- SİNCAN 1 NO.'LU SAĞLIK OCAĞI'NA BAĞLI BULUNAN İLKÖĞRETİM OKULLARI 1. SINIF ÖĞRENCİLERİNDE KIRMA KUSURLARI, ŞAŞILIK VE AMBLİYOPİ PREVALANSI
- GENETİK HASTALIKLAR: KORUNMA, ÖRGÜTLENME VE TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ
- HALK SAÐLIÐINDA YENİ BİR YAKLAŞIM: MOLEKÜLER EPİDEMİYOLOJİ
- HORMON REPLASMAN TEDAVİSİNDE SON GELİŞMELER
- HAVAYOLU İLE SAĞLIK HİZMETLERİ

Sabahat TEZCAN*
Hakan ALTINTAŞ**
Özgür SANCAK***
İlker TEKİN***
Derya TÜRELİ***
Volkan YÜKSEL***
Hatice İKİZLER***
Salih MARANGOZ***
Ebru ÖZGÜN***
Emel Şule YALÇIN***

* Prof. Dr., Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi.
** Yrd. Doç. Dr., Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi.
*** İntern Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Giriş
Göz, insan vücudunun en önemli organlarından birisidir. Göz sağlığı kişinin sosyal ve kültürel yaşamı ile yakından ilgilidir. Göz merceğinin kırma kusurları toplumda, özellikle de okul çağındaki çocuklarda, en sık rastlanan sağlık sorunlarından biri olup çocukların %5-10’unu etkilemektedir1. Altı yaş altındaki çocuk populasyonunun yaklaşık %3’ünde şaşılık vardır2 ve bunların %40’ında ambliyopi veya görme yollarındaki patolojilere bağlı olarak ikincil görme kaybı gelişmektedir3. Yirmi ile 70 yaşları arasındaki insanlarda görülen monoküler görme kayıplarının temel nedeni ambliyopidir4. Pediatrik göz taramaları ile ambliyopiye bağlı olarak gelişen görme kaybı insidansı azaltılabilmekte5 diğer görme kusurlarının erken tanısı konulabilmekte ve gözlük, lens gibi tedavi edici ortezler kullanılarak birçok görme kusuru kolaylıkla düzeltilebilmektedir. Bu yapılmadığı takdirde çocuğun okul başarısı, erişkin hayatı ve psikolojik durumu olumsuz yönde etkilenmektedir6,7.

Şaşılığın başlangıcı en sık 18 ay ile 6 yaş arasında olmaktadır6.

Görme kaybı şaşılığın en ciddi sonucu olmakla birlikte şaşılıktaki tek sorun değildir. Şaşılık akademik performansı etkilemiyor gibi gözükmekle beraber6 özellikle adölesan dönemde karşı cinsle olan arkadaşlıklarda psikolojik sorunlara neden olmaktadır8. Aynı zamanda şaşılık ve ambliyopi, binoküler görmenin iyi düzeyde olmasını gerektiren bazı mesleklerin edinilmesini engellemektedir9.

Uyum içinde hareket ederken her bir göz retinal görüntüyü makulası üzerinde odaklar ve beynin oksipital lobundaki kortikal görüntü binoküler “görme” şekline dönüştürülür10. Bir gözdeki retinal görüntü iki göz arasındaki kırma farkına bağlı olarak (anizometropi) veya konjenital katarakt sebebiyle bozulursa veya görme ekseni görüntüyü retina üzerinde yanlış hizalarsa; (şaşılık) kortikal görüntü net bir binoküler çözünürlük oluşturmak için fazlaca ayrık olur. Beyin, kısa zamanda, net bir görüntü elde etmek için, etkilenen gözden gelen kötü kalitedeki görüntüyü baskılamayı öğrenir. Görme korteksi gelişimi sürekli uyarılmayı gerektirdiğinden, baskılanan göze karşılık gelen görme korteksinde nöral gelişim engellenmiş olur ki; zamanında tedavi edilmediğinde, sonucunda ambliyopi ve kalıcı körlük gelişebilmektedir. Bu süreç dinamiktir ve retinal görüntüdeki bozukluk ne kadar erken yaşta düzeltilirse görmedeki iyileşme o kadar iyi olmaktadır6.

Bugüne kadar ambliyopi prevalansı ile ilgili yapılan çeşitli çalışmalara bakarak toplumdaki insanların %2.0 ile %2.9’unun ambliyop olduğu söylenebilir10,11,12,13.

Buradan hareketle yapılacak bir hesap ile Türkiye’de 1.200.000 civarında ambliyop olduğu tahmin edilebilir14. Ambliyopinin saptanmasında tek ve en pratik yöntem olan rutin göz taramaları bu nedenle önemlidir.

Rutin göz taramaları sadece kırma kusurları ve şaşılığın değil, şahsın o dönemde var olan diğer göz patolojilerinin de saptanmasında yararlıdır. Özellikle hordeolum, blefarit, konjonktivit gibi göz hastalıkları bu patolojiler arasında ilk sıralarda yer almaktadır15. Ayrıca çocukluk döneminde basit muayene yöntemleriyle yapılan rutin taramalar, ileride ortaya çıkabilecek geri dönüşü olmayan sekelleri ve yüksek tedavi giderlerini önleyebilmektedir16.

Bu nedenlerle Sincan 1 No.'lu Sağlık Ocağı Bölgesi'nde bulunan toplam 5 ilköğretim okulunun 1. sınıf öğrencilerini kapsayan bu çalışma (göz taraması) gerçekleştirilmiştir.

Araştırmanın kısa vadeli amaçlarını;
Sincan 1 No.'lu Sağlık Ocağı'na bağlı bulunan ilköğretim okullarından uygun örnekleme yöntemi ile seçilen beş tanesinde öğrenim gören tüm 1. sınıf öğrencilerinde:
_Kırma kusuru sıklığını (prevalansını) saptamak,
_Kırma kusuru varlığının bazı bağımsız değişkenlerle (çocuğun yaşı, cinsiyeti, ailede kırma kusuru varlığı vb.) ilişkisini araştırmak,
_Çocukların önceden göz muayenesi olma, kırma kusurlarının saptanma ve düzeltilme boyutunu belirleyerek, yeni tespit edilenlerle birlikte taramanın yararını (yield) belirlemek,
_Şaşılık (strabismus) prevalansını saptamak,
_ Saptanan tüm patolojilerde okul idaresi, aileler ve çeşitli sosyal yardım kurumları ile işbirliği içinde, tanıları kesinleşenlerin tedavi görmelerine katkıda bulunmak oluşturmuştur.
Araştırmanın uzun vadeli amaçlarını ise;
_Kırma kusurunun saptanmasından sonra gerekli tedaviyi alan çocukların okul başarısının ve eğitimden aldıkları verimin artmasına katkıda bulunmak,
_Zamanında uygun tedavi verilmemesi sonucunda sekel bırakabilecek olan ambliyopi, şaşılık gibi göz patolojilerinin saptanarak bu patolojilerin ileride topluma yükleyeceği tedavi giderlerini azaltmak ve kişi üzerindeki olumsuz psikososyal etkilerini önlemek,
_Bundan sonra yapılacak benzer çalışmalar için bilgi birikimine katkıda bulunmak,
_Konunun önemine dikkat çekerek her yıl 1. sınıf öğrencilerine göz taraması yapılmasının sağlanmasına katkıda bulunmak oluşturmuştur.

GEREÇ VE YÖNTEM
Sincan 1 No.'lu Sağlık Ocağı (SO) araştırmanın yerini oluşturmuştur. Sincan SO 1965'te Hacettepe Üniversitesi ve Sağlık Sosyal ve Yardımlaşma Bakanlığı işbirliği ile oluşturulan Etimesgut Eğitim ve Araştırma Sağlık Grup Başkanlığı'na bağlı 5 No.'lu Sincan SO adı ile kurulmuştur. 1978'de Gecekondu Önleme Bölgesi'nde hizmet vermek üzere ikinci bir SO (Sincan 2 No.'lu SO) kurulduktan sonra ismi Sincan 1 No.'lu SO olmuştur. Sincan 1983'te ilçe olmuştur. 1994'te Sincan 1 No.'lu SO, Sincan Sağlık Grup Başkanlığı'na bağlanmıştır.

Sincan ile Ankara arasında ulaşım, Ankara _ Ayaş karayolu, Ankara_Eskişehir karayolu ve Sincan-Kayaş demiryolu ile sağlanmaktadır. Ankara'ya karayolu ile 27 km. demiryolu ile 24 km. uzaklıktadır. Otobüs ve dolmuşlarla ortalama 45 dakikada, banliyö treniyle ise 36 dakikada ulaşılmaktadır. Ayrıca günün her saatinde taksilerden de yararlanma imkanı vardır.

Sincan 1 No.'lu SO 1999 yıl ortası nüfusu 103887 olup, hane sayısı 25905‘tir. Nüfusun çoğunluğu düşük ve orta gelir seviyesindedir. 1998 yılı yıl ortası nüfusu 83974 olan Sağlık Ocağı ’nın hızlı nüfus artışı Gecekondu Önleme Bölgesi’nin 1999 yılında ikamete açılmış olmasından kaynaklanmaktadır.

Sincan 1 No.'lu Sağlık Ocağı’na bağlı bulunan ilköğretim okullarının 1. sınıf öğrencileri araştırmanın evrenini oluşturmaktadır (Tablo I).

Tablo I: İlköğretim Okulları ve Bu Okulların 1. Sınıflarındaki Öğrenci Sayıları (Ankara Sincan 1 No.'lu Sağlık Ocağı Bölgesi, Aralık 1999)
Grup No.	İlköğretim Okulunun Adı	1.Sınıfların Mevcudu	Grup İçindeki Toplam 1.Sınıf Öğrencisi
1	75.Yıl	640	640
2*	Taylan Araslı	390	580
	Saraycık	61
	Koç	129
3*	100.Yıl	500	633
	Saraycık Şehitler	133
4	Fevzi Çakmak	430	565
	Burak Reis	135
5	Semiha İsen	166	576
	Mareşal Fevzi Çakmak	360
	Samanyolu	50
Toplam		2994	2994

Örneklem büyüklüğü evreni bilinen örneklem formülü kullanılarak hesaplanmıştır17,18:

		N x (t1-a)2 x (p x q)
n	=	––––––––––––––––––––––––––––
		S2 x (N - 1) + (t1 - a)2 x (p x q)

Bu formülde;
n : saptanacak olan optimum örnek büyüklüğü
N : evrendeki kişi sayısı
t(1-a) : t tablosunda, belirli güven düzeyinde sonsuz serbestlik derecesindeki değer (%95 için t tablo değeri=1.96)
p : olayın görülme boyutu (prevalans)
q : olayın görülmeme boyutu (1-p)
S2 : araştırmada belirlenecek hızın olası standart sapması (0.05)2

Araştırmada N=2994, t(1-a)=1.96, p=0.5, S2=(0.05)2 olarak alınmış ve optimum örneklem 301 kişi olarak hesaplanmıştır. Elde bölgeye ait kırma kusuru prevalansı olmadığı ve önceki çalışmalarda önemli varyasyonlar olduğu için p=0.50 olarak kabul edilmiştir. Kırma kusuru prevalansının bazı bağımsız değişkenlerle ilişkisi de göz önüne alınarak:
n = k x l17,18
formülünden yararlanılarak örneklemin en az 1204 kişiden oluşması gerektiği hesaplanmıştır. Bu formülde;

n:Hesaplanan örneklem büyüklüğü.
k:Çapraz tablolarda kullanılacak maksimum değişken sayısı.
l:Çapraz tablolardaki değişkenlerin alabileceği değerler.

