- GÜLVEREN LİSESİ SON SINIF ÖĞRENCİLERİNİN BAZI BESLENME ALIŞKANLIKLARININ SAPTANMASI VE BUNUN MALNÜTRİSYON PREVALANSI İLE OLAN İLİŞKİSİ
- ANKARA'DA BİR TURİZM ŞİRKETİNDE ÇALIŞAN ŞOFÖRLERİN TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONU AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
- DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ (WHO) AVRUPA BÖLGESİNDE 1995 YILI TÜBERKÜLOZ SÜRVEYANSI
- LEJYONER HASTALIĞI, AVRUPA, 1998
- CİNSEL YOLLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR
- CİNSEL DAVRANIŞLAR VE KONDOM

Dr. Fatih Oğuz ÖNDER*
Dr. Mertihan KURDOĞLU*
Dr. Gülben OĞUZ*
Dr. Beste ÖZBEN*
Dr. Sema ATİLLA**
Dr. Sevinç N. ORAL***

* Intern Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi.
** Uzm. Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.
*** Prof. Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.

GİRİŞ
Bugün, teknolojide ulaşılan yüksek düzeye, bilimsel çalışmalara ve uluslararası kuruluşların gösterdiği büyük çabalara rağmen, dünyanın bazı bölgelerinde yetersiz ve dengesiz beslenme sorunu, halen büyük bir ağırlıkla kendini duyurmakta ve kamuoyunu sürekli meşgul etmektedir.

Bilindiği gibi bireylerin ve toplumların sağlıklı olarak yaşamasında, ekonomik ve sosyal yönden gelişmesinde, refah düzeyinin artmasında,mutlu, huzurlu ve güvence altında varlığını sürdürebilmesinde; yeterli ve dengeli beslenme temel koşullardan birisi, belki de en önemlisidir.

Yetersiz ve dengesiz beslenmenin, toplum sağlığını olumsuz yönde etkileyeceği, sosyal ve ekonomik gelişmeyi yavaşlatacağı kabul edilmektedir. Dengeli ve yeterli miktarda gıda tüketmeyen insanların hastalıklara karşı direnci az, çalışma verimleri düşük olur. Kişisel ve toplumsal tutum, davranış ve tepkileri sağlıksız olur¹.

Özellikle gelişmekte olan toplumlarda çocuğun büyümesi ve gelişmesi toplumun beslenme ve sağlığının duyarlı bir göstergesi olarak kabul edilmektedir². Erken yaşlarda yetersiz beslenme nedeniyle beynin yapısal ve organik fonksiyonlarında meydana gelen bozukluklar ileri yaşlarda davranış bozukluğu ve öğrenme yeteneklerinin azalması şeklinde ortaya çıkabilmektedir ³. Bu konuda yapılan çalışmalar; çocukların öğrenme yeteneklerinde azalmalar olduğunu, belleklerinin zayıfladığını, bazı becerilerinin azaldığını ve çevreye karşı daha ilgisiz olduklarını göstermektedir^4,5.

Yetersiz ve dengesiz beslenmeye bağlı olarak en çok karşılaşılan sorunlar; kadınlarda, gebe ve emziklilerde, kansızlık, şişmanlık, zayıflık, vitamin ve mineral yetersizliği, enfeksiyonlar, kalp ve damar hastalıkları, çocuklarda; kansızlık, büyüme ve gelişme bozuklukları, raşitizmdir. Bunların tümüne Türkiye'de çeşitli boyutlarda rastlanmaktadır. Beslenme normlarının gerektirdiği miktarlarda günlük enerji, protein, vitamin ve mineral madde tüketmeyen veya bunları dengesiz şekilde tüketenlere her gelir grubunda, her meslekte ve yerleşim yerinde rastlanmakta ve bu durum eğitim düzeyine bağlı olarak daha da belirginleşmektedir⁶.

Beslenme alışkanlıkları; zaman içinde, ülkeler, toplumlar arasında farklılıklar göstermektedir. Beslenme alışkanlıklarındaki değişikliklerin farkında olmak ve bunların ekonomik, sosyodemografik faktörler ve sağlık ile olan ilişkilerini saptamak, beslenme alışkanlıklarının nedenlerini ve sonuçlarını anlamaya önemli ölçüde ışık tutmaktadır. Kuşkusuz bu da, insanların daha sağlıklı beslenmeleri için gereken değişikliklerin yapılabilmesi ve geliştirilebilmesi konusunda yardımcı olacaktır⁷.

Ergenlik dönemindeki gençlerin beslenme ihtiyaçlarını değerlendirirken bu dönemi puberte ve adölesan dönemi olarak ikiye ayırmak yararlı olur.

Puberte seksüel gelişimin tamamlanmasıyla ve üreme kapasitesinin kazanılmasıyla sona eren dönem olarak tanımlanır. Bu dönem genellikle kızlarda 13, erkeklerde ise 15 yaşında tamamlanır. Puberte vücut gelişiminin çok hızlı olduğu bir dönemdir. Bu dönemde cinsiyetler arası veya aynı cinsiyetten kişiler arası beslenme özelliklerinin karşılaştırılması çok zordur.

Adölesan dönemi ise yaklaşık olarak kadınlarda 13-17; erkeklerde ise 15-21 yaşları arası dönemi kapsar. Büyüme puberteye göre daha yavaştır. Artmış beslenme ihtiyacının devam ettiği bir dönemdir. Ayrıca dikkatli ve bilinçli davranılmadığı taktirde beslenme ile ilgili çeşitli sorunlarla karşılaşılabilecek bir dönemdir⁸.

Vücut ağırlığının değerlendirilmesi enerji yönünden yeterli beslenmenin en geçerli göstergesidir. Sağlıklı ve düzenli beslenen bireylerin boy uzunlukları ve vücut ağırlıkları arasında uyum bulunmaktadır. Boy uzunluğuna göre olması gereken vücut ağırlığına ideal vücut ağırlığı denilmektedir. İdeal vücut ağırlığı değerini saptamada çeşitli yöntemler ve indeksler kullanılmaktadır. Bunlardan son yıllarda Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen BMI (body mass index-vücut kitle indeksi) sıklıkla kullanılan yöntemdir⁹.

Bu araştırma; Gülveren Lisesi üçüncü sınıf öğrencilerinin bazı beslenme alışkanlıklarını belirlemek, öğrenciler arasında malnütrisyon prevalansını saptamak amacıyla yapılmıştır. Bu sayede beslenme konusundaki problemlere dikkat çekerek adolesanlarla ilgili yapılacak daha kapsamlı çalışmalara bir kaynak oluşturmak amacıyla planlanmıştır.

YÖNTEM
Araştırma, 1999 yılında Ankara ili Mamak ilçesinde bulunan Gülveren Lisesi'nde yapılmıştır. Lise son sınıf öğrencilerinin beslenme alışkanlıklarını saptamak amacıyla anket formu geliştirilmiştir. Geliştirilen anket formunun 430 öğrencinin eğitim görmekte olduğu lisede dört ayrı şubede eğitimine devam eden 95 lise son sınıf öğrencisine dağıtılması planlanmış, bunlardan 47 erkek, 42 kadın olmak üzere toplam 89 öğrencinin doldurduğu formlar toplanmıştır. Bu çalışmada öğrencilerin beslenme alışkanlıkları, malnütrisyon prevalansı, sağlıkla ilgili alışkanlıklarının belirlenmesi hedeflenmiş ve bunların birbirleriyle olan ilişkisi araştırılmıştır.

Öğrencilerde malnütrisyon prevalansını hesaplamak amacıyla Dünya Sağlık Örgütü'nün Vücut Kitle İndekslerine dayalı sınıflandırması esas alınmış ve bu amaçla öğrencilerin boy uzunlukları ve vücut ağırlıkları uygun şartlarda ölçülmüştür.

Veriler ki kare testi ile analiz edilmiştir.

BULGULAR
Öğrenciler Hakkında Bilgiler
Araştırmaya katılan öğrencilerin %52,8'i erkek %47,2'si kadın olup %53,9'unun 16 yaşında %21,4'ünün 17 yaşında olduğu saptanmıştır.

Öğrencilerin Beslenme Alışkanlıkları
Günlük tükettikleri öğün sayılarına bakıldığında; erkek öğrencilerin %66'sının, kız öğrencilerin ise %54'ünün üç öğün besin tükettiği tespit edilmiştir. Ayrıca erkek öğrencilerin %4,3'ü günde iki öğün besin tüketirken kız öğrencilerde bu oran %33,3'tür (Tablo I).

