sektör–güzel sektör" dür. Oysa özel sektörün sağlık sorunlarını daha da karmaşıklaştıracağı bilimsel kurullarca saptanmış ve açıklanmıştır (Çalışma Grupları Raporları, T.C. Sağlık Bakanlığı yayını 1992, Ankara) Bir aile hekimliği sözü ortalıkta dolaşmaktadır. Ellerinde aile hekimliğinin görev tanımlaması ve görev analizleri (ne yapacakları) konusunda bir çalışmaları, bir hazırlıkları da yoktur. Bu çabalara "gayr-ı ciddi" sıfatı kolayca yakıştırılabilir. Akıllarına "sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi" modelini işletmek gelmemektedir. İki alanda büyük yanılgıları onları koşullandırmaktadır:

1. Bunlardan birincisi, anılan örgütlenme modelinin kentlerde başarılı olamadığı yolundadır. Bu savın aslı astarı yoktur. Bu örgütlenme modeli iyi uygulanan her yerde, bu arada kentlerde de çok başarılı olmuştur. Bunlar arasında Muğla, Edirne, Etimesgut, Çubuk sayılabilir.

2.Bu kişiler sağlık hizmetlerini devletleştiren devletlerin yeniden özel sektöre dönmekte olduklarını ileri sürmektedirler. Vazgeçemedikleri örnekleri de, İngiltere'dir. Bu sav doğru değildir. Şimdiki hükümeti kurmuş bulunan İngiliz Siyasal Partisi, devletleştirmeye dönme vaadinde bulunmuştur ve bunu gerçekleştirme çabasındadır.

Aile hekimliği ve sosyalleştirme konularında 200'ü aşkın uzmanın görüşü ve kararı, yukarıda anılan Sağlık Bakanlığı yayınının 188'inci sayfasında şöyle açıklanmaktadır:

a)Sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin başarısız oluşu kuramsal yapısının eksikliği ya da yanlışlığından değil, uygulamalardaki hatalardan kaynaklanmaktadır.

b)Birinci basamak sağlık hizmetleri koruyucu, tedavi ve rehabilite edici hizmetleri de kapsar ve bir ekip hizmetidir. Hizmeti tedavi edici ve koruyucu olarak ayıran ve bireysel çalışmayı getiren özel hekim statüsündeki aile hekimliği sistemi bir geriye gidiştir ve çağdaş sağlık anlayışına aykırıdır.

Devletin Katkısı
Halkı yanıltan iki durum daha belirtilebilir. Bunlardan birincisi, devletin sağlık harcamalarına katkısı konusudur. İkide bir sağlık alanında devletin 10-13milyon insanın sigorta primlerini karşılayacağı ileri sürülmektedir. Globalleşmeyi ve Avrupa standartlarını her konuda ileri süren bu "reformcular", Avrupa ülkelerinde sağlık harcamalarına hükümetlerin katkısının en az %35 olduğundan, bu oranın Kuzey Avrupa ülkelerinde %80'i aştığından hiç söz etmemektedirler. Halkı yanıltan diğer bir konu ise, "devlet görevlerine" ilişkindir. Milli eğitimi hayırsever yurttaşlara, sağlık hizmetlerini ise halktan toplanacak primlere havale eden devlet, halkı doğrudan ilgilendiren başka hangi görevleri yapacaktır?

Özelleşen sağlık hizmetleri kar getirici değilse, özel sektör neden yatırım yapacaktır? Bu ülkenin en tannmış özel hastanelerinden biri (Ankara'da) milletvekillerinin gelişleri bir nedenden kesilince iflas durumuna düşmüştür. Bu hastanenin iflası, milletvekilleri ve yakınlarının gelişleri sağlanarak önlenebilmiştir. Bunun anlamı, devlet desteğinin yeniden sağlanmasıdır.

Bayram mı Yas mı?
Ülkemizde, 14 Mart "tıp bayramı" olarak algılanmaktadır. Günümüzden 23 yıl önce, bu satırların yazarı, Ankara Tabip Odası Başkanı, olarak, 14 Mart töreninde yaptığı konuşmada, bu günün bayram olamayacağını, tersine yas tutulacak bir gün olması gerektiğini ileri sürmüştür.

Durum günümüzde de farklı değildir.

Sağlık örgütünde çalışan emekçiler mutsuz, halk perişandır. Bu satırların yazarı son bir yıl içinde, biri İstanbul'da olmak koşuluyla, bir buçuk ayı aşkın bir süredir hastanelerde yatmıştır. Her yattığı yerde de birçok öğrencisi ile karşılaşmıştır. Bu öğrencileri ona bir tür "özel davranışta da bulunmuşlardır." Buna karşın bu bir buçuk ayı yazar dayanılmaz bir süre olarak anımsamaktadır. Türkiye’de hükümetlerin önem ve öncelik verdikleri yataklı tedavi kurumlarının, üniversite hastaneleri de içinde olmak koşulu ile, çok büyük bir çoğunluğunda durum içler acısıdır. Koruyucu hizmetler ise tam olarak durmuştur. Sağlık ocaklarında ya hekim yoktur, ya da "oturacak iskemle bulamayacak sayıda" çok hekim vardır. Bazı ocaklarda görevli hekimlerin kalabalık oluşları nedeni ile, haftada bir ya da iki gün işe geldiklerine insanın inanası gelmemektedir. Aksaklıklar saymakla bitmeyecek çokluktadır. Ancak, bu durumların sorumlusu olarak hekimleri almak doğru değildir. Bu drumu açıklamak başka bir yazının konusu olabilir.

Sonuç
Türkiye’de 14 Mart 2000 tarihinde sağlık hizmetleri görüşünün aşağıdaki gibi bir özeti yapılabilir:

1. Devlet halkın sağlığını korumak ve bozulan sağlık durumunu düzeltmek görevlerini üzerinden atmak çabası içindedir.
2. Sağlık örgütünde yeterli sayıda ve deneyimli sağlık yöneticisi yok denecek kadar azdır.
3. Mezuniyet öncesi tıp ve sağlık bilimleri eğitimleri başarısızdır.
4. Duruma çözüm olarak, sağlık sigortası ve aile hekimliği uygulaması önerilmektedir. Açıkça bellidir ki, devlet üzerinden atacağı hizmetleri kendisinin dışında bir örgüte yüklemek istemektedir. Özel sektör bu iş için uygun görülmüştür. Özel sektörün kar amacı gütmeksizin bu görevi yapması beklenemez. Sağlık sigortası bu üzerinden atma girişiminin finansmanını sağlayacaktır. Bu prim bir tür vergidir. Ödeyecek yurttaşlara karşılığında birşeyler verilmesi düşünülmüştür. Aile hekimliği uygulaması masalı da, böylece gündeme gelmiştir.
5. Halk da, hekimler ve sağlık personeli de büyük çoğunlukla durum hakkında yeterli bilgilenme düzeyinde değildir. Bunlara yeterli eğitim verilmemektedir. Onlar da özellikle aile hekimliğini sağlık sorunlarını çözmek için büyülü anahtar olarak algılamaktadır.

Eğer halk sağlığı bir bilimse, Türkiye’de birçok halk sağlığı uzmanı da yazıda belirtilen konularda çalışmalar yapıyorlarsa, açıkça belirtmeliyiz ki, genel sağlık sigortası ile aile hekimliğinin uygulanması olanaklı değildir. Başarısızlığa uğrayacakları kesindir. Ancak başarısızlık kısa sürede görülmeyebilir.

Bu sorunların çözümü her durumda sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi modelinden geçmektedir.

35 yıllık bir halk sağlığı uzmanı olarak bu görüşleri yazdık, imzamızla onayladık. Zaman tanığımız olacaktır.

Ayşe AKIN*, Nalan HODOĞLUGİL**
Gonca OKTAY KOÇOĞLU***, Devaraj A. SUPRAMANİAM****
Yunus AYDIN****, Ali BACANLI****, Cüneyt BARUT****
Koray BAŞAR****, Pınar ÇAĞLAR****

* Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.
** Yrd. Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.
*** Dr., Araştırma Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.
**** İntern Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.

GİRİŞ
Okul sağlığı, öğrencilerin, öğretmenlerin ve okul personelinin, ruhsal, bedensel ve sosyal açıdan tam iyilik halinde olmalarını hedefler. Okullar, özel bir sosyal ve fizik çevrede ve uygun öğrenim ortamı içinde çocukların yetişmesini,gelişmesini ve geleceğe hazırlanmasını sağlayan kuruluşlardır. Sağlıklı bir toplum yaratmak için çocukların bedensel, ruhsal ve sosyal yönden sağlıklı olmaları gerekir. Okul sağlığı hizmetleri, okul sistemi içerisinde öğrencilerin, öğretmenlerin ve okul personelinin sağlığının korunmasına ve geliştirilmesine yönelik tüm uygulamaları kapsar.

Türkiye'de okul sağlığı ile ilgili uygulamalardan iki bakanlık sorumludur. Milli Eğitim Bakanlığı hem görevi üstlenmiştir hem de koordinatörlük yapma durumundadır. Sağlık Bakanlığı da okul sağlığı hizmetlerini vermek için değişik yasalar ve yönetmeliklerle görevlendirilmiş bulunmaktadır.

Okul sağlığı hizmetleri kapsamında yapılması gereken etkinlikler aşağıda sunulmuştur:

1. Sağlık durumunun değerlendirilmesi, korunması ve geliştirilmesi çalışmaları.

a) Okula kabul muayenesi.
b) Periyodik fizik muayeneler.
c) Taramalar - görme, işitme, diş sağlığı, büyüme gelişme taraması.
d) Bulaşıcı hastalıklarla savaş.
e) İlkyardım.
f) Ruh sağlığı çalışmaları.
g) Beden Eğitimi çalışmaları.

2.Sağlık eğitimi çalışmaları.

3.Okul, çevre sağlığını geliştirme çalışmaları.

4.Okul sağlığı kayıtları.

ARAŞTIRMANIN AMAÇLARI
Ankara Altındağ Merkez Sağlık Ocağı (ASO) Bölgesi'ndeki beş ilköğretim okulunda, Mart-Nisan 2000'de okul sağlığı uygulamaları ile ilgili yapılan araştırmanın amaçları şunlardır:

1. İlköğretim okullarındaki okul sağlığı uygulamalarının eksikliklerinin ve uygulamadaki aksaklıkların saptanması.
2. Bu uygulamadaki eksiklikleri ve aksaklıkları etkileyen faktörlerin belirlenmesi.
3. Okul idarecileri ve öğretmenlerinin bu konudaki beklentilerinin saptanması.
4. Daha sonra yapılacak çalışmalar için kaynak oluşturması.