Zaman ve iş gücü yönünden her tarama grubu (dörder kişilik iki intern doktor ekibi) için 600 kadar öğrencinin tarama kapsamına alınabileceğine karar verilmiş ve bu sebeple Sincan 1 No.'lu Sağlık Ocağı Bölgesi'ndeki ilköğretim okulları her grupta yaklaşık 600 öğrenci olacak şekilde gruplandırılmıştır ve içlerinden kura ile rastgele iki grup seçilmiştir. Kura sonucuna göre örneklem; 2 ve 3 numaralı gruplardan oluşmuştur ve toplam 1213 öğrenciyi kapsamıştır. Araştırmaya 1028 öğrenci katılmış ve katılım boyutu %84,7 olmuştur (TabloII). Katılmama nedeni; tarama sırasında çeşitli nedenlerle okulda bulunmama olarak saptanmıştır.

Tablo II: Araştırmanın Örneklemine Çıkan İlköğretim Okullarında Okumakta Olan Birinci Sınıf Öğrencilerinin Sayıları ve Araştırmaya Katılım Boyutu (Ankara Sincan 1 No.'lu SOB, Aralık 1999)
	Erkek			Kadın			Toplam
İlköğretim Okulu	Mevcut	Katılan	Yüzde	Mevcut	Katılan	Yüzde	Mevcut	Katılan	Yüzde
Taylan Araslı	214	179	83,6	176	153	86,9	390	332	85,1
Saraycık	36	32	88,9	25	21	84,0	61	53	86,9
Koç	62	58	93,5	67	58	86,6	129	116	89,9
100. Yı	263	213	81,0	237	207	87,3	500	420	84,0
Saraycık Şehitler	70	56	80,0	63	51	81,0	133	107	80,5
Toplam	645	538	83,4	568	490	86,3	1213	1028	84,7

Araştırma, kesitsel tipte epidemiyolojik bir çalışmadır.

Araştırmanın bağımlı değişkenleri kırma kusuru, şaşılık ve ambliyopidir. Araştırmanın bağımsız değişkenleri ise öğrencinin yaşı, cinsiyeti, ailede gözlük kullanan birey bulunması ve ailede şaşı birey bulunması olarak saptanmıştır.

Araştırmada normal görme keskinliği 1.0 D üzerinden 0.7 D ile 1.0 D arası olarak değerlendirilmiştir. Kırma kusuru 0.6 D ve altındaki görme keskinliği olarak, ambliyopi ise iki göz görme keskinliği arasında 0.2 D ve fazla fark bulunması olarak değerlendirilmiştir. Yapılan örtme – açma ve/veya alternan örtme testlerinde gözde/gözlerde kayma tespit edilmesi sırasıyla manifest ve latent şaşılık olarak değerlendirilmiştir.

Araştırmada kullanılan araç ve gereçler; kırma kusuru tespiti için E eşeli, uzaklık ölçümü için mezür, tek gözü kapatmak için karton, şaşılık muayenesi için resimli muayene kartları, verilerin toplanması için çalışma çizelgesi (göz muayenesi kayıt formu), ailelerce doldurulmak üzere çocuklara verilen anket formları ve ışıklı kalemden oluşmuştur.

Araştırma, muayenenin standart koşullar altında yapılabilmesi amacıyla ilköğretim okullarının laboratuvar ya da spor salonlarında gerçekleştirilmiştir. Göz muayenesi üç aşamadan oluşmuştur. Birinci aşamada, yeterli ışık altında ayakta 6 m uzaklıktan önce her iki göz açıkken, sonra sağ, sonra da sol göz kapatılarak E eşeli okutulmuştur. Gözlüklü çocuklara test hem gözlüklü hem de gözlüksüz yapılmıştır. İkinci aşamada, şaşılık için örtme – açma testi, ve alternan örtme testi kullanılmıştır. Örtme – açma testi, manifest şaşılığı ortaya çıkarmak için kullanılan bir test olup çocukların bakışları önce 6 m’lik sonra da 33 cm’lik uzaklıktaki belirli noktalara sabitlenerek kapatılan gözün önündeki engelin kaldırılmasıyla aynı gözde dışa ya da içe kaymanın varlığını saptar. Alternan örtme testi ise latent şaşılığı ortaya çıkarmak için kullanılan bir test olup çocukların bakışları önce 6 m’lik sonra 33 cm’lik uzaklıktaki belirli noktalara sabitlenerek sağ ve sol gözlerin sırayla kapatılması ile açık kalan gözde dışa ya da içe kaymanın varlığını saptar.

Şaşılık Tipleri
1. Manifest Şaşılık : Manifest şaşılık dışarıdan farkedilebilir bir şekilde gözün, horizontal, vertikal ya da torsiyonel kaymasını ifade eder. Bir diğer ismi de “heterotropya”dır.

Horizontal kaymalar içinde ezotropya (içe kayma) ve ekzotropya (dışa kayma); vertikal kaymalar içinde hipertropya (yukarı kayma) ve torsiyonel kaymalar içinde insiklotropya (kornea üst kutbu içe dönmüştür) ve ekssiklotropya (kornea üst kutbu dışa dönmüştür) yer almaktadır. Manifest şaşılık örtme-açma testi ile ortaya çıkarılır.

2. Latent Şaşılık : Füzyon mekanizması sayesinde, dışarıdan farkedilmeyen ancak füzyon ortadan kaldırıldığında gözlerin içe (ezoforya) ya da dışa (ekzoforya) kaymasına “heteroforya” denir.

Ortoforya ise, füzyon ortadan kaldırılsa bile, gözlerin kayma olmaksızın birbirine paralel durumda bulunmalarını ifade eder. Latent şaşılık alternan örtme testi ile ortaya çıkarılır16. Muayenenin üçüncü aşamasında ise ışıklı kalem ile inspeksiyona dayalı göz muayenesi yapılmıştır.

Kriterlere göre 0.7 D ile 1.0 D arası normal, her iki göz arasında 0.2 D’den fazla fark bulunması ambliyopi açısından anlamlı kabul edilmiştir. İnspeksiyon bulguları, muayene formuna aynen kaydedilmiştir.

Araştırmanın ön denemesi, gerekli araç, gereç ve personel kullanılarak, Sincan 1 No.'lu Sağlık Ocağı Bölgesi’nde bulunan Samanyolu İlköğretim Okulu’nda 50 birinci sınıf öğrencisi üzerinde, her araştırmacının tüm muayene yöntemlerini uygulaması sağlanarak standardizasyona yönelik olarak gerçekleştirilmiştir.

Göz taraması, Kasım_Aralık 1999'da Halk Sağlığı rotasyonunu yapan sekiz intern doktor tarafından yapılmıştır. Araştırmayı gerçekleştiren intern doktorların göz muayenesi eğitimi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı'nda görevli bir doçent doktor tarafından verilmiştir. Araştırmacılar arasında gözlemciler arası tutarlılık sağlanmıştır.

Veri, öğrencilerin ailelerince doldurulmuş bir adet anket formu ve göz muayenesini gerçekleştiren intern doktor tarafından doldurulmuş bir adet muayene formu ile toplanmıştır. Elde edilen tüm veriler, Epi Info Ver. 6.04b programına girilmiş ve analizler bu program yoluyla gerçekleştirilmiştir.

Araştırmanın yapılabilmesi için Milli Eğitim Bakanlığı Ankara İl Milli Eğitim Müdürlüğü'nden gerekli izinler yazılı olarak alınmıştır.

Araştırma sonucunda saptanan göz patolojileri yazılı olarak Sincan 1 No.'lu Sağlık Ocağı sorumlu hekimine iletilmiştir. Sağlık Ocağı, bu öğrencileri ilgili ilköğretim okullarının müdürlerine bildirmiş ve onların da öğrencilerin ailelerini bilgilendirmeleri sağlanmıştır. Göz patolojisi tespit edilen öğrencilerden sosyal güvencesi olanların kurumlarına bağlı sağlık merkezlerince, sosyal güvencesi bulunmayanların ise serbest çalışan iki göz hekimininin muayenehanesinde, gruplar halinde kesin tanılarının konulması ve tedavilerinin yapılması gerçekleştirilmiştir. Sosyal güvencesi olmayan öğrencilerin gözlük ve cam ihtiyaçları gözlükçüler derneği tarafından sağlanmıştır.

BULGULAR
Araştırmaya katılan öğrencilerin %52,3'ü (538 öğrenci) erkek, %47,7'si (490 öğrenci) kadındır. Saraycık İlköğretim Okulu'nda öğrencilerin %60,4'ü (32 öğrenci) erkek, %39,6'sı (21 öğrenci) kadın olarak tespit edilmiştir.

Öğrencilerin %84,6'sı (870 öğrenci) altı yaşında, %13,8'i (142 öğrenci) altı yaş üstünde, %1,6'sı (16 öğrenci) altı yaş altında bulunmuştur.

Araştırmaya katılan öğrencilerin babalarının %44,9'u (448 öğrenci) ilkokul mezunu olarak bulunmuştur. Saraycık Şehitler İlköğretim Okulu'ndaki öğrencilerin babalarının %82,2'sinin (88 öğrenci) ilkokul mezunu olduğu saptanmıştır.

Araştırmaya katılan öğrencilerin annelerinin ise %63,8'inin (637 öğrenci) ilkokul mezunu olduğu tespit edilmiştir. Örneklemdeki annelerin okur-yazar olmama yüzdesi %10,5'tir. Saraycık ve Saraycık Şehitler İlköğretim Okulları'ndaki anneleri okur-yazar olmayanların yüzdeleri sırasıyla; %24.0 ve %45.0 olarak bulunmuştur. Örneklemdeki diğer üç okuldaki değerler ise %4,1 ile %7.0 arasında değişmektedir.

Öğrencilerin ailelerinin %62,0'sinin (637 aile) sosyal güvencesi vardır. Sosyal güvencesi olan ailelerin %63,0'ünün (401 aile) sosyal güvence tipinin SSK olduğu saptanmıştır. Saraycık Şehitler İlköğretim Okulu’ndaki öğrencilerin ailelerinin %70,1’inin (75 aile) sosyal güvencelerinin olmadığı belirlenmiştir.

Öğrencilerin ailelerindeki çocuk sayısına bakıldığında %46,8’inde (481 aile) bu değer iki çocuk olarak bulunmuştur. Ailelerin %15,8’inin (162 aile) dört ve daha fazla sayıda çocuk sahibi olduğu saptanmıştır.

Öğrencilerin %91,9’unun (945 öğrenci) daha önce göz muayenesi olmadığı tespit edilmiş olup göz muayenesi olan %8,1’lik (83 öğrenci) dilimin de %48,2’sinin (40 öğrenci) son dokuz ay içinde muayene olduğu saptanmıştır.

Önceden göz muayenesi olan öğrencilerin %83,1’inin (69 öğrenci) gözlük kullanmadığı, gözlük kullanan %16,9’luk (14 öğrenci) grubun %35,7’sinin (5 öğrenci) dokuz aydır gözlük kullanmakta olduğu öğrenilmiştir.