Tablo I: Gülveren Lisesi Son Sınıf Öğrencilerinin Günlük Tükettikleri Öğün Sayılarına Göre Dağılımı (Ankara, Aralık 1999)
Öğün Sayısı	Erkek		Kadın		Toplam
	Sayı	%*	Sayı	%*	Sayı	%*
2	2	4.3	14	33.3	16	18.0
3	31	66.0	23	54.8	54	60.7
4	9	19.1	4	9.5	13	14.6
5	4	8.5	1	2.4	5	5.6
6	1	2.1	-	-	1	1.1
Toplam	47	100.0	42	100.0	89	100.0

Öğrencilerin kahvaltı yapma alışkanlıkları değerlendirdiğinde %60,7'sinin düzenli kahvaltı yaptığı, kız ve erkekler arasında anlamlı oranda farklılık gösterdiği saptanmıştır. Erkeklerin %76,6'sı düzenli kahvaltı yaparken %10,7'si hiç kahvaltı yapmadıklarını belirtmişlerdir. Bu oran kız öğrencilerde, sırası ile %42,8 ve %28,6 olup her iki cinsiyet arasındaki kahvaltı yapma durumu dağılımı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo II).

Tablo II :Gülveren Lisesi Son Sınıf Öğrencilerinin Kahvaltı Yapma Alışkanlıklarının Cinsiyetlerine Göre Dağılımı (Ankara, Aralık 1999)
Kahvaltı Yapma Durumu	Erkek		Kadın		Toplam
	Sayı	%*	Sayı	%*	Sayı	%*
Düzenli	36	76.6	1.8	42.8	54	60.7
Bazen	6	12.7	12	28.6	18	20.2
Hiç	5	10.7	12	28.6	17	19.1

Öğrencilerin vücut kitle indeksleri incelendiğinde %18,8'inin zayıf (BMI£18.49), %72,9'unun normal (18.50-24.99) ve %8,3'ünün şişman (BMI³25.00) olduğu tespit edilmiştir. Vücut kitle indeksinin 18,5'ten küçük olması ve 24.99'dan büyük olması malnütrisyon kriteri olarak kabul edildiğinde öğrencilerin %27.1'i malnütrisyonlu, %72.9'u normal olarak bulunmuştur. Malnütrisyon oranı erkek öğrencilerde %22.3 iken, kız öğrencilerde %32.5 olarak bulunmuştur. Ancak istatistiksel olarak bu fark anlamlı çıkmamıştır (p>0.05) (Şekil 1).

Sabah kahvaltısı ve malnütrisyon arasındaki ilişki değerlendirildiğinde malnütrisyonu olanların %39,1'i düzenli kahvaltı yaparken malnütrisyonu olmayanlarda düzenli kahvaltı yapma oranı %69.3 olarak saptanmıştır. Malnütrisyonu olanların %34.7'si, malnütrisyonu olmayanların ise %12.9'u hiç kahvaltı yapmadıklarını ifade etmişlerdir. Bu değerler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo III).

Tablo III: Gülveren Lisesi Son Sınıf Öğrencilerinin Sabah Kahvaltısı Yapma Durumlarına Göre Malnütrisyonun Dağılımı (Ankara, Aralık 1999)
Kahvaltı	Malnütrisyon Var		Malnütrisyon Yok		Toplam
	Sayı	%	Sayı	%	Sayı	%
Düzenli	9	39.1	43	69.3	52	61.1
Bazen	6	26.2	11	17.8	17	20.0
Hiç	8	34.7	8	12.9	16	18.9
Toplam	23	100.0	62	100.0	85	100.0

Öğün aralarında besin tüketim alışkanlıkları değerlendirildiğinde öğrencilerin %80.9'unun öğün arası besin tükettiği tespit edilmiştir. Öğün aralarında tüketmeyi tercih ettikleri besinler sıralandığında meyve %36,1 ile ilk sırayı almıştır. Öğrencilerin okul kantininden alabildikleri besinler sıklık sırasına göre; simit, kola, hamburger, tost ve ayran olup kantinde meyve satışı yapılmamaktadır.

TARTIŞMA
Gülveren Lisesi son sınıf erkek öğrencilerinin %4.3'ü günde 2 öğün besin tüketirken kız öğrenciler arasında bu oran %33.3 gibi yüksek bir değere ulaştığı tespit edilmiştir. Erkek öğrencilerin %66.0'ı, kız öğrencilerin ise %54.8'i günde 3 öğün besin tükettikleri saptanmıştır. Öğrencilerin öğünleri düzenli tüketip tüketmedikleri değerlendirildiğinde; kahvaltının en sık atlanan öğün olduğu (erkeklerde %10.7; kızlarda %28.6) tespit edilmiştir.

Öğrencilerin %60.7'si düzenli kahvaltı yaptıkları saptanmıştır. Günlük tüketilen öğün sayısında olduğu gibi bu konuda da kızlarla erkekler arasında belirgin bir fark gözlenmiştir. Erkeklerin %76.6'sı, kız öğrencilerin ise yalnızca %42.8'i düzenli kahvaltı yaptığını belirtmiştir. 1985'te Sagun tarafından yapılan araştırmada kız öğrencilerde sabah kahvaltısı yapma %58.9 oranında iken erkek öğrencilerde bu oran %73.3'e ulaşmaktadır¹⁰. Yapılan araştırmadaki sonuçlar bu araştırmaya uygunluk göstermektedir. Erkeklerin %10.7'si hiç kahvaltı yapmazken kız öğrencilerde kahvaltı yapmama oranının, bunun yaklaşık 3 katı (%28.6) olduğu belirlenmiştir. Kahvaltı günün en önemli öğünüdür. Okula aç gelen öğrencilerin tok gelen öğrencilere göre daha başarısız olduğu bilimsel olarak kanıtlanmıştır¹¹ . Harvard Üniversitesi tarafından yapılmış bir araştırmanın sonucuna göre düzenli kahvaltı yapmak bir alışkanlıktır ve tüm hayat boyunca sağlığın korunmasına yardımcı olur⁶.

Öğrencilerin %80.9'u öğün arasında besin tüketmektedir. Öğün arası besin olarak öğrenciler en çok meyveleri (%36.1) tercih etmektedirler. Ancak okul kantininden öğün aralarında temin ettikleri besinler en çok simit (%44.9) ve koladır (%42.7). 1985 yılında Sagun tarafından yapılan araştırmada sandviç-simit tüketimi orta sosyoekonomik düzeydeki öğrencilerde %78.1; kola, meyve suyu tüketimi %73.0 gibi yüksek oranda; meyve tüketimi ise bu değerlerden çok daha düşük olarak (%30.9) bulunmuştur¹⁰.

Öğrencilerin boy uzunluğu ve ağırlık ölçümleri yapılmıştır, bu ölçümlere dört öğrenci katılmamıştır. Öğrencilerin vücut kitle indeksleri değerlendirildiğinde erkek öğrencilerin %15.5'i zayıf, %77.7'si normal, %6.8'i şişman; kız öğrencilerin ise %22.5'i zayıf, %67.5'i normal, %10.0'ı şişman bulunmuştur.

Kız ve erkek öğrenciler malnütrisyon sıklığı açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Benzer bir araştırmada obesite prevalansları kızlarda %8.6 ve erkeklerde %6.4 olarak bulunmuştur¹². Öğrencilerin % 69.7'si normal kiloya sahip; %22.9'u zayıf olarak bulunmuştur¹². Türkiye genelinde yapılan bir araştırmada obesite prevalansları erkeklerde %7.5, kızlarda %10.4'tür¹³. Buna göre yapılan çalışmada saptanan değerler Türkiye geneline benzemektedir.

Yetersiz beslenme çevresel faktörlerin ve yoksulluğun da etkisiyle birlikte büyüme ve gelişmenin kalıcı olarak geri kalmasına neden olabilir. Obesite ileri yaşlarda gelişen hipertansiyon, tip 2 diyabet, kalp hastalıkları ile ilişkili bulunmuştur.

Bu araştırmada malnütrisyon saptananların çoğunun düzenli kahvaltı yapmadığı saptanmıştır. Hiç kahvaltı yapmayan 16 öğrencinin 8'inde (%50.0) malnütrisyon varken düzenli kahvaltı yapan 52öğrencinin sadece 9'unda (%17.3) malnütrisyon saptanmıştır. Bu araştırmada düzenli kahvaltı yapılmaması ile malnütrisyon arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur.