YÖNTEM ve GEREÇLER
Bu araştırma, Altındağ Merkez Sağlık Ocağı Bölgesi’ndeki 5 İlköğretim Okulu’nda okul sağlığı uygulamalarını değerlendirmek amacıyla 22 Mart 2000-28 Nisan 2000 tarihleri arasında yapılmıştır. Araştırma kapsamında Atilla İlköğretim, Cebeci İlköğretim, Cumhuriyet İlköğretim, İlk Meclis İlköğretim ve İrfan Baştuğ İlköğretim okullar bulunmaktadır. Bu okullarda okul müdürü veya okul sağlığı çalışmalarıyla ilgili görevlendirilen bir idareci ile görüşmeler yapılarak yüzyüze anket uygulama tekniği ile idareci formu doldurulmuştur. Beşinci sınıf öğretmenleri ve okul rehber öğretmenleriyle görüşme yapılarak yüzyüze anket uygulama tekniği ile öğretmen formu doldurulmuştur. Bu okullardan sadece İlk Meclis, Atilla ve Cumhuriyet İlköğretim Okullarında rehber öğretmen bulunmaktadır. Gözlem formları ise, standardizasyonu sağlamak için, aynı araştırmacı tarafından, günün aynı saatlerinde (11:30-13:30) okul çevresi, bahçesi, binası, kantini, yemekhanesi, tuvaletler, sınıflar, gürültü durumu, kaza ve acil durumlar için alınmış önlemler gözlenerek doldurulmuştur. Bu amaçla, 5 müdür 16 sınıf öğretmeni ve 3 rehber öğretmenle görüşülmüş ve 5 okulda gözlem yapılmıştır.

BULGULAR
Okul Çevresi
Yapılan gözlemler sonucu okulların tümünün etrafında yoğun taşıt trafiği olan anayollar olduğu tespit edilmiştir. Okul giriş ve çıkışında öğrencileri trafik kazalarından korumaya yönelik bazı uygulamalar bulunmaktadır. Üst veya alt geçit olan okul sayısı 4, yaya geçidi olan okul sayısı 2’dir (bu okulların ikisinde de üst veya alt geçit vardır. Bunlar, üst veya alt geçit olan okul sayısı içerisinde belirtilmiştir). Okulların hiçbirinin çıkışında, trafik lambası bulunmamaktadır. Bir okulda ise trafik kazalarından korunmaya yönelik hiçbir uygulama yoktur. Tüm okullarda anayolun ortasında öğrencilerin geçişini engelleyecek şekilde demir bariyer vardır. Okulların bir tanesindeki yaya geçidi ve başka bir okuldaki üst geçit okuldan 200 metre uzaktadır.

Okul Bahçeleri
İncelenen beş okulun da bahçesi vardır. Tablo I’de okulların bahçeleri ile ilgili özellikler gösterilmiştir.

Tablo I: Altındağ Merkez SO Bölgesi'ndeki 5 İlköğretim Okulu'nun Bahçeleriyle İlgili Bazı Özellikler (Mart-Nisan 2000)
Özellikler	Okul Sayısı
Bahçesinin etrafı çevrili olan	4
Bahçesinin zeminin özellikleri
_asfalt olan	4
_beton olan	1
Bahçe içinde kazaya sebep olabilecek durum
_su birikintisi	3
_açık çukur	1
_kayalık alan	1
_atılmış eski malzemeler	1
Bahçesinin hemen dışında seyyar satıcı olan	4

Araştırma kapsamındaki ilköğretim okullarının sınıf ve öğrenci sayıları Tablo II'de gösterilmiştir. Türk Standartları Enstitüsü'nün (TSE) Okul Çevre Sağlığı Standartları'na göre bir sınıfta en fazla 40 öğrenci olmalıdır. Bu standarda uyan sadece 2 okul bulunmaktadır.

Tablo II: Altındağ Merkez SO Bölgesi'ndeki 5 İlköğretim Okulunun Genel Özellikleri (Mart-Nisan 2000)
İlköğretim Okulunun Adı	Toplam Şube Sayısı	Toplam Öğrenci Sayısı	Sınıflardaki Ortalama Öğrenci Sayısı
İlk Meclis	14	439	31
Cebeci	39	1711	43
İrfan Baştuğ	22	1129	50
Atilla	30	1616	53
Cumhuriyet	22	860	39

Okulların Altyapısı
Okul müdürlerinden alınan bilgilere göre, okulların tamamında kullanma suyunun şehir şebeke suyundan sağlanmakta olduğu belirlenmiştir. İki okulda son bir ayda bir kez su kesintisi olduğu, üç okulda da bir ayda 1-4 kez su kesintisi olduğu ve sadece iki okulda su kesintisi olduğunda suyun, okulda bulunan su depolarından sağlandığı, geriye kalan okullarda ise su kesildiğinde kullanma suyunun sağlanamadığı öğrenilmiştir.

Dört okulda, okulun kullanma suyunun klorlama ve bakteriyolojik kontrollerinin yapılmadığı, bir okulda bu incelemelerin düzenli olarak yılda bir defa Belediye ve İl Sağlık Müdürlüğü tarafından yapıldığı ve bunun okula bildirildiği öğrenilmiştir.

Okulların hepsinde ısınmanın kaloriferle sağlandığı belirlenmiştir. Okul müdürlerinden alınan bilgiye göre, ısınma için ödenek yetersizdir ve geç ödenmektedir.

Araştırma kapsamındaki okullarda temizlik personeli ile ilgili bulgular Tablo III'te sunulmuştur. Bir personel başına düşen öğrenci sayısının en fazla olduğu okul Cumhuriyet İlköğretim Okulu'dur, yani temizlik personeli sayısı yetersizdir. Yapılan gözlemler sonucu, temizliği en yetersiz bulunan okul da, Cumhuriyet İlköğretim Okulu'dur.

Tablo III: Altındağ Merkez SO Bölgesi’ndeki 5 İlköğretim Okulunun Temizlik Personeli Sayısı (Mart-Nisan 2000)
İlköğretim Okulunun Adı	Toplam Temizlik Personeli Sayısı	Bir Personel Başına Düşen Öğrenci Sayısı
İlk Meclis	2	220
Cebeci	3	570
İrfan Baştuğ	4	282
Cumhuriyet	2	806
Atilla	2	806

Tuvaletler ile İlgili Değerlendirme
Tüm okullarda tuvaletler okul içindedir. Tuvaletlerin temizliğini değerlendirirken beşli skala kullanılmıştır. Buna göre, bir okuldaki tuvaletler temiz, üç okulda kirli, bir okulda orta derecededir. Tuvaletlerin hiçbirinde tuvalet kağıdı, sabun veya musluklu su bidonu (musluklu su bidonu, sular kesildiğinde kullanılabilecek su varlığı açısından sorulmuştur) yoktur. Okulların bir tanesinde lavabo yerine yalak vardır.

TSE Okul Çevre Sağlığı Standartlarına göre okullarda 40 erkek öğrenciye bir tuvalet kabini, 20 erkek öğrenciye bir pisuar, 25 kız öğrenciye bir tuvalet kabini bulunmalıdır. Araştırma kapsamındaki okullardan sadece biri tüm bu standartlara uymaktadır.

Kaza ve Acil Durumlar İçin Önlemler
Araştırma kapsamına giren okulların müdürlerinin tamamı, kazalarda ilk müdahaleyi yapmak üzere ilkyardım eğitimi almış kimsenin bulunmadığını belirtmiştir. Okulların hepsinde ilkyardım dolabı bulunmaktadır. İlkyardım dolabının içinde, temel ilkyardım malzemeleri olarak pamuk, sargı bezi, flaster, tentürdiyot ve oksijenli suyun var olup olmadığına bakılmıştır. Sadece bir okulun ilkyardım dolabında sayılan malzemelerin tümü bulunmaktadır. Okulların hiçbirinde, gün içinde kilitli olmayan yangın çıkışı veya yangın alarmı yoktur. Okulların hepsinde yangın söndürme tüpü ve ekipmanı vardır. Okulların biri hariç, hepsinin her katında yangın söndürme tüpü vardır. Üç okuldaki tüplerin kontrolleri son bir yıl içerisinde yapılmıştır. Yangın söndürme ekipmanı, iki okulda kolay ulaşılabilecek yerde değildir. Yangın söndürme ekipmanı olarak kazma, kürek, kova, balta ve kanca olup olmadığına bakılmıştır. Sadece iki okulda sayılan yangın söndürme ekipmanlarının tümü bulunmaktadır. Araştırma kapsamındaki okullarda müdürlerle yapılan görüşmelerde, yangın tatbikatının tüm okullarda, deprem tatbikatının ise sadece iki okulda yapılmakta olduğu öğrenilmiştir.

Beden Eğitimi
Spor salonu olan okul sayısı bir tanedir. Tüm okullarda beden eğitimi öğretmeni vardır.

Kabul Muayenesi-Taramalar
Araştırma kapsamındaki okul müdürlerinden edinilen bilgiye göre, hiçbir okulda kayıt sırasında rutin sağlık muayenesi yapılmamaktadır. Periyodik taramalar ile ilgili okul müdürleri ve öğretmenlerden alınan bilgiler Tablo IV'te özetlenmiştir. Öğretmenlerin verdiği bilgiler hem kendi aralarında, hem de idarecilerden alınan bilgilerle çelişmektedir. Öğretmenlerden alınan bilgiye göre; büyüme-gelişme takipleri (boy uzunluğu ve vücut ağırlığı ölçümleri) sınıf öğretmenlerince yapılmakta ve kayıt tutulmaktadır; görme muayeneleri ise genellikle okul rehber öğretmenlerince yapılmaktadır.

Tablo IV: Altındağ Merkez SO Bölgesi'ndeki 5 İlköğretim Okulu'nda Periyodik Muayene Sıklığı (Mart-Nisan 2000)
Periyodik Muayene Türü	Her Yıl Tarama Yapıldığını İfade Eden İdareci Sayısı	Son 4 Yılda Tarama Yapıldığını İfade Eden Öğretmen Sayısı
Büyüme-Gelişme İzlemi	4	19
Görme Taraması	2	11
İşitme Taraması	2	_
Ağız-Diş Sağlığı Taraması	2	_

Okul müdürlerinden alınan bilgiye göre, öğrencilerde herhangi bir sağlık sorunu tespit edildiğinde tüm okullarda aileye bildirilerek sağlık kuruluşuna götürmeleri önerilirken, üç okulda ayrıca, sağlık kuruluşuna da haber verilmektedir. Öğrencilerin sağlık durumu, sadece iki okulda kayıt tutularak takip edilmektedir.

Okulların müdürlerinin tamamı, aşıların düzenli olarak sağlık ocağından gelen ekiplerce yapıldığını belirtmiştir. Dört okul müdürü okulda öğrencilerin aşıları ile ilgili kayıt bulunmadığını ifade etmişlerdir.