Önceden göz muayenesi olmuş öğrencilerin (83 öğrenci) %14,5’inin (12 öğrenci) daha önce göz ameliyatı olduğu tespit edilmiş olup bunların %66,7’sinin (8 öğrenci) şaşılık ameliyatı olduğu belirlenmiştir. Diğer dört öğrenciden ikisinin göz kanalı açılması ameliyatı, bir öğrencinin katarakt ameliyatı, bir öğrencinin de gözden yabancı cisim çıkarma ameliyatı olduğu saptanmıştır.

Ailelerde öğrenci dışında gözlük kullanımına bakıldığında ailelerin %78,2’sinde (804 aile) gözlük kullanımının olmadığı saptanmış, gözlük kullanımının olduğu %21,8’lik (224 aile) bölümün %85,3’ünde (191 aile) bir bireyin gözlük kullandığı tespit edilmiştir. Ailelerin %97,2’sinde (999 aile) şaşılık bulunmadığı öğrenilmiştir. Saraycık İlköğretim Okulu’nda ise ailesinde şaşı birey bulunan öğrencilerin oranı %13,2’dir (7 öğrenci).

Araştırmaya katılan öğrencilerin %98,6’sının (1014 öğrenci) gözlük kullanmadığı, sadece %1,4’ünün (14 öğrenci) gözlük kullandığı muayeneler sırasında tespit edilmiştir.

Öğrencilerin %10,1’inde (103 öğrenci) kırma kusuru tespit edilmiştir. Öğrencilerin %8,0’inde (81 öğrenci) sağ gözde, %7,4’ünde (75 öğrenci) sol gözde ve %5,1’inde (52 öğrenci) ise her iki gözde kırma kusuru saptanmıştır (Tablo III). Şekil 1’de kırma kusuru dağılımı Venn Diagramı ile gösterilmiştir.

Gözlük kullanan öğrencilerin gözlükle yapılan kırma kusuru muayenesi sonucunda 6 öğrencide kırma kusuru bulunmuştur. Gözlük kullanan öğrencilerin beşinde sadece sağ gözde, dördünde sadece sol gözde, üçünde ise her iki gözde de kırma kusuru saptanmıştır. Bir öğrenci ise koopere olamadığı için değerlendirilememiştir.

Araştırmaya katılan öğrencilerin %6,0’sında (61 öğrenci) ambliyopi varlığı saptanmıştır (Tablo IV).

Araştırmaya katılan öğrencilerin %7,1’inde (72 öğrenci) manifest şaşılık olduğu tespit edilmiştir. Saraycık İlköğretim Okulu’ndaki öğrencilerin %10,0’unda (5 öğrenci) manifest şaşılık bulunmuştur. 33 cm’den yapılan manifest şaşılık muayenesinde sağ gözde şaşılığı olanların %68,8’inde (33 öğrenci), sol gözde şaşılığı olanların %69,2’sinde (36 öğrenci) ekzotropya saptanmıştır. 6 m’den yapılan manifest şaşılık muayenesinde ise sağ gözde şaşılığı olanların %72,7’sinde (8 öğrenci), sol gözde şaşılığı olanların %60,0’ında (6 öğrenci) ezotropya tespit edilmiştir (Tablo V).

Tablo III: Birinci Sınıf Öğrencilerinin Kırma Kusuru Muayene1 Bulguları (Ankara Sincan 1 No.'lu SOB’ne Bağlı 5 İlköğretim Okulu2, Aralık 1999)
Kırma Kusuru Muayenesi	Sayı	Yüzde
Genel kırma kusuru
Var	103	10,1
Yok	915	89,9
Toplam	1018	100,0
Sağ gözde kk3
Var	81	8,0
Yok	937	92,0
Toplam	1018	100,0
Sol gözde kk
Var	75	7,4
Yok	943	92,6
Toplam	1018	100,0
Her iki gözde kk
Var	52	5,1
Yok	966	94,9
Toplam	1018	100,0

Not: Koopere olamayan 10 öğrenci değerlendirilememiştir.
1. Gözlüklü öğrenciler gözlüksüz olarak muayene edilmiştir.
2. Taylan Araslı, Saraycık, Koç, 100. Yıl ve Saraycık Şehitler İlköğretim Okulları.
3. Kırma kusuru.

Tablo VI: Birinci Sınıf Öğrencilerinde Latent Şaşılık Muayenesi Bulguları (Ankara Sincan 1 No.'lu SOB'ne Bağlı 5 İlköğretim Okulu*, Aralık 1999)
Ambliyopi	Sayı	Yüzde
Var	61	6,0
Yok	957	94,0
Toplam	1018	100,0

Tablo V: Birinci Sınıf Öğrencilerinde Manifest Şaşılık Muayenesi Bulguları (Ankara Sincan 1 No.'lu SOB’ne Bağlı 5 İlköğretim Okulu*, Aralık 1999)
Manifest Şaşılık Muayenesi	Sayı	Yüzde
Manifest şaşılık
Var	72	7,1
Yok	944	92,9
Toplam	1016	100,0
33 cm’den sağ göz
İçe	15	31,3
Dışa	33	68,8
Toplam	48	100,0
33 cm’den sol göz
İçe	16	30,8
Dışa	36	69,2
Toplam	52	100,0
6 m’den sağ göz
İçe	8	72,7
Dışa	3	27,3
Toplam	11	100,0
6 m’den sol göz
İçe	6	60,0
Dışa	4	40,0
Toplam	10	100,0

Araştırmaya katılan öğrencilerin %35,8’inde (364 öğrenci) latent şaşılık olduğu tespit edilmiştir. 33 cm’den yapılan latent şaşılık muayenesinde sağ gözde şaşılığı olanların %91,0’inde (315 öğrenci), sol gözde şaşılığı olanların %90,8’inde (305 öğrenci) ekzoforya saptanmıştır. 6 m’den yapılan latent şaşılık muayenesinde ise sağ gözde şaşılığı olanların %73,8’inde (48 öğrenci), sol gözde şaşılığı olanların %72,6’sında (45 öğrenci) ekzoforya tespit edilmiştir (Tablo VI).

Işıklı kalem ile muayene edilen 1028 öğrencinin %94,8’inde (975 öğrenci) kırma kusuru ve şaşılık dışında herhangi bir göz patolojisi saptanmamıştır. Öğrencilerin %1,8’inde (19 öğrenci) bir gözde primer pozisyonda deviasyon, %1,3’ünde (13 öğrenci) nistagmus tespit edilmiştir. Beş öğrencide göz hareketlerinde kısıtlılık, dört öğrencide konjonktivit, dört öğrencide blefarit, dört öğrencide hipertelorizm ve medial epikantus varyasyonu, üç öğrencide pitozis ve bir öğrencide egzoftalmi bulguları saptanmıştır.

Tablo VI: Birinci Sınıf Öğrencilerinde Latent Şaşılık Muayenesi Bulguları (Ankara Sincan 1 No.'lu SOB’ne Bağlı 5 İlköğretim Okulu*, Aralık 1999)
Latent Şaşılık Muayenesi	Sayı	Yüzde
Latent şaşılık
Var	364	35,8
Yok	652	64,2
Toplam	1016	100,0
33 cm’den sağ göz
İçe	31	9,0
Dışa	315	91,0
Toplam	346	100,0
33 cm’den sol göz
İçe	31	9,2
Dışa	305	90,8
Toplam	336	100,0
6 m’den sağ göz
İçe	15	23,1
Dışa	48	73,8
Vertikal	2	3,1
Toplam	65	100,0
6 m’den sol göz
İçe	16	25,8
Dışa	45	72,6
Vertikal	1	1,6
Toplam	62	100,0

Erkeklerin %10,1'inde (54 öğrenci), kadınların %10,1'inde (49 öğrenci) kırma kusuru saptanmıştır. Cinsiyet ile kırma kusuru arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı saptanmıştır (ki kare = 0,00 ve p = 0,98).

Beyana göre ailesinde gözlük kullanan birey bulunan öğrencilerin %12,1'inde (27 öğrenci), ailesinde gözlük kullanan birey bulunmayan öğrencilerin ise %9,6'sında (76 öğrenci) kırma kusuru tespit edilmiştir. Beyana göre ailede gözlük kullanan birey varlığı ile muayene sonucu öğrencide saptanan kırma kusuru arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir (ki kare = 1,18 ve p değeri = 0,28).

Beyana göre ailesinde gözlük kullanan bir birey olan öğrencilerin %13,1'inde (25 öğrenci), ailesinde gözlük kullanan birden fazla birey olan öğrencilerin ise %6,1'inde (2 öğrenci) kırma kusuru saptanmıştır. Beyana göre ailede gözlük kullanan birey sayısı ile muayene sonucu öğrencilerde saptanan kırma kusuru arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (ki kare = 1,31 ve p = 0,28).

Erkeklerin %7,3'ünde (39 öğrenci), kadınların %6,8'inde (33 öğrenci) manifest şaşılık saptanmıştır. Cinsiyet ile manifest şaşılık arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (ki kare = 0,09 ve p = 0,76).

Beyana göre ailesinde şaşı birey bulunan öğrencilerden %17,2'sinde (5 öğrenci), beyana göre ailesinde şaşı birey bulunmayan öğrencilerin ise %6,8’inde (67 öğrenci) manifest şaşılık saptanmıştır. Bu değerlere göre beyana göre ailede şaşı birey bulunması ile muayene sonucu öğrencide saptanan manifest şaşılık arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardır (ki kare=4,68 ve p=0,03) (Tablo VII).

Tablo VII: Birinci Sınıf Öğrencilerinde Ailede Şaşı Birey Bulunmasına Göre1 Manifest Şaşılığın Dağılımı (Ankara Sincan1 No.'lu SOB’ne Bağlı 5 İlköğretim Okulu2 Aralık 1999)
	Manifest Şaşılık				Toplam
	Var		Yok
Ailede Şaşı Birey	Sayı	Yüzde	Sayı	Yüzde	Sayı	Yüzde
Var	5	17,2	24	82,8	29	2,9
Yok	67	6,8	920	93,2	987	97,1
Toplam	72	7,1	944	92,9	1016	100,0

1. Beyana göre.
2. Taylan Araslı, Saraycık, Koç, 100. Yıl ve Saraycık Şehitler İlköğretim Okulları Ki kare = 4,68 P = 0,03.

Erkeklerin %30,8’inde (164 öğrenci), kadınların ise %41,4’ünde (200 öğrenci) latent şaşılık saptanmıştır. Cinsiyet ile latent şaşılık arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki ortaya konmuştur (ki kare = 12,47 ve p = 0.0004) (Tablo VIII).

Tablo VIII: Birinci Sınıf Öğrencilerinde Cinsiyete Göre Latent Şaşılığın Dağılımı (Ankara Sincan 1 No.'lu SOB’ne Bağlı 5 İlköğretim Okulu*, Aralık 1999)
	Latent Şaşılık				Toplam
	Var		Yok
Cinsiyet	Sayı	Yüzde	Sayı	Yüzde	Sayı	Yüzde
Erkek	164	30,8	369	69,2	533	52,5
Kadın	200	41,4	283	58,6	483	47,5
Toplam	364	35,8	652	64,2	1016	100,0

İki gözle muayenede kırma kusuru saptanan öğrencilerin %43,7’sinde (45 öğrenci), iki gözle muayenede kırma kusuru tespit edilmeyen öğrencilerin ise %1,7’sinde (16 öğrenci) ambliyopi saptanmıştır. Kırma kusuru ile ambliyopi arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (ki kare = 289,09 ve p = 0,0000) (Tablo IX).