ÖNERİLER
Öğrencilerin büyük bir çoğunluğunun düzenli kahvaltı yapmadığı saptanmıştır. Düzenli kahvaltı yapan grupta malnütrisyon prevalansının belirgin bir biçimde düşük olduğu bulunmuştur. Düzenli yapılan kahvaltının öğrencinin okul başarısını ve fiziksel gelişimini olumlu etkileyeceği öğrencilere anlatılmalıdır. Öğrencilerin evlerinde düzenli kahvaltı yapmaları teşvik edilmeli; eğer bu sağlanamıyorsa okulda kahvaltı yapmalarını sağlayacak koşullar yaratılmalıdır.

Öğrenciler arasında malnütrisyon prevalansı ve obesite prevalansı ciddi boyutlarda bulunmuştur. Bu araştırmadan yola çıkarak bundan sonra yapılacak çalışmalarda obesiteye neden olan faktörler belirlenmelidir. Okullardaki sağlık bilgisi derslerinde, sağlık ocaklarında ve basın yayın organlarında düzenli beslenmenin önemi vurgulanarak obesitenin yetişkin dönemde yol açabileceği hastalıklar (hipertansiyon, dislipidemi, kalp ve damar hastalıkları, hiperinsulinemi gibi) hakkında bilgi verilmelidir.

Öğrencilerin büyük çoğunluğunun öğün aralarında besin tükettiği saptanmıştır. Öğün aralarında öğrenciler en çok meyve tüketmektedirler. Ancak okul kantininden aldıkları besinler arasında kola ve simit ilk sırada yer almaktadır. Bu bilgiler ışığında okul kantininde meyve de satılmasının öğrencilerin beslenmelerine yararlı olacağı düşünülmektedir.

Kaynaklar
1. Yücecan, S. Beslenme Sorunları ve Boyutları, Devlet Bakanlığı ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık Teknolojisi Yüksek Okulu, 6, Ankara- 1989.
2. Viteri, F.E., Arroya, G. Protein Calorie Malnutrition, Modern Nutrition in Health and Disease. Ed. Good. hart , R.S., Shils, M. Elea and Febigeri Philadelphia, 1976: 64.
3. Barne H.R, Moore U.A, Ponol G.W. Behavioral Abnormalities in Young Adult Pigs Caused by Malnutrition in Early Life, Journal Nutrition, 1970; 100: 149.
4. Growth of the Human Brain, Some Further. In sight nutrition reviews, 1975; 33: 10.
5. Gopalan, G.: Some recent studies in the nutrition resarch laboratories, Hyderabad, the American Journal of Clinical Nutrition, 1970: 23: 25.
6. Yücecan, S. Beslenme Sorunları ve Boyutları, Devlet Bakanlığı ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık Teknolojisi Yüksek Okulu, 6, Ankara- 1989.
7. Akşit, B.T. Sosyal, demografik ve ekonomik yapılardaki dönüşüm ve beslenme modelleri, Hızlı hazır yemek sistemi (Fast-food), Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını, 1993; 6: 21.
8. Dwyer, J. Nutritional Requirements of Adolescence, Nutrition Reviews, Vol 39, 2: 58, 1981.
9. Köksal, O. Kronik ve Dejeneratif Hastalıklarda Beslenme, Halk Sağlığı (Temel Bilgiler), 292-285-286, Ankara, 1995.
10. Sagun P. Farklı Sosyokültürel Çevrelerdeki Lise Son Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Bilgi ve Alışkanlıklarının Ölçülmesi, Uzmanlık Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 1987.
11. Rosenberg I.H.; M.D. Nutrition-Cognition National Advisory Committee, Current Scientific Research Links Nutrition and Cognitive Development, 1998. Tufts University
12. Antal A. Aslan F. Aypar E. Bakanay Ş. Gülveren Lisesi öğrencilerinin sosyodemografik özellikleri, sağlıkla ilgili alışkanlıkları ve obesite prevalanslarınını saptanması, Hacettepe Üniversitesi intern araştırma raporu, Ankara, Mart-Nisan 1997.
13. Arslan P. Karaağaoğlu N. (Türk Toplumunun Sağlık Durumu, Diyet ve Fiziksel Aktivite Örüntüsü), Seminar on "Food Safety" and Nutrition Policy; "Developments in Safety Assesment And Nutrition Science", 22-23 Nov. 1999 Ankara-Turkey.

ANKARA'DA BİR TURİZM ŞİRKETİNDE ÇALIŞAN ŞOFÖRLERİN TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONU AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Songül A. VAİZOÐLU*
Dr. Oğuz YILMAZ**
Dr. Çiğdem ÖZEN**
Dr. Erguvan Tuğba ÖZEL**
İnt. Dr. Yusuf KIZIL**
Dr. Çağatay GÜLER***

* Uzm. Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.
** İntern. Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi.
*** Prof. Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı.

GİRİŞ
Günümüzde tüberküloz, biyolojik özellikleri ve epidemiyolojik koşullar nedeniyle eradikasyonu çok güç olan bir hastalık olup, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin ortak problemi haline gelmiştir. Halen dünya nüfusunun üçte biri tüberküloz basili ile enfekte olmuş durumdadır ve bunların %10'u hayatlarının bir döneminde hastalığa yakalanacaklardır. Dünya genelinde her yıl yaklaşık 8 milyon kişi tüberküloza yakalanmakta, 3 milyon kişi de bu hastalıktan ölmektedir¹.

Türkiye'de verem hastalığı ile mücadele etmek amacıyla Verem Savaşı Daire Başkanlığı ve Verem Savaş Dispanserleri kurulmuştur; verem hastalığı teşhis, tedavi ve aşılama konularında hizmet vermektedirler. Bu araştırmada amaçlar;

• Ankara ilinde çok sayıda yolcu taşıyan ve bu kişilerle yakın temas halinde bulunan bir turizm şirketinin servis şoförlerinin BCG skarı, PPD testi ve anket aracılığıyla tüberküloz enfeksiyonu açısından değerlendirilmeleri,
• Elde edilen bulgular sonucunda şoförlerin laboratuvar ve radyolojik tetkiklere yönlendirilerek tedavi edilmelerinin sağlanması,
• Bu şoförlerle temas halindeki yolcularda tüberküloz enfeksiyonu riskinin azaltılması,
• Bu şoförlerinin tüberküloz enfeksiyonu konusunda bilgilendirilmesi,
• Bu turizm şirketinin hizmet verdiği okul öğrencilerinin tüberküloz enfeksiyonu konusunda bilgilendirilmesi olarak belirlenmiştir.

MATERYAL ve METOD
Araştırma, Ankara ili Çankaya ilçesinde bulunan bir turizm şirketinin servis şoförlerinde yapılmıştır ve 54 servis şoförünü kapsamıştır. Bu turizm şirketinde çalışan servis şoförlerinin tamamı araştırmaya dahil edilmiştir.

Çalışma, kesitsel tipte epidemiyolojik bir araştırmadır.

Araştırmanın Değişkenleri aşağıda verilmiştir;

1.Bağımlı Değişkenler: Tüberküloz semptomları, PPD testi sonucu

2.Bağımsız Değişkenler: Yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, sigara kullanımı, ilaç kullanımı, geçirilen hastalıklar, tüberküloz enfeksiyonu bulunan kişilerle yakın temas, BCG skarı.

Araştırmada Kullanılan Terim, Sınıflandırma, Yöntem ve Kriterlerin Açıklanması

PPD Testi (Purified protein derivative= Saflaştırılmış protein türevi):

Tüberküloz basilinin proteinlerinden hazırlanmakta olup 1 cc'lik özel, tek kullanımlık enjektörle sol kolun 2/3 üst kısmına deri içine (intradermal) 0.1 cc dozunda uygulanmıştır.

PPD TESTİNİN DEÐERLENDİRİLMESİ

BCG aşısı olanlarda;

0-4 mm negatif 5-14 mm BCG'ye atfedilir. 15 mm ve üzeri pozitif olarak kabul edilmiştir.

 

BCG aşısı olmayanlarda;

0-4 mm negatif 5-9 mm şüpheli(7-14 gün içinde test tekrarlanır, yine 5-9 mm ise negatif, 10 mm ve üzeri pozitif olarak değerlendirilmiştir.) 10 mm ve üzeri pozitif olarak kabul edilmiştir.

AKCİĞER GRAFİSİ
Çekilen Akciğer mikrofilmleri aşağıdaki kodlama sistemi kullanılarak değerlendirilmiştir.