Sağlık Eğitimi
Görüşülen 19 öğretmene, sağlıkla ilgili aşağıdaki konularla ilgili okulda öğrencilere bilgi verilip verilmediği sorulmuştur; sağlıklı beslenme, sağlıklı besinlerin önemi, kişisel temizlik, ağız ve diş bakımı, grip ve benzeri hastalıklardan korunma, ilkyardım, kazalardan korunma, çevre temizliği ve bakımı, sigaranın zararları, uyuşturucu maddelerin zararları, ergenlik dönemi ile ilgili bilgiler. Bu konulardan, ilkyardım ve ergenlik ile ilgili bilgiler dışındakiler hakkında, tüm okullarda bilgi verildiği ifade edilmiştir. İlkyardım ve ergenlikle ilgili bilgi verilmesindeki eksiklik, öğretmenlerce, hem bu konulardaki bilgilerinin yetersizliğine, hem de bunları nasıl anlatacaklarını bilmemelerine bağlanmıştır.

Okullarda görüşülen öğretmenlerin sağlık ile ilgili anlatılması ya da daha çok vurgulanması gerektiğini düşündükleri ilk üç konu sırasıyla; kişisel temizlik, bulaşıcı hastalıklar ve beslenmedir.

Araştırma kapsamındaki okullarda, okul müdürlerinin okul sağlığını geliştirmek için en sık belirttiği öneriler şunlardır:

_Her okulda en az bir sağlık personeli ve revirin bulunması.

_Öğrencilerin periyodik sağlık taramalarının yapılması.

– Sağlık eğitimi için daha fazla ders saatinin ayrılması ve sağlık eğitiminin, sağlık personeli tarafından verilmesi.

– Okullarda rehber öğretmen bulundurulması.

Araştırma kapsamında görüşülen öğretmenlerin okul sağlığı uygulamalarını geliştirmek için en sık belirttikleri öneriler ise şöyledir:

– Sağlık eğitimini sağlık personelinin vermesi.

– Okulda sağlık personeli ve revir olması.

– Düzenli sağlık taramasının yapılması.

– Velilere aile planlaması,sağlık ve ruhsal gelişim eğitimi verilmesi.

TARTIŞMA
Araştırmanın yapıldığı, okulların yanında anayol bulunması hem trafik kazaları ve hem de gürültü kaynağı olması açısından önemlidir. Bununla birlikte okulların çoğunda trafik kazalarından korunmaya yönelik en az bir uygulama olması olumlu bir bulgudur.

Okulun bahçesinin etrafının çevrili olması okula ait alanı belirlemesi açısından önemlidir. Tüm okulların bahçe zemini asfalt veya betondan yapılmış olup, zeminin düşüp yaralanmaya müsait olduğu tespit edilmiştir. Okul bahçesi aynı zamanda öğrencilerin oyun alanı olduğu için okul bahçe sınırları içerisinde bir kazaya sebep olabilecek ya da enfeksiyona yol açacak etken bulunması öğrencilerin sağlığını tehlikeye atmaktadır.

Üç okulda şubelerdeki ortalama öğrenci sayısı 40’ın üzerindedir. Sınıfların kalabalık olması sağlık ve eğitim açısından uygun değildir. Sadece bir okulda tüm tuvaletler öğrenciler için yeterli sayıda bulunurken, çoğunda tuvalet sayısının öğrenciler için yetersiz bulunması sağlığı tehdit etmektedir. Okullarda genel olarak tuvaletler kirli bulunmuştur. Hemen hiçbir tuvalette sabun ve tuvalet kağıdı bulunmaması öğrencilere verilen temizlik bilgilerine ters düşmektedir.

Okullarda gün içerisinde sürekli açık yangın çıkışının olmaması, yangın alarmının bulunmaması, bazı okullarda yangın söndürme ekipmanının kolay ulaşılabilecek yerde olmaması, okulların yangına karşı aldıkları önlemlerin yetersizliğini göstermektedir. İdarecilerden alınan bilgiye göre yangın tatbikatı her okulda yapılmaktadır. Bu bilgi de alınmış önlemlerle çelişmektedir.

Tüm okullarda kayıt sırasında ya da ilk yıl içerisinde sağlık muayenesinin yapılmaması, özel öğretim gerektiren öğrencilerin saptanmamasına neden olmaktadır. Periyodik sağlık muayenelerinin hiçbir okulda düzenli olarak yapılamaması ise öğrencilerin sağlık sorunlarının erken saptanmasını ve ilerde sorun yaratmasının önüne geçilmesini imkansız kılmaktadır. Öğrencilerin genel sağlık durumunun eğitim ve öğretimleri ile ilişkisi tartışılmaz bir gerçektir. Sağlık muayeneleri ve periyodik taramalar konusunda idareci ve öğretmenler arasında ve ayrı okuldaki öğretmenler arasında edinilen bilgilerin çelişkili olması düşündürücüdür.

Okullardaki rehber öğretmenler, öğrencilerin hem ruhsal hem fiziksel sorunlarının tespit ve takibi için önemli bir rol oynamaktadırlar. Tüm okullardaki rehber öğretmen sayısı öğrenci sayısına göre yetersizdir.

Okullar biri dışında kış aylarında beden eğitimi yapılmasına uygun şartları taşımamaktadır. Beden eğitimi dersi hem bedensel sağlık açısından hem de ruhsal sağlık açısından çocuğun gelişimi için önemlidir.

SONUÇ ve ÖNERİLER
Okulların yerleşiminde ve bahçesinde öğrencileri kazalardan korumaya yönelik uygulamalara önem verilmelidir. Okullarda öğrencilerin temiz suya, su kesintileri olduğunda da, ulaşabilmeleri sağlanmalı, bunun düzenli kontrollerinin yapılıp kaydı tutulmalıdır. Tuvalet sayıları öğrenci sayılarına uygun hale getirilmeli, tuvalet ve sınıfların temizliği için yeterli personel ve ödenek sağlanmalıdır. Yangın ve deprem tatbikatlarının her okulda düzenli yapılmasının temini bu gibi durumlardan can ve mal kaybını en aza indirecektir. Yangına karşı önlemler her okulda alınmış olmalıdır. Okullardaki öğrencilere ilkyardım eğitimi vermek, gereken durumlarda uygulamayı yapmak üzere öğretmenlere ilkyardım eğitimi verilmelidir. Okullarda ilkyardım dolaplarında temel malzemeler bulundurulmalıdır.

Öğrencilerin okula kayıt oldukları yıl içerisinde, mümkün olduğu kadar erken, ağız ve diş sağlığı, görme, işitme ve genel fizik muayeneleri yapılmalı, sağlık eğitim merkezlerinin personel eksikliği giderilmeli ya da il düzeyinde okul ve sağlık ocağı işbirliği ile okul sağlığı hizmetleri yürütülmelidir. Periyodik taramalar, gelecekte daha büyük sorunlara yol açabilecek birçok hastalık belirtisini erken dönemde yakalama şansı nedeniyle belirli bir sıklıkla yapılmalı ve kayıtlar düzenli olarak tutulmalıdır. Öğrencilerin sağlığının korunması ve iyileştirilmesi açısından rehber öğretmen açığının kapatılması gereklidir.

Öğretmenlerin özellikle ergen dönem sağlık sorunları ve okul sağlığı hizmetlerine yönelik eğitim eksiklikleri tamamlanmalıdır.

Öğrenciler farklı toplum kesimlerinden geldikleri için sağlık hizmetlerinden yararlanabilme imkanları da farklı olmaktadır. İlköğretimde olan tüm öğrencilerin sağlık hizmetine ücretsiz erişimi sağlanmalıdır.

Velilere aile planlaması, sağlık ve ruhsal gelişim eğitimi verilmesi ve okul aile işbirliğinin sağlanması böylece de sağlık eğitiminin davranış değişikliklerine dönüşmesi sağlanmalıdır.

Sağlık ocaklarında bir sağlık personeli okul sağlığı uygulamalarını geliştirmek ve desteklemek amacıyla görevlendirilmelidir. Okul sağlığı uygulamaları İl Milli Eğitim Müdürlüğü ve Sağlık Müdürlüğünce daha sık ve düzenli izlenmelidir.

Öğrencilerin sağlık bilgisi düzeyini inceleyen diğer bir araştırmayla durumun boyutları daha iyi ortaya konabilir.

Okul sağlığı, özellikle Türkiye gibi genç nüfusa sahip ülkelerde ihmal edilmemesi, öncelik verilmesi gereken sağlık hizmetlerindendir. Okul sağlığı hizmetleri ile ilgili teorik olarak yönetmeliklerde belirtilen kuralların gerçek uygulamalara yansıtılması gerçekleştirilmelidir. Bu çalışma, okul sağlığı konusunda daha ayrıntılı ve kapsamlı araştırmaların yapılması ve okul sağlığı uygulamalarının geliştirilmesi için gerekli düzenlemelerin yapılması gereğini ortaya koymuştur.

Kaynaklar
1. Milli Eğitim Bakanlığı Sağlık İşleri Dairesi Başkanlığı, Sağlık Hizmetleri Uygulama Rehberi, Ankara, 1992.
2. Sarp N., Okul Sağlığı, Milli Eğitim Bakanlığı Sağlık İşleri Dairesi Başkanlığı, Ankara, 1999.
3. Türk Standartları Enstitüsü, Okul Çevre Sağlığı Standartı.
4. Bertan M., Halk Sağlığı Temel Bilgileri, Ankara, 1993.
5. Ergin A. Sevin, İlkokul Dönemi Çocuklarının Okul Sağlığı ve Okul Başarısı Üzerine Bir İnceleme, Doçentlik Tezi, T.C. Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Toplum Hekimliği, Eskişehir, 1980.