Tablo IX: Birinci Sınıf Öğrencilerinde Kırma Kusuruna Göre Ambliyopinin Dağılımı (Ankara Sincan 1 No.'lu SOB’ne Bağlı 5 İlköğretim Okulu*, Aralık 1999)
	Ambliyopi				Toplam
	Var		Yok
Muayenede Kırma Kusuru	Sayı	Yüzde	Sayı	Yüzde	Sayı	Yüzde
Var	45	43,7	58	56,3	103	10,1
Yok	16	1,7	889	98,3	915	89,9
Toplam	61	6,0	957	94,0	1018	100,0

Manifest şaşılık saptanan öğrencilerin %9,7'sinde (7 öğrenci), manifest şaşılık saptanmayan öğrencilerin %5,7'sinde (54 öğrenci) ambliyopi saptanmıştır. Manifest şaşılık ile ambliyopi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı bulunmuştur (ki kare = 1,87 ve p = 0,17).

Taramanın kırma kusuru için yararı (yield) aşağıda verilmiş olan formül kullanılarak hesaplanmıştır^17,18:
y = (N _ n/N) x k
Bu formülde:
N:Tüm kırma kusuru saptanan olgular (113).
n:Daha önceden bilinen kırma kusuru olguları (7).
k: 100
ifade etmektedir.
Buna göre; y = %93,8 olarak hesaplanmıştır.

TARTIŞMA
Sincan 1 No.'lu Sağlık Ocağı Bölgesi'ndeki beş ilköğretim okulunda toplam 1028 öğrenci üzerinde yapılan göz taraması sonucunda elde edilen bulgular bir önceki bölümde belirtilmiştir.

Öğrencilerin %52,3'ünün (538 öğrenci) erkek, %47,7'sinin ise (490 öğrenci) kadın olduğu bulunmuştur. Araştırmada yer alan beş ilköğretim okulundan dördünde erkek ve kadın yüzdeleri %50±5 sınırları içinde iken Saraycık İlköğretim Okulu'nda öğrencilerin %60,4'ü (32 öğrenci) erkek, %39,6'sı (21 öğrenci) kadın olarak tespit edilmiştir. Saraycık İlköğretim Okulu kırsal kesimde yer alan bir okuldur ve bu okuldaki kadın yüzdesinin düşük olması bölgede kız çocuklarının okula gönderilmemesinden kaynaklanıyor olabilir. Saraycık Şehitler İlköğretim Okulu da kırsal kesimde yer alan bir okuldur ve okuldaki öğrencilerin %52,3'ü (56 öğrenci) erkek, %47,7'si (51 öğrenci) ise kadın olarak tespit edilmiştir. Ancak tarama sırasındaki katılım %80,5 olduğundan tarama yapıldığı gün mevcut olmayan öğrencilerin çoğunlunun erkek olabileceği varsayılarak bu okuldaki erkek öğrenci yüzdesinin de aslında %55.0 üzerinde olduğu düşünülebilir. Yine bu bölgedeki öğrencilerin annelerinin öğrenim durumu da kırsal yörede olmayan okullarda okumakta olan öğrencilerin annelerinden farklılık göstermiştir. Saraycık ve Saraycık Şehitler İlköğretim Okulları'ndaki anneleri okur-yazar olmayanların yüzdeleri sırasıyla %24.0 ve %45.0 olarak bulunmuştur. Bu değerlerin örneklemdeki diğer üç okuldaki değerlerden (%4,1 _ %7.0) oldukça yüksek olduğu göze çarpmıştır. Bu değerler 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması değerleri ile karşılaştırıldığında ise örneklemdeki anneleri okur-yazar olmayanların yüzdesi olan %10,5; Türkiye ortalaması olan %25,4'den oldukça düşüktür. Ancak Saraycık Şehitler İlköğretim Okulu'ndaki %45.0'lik değer, 1998 Türkiye kırsal kesim kadınlarındaki okur _ yazar olmama yüzdesi olan %33,1'den oldukça yüksektir¹⁹. Bu durum Sincan'daki kent içi ve kırsal kesim arasındaki farkın, Türkiye genelindeki kent ve kır değerleri arasındaki farktan daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Öğrencilerin %84,6’sı (870 öğrenci) altı yaşında, %13,8’i (142 öğrenci) altı yaş üstünde, %1,6’sı (16 öğrenci) altı yaş altında bulunmuştur. Öğrencilerin büyük çoğunluğunun altı yaşında olması okula başlama yaşının altı olması sebebi ile beklenen bir durumdur.

Araştırmaya katılan öğrencilerin babalarının %44,9’u (448 öğrenci) ilkokul mezunu olarak bulunmuştur. Saraycık İlköğretim Okulu’ndaki öğrencilerin babalarının %82,2’sinin (88 öğrenci) ilkokul mezunu olduğu saptanmıştır. Bu değer, 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’ndaki kırsal kesim erkeklerinin ilkokul mezunu olma yüzdesi olan %41,5’den oldukça yüksektir19.

Araştırmaya katılan öğrencilerin annelerinin ise %63,8’inin (637 öğrenci) ilkokul mezunu olduğu tespit edilmiştir. 1998 verilerine göre Türkiye’deki ilkokul mezunu kadın yüzdesi %36,7’dir19. Yüzde 63,8 bu değerden oldukça yüksek bulunmuştur. Bu rakamlar Sincan içi ve Saraycık Bölgesi’ndeki öğrenim düzeyinin büyük oranda ilkokul mezunu olma ile sınırlı kaldığını göstermiştir.

Kırsal bölge ile kentsel bölge arasında anne ve babanın öğrenim durumu açısından önemli farklar göze çarpmıştır. Kırsal bölgedeki anne ve babalar arasında yüksekokul mezunu bulunmadığı, okur – yazar olmayanların oranının da kentsel yerleşimli anne ve babalara oranla oldukça yüksek olduğu tespit edilmiştir.

Öğrencilerin ailelerinin %62,0’sinin (637 aile) sosyal güvencesi olduğu anlaşılmıştır. Sosyal güvencesi olan ailelerin %63,0’ünün (401 aile) sosyal güvence tipinin SSK olduğu saptanmıştır. Saraycık Şehitler İlköğretim Okulu’ndaki öğrencilerin ailelerinin %70,1’inin (75 aile) sosyal güvencesi olmadığı belirlenmiştir. Kırsal bölgede yer alan diğer okul olan Saraycık İlköğretim Okulu’nda da, kentsel bölgede yerleşimli ailelerden farklı olarak, sosyal güvenceden yoksun ailelerin oranı %54,7 çıkmıştır. Kırsal bölgedeki iş sektörlerinin (örn: sigortalılık oranının düşük olduğu tarım sektörü gibi) farklılık göstermesi bunun nedeni olabilir.

Daha önceden yapılan çalışmalardan Mart–Nisan 1997’de Balgat AÇSAP Bölgesi'ndeki Mustafa Kemal İlköğretim Okulu’nda yapılan çalışmada sosyal güvencesi olmayan grup %20.0 olarak bulunmuştur20. Ayrıca Ekim 1997’de Yenikent Sağlık Ocağı Bölgesi'nde Yenikent İlköğretim Okulu’nda yapılan çalışmada bu oran %39.0 olarak tespit edilmiştir21. Fakat bu çalışmadaki öğrenci sayısının 130 gibi düşük bir sayı olması dikkati çekmektedir. Mart 1995’de Batıkent İlköğretim Okulu’nda yapılan çalışma sonuçlarına göre %1,6 gibi düşük bir oran sosyal güvencesi olmayan gruba ait bulunmuştur22. Aralık 1992’de Etimesgut İlköğretim Okulu’nda yapılan çalışmada ailelerin %22,3’ünün sosyal güvencesi olmadığı saptanmıştır23.

Sincan 1 No.'lu SOB’ndeki sosyal güvenceye sahip olma oranının; Balgat, Etimesgut, Altındağ ve Batıkent’te yapılan çalışmalarda bulunan oranlara göre daha düşük olması bu bölgede diğer bölgelere oranla daha az memur ve SSK’lı insanın yaşıyor olmasından kaynaklanıyor olabilir.

Öğrencilerin ailelerindeki çocuk sayısına bakıldığında %46,8'inde (481 aile) bu değer iki çocuk olarak bulunmuştur. Ailelerin %15,8'inin (162 aile) dört ve daha fazla sayıda çocuk sahibi olduğu belirlenmiştir. Kırsal kesimdeki ailelerin ilçe merkezinde yaşayan ailelerden farklı olarak %35,8 ve %38,3 oranlarında dört ve daha fazla çocuk sahibi oldukları tespit edilmiştir. Bu da anne ve baba öğrenim düzeyi düşüklüğü, sosyal güvence yoksunluğu ve kırsal kesimin geleneksel aile yapısı ile bağdaştırılabilir. Bu verilere göre örneklemdeki ailelerin ortalama çocuk sayısı 2,6 olarak bulunmuştur. Bu değer Türkiye'de kadın başına ortalama çocuk sayısı olan 2,6 ile aynı çıkmıştır¹⁹ .

Öğrencilerin %91,9'unun (945 öğrenci) daha önce göz muayenesi olmadığı tespit edilmiş olup göz muayenesi olan %8,1'lik (83 öğrenci) dilimin de %48,2'sinin (40 öğrenci) son dokuz ay içinde muayene olduğu saptanmıştır. Mustafa Kemal İlköğretim Okulu'ndaki çalışmada en az bir defa göz doktoruna gidenlerin oranı %15.0¹⁹. Cumhuriyet İlköğretim Okulu'nda yapılan çalışmada %13,5²⁰ ve Batıkent İköğretim okulu'nda yapılan çalışmada %21.7²² olarak tespit edilmiştir. Bu değerler ilkokul birinci sınıf öğrencilerinin velilerinin çocuklarını göz doktoruna götürme alışkanlığı ve bilincinin ne kadar yetersiz olduğunu düşündürmüştür ²⁴. Okul taramaları olmadığı takdirde, kırma kusurlarının teşhis ve tedavisi gecikebilecektir.

Öğrencilerin %10,1'inde (103 öğrenci) kırma kusuru tespit edilmiştir. Öğrencilerin %8,0'inde (81öğrenci) sağ gözde, %7,4'ünde (75 öğrenci) sol gözde ve %5,1'inde (52 öğrenci) ise her iki gözde kırma kusuru saptanmıştır. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı bünyesinde yapılmış daha önceki çalışmalar incelendiğinde kırma kusuru prevalansının %5,3 ile %37,6 arasında değiştiği görülmektedir^25,26. Ancak Aralık 1994_Ocak 1995 tarihlerinde Batıkent Kooperatifliler İlkokulu'nda gerçekleştirilen çalışma 655 kişilik örneklemi ile bugüne kadar gerçekleştirilmiş en kapsamlı çalışmadır²². Saptanan prevalans %11,2'dir ve bu çalışmada bulunan prevalans değeri olan %10,1 ile karşılaştırılabilir niteliktedir.

Gözlük kullanan öğrencilerin gözlükle yapılan kırma kusuru muayenesi sonucunda 6 öğrencide kırma kusuru bulunmuştur. Gözlük kullanan öğrencilerin beşinde sadece sağ gözde, dördünde sadece sol gözde, üçünde ise her iki gözde de kırma kusuru saptanmıştır. Bu durum; gözlük verilmesinin tek sebebinin kırma kusuru olmadığını, çocuğun koopere olamaması ya da yanlış ölçüm sonucu yanlış gözlük numarası verilmiş olabileceğini ya da çocuklarda gözlük kullanımında genel bir uygulama olan düşük numaralı gözlük ile tedaviye başlanması gibi nedenleri düşündürmüştür.