0 --> Normal
1 --> Hiler veya trakeobronşiyal kalsifikasyonlar ile parankimde bir veya iki kalsifikasyon olanlar
2 --> Akciğerin parankim sekelleri
3 --> Plevra sekelleri
4 --> Toraks ve Akciğer malformasyonları
5 --> Hiler ve trakeobronşiyal adenopatilere ait gölgeler
6 --> Plevra lezyonları
7 --> Kavitesiz lezyonlar
8 --> Kaviteli lezyonlar
Kodlama sistemi sonucunda 5,6,7,8,9 kodu alanlar laboratuvar ve radyolojik tetkiklere yönlendirilmiştir. 0,1,3,4 kodu alanlar ile 2 kodu alanlar içinde kalsifiye odakları olanlarda ileri laboratuvar ve radyolojik tetkik yapılmamıştır.

Veri toplamak için araştırmacılar tarafından servis şoförlerine anket formları uygulanmış ve BCG skar muayeneleri yapılmıştır.

Ankara IV. Verem Savaş Dispanseri'nde PPD testi uygulama ve değerlendirme konusunda bir haftalık eğitim alan araştırmacı tarafından PPD testleri uygulanmıştır ve kişiler arası farklılıkları önlemek amacıyla 72 saat sonra aynı araştırmacı tarafından değerlendirilmiştir.

PPD uygulaması için gerekli olan 5 flakon tüberkülin ve 54 adet enjektör IV.Verem Savaş Dispanseri'nden temin edilmiştir.

Akciğer grafileri 4. Verem Savaş Dispanseri'nde mikrofilm olarak çekilmiş ve bütün grafiler aynı hekim tarafından değerlendirilmiştir.

Verem Savaşı ile ilgili broşür, afiş ve posterler T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı'ndan sağlanmıştır.

Çalışmada 12 soruluk bir anket formu kullanılmıştır ve BCG skarı, PPD sonucu ve akciğer grafisi sonucu değerlendirilmiştir. Araştırmada kullanılan anket formu için ön deneme bir başka turizm şirketinde çalışan 10 şoföre uygulanarak değerlendirilmiştir. Veriler yüzyüze anket yöntemi ile araştırmacılar tarafından toplanmış veri girişi, ve analizi Epi İnfo 5.0 istatistik paket programı kullanılarak yapılmıştır.

Araştırma öncesinde Turizm Şirketi yöneticilerinden gerekli izinler alınmıştır.

BULGULAR
Bu çalışmaya belirlenen turizm şirketine bağlı olarak çalışan 54 servis şoförünün tamamı dahil edilmiştir. Araştırma grubuna dahil olan şoförlerin tamamı erkektir. Yaşları 20-66 arasında değişen şoförlerde ortalama yaş 38 olup, standart sapma 11'dir. Ortanca en büyük grubu 35-39 yaş arası oluşturmuştur. Araştırmaya katılan şoförlerin % 40,7'sinin ilkokul (22) , %22,2'sinin (12) ortaokul, %35'nin lise ve %1.9'unun yüksek okul mezunu olduğu belirlenmiştir.

Çalışmaya katılan servis şoförlerinin evlerinde yaşayan kişi sayısı 1 ile 6 arasında değişmekte olup ortalaması 4.1 bulunmuştur.

Servis şoförlerinin %68,5'inin (37 şoför) çalıştığı servis aracının kendisine ait olduğu saptanmıştır.

Şoförlerin çalıştıkları servis aracı tipi dağılımı Tablo I'de gösterilmiştir.

Tablo I: Araştırmaya Katılan Şoförlerin Servis Aracı Tiplerinin Dağılımı (Ankara, Aralık 1999)
Araç Tipi	Sayı	(%)
Otobüs	3	75.9
Midibüs	10	18.5
Minibüs	41	5.6
Toplam	54	100.0

Tablodan görüldüğü üzere servis araçlarının %75.9'unu minibüsler oluşturmaktadır.

Servis şoförlerinde sigara kullanımı Tablo II'de görülmektedir.

Tablo II: Araştırmaya Katılan Servis Şoförlerinin Sigara Kullanım Durumları (Ankara, Aralık 1999)
Sigara	Sayı	(%)
Kullanıyor	38	70.4
Kullanmıyor	16	29.6
Toplam	54	100.0

Tablodan görüldüğü üzere şoförlerde sigara kullanım oranı %70.4'olarak saptanmıştır.

Servis şoförlerinde PPD testini etkileyebilecek ilaç kullanımı saptanmamıştır.

Şoförlerde PPD testini etkileyebilecek hastalık olarak bir şoförde Tip II Diabetes Mellitus saptanmıştır.

Çalışmaya katılan servis şoförlerinden tüberkülozlu kişilerle yakın temasta bulunan iki kişi saptanmıştır. Şoförlerin temas ettikleri kişilerden biri şoförün dayısı, diğeri eniştesidir.

Servis şoförlerinde tüberküloz hastalığını düşündüren semptom sayısının dağılımı Tablo III'de gösterilmiştir.

Tablo III: Servis Şoförlerinde Tüberküloz Semptomlarının Dağılımı (Ankara, Aralık 1999)
Semptom*	Sayı	(%)
Yok	35	64.8
1 Semptom	16	29.6
2 Semptom	3	5.6
Toplam	54	100.0

*Halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi, öksürük ve/veya balgam,

Tablo III'de görüldüğü üzere tüberkülozu düşündüren semptom varlığı %35.2'dir (19 şoför).

Servis şoförlerinin BCG skar sayısı Tablo IV'de görülmektedir.

Tablo IV: Servis Şoförlerinde BCG Skarı Sayısının Dağılımı (Ankara, Aralık 1999)
Skar Sayısı	Sayı	(%)
0	5	9.3
1	33	61.0
2	11	20.4
3	5	9.3
Toplam	54	100.0

Tablodan görüldüğü üzere 5 servis şoföründe BCG skarı bulunmamıştır. En büyük grubu 1 adet BCG skarı bulunanlar (%61.0) oluşturmuştur.

Çalışma kapsamındaki servis şoförlerinin PPD testi sonuçları dağılımı Tablo V'de gösterilmiştir.

Tablo V: Servis Şoförlerinin PPD Testi Sonuçlarının Dağılımı (Ankara, Aralık 1999)
Endurasyon Çapı (mm)	Sayı	(%)
0-4	4	7.4
5-9	5	9.3
10-14	21	38.9
15-19	12	22.2
20-24	8	14.8
=>25	4	7.4
Toplam	54	100

PPD testi pozitifliği aşağıdaki kriterlere göre değerlendirilmiştir.

BCG skarı olmayanlarda

0-9 mm Ş negatif 10 mm ve üzeri ==>pozitif

BCG skarı olanlarda

0-14 mm Ş negatif 15 mm ve üzeri ==>pozitif

Yukarıdaki kriterlere göre değerlendirilen Servis Şoförlerinin PPD testi sonuçları Şekil 1'de görülmektedir.

Servis Şoförlerinin BCG skar varlığı ile PPD testi pozitifliği arasındaki ilişki Tablo VI'da gösterilmiştir.

Tablo VI: Servis şoförlerinde BCG Skarı Varlığı ile PPD Testi Pozitifliğinin İlişkisi (Ankara, Aralık 1999)
Skar	PPD Negatif	PPD Pozitif	Toplam
Yok	1	4	5
Var	29	20	49
Toplam	30	24	54

BCG skarı bulunması ile PPD pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. (x²=1,46, p>0,05) (Tablo VI).

Servis şoförlerinin sigara kullanımı ve PPD testi pozitifliği arasındaki ilişki Tablo VII'de gösterilmiştir.

Tablo VII: Servis Şoförlerinin Sigara Kullanımı ve PPD Testi Pozitifliği Arasındaki İlişki (Ankara, Aralık 1999)
Sigara kullanımı	PPD Pozitif	PPD Negatif	Toplam
Var	16	22	38
Yok	8	8	16
Toplam	24	30	54

Sigara kullanımının PPD testi sonucu üzerine bir etkisi olmadığı saptanmıştır (x²=0.28, p>0.05). (Tablo VII).

Servis şoförlerinde semptom varlığı ile PPD testi sonuçları arasındaki ilişki Tablo VIII'de sunulmuştur.