KIRMA KUSURLARI, ŞAŞILIK VE AMBLİYOPİ

Sabahat TEZCAN*, Hakan ALTINTAŞ**
Özgür SANCAK***, İlker TEKİN***
Derya TÜRELİ***, Volkan YÜKSEL***
Hatice İKİZLER***, Salih MARANGOZ***
Ebru ÖZGÜN***, Emel Şule YALÇIN***

* Prof. Dr., Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi.
** Yrd. Doç. Dr., Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi.
*** İntern Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Giriş
Göz, insan vücudunun en önemli organlarından birisidir. Göz sağlığı kişinin sosyal ve kültürel yaşamı ile yakından ilgilidir. Göz merceğinin kırma kusurları toplumda, özellikle de okul çağındaki çocuklarda, en sık rastlanan sağlık sorunlarından biri olup çocukların %5-10’unu etkilemektedir1. Altı yaş altındaki çocuk populasyonunun yaklaşık %3’ünde şaşılık vardır2 ve bunların %40’ında ambliyopi veya görme yollarındaki patolojilere bağlı olarak ikincil görme kaybı gelişmektedir3. Yirmi ile 70 yaşları arasındaki insanlarda görülen monoküler görme kayıplarının temel nedeni ambliyopidir4. Pediatrik göz taramaları ile ambliyopiye bağlı olarak gelişen görme kaybı insidansı azaltılabilmekte5, diğer görme kusurlarının erken tanısı konulabilmekte ve gözlük, lens gibi tedavi edici ortezler kullanılarak birçok görme kusuru kolaylıkla düzeltilebilmektedir. Bu yapılmadığı takdirde çocuğun okul başarısı, erişkin hayatı, psikolojik durumu olumsuz yönde etkilenmektedir6,7.
Şaşılığın başlangıcı en sık 18 ay ile 6 yaş arasında olmaktadır6. Görme kaybı şaşılığın en ciddi sonucu olmakla birlikte şaşılıktaki tek sorun değildir. Şaşılık akademik performansı etkilemiyor gibi gözükmekle beraber6 özellikle adölesan dönemde karşı cinsle olan arkadaşlıklarda psikolojik sorunlara neden olmaktadır⁸. Aynı zamanda şaşılık ve ambliyopi, binoküler görmenin iyi düzeyde olmasını gerektiren bazı mesleklerin edinilmesini engellemektedir⁹.

Uyum içinde hareket ederken her bir göz retinal görüntüyü makulası üzerinde odaklar, ve beynin oksipital lobundaki kortikal görüntü binoküler "görme" şekline dönüştürülür¹⁰ . Bir gözdeki retinal görüntü iki göz arasındaki kırma farkına bağlı olarak (anizometropi) veya konjenital katarakt sebebiyle bozulursa; veya görme ekseni görüntüyü retina üzerinde yanlış hizalarsa (şaşılık) kortikal görüntü net bir binoküler çözünürlük oluşturmak için fazlaca ayrık olur. Beyin, kısa zamanda, net bir görüntü elde etmek için, etkilenen gözden gelen kötü kalitedeki görüntüyü baskılamayı öğrenir. Görme korteksi gelişimi sürekli uyarılmayı gerektirdiğinden, baskılanan göze karşılık gelen görme korteksinde nöral gelişim engellenmiş olur ki zamanında tedavi edilmediğinde, sonucunda ambliyopi ve kalıcı körlük gelişebilmektedir. Bu süreç dinamiktir ve retinal görüntüdeki bozukluk ne kadar erken yaşta düzeltilirse görmedeki iyileşme o kadar iyi olmaktadır.⁶ Bugüne kadar ambliyopi prevalansı ile ilgili yapılan çeşitli çalışmalara bakarak toplumdaki insanların %2.0 ile %2.9'unun ambliyop olduğu söylenebilir^10-13. Buradan hareketle yapılacak bir hesap ile Türkiye'de 1.200.00 civarında ambliyop olduğu tahmin edilebilir¹⁴. Ambliyopinin saptanmasında tek ve en pratik yöntem olan rutin göz taramaları bu nedenle önemlidir.

Rutin göz taramaları sadece kırma kusurları ve şaşılığın değil, şahsın o dönemde var olan diğer göz patolojilerinin de saptanmasında yararlıdır. Özellikle hordeolum, blefarit, konjonktivit gibi göz hastalıkları bu patolojiler arasında ilk sıralarda yer almaktadır¹⁵. Ayrıca çocukluk döneminde basit muayene yöntemleriyle yapılan rutin taramalar ileride ortaya çıkabilecek geri dönüşü olmayan sekelleri ve yüksek tedavi giderlerini önleyebilmektedir¹⁶.

Görme bozuklukları, okul dönemindeki çocukların önemli sağlık sorunlarından bir tanesidir. Bu patoloji; okumaya başlamada gecikme, öğrenme güçlüğü, derse ilgisizlik, konsantrasyon bozukluğu olarak kendini belli edebilir¹⁷.

Görme kusuru olan çocuklar, gözlerini ovarak, sık sık gözlerini kırpıştırarak, kitaplara yakın bakarak, başlarını yana eğerek, uzağa bakarken gözlerini kısarak bu şikayetlerinden kurtulmak isterler. İdeal olarak her çocuk yılda bir kez okullarda göz muayenesinden geçirilmelidir¹⁶.

Göz, 380 nm ile 720 nm dalga boyu arasındaki ışığa hassas bir duyu organıdır. Cisimlerden gelen ışıklar kornea, lens ve diğer akomodasyon mekanizmaları sayesinde görüntüleri retina üzerine düşürürler. Bir optik sistemin kırma gücü dioptri ile ölçülür¹⁸. Bir optik sistem, paralel ışık demetlerini kendisinden 1 m uzaklıkta topluyorsa "1 Dioptri (D) kırma gücü vardır" denir. Yine aynı şekilde bir merceğin foküs uzaklığı 50 cm ise kırma gücü 2 D, 25 cm ise 4 D'dir¹⁸. Sekiz yaşındaki bir çocuk 13.8 D'lik, 25 yaşında bir erişkin ise 9.9 D'lik akomodasyon gücüne sahiptir¹⁰.

Görme Keskinliği
Objelerin net olarak retina üzerine odaklanarak bunun kişi tarafından net olarak algılanmasına "görme keskinliği" denir.
Görme keskinliği klinikte aşağıdaki eşeller yardımı ile tespit edilebilir.
1. Snellen Eşeli: Eşel, hastadan yaklaşık 6 m (20 feet) uzaklığa yerleştirilerek, homojen olarak aydınlatılmalıdır. Bu uzaklıkta gözün akomodasyon yapmasına gerek yoktur. Normal görme, 1.0 D üzerinden 0.7 D ile 1.0 D arası olarak değerlendirilmektedir.
2. E Eşeli: Okuryazar olmayan kişilerde görme keskinliği değişik harfler yerine, E harfinin değişik yönlerde basıldığı eşelle değerlendirilebilir. Normal görme, 1.0 D üzerinden 0.7 D ile 1.0 D arası olarak değerlendirilmektedir16.

Kırma Kusurları
Göz, 6 m uzaklıktan gelen ışınları akomodasyona ihtiyaç duymadan retina üzerine düşürebilir. Buna "emetropi" denir. Emetropi gözün gözlüksüz normal görme keskinliği olduğunu göstermez: Görme siniri kesilmiş emetrop bir göz kördür, fakat paralel ışınları yine fovea üzerinde birleştirdiği için emetroptur18. "Ametropi" ise bunun gerçekleşmemesi halidir. Görüntünün retina yüzeyinden 0.3 mm uzaklaşması 1 dioptrilik (1 D) kırma kusurunun oluşması demektir.
Ametropinin başlıca 3 tipi vardır:

1. Miyopi: Gözün görüntüyü retinanın önüne düşürmesidir. Çoğunlukla göz optik sisteme göre büyük yapılıdır, nadiren optik sistemin kırma gücü fazladır (keratokonüs, konik lens, katarakt, lensin öne yer değiştirmesi gibi). Bu nedenle paralel gelen ışınlar retina önünde, vitreus içinde birleşir. Bundan sonra ayrılan ışınlar retina önünde keskin olmayan bir görüntü oluşturur. Işınların gidişini ters yöne doğru izlersek retinadan kalkan ışınlar kornea önünde sonlu bir uzaklıkta birleşirler; göz ne kadar uzun ise ışınlar gözün o kadar yakınında birleşir. Bu nokta miyop bir gözün net olarak görebileceği en uzak noktadır. Bu noktadan uzak olan herşey retinada dağılma daireleriyle bir görüntü yapacaktır. Hasta uzaktaki cisimleri net göremez.

Bu tip kırma kusurundaki düzeltme, uzakta en iyi görmeyi sağlayan en küçük eksi cam ile yapılır. Fazla konulan diyoptriler akomodasyon ile düzeltildiği için çoğu kez daha kuvvetli bir eksi cam da miyop tarafından kabul edilebilir. Bununla beraber fazla düzeltme baş ağrılarına sebep olur (akomodatif astenopi)18.

2. Hipermetropi: Gözün görüntüyü retinanın arkasına düşürmesi halidir. Çok defa göz optik sisteme göre küçük yapılıdır (aksiyel hipermetropi), seyrek olarak ise kırma gücü azdır (kırma hipermetropisi).

Genç bir kimse 4 D’lik bir hipermetropiyi akomodasyon ile kolayca düzeltir. 33 cm’lik yakın okuma için ayrıca 3 D’lik akomodasyon gerektiği için bu şahsın 7 D’lik bir akomodasyon yapması gerekir ki, bu da bir akomodatif astenopiye neden olabilir. Akomodasyon ile konverjans birlikte çalıştığından, hipermetropi çocuklarda iç şaşılığın sebebi veya kısmi sebebidir. 4 D'lik bir akomodasyon 25 cm uzaklığa yapılan bir konverjansa uyar. Bir çocuk net görebilmek için 4 D'lik bir akomodasyon yapmak durumunda ise ve akomodasyon ile konverjansı birbirinden ayıramıyor ise gözünü içe doğru kaydırır. Eğer bu şaşılığın tek sebebi ise bir gözlükle hipermetropi düzeltilince şaşılık kaybolur.

Hipermetroplarda ön segmentin kısa yapılı oluşu nedeniyle çok defa miyop ve emetroplara göre ön kamera açısı dardır ve açı kapanması glokomuna eğilim vardır¹⁸.

3.Astigmatizm: Lensin bütün meridyenleri normalde eşit çaplıdır. Bu meridyenlerden herhangi birinin farklı çapta olması görüntünün net olarak retina üzerine düşürülmesine engel olur¹⁶. Bu optik sistemde odak noktası yoktur, bir odak düzeyi vardır. Astigmat bir gözle ne uzak ne de yakındaki cisimler net olarak görülemez. Çünkü birbirine dikey iki normal kesitin odak uzaklığı tamamen değişiktir ve diğer normal kesitlerde de ışınların bir noktada birleşmesi olanaksızdır. İki normal kesit arasındaki refraksiyon farkı astigmatizma derecesini gösterir¹⁸.

Şaşılık
Şaşılık, en geniş anlamıyla, iki gözün görme aksının fiksasyon noktasında birleşmek yerine birbirleri ile bir açı (şaşılık açısı) yapmalarıdır. Dar anlamı ile şaşılık, birlikte giden şaşılık (strabismus concomitans) kavramını ifade eder ve bu cins şaşılıkta şaşılık açısı bütün bakış yönlerinde eşittir. Bu durum hemen daima çocukluk çağlarında başlar. Şaşılık bir veya birkaç göz kasının felcinden ileri geliyorsa strabismus paralyticus adını alır. Burada şaşılık açısı bakış yönlerine göre değişir. Bu durum yetişkin yaşta çocukluk çağına göre daha sık görülür, fakat belirli bir yaşa özgü değildir¹⁹.