Araştırmaya katılan öğrencilerin %6,0'sında (61öğrenci) ambliyopi varlığı saptanmıştır. Ambliyopi ile ilgili olarak yapılan bazı çalışmalarda toplumdaki insanların %2,0_%2,9'unun ambliyop olduğu saptanmıştır^10,11,13 .

Buna göre bu araştırma sonucu ortaya çıkan %6.0’lık değer, toplumdakinin oldukça üstünde bulunmuştur. Bu fark, araştırmanın sadece 6–7 yaşındaki çocukları kapsamasından kaynaklanıyor olabilir. Erken yaşta farkedilen ambliyoplar tedavi edilebilmekte ve ileriki yaşlarında normal olarak değerlendirilebilmektedir. Bu da tüm toplumdaki ambliyopi prevalansının bu araştırmadaki altı–yedi yaş ambliyopi prevalansından düşük çıkmasının nedeni olabilir.

Araştırmaya katılan öğrencilerin %7,1’inde (72 öğrenci) manifest şaşılık olduğu tespit edilmiştir. Araştırmaya katılan öğrencilerin %35,8’inde (364 öğrenci) latent şaşılık olduğu tespit edilmiştir. Nisan 1998’de Altındağ Atilla İlköğretim Okulu’nda yapılan çalışmada manifest şaşılık prevalansı %1,1 ve latent şaşılık prevalansı %30,5 olarak bulunmuştur15. Yenikent Merkez İlköğretim Okulu’nda Ekim 1997’de yapılan çalışmada ise yalnızca manifest şaşılığa bakılmış ve prevalansı %1,6 olarak bulunmuştur27.

Işıklı kalem ile muayene edilen öğrencilerin %94,8’inde (975 öğrenci) kırma kusuru ve şaşılık dışında herhangi bir göz patolojisi saptanmamıştır. Öğrencilerin %1,8’inde (19 öğrenci) bir gözde primer pozisyonda deviasyon, %1,3’ünde (13 öğrenci) nistagmus tespit edilmiştir. Beş öğrencide göz hareketlerinde kısıtlılık, dört öğrencide konjunktivit, dört öğrencide blefarit, dört öğrencide hipertelorizm ve medial epikantus varyasyonu, üç öğrencide pitozis ve bir öğrencide egzoftalmi bulguları saptanmıştır. Mayıs–Haziran 1999 döneminde Batıkent Türkan Azmi Köksoy İlköğretim Okulu’nda yapılan çalışmada inspeksiyon ile beş öğrencide strabismus saptanmış ve bu çocukların hiç birinde kırma kusuru olmadığı araştırmacıların dikkatini çekmiştir26. Ocak–Şubat 1998 döneminde Altındağ Cumhuriyet İlköğretim Okulu’nda yapılan çalışmada ise epikantus prevalansı %3.0, blefarit, hordeolum, oküler melanozis prevalansları ise %0,4 olarak saptanmıştır20.

Erkeklerin %10,1’inde (54 öğrenci), kadınların %10,1’inde (49 öğrenci) kırma kusuru saptanmıştır. Cinsiyet ile kırma kusuru arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı saptanmıştır (ki kare = 0,00 ve p = 0,98). Ocak–Şubat 1998 döneminde Altındağ Cumhuriyet İlköğretim Okulu’nda ve Mayıs–Haziran 1999 döneminde Batıkent Türkan Azmi Köksoy İlköğretim Okulu’nda yapılan çalışmalarda20,26 öğrencilerin cinsiyetleri ile kırma kusuru varlığı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.

Erkeklerin %7,3’ünde (39 öğrenci), kadınların %6,8’inde (33 öğrenci) manifest şaşılık saptanmıştır. Cinsiyet ile manifest şaşılık arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (ki kare = 0,09 ve p = 0,76).

Daha önce bu ilişki Yenikent Merkez İlköğretim Okulu’nda Ekim 1997’de yapılan çalışmada da irdelenmiş olup şaşı olan iki öğrenciden birinin kadın birinin erkek olması sonucunda anlamlı bir ilişki bulunmamıştır27. Ancak bu durum Yenikent çalışmasında muayene edilen öğrenci sayısının (130 öğrenci) azlığından kaynaklanmış olabilir.

Erkeklerin %30,8'inde (164 öğrenci), kadınların ise %41,4'ünde (200 öğrenci) latent şaşılık saptanmıştır. Cinsiyet ile latent şaşılık arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (kikare = 12,47 ve p = 0.0004).

Beyana göre ailesinde gözlük kullanan birey bulunan öğrencilerin %12,1'inde (27 öğrenci), ailesinde gözlük kullanan birey bulunmayan öğrencilerin ise %9,6'sında (76 öğrenci) kırma kusuru tespit edilmiştir. Beyana göre ailede gözlük kullanan birey varlığı ile muayene sonucu öğrencide saptanan kırma kusuru arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir (ki kare =1,18 ve p değeri = 0,28).

Mayıs_Haziran 1999 döneminde Batıkent Türkan Azmi Köksoy İlköğretim Okulu'nda yapılan çalışmada ailede gözlük kullanımı ile öğrencide kırma kusuru arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur²⁶.

SONUÇLAR
Sincan 1 No.'lu SOB'nde bulunan ilköğretim okullarından rastgele seçilen beş tanesinde öğrenim gören birinci sınıf öğrencilerinde (1018 öğrenci) yapılan araştırmada elde edilen bilgiler ışığında şu sonuçlar ortaya çıkmıştır:

• Kırma kusuru prevalansı %10,1 olarak bulunmuştur.
• Cinsiyet, beyana göre ailede gözlük kullanan birey bulunması ve ailede gözlük kullanan birey sayısı bağımsız değişkenleri ile kırma kusuru arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.
• Manifest şaşılık prevalansı %7,1 olarak saptanmıştır.
• Cinsiyet ile manifest şaşılık arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.
• Beyana göre ailede şaşı birey bulunması ile manifest şaşılık arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır.
• Latent şaşılık prevalansı %35,8 olarak tespit edilmiştir.
• Cinsiyet ile latent şaşılık arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur.
• Ambliyopi prevalansı %6,0 olarak saptanmıştır.
• Kırma kusuru ile ambliyopi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur.
• Manifest şaşılık ile ambliyopi arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.

ÖNERİLER
1.İlkokul birinci sınıf öğrencilerinin eğitim-öğretim yılı başlarında göz taramalarının rutin olarak gerçekleştirilmesi,
2.Okullarda Snellen ve E eşelleri bulundurulması,
3.Genel maksatla yapılan okul taramalarında göz sağlığına özel önem verilmesi,
4. Aileler, öğretmenler ve çocukların göz sağlığı yönünden bilgilendirilmesi,
5. Gözlük kullanan veya kırma kusuru saptanan öğrencilerin daha sık aralıklarla göz kontrollerinin yapılması,
6. Bu çalışmaya benzer çalışmalarda, ailelerden veri alınmasının kolaylaştırılması için anketlerin muayeneden birkaç gün önce ailelere ulaştırılması ve muayene için anket formunun doldurulmasının gerekliliğinin vurgulanması önerilir.

Kaynaklar
1. Brown MS. Vision screening of preschool children: How to check on visual acuity and heterophoria as part of a routine physical examination. Clin Pediatr 1975; 14: 968-973.
2. Preslan MW, Novak A. Baltimore vision screening project. Ophthalmology 1996;103: 105-109.
3. Lavrich JB, Nelson LB. Diagnosis and treatment of strabismus disorders. Pediatr Clin North Am 1993; 40: 737-752.
4. Ederer F, Krueger DE. Report on the National Eye Institute's visual acuity impairment survey pilot study. Washington, D.C.: Office of Biometry and Epidemiology, National Eye Institute, National Institutes of Health, Public Health Service, Department of Health and Human Services, 1984.
5. Simons K. Preschool vision screening: Rationale, methodology and outcome. Surv Ophthalmol 1996; 41: 3-30.
6. Broderick P. Pediatric vision screening for the family physician. Am Fam Physician 1998; 58: 691-700, 703-4. Review. (http://www.aatp.org/ atp/980901ap/broderic.html/).
7. Helveston EM, Weber JC, Miller K, Robertson K, Hohberger G, Estes R, et al. Visual function and academic performance. Am J Ophthalmol 1985; 99: 346-355.
8. Satterfield D, Keltner JL, Morrison TL. Psychosocial aspects of strabismus study. Arch Ophthalmol 1993; 111: 1100-1105.
9. Rubin SE and Nelson LB. Amblyopia. Diagnosis and management. Pediatr Clin North Am 1993; 40: 727-735.
10. Ganong WF. Vision. In: Review of Medical Physiology 14th Edition, pp.119-38. Appleton & Lange, 1989.
11. Von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility, 5th Edition, pp. 216-23. St Louis, C.V. Mosby, 1996.
12. Von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility, p.344. St Louis, C.V. Mosby, 1990.
13. Vinding TE ve ark. Prevalance of ambliyopia in old people without previous screening and treatment. Acta Ophthalmol. 1991: 69: 796-798.
14. Sanaç AŞ ve Önen M. Ambliyopi. Hacettepe Tıp Dergisi. 1997: 28 (4): 26-28.
15. Çölbay M ve ark. Altındağ Atilla İlköğretim Okulu 1. sınıf öğrencilerinde kırma kusuru ve diğer göz patolojilerinin prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 51. Ankara, 1998.
16. Bengisu Ü. Göz Hastalıkları, 4. Basım, Kırılma Kusurları syf 1-23, Şaşılık syf 229-224, Palme, Ankara, 1998.
17. Tezcan S. Epidemiyoloji Tıbbi Araştırmalar Yöntem Bilimi, syf. 80, 244. Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı, Ankara, 1992.
18. Bertan M ve Güler Ç. Halk Sağlığı Temel Bilgiler, syf. 58, 86. Güneş Yayınevi, Ankara, 1995.
19. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü Yayını, Ekim 1999.
20. Candevir A ve ark. Cumhuriyet İlköğretim Okulu 1. ve 2. sınıf öğrencilerinde kırma kusurları ve diğer göz patolojilerinin prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 48. Ankara, 1998.
21. Çiler G ve ark. Ahmet Hamdi Tanpınar İlköğretim Okulu 1. sınıf öğrencilerinin sağlık taraması. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 40. Ankara, 1995.
22. Başyıldız H ve ark. Batıkent Kooperatifliler İlkokulu öğrencilerinin gözlerinde kırma kusuru ve diğer patolojilerin prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 28. Ankara, 1998.
23. Aliilkhichi A ve ark. Etimesgut Merkez İlkokulu 1. ve 5. sınıf öğrencilerinde refraksiyon kusuru prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 16. Ankara, 1992.
24. Nelson LB. Ophthalmic examination of infants and children by the pediatrician. Pediatr Clin North Am 1983; 30: 995-1002.
25. Öztürk Ç ve ark. Balgat Mustafa Kemal İlköğretim Okulu 1. ve 5. sınıf öğrencilerinde göz kusurlarının taranması. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 44. Ankara, 1997.
26. Uysal Ç ve ark. Türkan Azmi Köksoy İlköğretim Okulu 1. ve 8. sınıf öğrencilerinde göz kırma kusuru ve renkli görme kusurunun taranması. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 54. Ankara, 1999.
27. Baykal YT ve ark. Yenikent Merkez İlköğretim Okulu 1. ve 2. sınıf öğrencilerinde kırma kusuru ve şaşılık prevalansı. HÜTF Halk Sağlığı AD intern araştırma raporu, indeks no: 11, 46. Ankara, 1997.