Tablo VIII: Servis Şoförlerinde Semptom Varlığı ile PPD Testi Sonuçları Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi (Ankara, Aralık 1999)
Semptom	PPD Pozitif	PPD Negatif	Toplam
Var	6	13	19
Yok	18	17	35
Toplam	24	30	54

Tüberküloz semptom varlığı ile PPD testi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (x²=1.97, p>0.05) (Tablo VIII).

Araştırmaya katılan servis şoförlerinde semptom varlığı ile sigara kullanımı arasındaki ilişki Tablo IX'da gösterilmiştir.

Tablo IX: Servis Şoförlerinde Sigara Kullanımı ile Semptom Varlığı Arasındaki İlişki (Ankara, Aralık 1999)
Sigara	Semptom		Toplam
	Var	Yok
İçiyor	16	3	19
İçmiyor	22	13	35
Toplam	38	16	54

Sigara kullanımı ile semptom varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (x²=1.77, p>0,05) (Tablo IX).

TARTIŞMA
Araştırmada bu bir turizm şirketinde çalışan servis şoförlerinin (54 şoför) tamamına anket formu, BCG skar muayenesi ve PPD deri testi uygulanmıştır. Servis şoförlerine araştırma sırasında ve bu turizm şirketi'nin hizmet verdiği okulun öğrencilerine eğitsel kol ders saatlerinde tüberküloz hastalığı hakkında genel bilgiler verilmiştir.

Daha önce yapılan birçok araştırmaya göre tüberküloz hastalığı 25-34 yaşları dışındaki yaş gruplarında erkeklerde daha sık görülmektedir². Araştırma grubunun tamamının erkeklerden oluşması ve yaş ortalamasının 38 olması nedeniyle tüberküloz hastalığı açısından yüksek risk altında oldukları düşünülmüştür.

Servis şoförlerinin evlerinde ortalama 4.1 kişi yaşadığı belirlenmiştir. 1998 Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre Türkiye genelinde evde yaşayan kişi sayısı ortalama 4.3 olup kentlerde 4.0'dır. Grubun ortalaması kentlerdeki ortalama ile uyumlu bulunmuştur.

Tüberkülozun çoğunlukla, balgam yayması pozitif olan hastadan damlacık yolu ile bulaştığı bilinmektedir. Havalandırmanın yetersiz olduğu kalabalık yerler enfeksiyon bulaşması için ideal ortamı oluşturmaktır^2,3,4. Araştırma sonucunda, kullanılan servis araçlarının %75.9'unun (41 şoför) minibüs olduğu saptanmıştır. Minibüsler gibi yetersiz havalanan küçük hacimli ortamların bulaştırıcılığı artırabileceği düşünülmüştür.

Servis şoförlerinin %70.4'ü sigara kullandıklarını söylemişlerdir.

Sigara kullanımının neden olduğu akciğer patolojilerinin tüberküloza yatkınlığı artırdığı bilinmektedir². Ancak araştırma grubunda sigara kullanımı ile PPD testi pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (x²=0.28 p>0,05).

Tüberküloz enfeksiyonu olan kişilerle yakın temas ve hastalığın az kişide bulunması ve PPD testini etkileyebilecek ilaç kullanımının bulunmaması nedeniyle PPD testi sonuçları ile değerlendirilmesi uygun görülmemiştir.

Servis şoförlerinin %36.2'sinde tüberküloz hastalığını düşündüren semptomlardan bir veya daha fazlası bulunmuştur. Araştırmada semptom varlığı ile PPD testi pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (Tablo X) (x²=1.97, p>0.05). Sigara kullanımı ile de semptomlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamasına rağmen (Tablo IX) sigara kullanımının servis şoförlerinde bulunan semptomlara yol açabileceği düşünülmüştür².

Servis şoförlerinin %9.3'ünde (5 şoför) BCG skarı bulunmamıştır. Bunların %80'inde (4 şoför) PPD testi pozitif olarak saptanmıştır. BCG aşısı bulunmayanlarda PPD testi pozitifliğinin oranı doğal enfeksiyon oranını vermektedir⁵. Araştırma grubunda doğal enfeksiyon oranı %80'olarak saptanmıştır.

Teşhis ve tedavinin gecikmesi durumunda her ARB pozitif olgu ile ortalama 2-3 enfekte vaka oluşabildiği gözönüne alındığında tüberkülozla savaşta basil çıkaran hastaların saptanarak sağaltımı önemli bir unsurdur⁶. Günümüzde asemptomatik hastalarda M.tuberculosis enfeksiyonun belirlenmesinde tek güvenilir test PPD deri testidir^2,7. Ancak PPD pozitifliği aktif tüberkolüzu göstermediğinden PPD testi pozitif olan tüm olguların ileri laboratuvar ve radyolojik tetkiklere yönlendirilmesi gereklidir².

Araştırma grubuna tanıda bir sonraki aşamayı oluşturan akciğer grafisi çekilmesi için gerekli olanaklar sağlanmıştır.

54 servis şoförünün 7 tanesi akciğer grafisi çektirmiştir. Bu kişilerden biri tüberküloz hastalığı açısından şüpheli olarak değerlendirilerek ileri laboratuvar ve radyolojik tetkiklere yönlendirilmiştir. Aktif tüberküloz saptanması durumunda bu kişinin yakın temasta olduğu kişilerin de tüberküloz hastalığı yönünden değerlendirilmeye alınması sağlanacaktır. Diğer 6 servis şoförünün akciğer grafilerinde tüberküloz hastalığını düşündürebilecek bulgu saptanmamıştır.

ÖNERİLER
1.Araştırma sonucunda PPD testi pozitif bulunan tüm servis şoförlerine akciğer grafisi çektirilmelidir,

2.Tüberküloz hastalığı saptanan şoförlerle yakın temasta bulunan kişiler de tüberküloz hastalığı açısından değerlendirilmelidir,

3.Türkiye'de servis şoförlerinin işe girişleri sırasında herhangi bir sağlık muayenesinden geçmemesi önemli bir sorundur. Kapalı ortamda çalışmaları ve taşıdıkları kişilerle aynı kapalı ortam havasını solumaları, tüberküloz yayılması açısından önemlidir. Bu nedenle işe giriş muayeneleri zorunlu olmalı, daha önceden işe başlamış olanların kontrolleri yapılmalıdır.

4.Tüberkülozlu bir hasta belirlendiğinde işinden atılması vb. durumlar katılımı engelleyeceğinden özlük hakkı kaybı olmamasına dikkat edilmelidir.

Kaynaklar
1. Tüberküloz Hastalarının Tanı, Tedavi ve İzlenmesi. T.C Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı Yayınları, Ankara, 1998.
2. Fauci A.S., Braunwald E et al, Harrison's Principles of Internal Medicine 14th Edition, Mc Graw Hill . Volume I; Tuberculosis: 1004-1014, 1998.
3. Jawetz, Melnick, Adelberg, Medical Microbiology 20th Edition Lange, Mycobacterium tuberculosis: 263-270, 1995.
4. Crafton J et al, Clinical Tuberculosis Macmillan Education, London 1992.
5. Kocabaş, A; Tüberküloz Ankara, ; 227-231, 1991.
6. Stead WW, Dutt A.K. Epidemiyoloji ve Konak Faktörleri-Bilimsel ve Teknik Yayınlar Çeviri Vakfı, 1-11, 1994.
7. Lordi G.M; Reichman L.B. Tüberküloz Deri Testi. Bilimsel ve Teknik Yayınlar Çeviri Vakfı, 47-51,1994.

Weekly Epidemiological Record; 73^rd Year 13 March 1998.

GİRİŞ
Avrupa'da tüberkülozun (TB) epidemiyolojik durumunu tespit etme çabaları tüberküloz sürveyans sistemlerindeki ülkelerarası farklılıklar ve tanım farklılıkları nedeniyle sekteye uğramaktadır. 1996 yılında, Avrupa'da tüberküloz sürveyansını standardize etmek amacıyla WHO ve Uluslararası Tüberküloz ve Akciğer Hastalıkları Birliği (International Union against Tuberculosis and Lung Disease) tarafından oluşturulan çalışma grubu ortak bir vaka tanımı ve minimum değişken kümesini de kapsayan konsensus önerileri hazırlamış ve bu, 37 ülkenin temsilcisi tarafından kabul edilmiştir. Bu öneriler temel alınarak Ekim 1996'da (Avrupa Topluluğu komisyonunun V. Genel Müdürlüğü tarafından desteklenen) Avrupa TB Projesi (EuroTB projesi) başlatılmıştır. Amaç, ülkelerin Avrupa sürveyans sistemine katılma konusunda istekliliğini değerlendirmek, 1995 yılında saptanan TB vakaları hakkında bilgi toplamak, toplanan bilgiler ve önerilenler arasındaki uyumluluğu değerlendirmek ve önerilerin etkilerine yönelik gelecekte yapılacak değerlendirmeler için temel verileri sağlamaktır.