Binoküler görüntüde her iki retinada birbirlerinin karşılığı olan noktalar oluşmamakta, sonuçta bir gözde diğerinden farklı bir görüntü meydana gelmekte ve bunlar örtüşmemektedir. Bu gözlerden uyumsuz olanı baskılanır, dolayısı ile ambliyopiye zemin hazırlanmış olur.

Şaşılık Tipleri
1.Manifest Şaşılık: Manifest şaşılık dışarıdan farkedilebilir bir şekilde gözün, horizontal, vertikal ya da torsiyonel kaymasını ifade eder. Bir diğer ismi de "heterotropya"dır.

Horizontal kaymalar içinde ezotropya (içe kayma) ve ekzotropya (dışa kayma); vertikal kaymalar içinde hipertropya (yukarı kayma) ve torsiyonel kaymalar içinde insiklotropya (kornea üst kutbu içe dönmüştür) ve ekssiklotropya (kornea üst kutbu dışa dönmüştür) yer almaktadır. Manifest şaşılık örtme-açma testi ile ortaya çıkarılır.

2.Latent Şaşılık: Füzyon mekanizması sayesinde, dışarıdan farkedilmeyen ancak füzyon ortadan kaldırıldığında gözlerin içe (ezoforya) ya da dışa (ekzoforya) kaymasına "heteroforya" denir.

Ortoforya ise, füzyon ortadan kaldırılsa bile, gözlerin kayma olmaksızın birbirine paralel durumda bulunmalarını ifade eder. Latent şaşılık alternan örtme testi ile ortaya çıkarılır¹⁶.

Ambliyopi
Organik bir göz patolojisi olmamasına rağmen görme keskinliğinde unilateral veya bilateral azalma olmasıdır.

Ambliyopi altta yatan klinik duruma bağlı olarak üç sınıfa ayrılabilir: Strabismik ambliyopi, baskın gözün uzun süreli fiksasyonu ve deviye olan gözden gelen görüntünün baskılanması sonucu görme keskinliğinde unilateral azalmadır. Anizometrik ambliyopi diğerinden daha miyopik ya da hipermetropik olan gözde cisimlerin sürekli bulanık olarak ulaşan görüntülerinin korteks tarafından baskılanması sonucu gelişir. Yoksunluk ambliyopisi retinaya görüntünün uygun olarak düşmesini engelleyen komplet unilateral ptosis, korneal skatris, ya da katarakt gibi konjenital göz patolojileri olan yeni doğanlarda zaman içinde gelişir20. Görme, hayatın erken dönemlerinde başlamalı ve 5 yaşına kadar her iki göz de kullanılmalıdır. Aksi halde ambliyopi gelişir. İki gözün görme keskinlikleri arasında 0.2 veya daha fazla dioptrilik fark bulunması ambliyopi açısından anlamlıdır18.

Tablo I’de Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (H.Ü.T.F.) Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda farklı dönemlerde çalışan intern doktorlar tarafından yapılmış göz taramalarına ait kırma kusuru prevalansları sunulmuştur.

Kaynaklar
1. Brown MS. Vision screening of preschool children: How to check on visual acuity and heterophoria as part of a routine physical examination. Clin Pediatr 1975; 14: 968-973.
2. Preslan MW, Novak A. Baltimore vision screening project. Ophthalmology 1996; 103: 105-109.
3. Lavrich JB, Nelson LB. Diagnosis and treatment of strabismus disorders. Pediatr Clin North Am 1993; 40: 737-752.
4. Ederer F, Krueger DE. Report on the National Eye Institute’s visual acuity impairment survey pilot study. Washington, D.C.: Office of Biometry and Epidemiology, National Eye Institute, National Institutes of Health, Public Health Service, Department of Health and Human Services, 1984.
5. Simons K. Preschool vision screening: Rationale, methodology and outcome. Surv Ophthalmol 1996; 41: 3-30.
6. Broderick P. Pediatric vision screening for the family physician. Am Fam Physician 1998; 58: 691-700, 703-704. Review. (http://www.aatp.org/atp/980901ap/broderic.html/).
7. Helveston EM, Weber JC, Miller K, Robertson K, Hohberger G, Estes R, et al. Visual function and academic performance. Am J Ophthalmol 1985; 99: 346-355.
8. Satterfield D, Keltner JL, Morrison TL. Psychosocial aspects of strabismus study. Arch Ophthalmol 1993; 111: 1100-1105.
9. Rubin SE and Nelson LB. Amblyopia. Diagnosis and management. Pediatr Clin North Am 1993; 40: 727-735.
10. Ganong WF. Vision. In: Review of Medical Physiology 14th Edition, pp.119-38. Appleton & Lange, 1989.
11. Von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility, 5th Edition, pp. 216-223. St Louis, C.V. Mosby, 1996.
12. Von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility, p.344. St Louis, C.V. Mosby, 1990.
13. Vinding TE ve ark. Prevalance of ambliyopia in old people without previous screening and treatment. Acta Ophthalmol. 1991: 69: 796-798.
14. Sanaç AŞ ve Önen M. Ambliyopi. Hacettepe Tıp Dergisi. 1997: 28 (4): 26-28.
15. Çölbay M ve ark. Altındağ Atilla İlköğretim Okulu 1. sınıf öğrencilerinde kırma kusuru ve diğer göz patolojilerinin prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 51. Ankara, 1998.
16. Bengisu Ü. Göz Hastalıkları, 4. Basım, Kırılma Kusurları syf 1-23, Şaşılık syf 229-224, Palme, Ankara, 1998.
17. Karolinska Institute web sayfaları (http://www.mic.ki.se/diseases/c11.html).
18. Leydhecker W. Göz Hastalıkları, 15. Basım, syf. 36-50. Türk Tarih Kurumu basımevi, Ankara, 1971.
19. Leydhecker W. Göz Hastalıkları, 15. Basım, syf. 206-207. Türk Tarih Kurumu basımevi, Ankara, 1971.
20. Nelson LB. Diagnosis and management of strabismus and amblyopia. Pediatr Clin North Am 1983; 30: 1011-1012.
21. Aliilkhichi A ve ark. Etimesgut Merkez İlkokulu 1. ve 5. sınıf öğrencilerinde refraksiyon kusuru prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 16. Ankara, 1992.
22. Baykal YT ve ark. Yenikent Merkez İlköğretim Okulu 1. ve 2. sınıf öğrencilerinde kırma kusuru ve şaşılık prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 46. Ankara, 1997.
23. İnce O ve ark. Gerede İlçesi tüm ilkokul 1. sınıf öğrencilerinin gözlerinde kırma kusuru prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 35. Gerede, 1995.

24. Çiler G ve ark. Ahmet Hamdi Tanpınar İlköğretim Okulu 1. sınıf öğrencilerinin sağlık taraması. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 40. Ankara, 1995.
25. Candevir A ve ark. Cumhuriyet İlköğretim Okulu 1. ve 2. sınıf öğrencilerinde kırma kusurları ve diğer göz patolojilerinin prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 48. Ankara, 1998.
26. Yıldız S ve ark. Gazi Anadolu Lisesi hazırlık sınıfı öğrencilerinin gözlerinde kırma kusuru prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 45. Ankara, 1997.
27. Başyıldız H ve ark. Batıkent Kooperatifliler İlkokulu öğrencilerinin gözlerinde kırma kusuru ve diğer patolojilerin prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 28. Ankara, 1998.
28. Öztürk Ç ve ark. Balgat Mustafa Kemal İlköğretim Okulu 1. ve 5. sınıf öğrencilerinde göz kusurlarının taranması. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 44. Ankara, 1997.
29. Uysal Ç ve ark. Türkan Azmi Köksoy İlköğretim Okulu 1. ve 8. sınıf öğrencilerinde göz kırma kusuru ve renkli görme kusurunun taranması. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 54. Ankara, 1999.
30. Arat A ve ark. Altındağ Atilla İlkokulu 1. ve 5. sınıf öğrencilerinin gözlerinde kırma kusuru prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 22. Ankara, 1994.

Tablo I: H.Ü.T.F. Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda Farklı Dönemlerde Çalışan İntern Doktorlar Tarafından Yapılmış Göz Taramaları (Ankara, 1992-1999)
Araştırmanın Adı	Yeri ve Zamanı	İncelenen Öğrenci Sayısı	Araştırma Yöntemi	Kırma Kusuru Prevalansı
Etimesgut Mrkz İ.O. 1., 5. sınıf öğr. refraksiyon kusuru prevalansı21	Etimesgut Merkez SOB 295 Kasım-Aralık 1992	295	Kesitsel	%8,1
Altındağ Atilla İ.O. 1., 5. sınıf öğr. gözlerinde kırma kusuru prevalansı30	Altındağ Merkez SOB Nisan-Mayıs 1994	365	Kesitsel	%15,9
Batıkent Koop. İ.O. öğr. gözlerinde kırma kusuru ve diğer patolojilerin prevalansı27	Batıkent 1 Nolu SOB Aralık 1994-Ocak 1995	655	Kesitsel	%11,2
Gerede İlçesi tüm İ.O. 1. sınıf öğr. gözlerinde kırma kusuru prevalansı23	Gerede Merkez SOB 1995	351	Kesitsel	%22,0
Ahmet Hamdi Tanpınar İ.O. 1. sınıf öğr. sağlık taraması24	Ergazi SOB Kasım-Aralık 1995	246	Kesitsel	%5,3
Balgat Mustafa Kemal İ.O. 1., 5. sınıf öğr. göz kusurlarının taranması28	12 Nolu AÇSAP*** Mart-Nisan 1997	253	Kesitsel	%22,9
Gazi Anadolu Lis. haz. sınıfı öğr. gözlerinde kırma kusuru prevalansı26	Saray SOB Mart-Nisan 1997	181	Kesitsel	%37,6
Yenikent Mrkz İ.O. 1., 2. sınıf öğr. kırma kusuru ve şaşılık prevalansı22	Yenikent 1 Nolu SOB Eylül-Ekim 1997	130	Kesitsel	%16,2
Cumhuriyet İ.O. 1., 2. sınıf öğr. kırme kusurları ve diğer göz patolojilerinin prevalansı25	Altındağ 1 Nolu SOB Ocak-Şubat 1998	237	Kesitsel	%13,5
Altındağ Atilla İ.O. 1. sınıf öğr. kırme kusuru ve diğer göz patolojilerinin prevalansı15	Altındağ 1 Nolu SOB Mart-Nisan 1998	177	Kesitsel	%10,2
Türkan Azmi Köksoy İ.O. 1., 8. sınıf öğr. göz kırma kusuru ve renkli görme kusurunun taranması29	Ergazi SOB Mayıs-Haziran 1999	206	Kesitsel	%11,7

DAHA SAĞLIKLI OLMAK ELLERİNİZDE

Metin HASDE*
Recai OĞUR*
Ömer Faruk TEKBAŞ*

* Dr., GATA Halk Sağlığı Anabilim Dalı.