GENETİK HASTALIKLAR: KORUNMA, ÖRGÜTLENME VE TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ

Dr. Zuhal Ulusoy GÖKKOCA*

Moleküler biyolojinin gelişmesi klasik genetik hastalıkların olduğu kadar, genetik yatkınlıkların da sıklığının belirlenmesi ve bunlardan korunmada hızla artan olanaklar sunmaktadır. Gelişmeler beraberinde önemli sosyal, etik ve hukuki sorunlar getirmekte ise de insan sağlığının sürdürülmesinde çok önemlidir^1-3.

Genetik hastalıklar özellikle gelişmiş ülkelerde dikkati çekmekle birlikte, tüm dünyada bebek ölümü ve çocukluk çağı yeti yitimlerinde büyük rol oynamaktadırlar. Yetişkin yaşamdaki diyabet, kanser, hipertansiyon, koroner kalp hastalıkları ve demans gibi sık görünen hastalıklarda da genetik yatkınlığın önemli rolü olduğu bilinmektedir^1-4.

KORUNMA
Genetik hastalıklardan korunmak dikkatle planlanmış ve iyi koordine edilmiş hizmeti gerektirmektedir. Korunmanın sağlanabilmesi için temel yaklaşımlar;
1.Aile planlaması, annenin yeterli beslenmesi ve enfeksiyonlardan korunmanın sağlanması.
2.Halk ve sağlık çalışanlarının genetik hastalıklar ve temel tanı olanakları hakkında bilgilendirilmesi.
3.Genetik risklerin belirlenmesi ve genetik tanı olanakları sunulması.
4.Genetik danışmanlık verilmesi.
5. Erken tanı ve tedavi olanaklarının sağlanması olmalıdır.

Bu yaklaşımları kullanarak konjenital malformasyonların %75’i önlenebilmektedir.

Bugün bu yaklaşımlar, prenatal bakıma rutin hizmet olarak entegre edilmeye çalışılmaktadır. Fakat aslında gebelik öncesinde tarama ve danışmanlık hizmetlerine artan gereksinim vardır1.

Genetik hastalıklardan korunma ve tedavide hizmetleri planlama ve yürütme sırasında;

1. Önceliği belirlemek için temel demografik ve epidemiyolojik veriler.
2. Genetik tanı için malzemeler.
3. Kronik hastalıklar ve yeti yitimli çocuklar için bakım imkanları.
4. Tıbbın hangi ilgili dallarında genetik yaklaşım konusunda bilgili insanlar yetiştirilecekse, onlar için profesyonelce hazırlanmış eğitim programları.
5. Konjenital malformasyonları, prenatal tanıları ve hastaların kayıtlarını temel alan istatistiklere gereksinim vardır1.

GENETİK HİZMETLERİN ÖRGÜTLENMESİ VE TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ
Dünyadaki ülkelerin çoğunda genetik hizmetler ya yoktur ya da gelişim aşamasının erken dönemindedir. Tıbbi genetik, bir uzmanlık dalı olarak bilinmektedir ama genetik hizmetlerin daha yaygın olması gerektiği ile ilgilenilmemektedir. Oysa, toplumlar, insan genomunun anlaşılması ile ilgili gelişmelerden faydalanabilirler.

Genetik hizmetlerin gelişim sürecinde en önemli işlerden birisi, halk sağlığı kapsamında, birinci ve ikinci basamak sağlık hizmeti düzeylerinde uygun hizmetlerin koordinasyonunun sağlanmasıdır. Genetik hizmetlerin tam gelişmiş olduğu ülkelerde bir “ulusal klinik genetik topluluğu” ve “genetik hizmetler ağı” vardır. Örgütlenmeyle ilgili birimler: Klinik genetik, aile planlaması, hematoloji, meslek öncesi sağlık eğitimi, tıbbi genetik, obstetrik, onkoloji, pediatri, pediatrik patoloji, birinci basamak sağlık kuruluşları, halk sağlığı, halk eğitimi birimleridir. Bu birimleri içeren bir örgütlenme modeli şekil 1’de görülmektedir. Birçok ülke kendi şartlarına uygun biçimde bunu gerçekleştirebilir. Genetik hastalıklardan koruyucu hizmetler, gelişmesinin bütün aşamalarında sağlık sistemi içine entegre edilmelidirler1. Genetik hizmetleri örgütlerken özellikle üzerinde durulması gereken noktalardan bazıları; birinci basamağın ve ikinci basamağın rolü, eğitim çalışmalarının önemi, gönüllü destek gruplarının önemi ve konuya dini, hukuki ve etik açıdan yaklaşımdır.

Temel Sağlık Hizmetleri ve Genetik Hizmetler
Genetikle ilgili hizmetler, temel sağlık hizmetleri (TSH) içinde yer almalıdırlar ve ülke ya da bölgede iyi örgütlenmiş TSH varsa daha etkili olmaktadırlar. Genetik hizmetlerin TSH içinde ele alınmasını gerektiren iki temel neden;
1.Toplum taramalarının genetik riskleri belirleme ve erken tanıda giderek artan önemi,
2.Risk taşıyan aileler tanımlanırsa, koruyucu hizmetler kapsamında bu ailelere genetik danışma verilebilmesidir¹.

Eğer örgütlü bir TSH yoksa, genetik toplum taraması mümkün değildir. TSH kapsamında verilen hizmette sağlık taramaları ücretsiz olmalıdır. Verilen hizmetlerin kayıtları tutulmalı ve gerekli istatistik hesaplamalar yapılmalıdır.

Ne yazık ki, şu anda, genetik hizmetlerin yaygın olarak bulunduğu yerlerde bile tarama ve danışmaya ait bilgi eksikliğinden dolayı, birinci basamak seviyesinde müdahale sınırlıdır. Bu konuda yapılacak en önemli şeyin meslek içi personel eğitimi olduğu belirtilmektedir1,3,6.

Birinci basamak sağlık hizmeti çalışanlarının sahip olması gereken özellikler;
– Bölgede yaygın olan genetik riskler hakkında doğru ve riskleri azaltıcı nitelikte bilgi verebilmeli.
– Yaygın genetik hastalıklar ve bu hastalıklara yaklaşım ile ilgili bilgi sahibi olmalı.
– Yerel uzmanlık hizmetleri hakkında bilgi sahibi olmalı, etkilenmiş çocukları ve risk taşıyan çiftleri uygun bir şekilde sevk edebilmeli.
– Uzmanlık gerektiren hizmetlerce yönlendirilmesi gerekenleri tanıyabilmek için ailenin genetik geçmişini öğrenebilmeli.
– Tarama örgütleyebilmeli ve tek gen bozukluğu taşıyanlar için danışma verebilmeli, taşıyıcı olma şansı yüksek olanları ve yakınlarını bilgilendirebilmeli ve onlara test önermeli.
– Genetik yatkınlıkla ilgili sık görülen hastalıkların ortaya çıkış riskini düşürmek için önerilerde bulunabilmeli.
– Genetik danışmanın temel etik kurallarını ve tekniklerini anlamış olmalıdır.

Birinci basamak sağlık hizmetlerinde, genetik danışma hizmetin bir bileşeni olarak görülmelidir ama mümkünse özel ve ayrı bir ortamda sunulmalıdır. Bu hizmet hep aynı kişiler tarafından ve zaman sınırlaması olmadan sunulabilmelidir1.

İkinci Basamakta Genetik
İkinci basamakta genetik hastalıklardan koruyucu hizmetler kapsamında beklentiler: Özellikle pediatrist, kardiyolog, hematolog, ve onkologların genetik hastalıklar hakkında dikkatli olmaları ve gereken kişileri genetik danışma merkezine yönlendirebilmeleri ya da danışma hizmeti verme eğitimini alarak kendi alanlarında gerektiği zaman danışma hizmeti verebilmelerini içermektedir. Ayrıca tedavi sırasında, hastaların ve ailelerinin, destek gruplarıyla ilişki kurmasının sağlanması ve bu ilişkinin sürdürülmesini teşvik etmek de 2. basamak sağlık hizmetinden beklentiler arasındadır.

Eğitim ve Bilgilendirme Çalışmaları
Eğitim ve bilgilendirme çalışmaları: Sağlık çalışanlarının eğitimini, aile ve hasta için bilgilendirme çalışmalarını, okullarda bilgilendirme çalışmalarını, medyayı bilgilendirme çalışmalarını ve eğitim araçları hazırlama aktivitelerini içermektedir.

Hastaların ve Ailelerin Destek Grupları
Destek grupları genetik hizmetlerin etkililiğinde önemli rol oynar. Bunlar yakınlarında genetik hastalığı olan ya da olmayan gönüllülerden oluşan gruplardır. Aynı probleme sahip insanları bir araya getirerek ailelere psikolojik destek verirler. Bu gruplar ailelerin endişelerini tanımlar ve hizmetlerin geliştirilmesinde toplum katılımını sağlarlar. Örneğin; gelişmekte olan bir ülkede hemoglobin bozuklukları ile ilgili bir program hazırlanacaksa, etkili ilk adım; destek gruplarının bilgilendirilmesidir. Etkilenmiş kişinin bulunduğu tüm ailelerin destek gruplarıyla temasa geçmesi sağlanmalıdır1.

Genetikle İlgili Çalışmalarda Etik, Sosyal Ve Hukuki Boyut
Genetik hastalıklarla ilgili hizmetler toplumun sosyal, dini ve hukuki yapısından ve genetik hizmetleri sunacak kişilerin etik kurallara uyup uymamasından çok etkilenen hizmetlerdir. Bu konuyla ilgili kanunlar ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. Aynı zamanda dinler ve aynı dine mensup gruplar arasında da görüş farklılıklarının olduğu bilinmektedir. Bazı dinlerde çok kesin kurallarla belirlenmiş kısıtlamalar vardır. Eğer kanunla, dinle ya da sosyal boyutla ilgili yapıların uygunluğu sağlanmışsa, daha sonra ekonomik durum ve sağlık hizmetlerinin durumu genetik hizmetlerin sunulmasında etkileyici olmaktadır. Genetikle ilgili hizmetlerde etkileyici olan en önemli sorunlar, özellikle bu hizmetlerin yetersiz dağılımı ve baş vuranların yeterince bilgilendirilmemeleri (yetersiz ya da uygun olmayan genetik danışmanlık) olarak belirtilmektedir^1,3,6-8.

SONUÇ
TSH kapsamında, tüm sağlık hizmeti basamaklarına uygun şekilde entegre edilmiş, tarama ve danışma hizmetlerine gereken önemin verildiği bir örgütlenme biçimi genetik hastalıklardan korunmada önemli rol oynamaktadır.

Gelişmekte olan ülkelerde en önemli sağlık sorunu; enfeksiyöz hastalıklardır ama sık görülen sağlık sorunlarından bazılarının savaşında genetik yaklaşımın yardımcı olacağı açıktır¹.