METODLAR
WHO Avrupa Bölgesinde yer alan 50 ülkenin hepsinin sağlık otoriteleri ile iletişim kuruldu ve ulusal bir temsilci atanması istendi.

Bildirilmesi gereken TB vakası tanımı olarak Avrupa konsensus tanımlaması kullanıldı. Mycobacterium Tuberculosis kompleksini tanımlama yeteneğine sahip laboratuvarların yaygın olarak bulunduğu ülkelerde kesin vaka kültürle konfirme edilmiş vaka olarak tanımlandı; diğer ülkelerde ise balgam yayması asid fast basil (AFB) için pozitif sonuç veren hastalar kesin vaka olarak kabul edildi. 1995 yılında saptanan kesin ve kesin olmayan vakalar (TB ile uyumlu klinik veya radyolojik belirti veya bulgular ve klinisyenin tam bir antitüberküloz tedavisi uygulama kararı) rapor edildi.

Her vaka için istenen veriler şunlardır: bildirim yılı; bildiren ülke; yaş; cinsiyet; doğum yerine göre coğrafi köken; ulusal tanıma göre vakanın durumu: yeni (daha önce hiç TB tanısı almamış hasta) veya rekürren; hastalığın konumu (pulmoner-akciğer parankimi ve/veya trakeobroşiyal ağacı ilgilendiren; ekstrapulmoner veya her ikisi); kültür ile bakteriyolojik konfirmasyon ve spontan olarak çıkartılan balgamdan yapılan yayma incelemesinin AFB yönünden sonucu.

Kişisel anonim kompüterize veriler talep edildi. Bunu karşılayamayan ülkelerden standart tabloları doldurmaları istendi. Ülkelerden 1995 yılında toplanan verilerin her zaman konsensus formatına ve tanımlarına uymaması ihtimali nedeniyle aşağıda belirtilen alternatif klasifikasyonlar kabul edildi: hastanın yaşadığı şehre göre coğrafi kökeni; hastalığın respiratuar, ekstrarespiratuar veya her ikisi şeklinde tanımlanan tutulum yeri (respiratuar TB, pulmoner TB ve/veya plevral TB ve/veya intratorasik lenfatik TB' u kapsar); ve kültür ve/veya balgam yayması sonuçlarına dayanan bakteriyolojik konfirmasyon.

1995 yılına ait yeni TB vakalarının (insidans olarak da isimlendirilir) bildirim oranı Birleşmiş Milletlerin demografik verilerine dayanılarak 100.000 nüfusta bir olarak hesaplandı.

SONUÇLAR
Fizibilite
50 ülkenin 49'unda ulusal bir temsilci belirlendi. 49 ülke 1995 yılında tespit edilen TB vakalarına ait veri gönderdi: 19 ülke kişisel kompüterize veri, 22 ülke yığınlanmış veri gönderirken 5 ülke ek bilgi olmaksızın sadece toplam vaka sayısı, 2 ülke ise dahil edilmek için çok yetersiz bilgiler gönderdi. 46 ülke 1995 yılında tespit edilen toplam TB vakası sayısını gönderdi. 41 ülke vakaların detaylı özelliklerini de sağladı.

46 ülkeden 43'ü tüm yeni ve rekürren vakaları, 2 ülke (Yunanistan ve Kazakistan) sadece yeni vakaları, 1 ülke (İspanya) sadece yeni respiratuar vakaları bildirdi. 15 ülke, yabancı uyruklu vatandaşlarında görülen TB vakalarını rapor etmedi ve ayrıca bu ülkelerden 2 tanesi mahkumlar ve askeri personelde izlenen vakaları da dışarıda bıraktı.

Tablo I'de detaylı bilgi sağlayan 41 ülkenin bildirdiği vakalara ait veriler gösterilmektedir. Bu 41 ülkeden 7 tanesi rekürren vakaları dahil etmeksizin sadece yeni vakaları bildirdi: hastalık özelliklerinin analizine bu vakalar dahil edilmedi.

Kişisel kompüterize veri gönderen 19 ülke arasında kayıp veri oranları, sosyodemografik veriler (yaş ve cinsiyet için %0-%1) ve hastalığın yerine ait veriler (%0-%3) için en az iken ülkeler arası büyük varyasyonlar gösteren bakteriyel durum değişkenleri (kültür sonuçları için %0-%50, balgam yayması sonuçları için %0-%72) için en yüksekti.

1995 Yılında Saptanan TB Vakaları
1995 yılında 46 Avrupa ülkesinden 276.811 TB vakası bildirildi. Ülkeler tarafından bildirilen vaka sayısı değişkenlik göstermekteydi: Monako'dan bildirilen 1 vakaya karşılık Rusya Federasyonu 96.828 vaka bildirdi. Ulusal insidans hızları da büyük değişkenlik göstermekteydi: Malta' da 100.000 nüfusta 2.7 iken Romanya' da 100.000' de 101.9 idi. (Harita 1). İnsidans hızı 22 ülkede 20 (100.000 de)'nin altında iken (Grup 1: Arnavutluk, Avusturya, Belçika, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Finlandiya, Fransa, Almanya, Yunanistan, İzlanda, İrlanda, İsrail, İtalya, Lüksemburg, Malta, Monako, Hollanda, Norveç, San Marino, İsveç, İsviçre, İngiltere) 24 ülkede 20 veya üzerinde idi (Grup 2: Ermenistan, Azerbaycan, Belarus, Bosna-Hersek, Bulgaristan, Estonya, Macaristan, Kazakistan, Latvia, Litvanya, Moldova Cumhuriyeti, Polonya, Portekiz, Romanya, Rusya Federasyonu, İspanya, Slovakya, Slovenya, Eski Makedonya Yugoslav Cumhuriyeti, Türkiye, Türkmenistan, Yugoslavya, Özbekistan).

Tablo I: Tüberküloz Vakalarına Ait Detaylı Bilgi Gönderen 41 Ülkeden Elde Edilen Veriler
Veriler	Tip	Ülke sayısı	(%)
Yaş	Yıl olarak	19	(46)
	Önerilen yaş grubu	14	(34)
	Diğer yaş grupları	7	(17)
	Mevcut değil	1	(2)
Cinsiyet	Mevcut	40	(98)
	Mevcut değil	1	(2)
Coğrafi köken	Doğduğu ülke	8	(20)
	Yabancı doğumlu veya yerli	2	(5)
	Vatandaşı olduğu ülke	6	(15)
	Yabancı veya yerli vatandaş	2	(12)
	Mevcut değil	20	(49)
Durum:	Mevcut	34	(83)
yeni veya rekürren	Mevcut değil	7	(17)
Hastalığın yeri	Majör+minör bölge	10	(24)
	Sadece majör bölge	3	(7)
	Pulmoner veya ekstra pulmoner veya her ikisi	3	(7)
	Pulmoner veya ekstra pulmoner	7	(17)
	Respiratuar veya ekstra respiratuar veya her ikisi	1	(3)
	Respiratuar veya ekstra respiratuar	15	(37)
	Mevcut değil	2	(5)
Bakteriyolojik konfirmasyon	Kültür konfirmasyonu	9	(22)
	Kültür ve/veya balgam yayması konfirmasyonu	25	(61)
	Mevcut değil	7	(17)
Balgam yayması	Mevcut	27	(66)
	Mevcut değil	14	(34)
Total		41	(100)

* Arnavutluk, Ermenistan, Avusturya, Azerbaycan, Belarus, Belçika, Bosna-Hersek, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İsrail, İtalya, Kırgızistan, Latvia, Litvanya, Lüksemburg, Malta, Hollanda, Norveç, Polonya, Portekiz, Moldova Cumhuriyeti, Romanya, Rusya Federasyonu, San Marino, Slovakya, Slovenya, İsveç, İsviçre, Eski Makedonya Yugoslav Cumhuriyeti, Türkiye, Türkmenistan, İngiltere, Özbekistan, Yugoslavya.

Yeni ve rekürren tüm vakaların (n=107.096) yaşlarını bildiren 2 ülkede, vakaların %4'ü 15 yaş altı çocuklarda, %77'si adolesanlarda ve 64 yaşına kadar olan erişkinlerde, %19'u ise 65 yaş ve üzerindeki kişilerde idi. Genel kadın-erkek oranı 1.8 idi.