Giriş
Yılda yaklaşık bir milyon gastrointestinal hastalık, 400 milyon ABD Doları tedavi masrafı, 60 bin yatarak tedavi, 250 ölüm, 3 bin Shigella ve 10 bin Hepatit A olgusu. Bu değerler Massachusetts Halk Sağlığı Bölümü tarafından ABD’nde 1995 yılı için ileri sürülen "yetersiz el yıkama ve kötü el hijyeni" tablosunun sonuçlarıdır1. Konunun önemi hemen herkes tarafından bilinmekle birlikte, yine hemen herkes tarafından ihmal edilmektedir2.

Günümüzde hastane enfeksiyonlarının hızla yayılma nedeni olarak, özellikle, sağlık çalışanlarının her hasta ile temastan önce ve sonra ellerini uygun bir şekilde yıkamamaları gösterilmektedir2,3. Enfeksiyon hastalıkları halen dünyada en sık görülen ve en çok öldüren hastalık grubunu oluşturduğuna ve uygun el yıkama pratiğinin insanlara kazandırılması halinde bu hastalıkların sıklığında önemli derecede azalma sağlanabileceğine göre2, konu son derece önemlidir ve halk sağlığının öncelikli konuları arasındadır:

El Yıkama Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler
Kişisel hijyen uygulamaları içinde kabul edilen el hijyeninde amaç, kimyasal ve fiziksel zararlıların ve enfeksiyonlara yol açan mikroorganizmaların uzaklaştırılmasını (dezenfeksiyonu) sağlamaktır. Bu amaca ulaşmak için sadece su ile temizlik yapıldığında, mekanik etki ile uzaklaştırılmaya çalışmakta ve temizlik tam olarak mümkün olmamaktadır. Bu yüzden kişisel temizlikte su ile birlikte sabun kullanılması zorunludur^4,5.

Sabunlar sadece ellerin dezenfeksiyonu için değil, aynı zamanda allerjik etkiye sahip zararlı bulaşanların da (nikel, demir ve diğer allerjen metallerle tozlar) uzaklaştırılmasında en etkili yöntemlerdendir⁵.

Normal katı el sabunları ve sıvı sabunlar meydana getirdikleri etkiler bakımından farklı olmamakla birlikte; katı sabunların bulunduruldukları ortamlardan ve kullanan kişilerin kullanımdan sonra sabunları temizlemeden yerine koymalarından dolayı, katı sabunların kendileri kirlilik nedeni olabilmektedir. Bu yüzden özellikle toplu yaşanan yerlerde kişisel temizlikte sıvı sabunların kullanımı tercih edilmelidir.

Normal sabunlarla veya katkı maddesi içeren sabunlarla eller yıkandığında bir çok mikroorganizma uzaklaştırılmaktadır. Ancak katkı maddesi olarak klorhekzidin ve povidon-iyot içeren sıvı sabunların, diğerlerinden daha etkin olduğu gösterilmiştir. Triclosan içeren sıvı sabunların ise daha az etkili olduğu, hatta bazı çalışmalarda katkı maddesi içermeyen sıvı sabunlarla aynı etkinliğe sahip olduğu saptanmıştır^6-14.

Özetle^{2,5,11,12,14,15} :

Öncelikle ılık veya dayanabileceğiniz kadar sıcak su kullanın.

Sabun kullanın (tercihan antimikrobiyal).

Ellerinizin her yerini tam olarak yıkayın; bilekleriniz, avuç içleri, parmaklar ve parmak araları, el sırtı ve tırnaklarınız (mümkünse tırnak fırçası ile tırnak altlarını da yıkayın).

Ellerinizi en az 15 saniye ovalayın.

Ellerinizi kurutmaya ön koldan başlayın ve ellerinize ve parmak uçlarınıza doğru ilerleyin. Ellerinizi kurularken ovmayın daha çok havluyu elinize vurarak kurulanın.

El Yıkamanın Tarihi Yönü
Boston'lu bir hekim olan Oliver Wendell Holmes, puerperal ateşi önlemede el yıkamanın önemine işaret eden ilk araştırmacı olmakla birlikte, tıp tarihi 1847 yılında doğumda el hijyeninin önemini vurgulayan ve yöntem olarak yerleştiren Ignaz Philipp Semmelweis'ı tıpta el hijyenini vurgulayan ilk kişi olarak anmaktadır. Semmelweis'ın basit bir şekilde dizayn edilen epidemiyolojik çalışmasında el yıkamanın önemi açıkça görülmekle birlikte o dönemde bu sonuçlara şiddetle karşı çıkılmıştır. Semmelweis, Viyana Doğum Hastanesinde, puerperal ateşin, enfekte kişilerin otopsilerine katıldıktan sonra doğuma katılan tıp öğrencileri tarafından kontamine edilen hamilelerde sıklıkla görüldüğünü ortaya koymuştur. Gayet sıkı bir el yıkama uygulamasına geçilmesinden sonra birkaç hafta içinde ölüm oranları %12’den %3’e inmiştir. Semmelweis’ın bu dönüm noktası niteliğindeki çalışması 1861 yılında basılabilmiş ve bu tarihten sonra genel kabul görmüştür. Daha sonraları Semmelweis "obstetrikte antisepsinin öncüsü" olarak kabul edilmiştir16,17.

Günümüzdeki Durum
Larson, 1989 yılında yayınladığı 1879-1986 yılları arasında el yıkama ile ilgili tüm çalışmaları derlediği makalesinde "enfeksiyonların kontrolünde el yıkamanın halen en önemli yöntem olduğunu ve bu konuya daha çok önem verilmesi gerektiğini" vurgulamaktadır18.

Daha sonraki bazı araştırmalarda sağlık çalışanları arasında el yıkamaya en çok önem verenlerin dahi hastayla temaslarının ancak %75’inde uygun şekilde ellerini yıkadıkları ve bu grubun da hekim veya hemşire olmadığı saptanmıştır19. Yine bu çalışmanın sonuçlarına göre pratisyen hekimlerin hastayla temastan sonra el yıkama konusunda diğer gruplara göre daha duyarlı oldukları saptanmıştır (ancak pratisyen hekimler hastayla temastan önce el yıkama konusunda yeterince hassas bulunmadılar)19.

HIV ve Hepatit B gibi enfeksiyonların dünya çapında yaygınlaşması sağlık çalışanlarını, kendilerini korumaları konusunda daha titiz davranmaya sevketti ve hastayla temas sırasıda eldiven kullanma oranı dramatik bir şekilde arttı. Ancak bu durumun yanıltıcı bir yönü ortaya çıktı, eldivenler sağlık çalışanlarını koruyordu ve aynı eldivenle farklı hastalara temas eden sağlık çalışanlarına sıklıkla rastlanıyordu, ve işin daha kötüsü sağlık çalışanları arasında el yıkama gittikçe daha çok ihmal edilir bir hal alıyordu20.

Bir çok çalışma, sağlık çalışanlarının Semmelweis’ın çalışmasından habersiz olduğunu ve onun öğretilerini dikkate almadığını göstermektedir21. Genel olarak hekimler, sağlık çalışanları arasında el yıkamaya en az özen gösteren gruptur ve kariyerleri artıkça durumları daha da vahim bir hale gelmektedir19, 22. Hastane enfeksiyon oranının %30’a ulaştığı bir yoğun bakım ünitesinde yapılan bir çalışmada ellerini en az yıkayanların hekimler olduğunun saptanması oldukça düşündürücüdür23,24. El yıkamanın çok sıradan ve günlük bir iş olması, bu konuda verilen eğitimlerde karşılaşılan önemsememe probleminin en önemli nedenlerindendir. Ancak hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada ilginç bir sonuca rastlanmıştır; hastalara el yıkama konusunda eğitim verilen bir hastanede sağlık çalışanlarının el yıkama alışkanlıklarında önemli derecede iyileşme saptanmıştır2,25. Benzer şekilde sağlık çalışanlarına eğitilen değil de eğitimci rolünün verilmesi halinde daha başarılı sonuçlar alınabilir.

El Yıkama ve Hastane Enfeksiyonları
Yetersiz el hijyeninin belki de en önemli sonuçlarından birisi antibiyotiklere-dirençli enfeksiyon ajanlarının gittikçe yaygınlaşmasıdır3.

Bunun en çarpıcı örneklerinden biri metisiline dirençli Staphylococcus aureus suşlarının bazı sağlık kurumlarında endemik hale gelmesidir. Nispeten yeni sayılabilecek bir antibiyotik olan ve cerrahi profilakside sıklıkla tercih edilen vankomisine de direnç geliştiği gözlenmektedir. 1994 yılına kadar "Center for Disease Control and Prevention" (CDC) kuruluşuna bildirilen vankomisine dirençli Enterokok enfeksiyonlarının tüm hastane enfeksiyonları içerisindeki oranı %14'e ulaşmıştır, oysa bu değer 1989 yılında %0'dı².

Günümüzde Enterokokların bazı suşları neredeyse bilinen tüm antibiyotiklere dirençli hale gelmişlerdir. Olaya daha geniş bir açıdan bakıldığında el yıkama gibi temel bir hijyen kuralına uymayan hastane personeli sayesinde tüm toplum tedaviye dirençli enfeksiyonlara sahip olamaktadır, tabii ki bunun tersi de doğrudur. Kısacası şu anda dünyada mevcut tedavi yöntemleri ile tedavi edilemeyen dirençli hale gelmiş enfeksiyonlar ve bunların yayılımını sınırlayacak "uygun el yıkama" yöntemi var².

Sonuç ve Öneriler
Uygun ve yeterli el yıkama, sadece hastanelere ve sağlık çalışanlarına sınırlandırılamaz. Bu kadar önemli ve hayati bir konu tüm topluma kazandırılmalıdır. Bunun en etkili yollarından birisi de hastanın gözü önünde, hastayı muayene etmeden veya herhangi bir tedavi uygulamadan önce hekim, hemşire veya diğer sağlık çalışanlarının uygun bir şekilde ellerini yıkamalarıdır. İnsanların, sağlık çalışanları ile herhangi bir nedenle karşılaşmaları / temasları, sağlık çalışanlarının temel görevlerinden olan sağlık eğitimi için en güzel fırsatlardan biridir ve kesinlikle ihmal edilmemelidir.

El yıkama konusunda gerçekleştirilen sıkı politikalar ne hastane enfeksiyonlarının sıklığını ne de toplumda dirençli enfeksiyonların görülme sıklığını azaltabilmektedir. Oysa CDC tarafından, el yıkama hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en önemli tekil neden olarak gösterilmeye devam etmektedir. El yıkama konusuna gittikçe daha çok önem verilmekte, antimikrobiyal sabunlar, alkollü el temizleyicileri, el yıkama makineleri gibi çeşitli yöntemler denenmektedir. Ancak olay kişi bazındadır ve kişisel olarak ele alınmalıdır. Uygun el yıkama tekniği herkes tarafından ihmal edilmeksizin uygulanmadıkça beklenilen sonuçların alınması mümkün olmayacaktır.