Kaynaklar
1. Control of Hereditary Disease. WHO Technical Report Series 685. WHO, Geneva, 1996.
2. Tompson and Tompson , Genetics in Medicine. 4^th Edition. Eds: Tompson MW, Innes RR, Hungtinton FW. W.B. Sounders Company, USA, 1991.
3. Prenatal Tanı ve Tedavi. 1. Baskı. Ed: Aydınlı K. İstanbul, 1992.
4. Baird PA, Scriver CR. Genetics and the Public Health. In: Public Health & Preventive Medicine. 13^th Edition. Ed: Last JM, Wallace RB. 1992.
5. Velicangil S. Koruyucu ve Sosyal Tıp. Filiz Kitabevi, İstanbul, 1980.
6. Genetik Hastalıklar ve Genetik Danışma. Ed: Özkınay C. Ege Üniversitesi, İzmir, 1989.
7. Modell B. The Ethics of Prenatal Diagnosis and Genetik Counselling. World Health Forum. 1990; 11: 179-186.
8. Ethics and Health in a Changing World. World Health Forum.1996; 17: 150-155.

HALK SAĞLIĞINDA YENİ BİR YAKLAŞIM: MOLEKÜLER EPİDEMİYOLOJİ

* GATA Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Uzmanlık Öğrencisi.
** GATA Çevre Sağlığı Bilim Dalı, Çevre Sağlığı Uzmanı.

"Ailede ve toplumda hastalıkların etiolojisine, dağılımına ve önlenmesine etkisi olan genetik veya çevresel risk faktörlerini, moleküler veya biyokimyasal düzeyde araştıran bir bilim dalı" şeklinde tanımlanan moleküler epidemiyoloji; insan genetiği, biyoteknoloji ve epidemiyolojinin bir sentezi olarak ortaya çıkmıştır¹ .

Moleküler epidemiyolojinin ilgi alanı oldukça geniş olmakla birlikte şu şekilde özetlenebilir:

1.Hastalıkların etiolojisinde yer alan genetik ve çevresel faktörlerin incelenmesine yönelik çalışmalar,
2.Moleküler tanı yöntemleri aracılığı ile bakteriyel, parazitik ve viral hastalıkların önlenmesi için stratejiler geliştirme,
3.Moleküler tarama yöntemleri ile risklerin, sunuk kalmaların ve duyarlı bireylerin saptanarak bulaşıcı olmayan hastalıkların ve genetik hastalıkların önlenmesi².

Bu hedeflerin gerçekleştirilebilmesi, kısmen gelişmiş biyoteknolojik desteğin, cihazların, sarf malzemelerinin ve ödeneklerin varlığına bağlıdır. Ancak çok daha önemlisi moleküler epidemiyoloji, bu alanda özel eğitim görmüş, epidemiyoloji ve halk sağlığı konularında ileri derecede bilgi ve deneyim sahibi çalışanlara gereksinim duymaktadır.

“21. y.y.'da Herkese Sağlık” programında özellikle sosyal ve ekonomik koşulların iyileştirilmesi, hizmet verilen topluma daha iyi eğitim ve sağlık bakımı olanaklarının sağlanması gibi konular üzerinde durulmaktadır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde, göz ardı edilemeyecek durumda olan bu konuların öncelikli olması kaçınılmazdır; ancak daha çok endüstrileşmiş ülkelerin önceliği gibi görülen genetik hastalıkların ve kronik hastalıkların, gelişmekte olan ülkelerde de gelecekte önemli birer problem haline gelmemesi için, ihmal edilmemeleri gerekir. Ülkeler, sağlık politikalarını belirlerken genetik hastalıklara ve kronik hastalıklara yönelik çalışmalar yapmak zorundadırlar; bu kapsamda her ülke kendine özgü moleküler epidemiyoloji programını oluşturmak zorundadır. Bu programların geliştirilmesinde en akılcı yaklaşım; her ülkenin kendi gereksinimine göre özel moleküler epidemiyoloji uygulamaları geliştirmesidir. Ancak bu çalışmalarda üzerinde durulması gereken temel hedefler göz ardı edilmemelidir2. Temel hedefler şu şekilde sıralanabilir:

1. Moleküler epidemiyolojik çalışmalarla önlenebilecek sağlık problemlerinin saptanması,
2. Ülkenin epidemiyoloji ve moleküler biyolojideki yeterliliklerinin analizi,
3. Tıbbi araştırmacıların, epidemiyologların, halk sağlığı birimlerinin, özel sektörün ve devlet görevlilerinin katılımı ile multidisipliner bilgi bankalarının ve bilgi ağlarının kurulması,
4. Ulusal morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerini epidemiyolojik olarak ortaya koyabilmek için gerekli araştırmaların yapılması,
5. Ulusal sağlık politikasının odak noktası olması gereken, koruma ve kontrol projelerinin hastalıklara özel olarak oluşturulması,
6. Moleküler epidemiyoloji alanında kısa ve uzun vadeli eğitim programlarının geliştirilmesi,
7. Yurt dışında gerçekleştirilen çalışmaların takibi,
8. Yurt içinde yapılan çalışmaların ve elde edilen başarıların diğer ülkelere de duyurulması ve uluslararası sağlığa katkıda bulunulması.

Biyoteknolojik imkanlar birçok ülkede yetersiz olmakla birlikte sonuçta maddi yatırımla sağlanabilmektedir, ancak bu yatırımların da akılcı olması ve ülke gereksinimlerine yanıt verebilmesi gerekir. Aksi halde bir tez veya çalışma için alınan veya aldırılan cihazların oluşturacağı teknolojik çöplüklerin önüne geçilemez. Bununla birlikte, moleküler epidemiyoloji konusunda personel eğitimi sadece gelişmekte olan ülkelerde değil; tüm dünya ülkelerinde sınırlıdır. Bu yüzden gerekli eğitim materyallerine en uygun yollarla ulaşılmaya çalışılmalıdır3.

Özellikle gelişmekte olan ülkelerde, moleküler epidemiyolojinin amaçlarına hizmet edebilecek yeterlilikte laboratuvar birimlerinin akılcı bir şekilde toplumun hizmetine sunulamadığı doğrudur, ancak bu tür gelişmiş teknoloji toplumun her kesimine ulaştırılabilecek düzeyde sağlansa bile yetersiz sayıdaki eğitimli personel ve teknolojik bilgi transferi nedeniyle beklenen faydanın sağlanamaması ve yatırımların boşa gitmesi durumuyla karşılaşılabilir. Dolayısı ile gerekli teknoloji kurulurken, bu teknolojiyi etkin bir şekilde değerlendirilebilecek personel de planlanmalı ve yetiştirilmelidir³.

Gelişmekte Olan Ülkeler İçin Moleküler Epidemiyolojinin Önemi
Alma-Ata konferansından sonra gelişmekte olan ülkelerde daha çok bulaşıcı hastalıkların kontrolü, daha iyi beslenme, temiz su sağlama ve ana çocuk sağlığı konuları ile ilgilenilmiştir. Bulaşıcı hastalıkların kontrolünde beklenenin altında olmakla birlikte önemli derecede gelişme sağlanmıştır. Bulaşıcı hastalıkların kontrolünde elde edilen başarılarda göz ardı edilmemesi gereken bir nokta; bu başarıda kısmen de olsa moleküler epidemiyolojinin halk sağlığı çalışmalarında kullanılmasının katkısının olduğudur^4,5,6. Örneğin; Asya ülkelerinde önemli bir problem olan Hepatit B (HBV) enfeksiyonu, rekombinant DNA teknolojisi (polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) gibi) sayesinde daha çabuk ve daha doğru bir şekilde tespit edilebilir hale gelmiştir. Yine rekombinant DNA teknolojisi sayesinde daha güvenli, etkili ve ucuz HBV aşıları üretilmiştir. Bunlara ek olarak uygun aşılama politikalarının geliştirilmesi ile Çin'de epidemik durumda bulunan HBV enfeksiyonuna karşı önemli başarılar elde edilmiştir^7,8,9.

Dünya çapında bakıldığında, özellikle bazı Afrika ülkeleri ve gelişmemiş ülkelerin başlıca sorunlarından birisi olan AİDS'in tanı ve tedavisi için de gelişmiş biyoteknolojik çalışmalara gereksinim duyulmaktadır¹⁰.

Gelişmekte olan ülkeler endüstrileştikçe bulaşıcı olmayan hastalıkların sıklığında da (bu artışın nedenleri arasında tanı koyma olanaklarının artması, kayıtların daha doğru olarak tutulması, risk altındaki grubun büyümesi gibi faktörlerde etkili olmakla birlikte) artış gözlenmektedir. Artış gösteren hastalıkların başında kalp hastalıkları, insüline bağımlı olmayan diabetes mellitus, obezite, meslek hastalıkları ve kanser gelmektedir. Bulaşıcı olmayan hastalıkların erken tanısında genelde "biomarker" dediğimiz biyolojik maddelerden yararlanılmaktadır; bunların saptanması da teknolojik olarak gelişmiş ekipmanla mümkün olmaktadır. Ancak son yıllardaki gelişmeler göstermiştir ki; kişilerin çevresel etkenlere olan duyarlılıkları farklılık göstermektedir ve kişilerin duyarlılıkları, yapılacak genetik taramalarla ortaya konabilmektedir. Genetik olarak bazı etkenlere duyarlı olduğu saptanan kişiler, gerekli yönlendirmelerle daha sağlıklı bir yaşam sürdürebilecektir¹¹.

Türkiye'nin de içinde bulunduğu bölgede bulaşıcı hastalıklar sık olmakla birlikte, kalıtsal hastalıklar da azımsanamayacak düzeydedir. Kalıtsal hastalıkların tanısında DNA teknolojisinin önemi kaçınılmazdır. Moleküler epidemiyolojiden ayrı düşünülmemesi gereken İnsan Genomu Projesi sayesinde, kalıtsal ve kronik hastalıklar konusundaki bilgi ve beceriler gittikçe artmaktadır12. Günümüzde kullanılan yöntemler sayesinde sadece kalıtsal hastalığı olanlar değil, taşıyıcı olanlar da büyük bir doğrulukla saptanabilmektedir. Bundan dolayı özellikle Doğu Akdeniz ülkelerinde prenatal, yeni doğan ve evlilik öncesi taramalarını doğru ve ucuz bir şekilde yapabilecek laboratuvarlar kurulmalıdır. Ancak bu laboratuvarlar, herhangi bir merkezin veya üniversitenin sınırları içerisinde kalmamalı, hizmet toplumun gereksinim duyan kesimlerine ulaştırılabilmelidir (bir tır vagonuna kurulacak gezici laboratuvarlar gibi). Bu konuda uygulanacak politikaların geliştirilmesi de halk sağlığı birimlerinin ve epidemiyolojinin görevidir3.

Toplumsal açıdan çok önemli olan ve salgınlara neden olan su ve besinlerle bulaşabilen bakteriyel, parazitik ve viral hastalıklar da rekombinant DNA teknolojisinin bir uygulaması olan PZR sayesinde, geleneksel yöntemlerden daha doğru olarak ve çok daha kısa sürede (4-6 saat) saptanabilmektedir. Bu yüzden PZR günümüzde, salgınları önlemede kesinlikle üzerinde durulması gereken bir tekniktir8,13.

Epidemiyoloji - Moleküler Epidemiyoloji
Moleküler epidemiyolojinin özelliklerine geçmeden önce bir bilim dalı olarak epidemiyolojinin özelliklerini tekrar etmek yerinde olacaktır.