Her 2 grup ülkeye ait yaşa ve cinsiyete özel insidans hızları Şekil 1'de gösterilmektedir. Grup 1 ülkelerde yaşla birlikte sabit bir artış gözlendi ve hız en yüksek en yaşlı grupta idi. 15 ile 24 yaşına kadar kadın ve erkeklerde hızlar eşitti. Bu yaşlardan sonra erkeklerdeki insidans hızı kadınlarda gözlenenin 2 katına çıkıyordu. Grup 2'de çocuklarda orantısız şekilde düşük hızlar gözlendi. Erkeklerde insidans 45 ile 54 yaşlarında pik yaparken kadınlarda insidans hızı 25 ile 34 yaş ve 65 yaş ve üstünde olmak üzere bimodal bir dağılım göstermekteydi.

21 adet Merkez ve Batı Avrupa ülkesinden tüm vakalara ait coğrafi orijin bilgisi sağlanabildi. (TabloII) (Hepside Batı Avrupa' da bulunan) 6 ülke vakaların en az yarısını "yabancılar" olarak bildirirken, (hepsi Merkez Avrupa' da bulunan) 4 ülke vakaların %1 veya %1'den azını yabancı olarak bildirdi.

Tablo II: WHO Avrupa Bölgesinde Bulunan 21 Ülkede Coğrafi Köken, Doğum Yeri Veya Vatandaşlık Durumuna Göre Tüberküloz Vakaları, 1995
		Yabancı Doğumlu
Ülke	Yerli n	n	%	Toplam
Çek Cumhuriyeti	1834	17	(24)	1851
Danimarka	190	246	(55)	448
Finlandiya	611	30	(5)	662
İzlanda	11	1	(8)	12
Lüksemburg	15	16	(50)	32
Malta	6	4	(40)	10
Norveç	139	97	(41)	236
San Marino	1	1	(50)	2
Slovenya	401	111	(21)	525
İsveç	249	315	(56)	564
Avusturya	1037	332	(24)	1383
Belçika	919	454	(33)	1380
Fransa	5402	2417	(28)	8723
Almanya	8666	3532	(29)	12198
Macaristan	4309	30	(1)	4339
İsrail	371	27	(7)	398
İtalya	4580	525	(10)	5225
Hollanda	613	927	(62)	1619
Romanya	23265	6	(0)	23371
Slovakya	1533	4	(0)	1537
İsviçre	389	441	(53)	830

Yeni veya rekürren olma durumunu rapor eden 34 ülkede vakaların %10'u rekürrendi (226.785 vakadan 23.348' vaka) ve ülkeler arasında küçük varyasyonlar mevcuttu.

32 ülke yeni ve rekürren vakaların tümü (n=135.743) için hastalığın yerini bildirdi. 22 ülkede vakaların %80' i pulmoner TB (yalnızca pulmoner veya ekstra respiratuar bir bölge ile ilişkili) olarak bildirildi. Diğer 10 ülkede ise vakaların %90'ı repiratuar TB (yalnızca respiratuar veya ekstra respiratuar bölge ile ilişkili) olarak rapor edildi. Balgam yayması sonuçlarını bildiren 24 ülkede vakaların %37'si yayma pozitifti.

Bakteriyolojik konfirmasyonun kültüre dayandığı 9 ülkede vakaların %55' i (20.776 vakadan 11.527'si) konfirme idi. Vakaları kesinleştirmek için kültür veya balgam yayması sonuçları kullanan 18 ülkede vakaların %52'si (60.988 vakanın 31.487' si) konfirme idi. Bu 18 ülkeden vakaların %59' unun konfirme olduğu 12 tanesi her 2 incelemenin sonuçlarını ayrı ayrı rapor etti: %43'ünde pozitif kültür, %13'ünde pozitif balgam yayması ve bilinmeyen kültür sonuçları, %3'ünde pozitif balgam yayması ve negatif kültür mevcuttu.

TARTIŞMA
Avrupa'nın projeye katılımı mükemmel düzeydeydi. Çünkü hedeflenen 50 ülkeden 48'i bilgilere katkıda bulundu. Ve bu ülkelerin 46'sında 1995 yılında saptanan TB vakalarına ait veriler analiz edildi.

1995 yılı verileri konsensus önerilerinin uygulaması başlamadan önce toplandığı için veri toplanması ve karşılaştırılabilirlikteki bazı yetersizlikleri sergilemektedir.

Bir çok ülke (rekürren vakaları değil) sadece yeni vakaları rapor etti. Dahası, rekürren vakaları bildiren ülkeler, ülkelerarası insidans hızı karşılaştırmaları ve rekürren vaka oranlarının tespitinde çelişkilere neden olabilecek farklı kriterler kullandılar. Bir çok merkezi ülke ve doğu ülkeleri yabancı uyruklu vatandaşları bildirim sistemlerinin dışında tuttu. Bir kısmı mahkumlar ve askeri personel için erişime kapalı ayrı bir bildirim sistemine sahipti. Mahkumlardaki TB vakalarının bildirilmemesi bazı ülkelerde insidans hızlarında temel bir yanlışlığa yol açar. Bazı ülkelerde evsizler, illegal göçmenler ve sığınmacılar gibi duyarlı nüfuslarda bildirim dışında tutulmuş olabilir. Bir çok ülkede, yüksek genel insidans hızlarına rağmen çocuklarda rölatif olarak daha düşük insidanslar izlenmesi çoçuklarda bildirimin yetersiz olduğunu düşündürmektedir. Ancak fizibilite çalışması sırasında ülkelerdeki yetersiz bildirim durumu değerlendirilmedi. Bazı batı Avrupa ülkelerinde bu durum büyük boyutlarda olabilir.

Avrupa'da insidans hızları büyük değişkenlik göstermesine rağmen bazı coğrafi trendler aşikardır. Düşük insidans hızına sahip ülkelerin hemen tümü (Grup 1:20/100.000' in altında) batı Avrupa' da, yüksek insidans hızına sahip (Grup 2: ³20/100.000) ülkelerin hemen hepsi merkez ve doğu Avrupa'da bulunmaktadır. Her iki grup ülkedeki yaşa ve cinsiyete özel insidanslar düşük ve yüksek TB insidansına sahip ülkelerdeki tipik epidemiyolojik modellerle uyumlu idi. Ancak yukarıda bahsedilen nedenlerden dolayı ülkeler karşılaştırılırken son derece dikkatli olunmalıdır.

Yaş, cinsiyet ve hastalığın yerine ait bilgiler yeterliydi. Bunun aksine hastalığın coğrafi kökenine ait bilgiler bir çok ülke için tam değildi ve tanımlamalardaki uymusuzluklar karşılaştırmaları zorlaştırdı. "Yabancılar" arasında vakaların oranı açısından gözlenen büyük varyasyonlar geçmişteki ve bugünki göç modellerini ve göçmenlerin asıl ülkelerindeki, TB prevalansını yansıtır.

Vakaların konfirme edilme yöntemleri- yalnızca kültürle veya kültür ve/veya balgam yayması- ülkeler arasında farklılık gösterir ve sadece rutin kültür imkanının mevcut olup olmamasına dayanmaz. Bazı Avrupa ülkelerinde vakaların konfirmasyonu için halen tümüyle balgam yayması incelemelerine güvenilmektedir. Fakat Avrupa Birliği' nin sadece üç ülkesinde önerilen şekilde kültür konfirmasyonunun zorunlu tutulması şaşırtıcı bir durumdur. Kesin vaka olarak nitelenmesi için gerekli bakteriyolojik yöntemden bağımsız olarak kesin vaka oranları büyük farklılıklar göstermektedir. Bazı ülkelerde kesin vaka oranları çok düşüktü. Pozitif balgam yayması ile izlenen pulmoner vakaların oranı da azdı. Vaka tanımları hakkındaki konsensus önerilerinin bu bilgilerin kalitesini artırmaya yardımcı olacağı ümit edilmektedir.