Kaynaklar
1. Wenzel RP. The economics of nosocomial infections. J Hosp Infect. 1995; 31: 79-87.
2. Nenstiel RO, White GL, Aikens T. Clinical Alert: Handwashing-A Century of Evidence Ignored. Clinician Reviews 1997; 7 (1): 55-58, 61-62.
3. Goldmann DJ, Larson E. Handwashing and nosocomial infections. N Engl J Med. 1992; 327: 120-122.
4. Dokuzoğuz B. İzolasyon yöntemleri sayfa 211-216, Hastane İnfeksiyonları R. İleri Hekim Eğitim Kurs kitabı Ed. Mehmet BAKIR, Murat AKOVA, İlyas DÖKME TAŞ, Önder Matbaası, 1999, Ankara.
5. Rotter M. Procedures for hand hygiene in German-speaking countries. Zentralbi Hyg Umweltmed 1996; 199 (2-4): 334-349.
6. Ayliffe GA, et al. Hand disinfection : a comparison of various agents in laboratory and ward studies. J Hosp Infect. 1988 Apr; 11 (3): 226-243.
7. Bendig JW. Surgical hand disinfection: comparison of 4% chlorhexidine detergent solution and 2% triclosan detergent solution. J Hosp Infect. 1990 Feb; 15 (2): 143-148.
8. Butz AM, Laughon BE, Gullette DL, Larson EL. Alcohol-impregnated wipes as an alternative in hand hygiene. Am J Infect Control. 1990; 18 (2): 70-76.
9. Douglas CW, et al. The use of various handwashing agents to decontaminate gloved hands. Br Dent J. 1989; 167 (2): 62-65.
10. Göktaş P, Oktay G, Özel A. Eldivenli eller üzerine çeşitli dezenfeksiyon yöntemlerinin etkinliği. Mikrobiyoloji Yöntemi. 1992; 26 (3): 271-280.
11. Kanra G. Çocukluk Çağında Hastane Enfeksiyonlarının önlenmesi, sayfa 214-223, Hastane İnfeksiyonları, Ed.H Erdal AKALIN, Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Yayınları: 1, 1993, Ankara.
12. Larson E, Mayur K, Laughon BA. Influence of two handwashing frequencies on reduction in colonizing flora with three handwashing products used by health care personnel. Am J Infect Control. 1989; 17 (2): 83-88.
13. Larson EL, et al. Alcohol for surgical scrubbing? Infect Control Hosp Epidemiol. 1990; 1183): 139-143.
14. Namura et al. A. study of the efficacy of antimicrobial detergents for hand washing : using the full-hand touch plates method. J Dermatol. 1993; 20 (29): 88-93.
15. Bryan JL, Cohran J, Larson EL. Hand washing: a ritual revisited. Crit Care Nurs Clin North Am. 1995; 7 (4): 617-625.
16. Semmelweis IP. The etiology, the concept, and the prophylaxis of childbed fever. Pest, Hungary: CA Hartleben’s Verlag-Expedition, 1861 (Murphy FP, trans. Republished Classics of Medicine Library. Birmingham, England; 1981).
17. Garrison FH. An Introduction to the History of Medicine. Philadelphia, Pa: W. B. Saunders; 1913: 435-436. 10. Larson E. A causal link between handwashing and risk of infection? Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol. 1988; 9: 28-36.
18. Nystrom B. Impact of handwashing on mortality in intensive care: examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15: 435-436.
19. Conly JM, Hill S, Ross J, et al. Handwashing practices in an intensive care unit: the effects of an educational program and its relationship to infection rates. Am J Infect Control. 1989; 17: 330-338.
20. Meengs MR, Giles BK, Chisholm CD, et al. Handwashing frequency in an emergency department. J Emerg Nurs. 1994; 20: 183-188.
21. Jarvis WJ. Handwashing-the Semmelweis lesson forgotten? Lancet. 1994; 344: 1311-1312.
22. Ashley D, Watson R. Acinetobacter infections, intensive care units, and handwashing (letter). Lancet. 1995; 343: 123.
23. Dubbert PM, Dolce J, et al. Increasing intensive care unit staff handwashing: effects of education and group feedback. Infect Control Hosp Epidemiol. 1990; 11: 191-193.
24. Sproat LJ, Inglis TJJ. A multicentre survey of hand hygiene practice in intensive care units. J Hosp Infect. 1994; 26: 137-148.
25. McGuckin M, Waterman R, Porten L, Bello S, Caruso M, Juzaitis B, Krug E, Mazer S, Ostrawski S. Patient education model for increasing handwashing compliance. Am J Infect Control 1999; 27 (4): 309-314.

HALK SAĞLIĞINDA LABORATUVAR UYGULAMALARININ ÖNEMİ

Metin HASDE*, Recai OĞUR*
Ömer Faruk TEKBAŞ*

* Dr., GATA Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara.

"Halk Sağlığı" toplumun, hekimlerin ve hatta halk sağlığı çalışanlarının bile kapsamını tam olarak sınırlayamadıkları bir bilimdir. Tıp alanında yaşanan hızlı gelişmeler hekimlerin gittikçe daha özel alanlara kaymalarına neden olmakta iken, halk sağlığının kapsamının, en azından tıbbın diğer branşlarına göre, çok geniş olduğu sık olarak ifade edilmektedir. "Hekimlerin gittikçe daha özel alanlarda branşlaştığı tıp dünyasında halk sağlığı gibi geniş kapsamlı bir disiplinin varlığının amacı nedir?" şeklinde bir soru akla gelebilir: bu sorunun yanıtının "bütün; parçaların toplamından çok daha fazlasını ifade eder" cümlesinde bulunabileceğini düşünüyoruz.

Bu kadar çok alt birimden oluşan ve esas hedeflerinden birisi olan koruyucu hekimlikten uzaklaşmış bulunan tıp bilimindeki gelişmeleri, doğru bir şekilde yorumlayarak toplumun hizmetine sunmak oldukça zor bir iştir ve göründüğü kadarıyla halk sağlığı çalışanları dışında bu göreve talip olan da yoktur. Bunun ötesinde tıp alanında yaşanan gelişmeleri kavrayıp, sonuçlarını anlayıp yorumlayarak toplum üzerindeki etkilerini ve bu etkilerin gelecekteki yansımalarını öngörebilecek ve bunlara yönelik olarak toplumun yararına stratejiler geliştirecek insanlar yeterli olsaydı, toplum sağlığı bu günkü durumunun çok daha ilerisinde olurdu. Bütün bu özelliklerin bir kişide toplanma olasılığı son derece güç olduğuna göre, bu amacı paylaşanlar bir araya gelerek ve aralarında bir işbirliği tesis ederek bu işin üstesinden gelmeye çalışmalıdırlar; zaten halk sağlığı çalışanlarının da yaptığı (en azından yapmaya çalıştığı) budur; halk sağlığı çalışanları ana ve çocuk sağlığı, çevre sağlığı, iş sağlığı, sağlık yönetimi gibi konularda çalışarak tıbbın diğer branşlarının ihmal ettiği "hastalıkların önlenmesi ve toplum sağlığın geliştirilmesi" görevini yerine getirmeye çalışmaktadırlar.

Ancak halk sağlığı birimleri, tıbbın diğer branşlarının sözcüsü gibi davrandığı sürece bu hedefine ulaşamayacaktır: 1970'lerin başında tavuk yumurtası tüketimini teşvik eden Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), aşırı derecede salmonella enfeksiyonu ortaya çıkması karşısında, yumurtanın tüketim şekilleri konusunda herhangi bir araştırma yapmaksızın, 1980'lerin sonunda yumurta tüketiminin azaltılmasına yönelik bir politika sergilemiştir¹. Benzer şekilde binlerce yıldır insan dışındaki diğer memeli hayvanların da severek içtiği anne sütünün pek faydalı olmadığı yolundaki propagandalar karşısında, halk sağlığı birimleri uzun süre, kesin deliller ortaya koyacak çalışmalar yapmaktan uzak durmuşlardır. Peki kesin delil nedir? Neyin kesin olduğunu ifade etmek oldukça güç olmakla birlikte, neyin daha geçerli olduğunu ifade etmek daha kolaydır. Örneğin; biyokimyasal veriler, soru formlarına verilen yanıtların yüzdesine göre ortaya çıkan verilerden daha geçerlidir; gelecekte meme kanseri olma riskini saptamak için aile hikayesi almak yerine bireylerde meme kanserine karşı genetik duyarlılığı saptamak daha geçerlidir; su ve besinlerle bulaşabilecek mikrobiyolojik hastalık etkenlerini araştırmak için 2-8 gün süren standart yöntemler yerine 6 saatte kesin sonuç verebilecek Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PZR) tekniğinin kullanılması daha geçerlidir². Örnekler bu şekilde artırılabilir, ancak buraya kadar anlatılmak istenen kısaca şudur: günümüz tıbbının bilimsel ve teknolojik şartları içerisinde geçerli olan bulgular, laboratuvar çalışmalarına ve deneysel çalışmalara dayanan bulgulardır.

Laboratuvar çalışmaları ve deneysel çalışmalar, diğer halk sağlığı çalışmalarının yerini kesinlikle alamaz ama onlara kolaylık, kesinlik ve doğruluk kazandırır. Örneğin saha çalışmalarında elde edilen bir çok veri, yeterli "sağlık ilişkisi" kurulamadığı için ya fazlaca dikkate alınmamakta ya da göz ardı edilmektedir. Bu sağlık ilişkisini kurabilmek için, saha çalışmaları ile yetinilmemeli, mevcut bütün olanaklar zorlanarak gerekli laboratuvar çalışması desteği sağlanmalıdır. Bunun güzel bir örneği 1993-1994 yılında Amerika Birleşik Devletlerinin Milwauke şehrinde yaşanmıştır. 400 binin üzerinde (403.271) insanın hastalanmasına neden olan su kaynaklı Cryptosporidium salgınının nedeni olarak, şehre suyun sağlandığı göl çevresindeki çiftlikler gösterilmiştir. Ancak "Center for Disease Control" (CDC) tarafından yaklaşık 4 yıl boyunca yürütülen çalışmalar sonucunda parazitlerin insan kaynaklı olduğu saptanarak; kanalizasyonun göle boşaltıldığı yer ile içme ve kullanma suyunu gölden alan arıtma tesisinin birbirine yakın olduğu gözlenmiş ve her iki tesise yönelik önlemler alınmıştır3-5. Eğer CDC çalışmalarında bu kadar ısrarcı olmasa idi, çiftliklere yönelik olarak alınan önlemlere rağmen, aynı kaynağa bağlı salgınlar tekrar ortaya çıkabilirdi. Özetle halk sağlığı çalışmalarında laboratuvar uygulamalarının ve deneysel çalışmalarının önemi çok büyüktür ve bu durum Türkiye'de halk sağlığı birimlerinin bir çoğu tarafından göz ardı edilmektedir.