• Tanımlayıcı epidemiyoloji; hastalıkların toplumdaki dağılımını ve yayılımını incelemektedir. Hastalıklar kişi, yer ve zaman özelliklerine göre incelenmekte ve sonuçlar genel popülasyon açısından değerlendirilmektedir. Bundan dolayı; tanımlayıcı epidemiyoloji, toplumdaki hastalıkların ortaya çıkışını tanımlar denilebilir.
• Analitik epidemiyoloji; hastalıkları belirleyen ve etkileyen durumları incelemektedir. Bu durumlar nedensel faktörler (enfeksiyon ajanları gibi), konakçının özellikleri (kişinin genetik yatkınlığı gibi) ve çevresel etkenler (kişinin yaşam koşulları gibi) olarak sıralanabilir. Hastalıkların ortaya çıkmasında etkili faktörler için riskleri saptar ve değerlendirir. Dolayısı ile analitik epidemiyoloji, toplumdaki hastalıklar için geçerli risk faktörlerini tanımlamaya çalışır.

Bundan dolayı epidemiyoloji, toplumdaki hastalıkların saptanması, nedenlerinin araştırılması ve analiz edilmesi süreci olarak düşünülebilir. Epidemiyolojik çalışmalar olmazsa, hastalıkların toplumda ortaya çıkışını önleyecek veya toplumun sağlık düzeyini geliştirecek, etkili politikaların geliştirilmesi beklenemez. Dahası epidemiyoloji, halk sağlığının bilimsel temelini oluşturur.

Moleküler epidemiyoloji de genel epidemiyolojiyi temel alan bir disiplindir ve epidemiyolojik araştırma yöntemlerini kullanır (vaka kontrol ve kohort çalışmalar gibi). Bununla birlikte, moleküler epidemiyoloji, bir toplumdaki hastalığın dağılımını ve yayılımını tanımlamak ve olası etiyolojik etkenleri ortaya koymak için moleküler biyolojinin tekniklerinden yararlanır. Bu yüzden moleküler epidemiyoloji; moleküler biyoloji ile epidemiyolojinin bir ortaklığı olarak düşünülebilir¹⁴.

Genel epidemiyolojiden farklı olarak moleküler epidemiyoloji, hastalıkların gelişmesinde risk faktörü olan genlerin, moleküllerin ve mekanizmaların incelenmesi sayesinde hastalıkların patogenezini daha iyi anlamamıza yardımcı olur. Örneğin; bir kişide genetik bir bulgunun saptanması, pozitif aile hikayesinden çok daha fazla anlam taşımaktadır. Bunun yanı sıra moleküler epidemiyoloji çevresel etkilenimde taraf tutmayı azaltır, biyolojik göstergeler sayesinde erken tanı konmasını sağlar, tanımlayıcı çalışmalarda hastalıkların daha doğru olarak tanımlanmasını sağlar.

Moleküler epidemiyolojinin özellikleri genel olarak şu şekilde sıralanabilir:
1.Epidemiyoloji bilimini temel olarak alır.
2.Hastalıkların yayılımını ve etiyolojideki etkenleri tanımlamak için moleküler biyolojinin tekniklerinden yararlanır.
3.Hastalıkların gelişmesinde risk faktörü olan genlerin, moleküllerin ve mekanizmaların incelenmesi sayesinde hastalıkların patogenezini daha iyi anlaşılmasına yardımcı olur.
4.Çevresel etkilenimde taraf tutmayı azaltır.
5.Biyolojik göstergeler sayesinde erken tanı konmasını sağlar.
6.Tanımlayıcı çalışmalarda, hastalıkların daha doğru olarak tanımlanmasını sağlar.
7.Tanımlayıcı epidemiyolojiye yeni standartlar ve kolaylıklar sağlar.
8.Çevresel ve genetik faktörlerin ve bunlar arasındaki etkileşimin hastalıklara olan etkisini daha doğru bir şekilde ortaya koyarak analitik epidemiyolojinin daha kesin ve doğru bir şekilde sonuca ulaşmasına yardımcı olur.
9.Topluma yönelik riskin değerlendirilmesine olanak sağlar.

Özetle; moleküler epidemiyoloji, tanımlayıcı epidemiyolojiye yeni standartlar ve kolaylıklar sağlar, çevresel ve genetik faktörlerin ve bunlar arasındaki etkileşimin hastalıklara olan etkisini daha doğru bir şekilde ortaya koyarak analitik epidemiyolojinin daha kesin ve doğru bir şekilde sonuca ulaşmasına yardımcı olur. Bunun en güzel örneklerinden birisi tip 1 diabetes mellitus (T1-DM) için gösterilmiştir. Genelde çocukluk döneminde ortaya çıkan bu hastalık nadir olarak görülmekle birlikte meydana getirdiği hastalık tablosunun ciddiyetinden dolayı oldukça önemlidir. Bu hastalıkta en duyarlı genler altıncı kromozomun kısa kolundaki HLA bölgesindedir. HLA bölgesindeki DQ genleri, antijeni yardımcı T hücrelerine sunar ve immün sistemde görev alırlar. DQ genlerindeki değişiklikler, immün sistemde aksaklıklara neden olurlar ve DQ gen değişiklikleri T1-DM hastalarında saptanan en iyi genetik göstergedir. Bu gen değişikliği olan kişilerde T1-DM oluşma riski 15 kat fazladır^15-19.

Vaka kontrol çalışmalarından elde edilen tahmini rölatif risk değerleri ile moleküler epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen veriler bir araya getirildiğinde; hem bireylerlere ait rölatif riskleri, hem de hastalığın mutlak riski saptanabilir. Hastalığın mutlak riskinin saptanması ise hastalığın önlenmesi için gerekli halk sağlığı stratejilerinin geliştirilmesi açısından son derece önemlidir. Yine moleküler epidemiyolojik çalışmalar, topluma yönelik riskin değerlendirilmesine de olanak sağlar. Ancak bu bilgilere ulaşabilmek için incelenen hastalık hakkında epidemiyolojik saha çalışmalarından elde edilecek verilere (insidans, prevalans gibi) gereksinim vardır. Özel biyolojik göstergelerin varlığı sonucu, hastalıkların rölatif, mutlak ve atfedilen risklerinin saptanması ile elde edilen bilgiler araştırmacılara, sağlık çalışanlarına ve toplumun geneline duyurulmalıdır. Bu bilgilendirme sağlanamazsa, moleküler tanı yöntemlerinin ve hastalıkları önleme programlarının gelişmesi beklenemez3.

Bu arada genetik epidemiyoloji ile moleküler epidemiyolojiyi birbirine karıştırmamak gerekir, genetik epidemiyoloji genlerle bütün olarak ilgilenirken, moleküler epidemiyoloji hastalıklarla ilişkili ve duyarlı olan genlerle ilgilenir. Yine genetik epidemiyolojiden farklı olarak enfeksiyon etkenleri ve çevresel risk faktörleri ile de ilgilenir14.

Moleküler epidemiyolojide dikkat edilmesi gereken noktalardan birisi de, kullanılacak moleküler testlerin, her şeyden önce birer tarama testi olduğudur. Bu yüzden moleküler epidemiyolojik çalışmalarda kullanılacak moleküler testler öncelikle aşağıda belirtilen epidemiyolojik tarama testi kriterleri açısından değerlendirilmelidir. Kullanılması planlanan moleküler test:

• Bulunulan ortamda mevcut olmalıdır.
• Tekrarlanabilmeli ve standardize edilebilmelidir.
• Temin edilebilen biyolojik örneklere uygulanabilmelidir.
• Sosyal ve etik olarak kabul edilebilir olmalıdır.
• Hızlı uygulanabilmeli ve çabuk sonuç alınabilmelidir.
• Elde edilecek faydalar, maliyet artışını karşılamalıdır.
• Spesifite ve sensitivitesi son derece yüksek olmalıdır20.

Moleküler epidemiyoloji, farklı konuşma dillerine sahiplermiş ve birbirlerinden çok farklı düşünüyorlarmış gibi görünen moleküler biyologlarla halk sağlığı çalışanlarının birlikte çalışmasını gerektirmektedir. Bu durum aşıldığında ve halk sağlığı birimleri laboratuvar çalışmalarına daha yoğun olarak katıldıklarında, halk sağlığının daha iyi bir yere gelmesi kaçınılmazdır.

Kaynaklar
1. Bonair A., Rosenfield P., Tengvald K. (1989), "Medical technologies in developing countries: Issues of technology development, transfer, diffusion and use", Soc Sci Med. 28 (8): 769-781.
2. Shields P.G. (1996), "Molecular epidemiology", Prog Clin Biol Res; 395: 141-157.
3. Zilinskas R.A. (1989), "Biotechnology and the third world: The missing link between research and applications", Genome 31 (2): 1046-1054.
4. Holmes E.C. (1998), "Molecular epidemiology and evolution of emerging infectious diseases", Br Med Bull; 54 (3): 533-543.
5. Frankel G., Riley L., Giron J.A., Valmassoi J., Friedman A., Streckbine N., Falkow S., Schoolnik G.H. (1990), "Detection of Shigella in feces using DNA amplification", J Infect Dis. 161 (6): 1252-1256.
6. Wirth D.F., Rogers W.O., Barker R., Dourado H., Suesebang L., Alguquerque B. (1986), "Leishmaniasis and malaria: New tools for epidemiologic analyses", Science 234 (4779): 975-979.
7. Weber S., Pfaller M.A., Herwaldt L.A. (1997) "Role of molecular epidemiology in infection control". Infect Dis Clin North Am;11 (2): 257-278.
8. Stoker N.G. (1990), "The polymerase chain reaction and infectious diseases: Hopes and realities", Trans Royal Soc Trop Med Hyg. 84 (6): 755-756, 758.
9. Eddleston A. (1990), "Modern vaccines. Hepatitis", Lancet, 335 (8698): 1142-1145.
10. Schild G.C., Minor P.D. (1990), "Human immunodeficiency virus and AIDS: Challenges and progress", Lancet 335 (8607): 1081-1084.
11. Groopman J.D., Kensler T.W., Links J.M. (1995), "Molecular epidemiology and human risk monitoring", Toxicol Lett: 763-769.
12. Watson J.D., Cook Deegan R.M. (1990), "Human genome project and international health", J Am Med Assoc. 263 (24): 3322-3324.
13. McDade J.E., Anderson B.E. (1996), "Molecular epidemiology: applications of nucleic acid amplification and sequence analysis.", Epidemiol Rev; 18 (1): 90-97.
14. Heuck C.C., Deom A. (1991), "Health care in the developing world: need for appropriate laboratory technology", Clin Chem. 37 (4): 490-496.
15. Dorman J.S. (1997), "Molecular epidemiology of insulin-dependent diabetes mellitus: WHO DiaMond Project. WHO DiaMond Molecular Epidemiology Sub-Project Group". Gac Med Mex;133 Suppl 1: 151-154.
16. Dorman J.S. (1992), "Genetic epidemiology of insulin-dependent diabetes mellitus: International comparisons using molecular genetics", Ann Med. 24 (5): 393-399.
17. Dorman J.S., LaPorte R.E., Stone R.A., Trucco M. (1990), "Worldwide differences in the incidence of Type I diabetes are associated with amino acid variation at position 57 of the HLA-DQ beta chain", Proc Natl Acad Sci. USA 87 (19): 7370-7374.
18. Trucco M. (1991), "To be or not to be Asp 57, that is the question", Diabetes Care 15 (5): 705-715.
19. WHO DiaMond Project Group (1990), "WHO multinational project for childhood diabetes", Diabetes Care 13 (10): 1062-1068.
20. Tezcan S. (1992), "Epidemiyoloji. Tıbbi Araştırmaların Yöntem Bilimi", Ankara. Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayın No: 92/1.

New World Health 2000, Women's Health; 125.