Halk sağlığı birimleri toplumun sağlığını geliştirme amacını gerçekleştirebilmek için çok güçlü bilimsel, verisel ve teknolojik alt yapıya sahip olmak zorundadır. Toplum sağlığı için zararlı olduğu düşünülen durumları hiç bir şüphe kalmayacak şekilde ortaya koyabilmemiz gerekir; bunun için de tıbbın tüm olanaklarından yararlanmalıyız. Yıllarca bıkmadan yaptığımız epidemiyolojik çalışmalara rağmen sigaranın kanser yaptığını ortaya koyamamışsak, suçu sigaranın genlere olan etkisini incelememekte ısrar eden genetikçilerde veya fareleri sigara tiryakisi yapıp onlarda kanser araştırması yapmayan araştırmacılarda aramak boşuna olacaktır; sorumluluğun bir kısmı da moleküler biyolojik/genetik çalışmaları veya hayvan deneylerini bünyesinde gerçekleştiremeyen halk sağlığı birimlerindedir. Onkolog kendisine müracaat eden hastaya kanser tanısını koyar, ama toplumun içerisine girerek kanser taraması yapmaz; aynı şekilde çocuk hekimi veya genetik bilimci müracaat edenlerde kalıtsal bir hastalık olup olmadığını araştırır ama yeni doğanlarda kalıtsal hastalık taraması yapmaz; kısacası tanıyı klinisyenler koyabilir, ancak tarama çalışmalarını yani sürveyansı yapacak olan halk sağlığı çalışanlarıdır. Benzer şekilde bir farmakolog nitratın metabolizmasını araştırabilir, ancak sulardaki nitratın insan sağlığına olan etkileri konusunda en kapsamlı çalışmalar halk sağlığı birimlerinde gerçekleştirilmelidir. Bunu yaparken de mevcut bilimsel ve teknolojik kaynaklar çok verimli ve akılcı bir şekilde kullanılmalıdır. Yani konuyla ilgili halk sağlığı çalışanı bir kimyasalın etkilerini incelemek için farmakolog veya biyokimyacı gibi tamamen o konuya yönelmemeli, sadece gereksinim duyacağı bilgi ve deneyimi kazanmaya çalışmalıdır. Dikkat edilmesi gereken diğer bir konu da halk sağlığının olaylara bütüncül yaklaşımının engellenmemesidir. Eğer bizler de günün birinde daha az konuda daha çok bilen kişiler olup çıkarsak, bizim misyonumuzu üstlenmek üzere birileri gelip halk sağlığının yerine yeni bir bilim dalı kurarlar.

Halk sağlığı hekimlerinin laboratuvar uygulamaları konusunda bilgi sahibi olması gerektiği genel olarak kabul gören bir konudur. Üzerinde daha çok durulması gereken konu bir halk sağlığı hekiminin laboratuvarın ne kadar içerisinde olması gerektiğidir. Öncelikle tıp fakültesi mezunu bir pratisyen hekimin-aldığı eğitim gereği-bilmesi gereken laboratuvar uygulamalarının (tam kan, idrar, gaita muayenesi gibi), doğal olarak halk sağlığı hekimleri tarafından da bilinmesi gerekir. Asıl üzerinde durulması gereken konular daha ileri düzeyde bilgi ve deneyim gerektiren laboratuvar uygulamalarıdır. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz:

1.Koruyucu hekimliğe yönelik laboratuvar uygulamaları.

2.Hijyene yönelik laboratuvar uygulamaları.

3.İş sağlığına yönelik laboratuvar uygulamaları.

4.Ana ve çocuk sağlığına yönelik laboratuvar uygulamaları.

5.Çevresel etkinin değerlendirilmesine (çevre sağlığı çalışmalarına) yönelik laboratuvar uygulamaları.

Yukarıda sıralanan maddelere dikkat edilirse, bir halk sağlığı çalışması sırasında bu uygulamaların hemen hepsine gereksinim duyulabileceği görülmektedir. Örneğin bir toplumda lösemi ile ilgili bir çalışma yaptığınızda yüksek gerilim hatlarının altında yaşayan çocuklarda lösemi insidansının artabileceği (1,4 ve 5'inci maddeler), bazı meslek gruplarında lösemiye daha sık rastlanabileceği (1, 3, 5'inci maddeler) ve bu hastalığa yakalananlarda ortaya çıkabilecek tablonun etkileri (1, 2, 4'üncü maddeler) gibi durumlar karşımıza çıkabilir. Bu yüzden halk sağlığındaki laboratuvar uygulamalarını, halk sağlığının alt birimlerine ait laboratuvar uygulamaları şeklinde gruplamak yerine genel olarak halk sağlığında kullanılabilecek laboratuvar uygulamaları olarak ifade etmek daha doğru olacaktır. Halk sağlığında kullanılabilecek laboratuvar uygulamaları şu şekilde sıralanabilir:

Laboratuvar Uygulaması	Kullanım Alanına Örnekler
Genetik uygulamalar	Bireysel duyarlılığın saptanması, kalıtsal veya diğer özel hastalık durumlarının araştırılması gibi
Biyokimyasal uygulamalar	Çevresel etkilenimin araştırılması, hastalık taramaları gibi
Moleküler biyolojik uygulamalar	Çevresel etkilenimin araştırılması, hastalık taramaları gibi
Mikrobiyolojik uygulamalar	Su ve besinlerle bulaşabilecek mikroorganizmaların saptanması gibi
Tanı koymaya yönelik uygulamalar	Onkolojik, jinekolojik hastalıklar, göğüs hastalıkları gibi

Bu liste daha uzun olabilir, ancak burada vurgulanmak istenen halk sağlığının üzerinde çalıştığı konuları daha geçerli bulgulara dayandırabilmesi için, laboratuvar uygulamalarının bir çok alanına girmesinin gerekli olduğudur.

Yukarıdaki listede dikkat edilirse iş sağlığı, koruyucu hekimlik, ana çocuk sağlığı gibi konulara değinilmemiştir, çünkü burada belirtilen gereksinimlere yanıt verebilecek bir laboratuvarın halk sağlığının diğer bir çok alanında da faydalı olacağı düşünülmektedir. Esas olan halk sağlığı birimleri bünyesinde multidisipliner (halk sağlığının tüm alt birimlerinin gereksinimlerine yanıt verebilecek ve alt birimlere özel laboratuvarlar kurulmasına gerek kalmayacak nitelikte) laboratuvarların oluşturulması ve bu laboratuvarların toplumun gereksinim duyan kesimlerine hizmet ulaştırabilecek nitelikte olmasıdır.

Halk sağlığının bütün alt birimlerinin birlikte çalışabileceği ve çalışanların birbirlerinin bilgi ve deneyimlerinden faydalanabileceği bir halk sağlığı laboratuvarı, çalışanlar için de daha faydalı olacak ve ortak kullanıma uygun cihazların israfına engel olacaktır. Yukarıda sıralanan laboratuvar uygulamalarının hepsinin bir kişi tarafından gerçekleştirilmesi mümkün olmayabilir, ancak her halk sağlığı hekimi kendi konusuna ait (gerekli) laboratuvar uygulamalarına yeterince hakim olabilir ve gerektiğinde birbirlerinin yerini doldurabilirler; örneğin pestisit üreten bir fabrikada pestisite maruz kalan işçiler üzerinde çalışan iş sağlığı hekimi, tarlada pestisit kullanan çiftçideki pestisit maruziyetini araştıran çevre sağlığı uzmanı ile aynı cihazları kullanabilir ve gerektiğinde bu konuda birbirlerinin yerine çalışabilirler.

Ancak bu tür laboratuvarların kurulması konusunda halk sağlığı birimleri bireysel davranmamalı, ülke ve toplum öncelikleri dikkate alınarak gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Örneğin su ve besinlerle bulaşan hastalıkların öncelikli olduğu toplumlarda, Alzheimer hastalığının araştırılmasına yönelik yatırımlar anlamsız olacaktır, çünkü insanlar bu hastalığa yakalanabilecek kadar yaşamayacaklardır: bunun yerine bu toplumlardaki halk sağlığı birimleri, diğer konuları da ihmal etmeden, su ve besin analizleri konusunda özelleşmeli, hatta daha da ileri giderek bölgelere özel yaklaşım (polionun sık olduğu yerlerde virolojik uygulamalara, giardiazisin sık olduğu yerlerde parazitolojik uygulamalara daha çok ağırlık verilmeli) sergilemelidirler. (Bu tür bir yaklaşım İnsan Genomu Projesinde uygulanmaktadır, bu proje kapsamında her bir kromozomun haritalanması işlemi dünya çapında değişik üniversitelere paylaştırılmıştır).

Ayrıca burada bahsedilen laboratuvar uygu-lamalarının tümü birinci basamak sağlık hizmetlerine ve saha çalışmalarına uyarlanmalıdır. Bu tür laboratuvar imkanlarına kavuşan halk sağlığı hekimleri bilimsel araştırma çılgınlığına kapılmamalı, yaptıkları çalışmaların sonuçta toplum sağlığının korunmasına ve geliştirilmesine yönelik politikalar üretmekte kullanılması gerektiğini unutmamalıdırlar.

Kaynaklar
1. Wallace RB, Doebbeling BN, Last JM. Public Health & Preventive Medicine 14th Edition. Appleton & Lange. 1998. Stamford, Cennecticut. p1081-1089.
2. Johnson DW, Pieniazek NJ, Griffin DW, Misener L, Rose JB. Development of a PCR protocol for sensitive detection of Cryptosporidium oocysts in water samples. Appl. Environ. Microbiol. 1995; 61 (11): 3849-3855.
3. Levy DA, Bens S, Craun GF, Calderon RL, Herwaldt BL. Surveillance for Waterborne-Disease Outbreaks-United States, 1995-1996. MMWR, 1998; 47 (SS-5): 1-34.
4. Kramer MH, Herwaldt BL, Craun GF., Calderon RL, Juranek DD. Surveillance for Waterborne-Disease Outbreaks - United States, 1993-1994. MMWR. 1996; 45 (SS-1): 1-33.
5. Addiss DG, Arrowood MJ, Bartlett ME, Colley DG, Juranek DD, Kaplan JE. Assessing the Public Health Threat Associated with Waterborne Cryptosporidiosis: Report of a Workshop. MMWR. 1995; 44 (RR-6): 1-19.