Ülkelerin hemen hepsinin fizibilite çalışmasına katılmaları Avrupa'da TB sürveyansının mümkün olduğunu göstermektedir. Tanımlamalardaki farklılıklar ve bilgilerin erişilebilirliği ve yeterliliğindeki farklılıklar bildirim sistemlerindeki önceden beri mevcut olan farklılıkları yansıtır ve 1996 yılında hazırlanan önerilerin hızla uygulamaya konmasının gerekliliğini vurgular. Avrupa TB (EuroTB) projesi ikinci yılında TB vaka bildirimlerinin sürveyansı için rutin bir sistem kuracak ve anti-tuberküloz ilaç rezistansına yönelik bir sürveyans sisteminin fizibilitesini araştıracaktır. EuroTB yıllık verileri toplayarak konsensus önerilerinin yerleşmesini hızlandırmayı amaçlar.Avrupa'da TB bildirim sistemlerinde meydana gelen değişiklikler burada sunulan bilgiler temel alınarak monitorize edilecektir.

• Detaylı sonuçlar ve çalışmada yer alan yazarların bir listesi "Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on the feasibility study (1996-1997) Tuberculosis cases notified in 1995, October 1997" (Avrupa' da tuberküloz sürveyansı. Fizibilite çalışması raporları (1996-1997) 1995 yılında bildirilen tuberküloz vakaları, Ekim 1997)'da bulunabilir. Bu rapor istenildiği takdirde şu adresten temin edilebilir: Avrupa epidemiyolojik AIDS monitorizasyon merkezi (CESES), Hospital national de Saint-Maurice, 14, rue du Val-d'Osne, 99410 Saint-Maurice, France. İnternet adresi:http://www.b3e.jussieu.fr/ceses/eurotb.

(Ayrıca Eurosurveillance 1998; 3:2-5' te yayınlanmıştır. Fransızca versiyonu Eurosurveillance tarafından sağlanmaktadır).

Dr. Canan KAYNAK
Ankara Gülveren Sağlık Ocağı

LEJYONER HASTALIĞI, AVRUPA, 1998

Avrupa Lejyonella Enfeksiyonları Çalışma Grubu (EWGLI) üyesi 31 ülkeden 28 tanesi 1998 yılında Avrupa Bilgi Bankası'na katkıda bulunmuşlardır. Bilgiler, standart bildirim formlarının doldurulması ile toplanmıştır. Katılımcı ülkelerden 1993'ten beri veri toplanmaktadır.

Eldeki bilgiler göstermektedir ki; 1998 yılında Avrupa'dan 1442 lejyoner vakası bildirilmiştir.
(Tablo I ve II). Bu 1996'daki İspanya salgınından 121 vaka daha az olmakla birlikte, 1997'de rapor edilenden 82 vaka daha fazladır. Ülkelerden 16'sı 1997' ye göre 1998'de daha fazla, 7'si daha az ve 1 tanesi aynı sayıda vaka bildirmiştir. 4 ülke ise ilk vakalarını bildirmişlerdir (Litvanya, Slovenya ve Tunus). Beş ülke ise, herbiri, yüzden fazla vaka bildirmiştir (Danimarka, İngiltere ve Galler, Fransa, İtalya ve İspanya). 1998'de 188 ölüm bildirilmiştir. 1997'de mortalite hızı %10 iken 1998 yılında %13.1'e yükselmiştir (%6-%2).

Tablo I: Avrupa'daki Bazı Ülkelerde Lejyoner Hastalığının Durumu (1998)
Ülke	Bildirilen Vaka Sayısı	Nüfus (milyon)	Enfeksiyon Hızı (milyonda)
Fransa	307	58.54	5.25
İspanya	232	39.35	5.90
İngiltere ve Galler	217	52.20	4.16
Danimarka	106	5.20	20.38
İsviçre	78	7.10	10.99
Türkiye (bölgesel)	8	4.00	2.00
Belçika	62	10.00	3.50
İtalya	102	57.00	1.79
Rusya Federasyonu	24	10.00	2.40
Almanya (bölgesel)	20	1.00	20.00
Hollanda	44	15.65	0.60
Finlandiya	15	5.10	2.94
Portekiz (bölgesel)	17	1.00	17.00
Norveç	5	4.30	1.16

Tablo II: Avrupa'da 1993 _ 1998 Yılları Arasında Lejyoner Hastalığı Bildirme Durumu
Yıl	Vaka Sayısı	Bildirim Yapan Ülke Sayısı
1993	1242	19
1994	1161	20
1995	1255	24
1996	1563	24
1997	1360	24
1998	1442	28

Enfeksiyon Hızı
Avrupa'da 1998 yılında enfeksiyon hızı milyonda 4.3 olarak tespit edilmiştir. Altı ülkede (Hırvatistan, Almanya, Yunanistan, Portekiz, Rusya Federasyonu ve Türkiye) ulusal istatistikler yerine bölge istatistikleri kullanıldığı için 1998 yılında risk altındaki nüfus (333 milyon) 1997 yılındakine göre daha az olarak alınmıştır. Danimarka, milyonda 20.4 ile en yüksek enfeksiyon oranını göstermekte iken, Danimarka'yı sırası ile Doğu Almanya (20), İsviçre (11), İsveç (8.6) ve İskoçya (8.2) izlemektedir. Erkek kadın oranı son üç yıl içerisinde aynı kalmış olup 2.5-3.1' dir. 1998'de, vakaların %70'inin erkek, %28'inin kadın olduğu saptanmıştır, ancak %2'sinin cinsiyetleri bilinmemektedir.

Vakaların Sınıflandırılması
Katılımcı ülkeler vakaları toplumda kazanılmış, hastanede kazanılmış ve seyahatte kazanılmış olarak rapor etmektedirler. 1998'de, rapor edilen vakaların %33'ü toplumda kazanılmış, %14'ü hastanede kazanılmış ve %21'i ise yurt içi veya yurt dışı seyahatte kazanılmış olarak rapor edilmişlerdir. 1997 yılında olduğu gibi; %32'nin risk kategorisi bilinmemektedir.

Avrupa Lejyonella Enfeksiyonları Çalışma Grubu'nun (EWGLI) 9 üye ülkesi tarafından, 165 vakalık (%11.4) toplam 43 vaka kümelenmesi saptanmıştır. 10 salgın hastanede, 12'si ise toplumda kazanılmıştır. 10 tanesi seyahate bağlı olup, bu rakam Avrupa Lejyonella Enfeksiyonları Çalışma Grubu (EWGLI) Uluslararası Bilgi Bankası tarafından aynı dönem için 19 olarak bildirilmiştir . Bildirimde fark olmasının nedeni ise, aynı vakanın seyahati sırasında birden fazla ülkede konaklaması ve her ülkeden farklı vaka gibi bildirilmesidir. Hastane salgınları; Çek Cumhuriyeti, Danimarka, İtalya, İskoçya ve İspanya'da meydana gelmiştir. Bir salgın da, Paris'teki Dünya Futbol Şampiyonası sırasında Fransa'da yaşanmıştır.

Enfeksiyon Kaynağına Göre Salgınlar
1998'de, oluşan 32 salgından 14'ü 9 hastanedeki sıcak veya soğuk su sistemlerine bağlı olarak, 2 tanesi toplu yaşanan yerlerle ilişkili olarak ve 3 tanesi ise seyahate bağlı olarak ortaya çıkmıştır. 5 salgından kontamine olmuş soğutma kuleleri sorumludur. Jakuzilere bağlı salgın, açık havada kullanılan belli bir jakuzi markasına bağlı olarak ortaya çıkmış olup, İngiltere'de müstakil evlere de yerleştirilmiştir. Su sistemlerinde lejyonella üremesine izin verecek bir tasarım hatası taşımaktadır . Bu marka jakuziler diğer ülkelerde de satılmış olmalarına rağmen, İngiltere dışında hiçbir vaka tanımlanmamıştır. 12 vakada ise kaynak bilinmemektedir.

Seyahate Bağlı Enfeksiyon
18 ülke, toplam olarak 297 adet seyahate bağlı vaka rapor etmiştir. Bu vakaların 52'sinde aynı ülke içerisinde , 245' inde ise ülkeler arası seyahatleri söz konusudur. İngiltere , İskoçya ve Galler tüm seyahate bağlı vakaların %47' sini oluşturmakta iken, vakaların %51'i ise Fransa, İspanya ve Türkiye'den bildirilmiştir.

Avrupa içerisinde yapılan seyahatler; seyahat vakalarının %80 ini oluşturmakta iken geriye kalanlar, Amerika Kıtası, Asya ve Karaibler ile bir ülkeden daha fazla ülkeye yapılan seyahatler ile oluşmaktadır. En sık görülen ülkeler İspanya (66), Fransa (51), Türkiye (35), İtalya (22) ve Yunanistan (15) olarak belirlenmiştir. Vakaların 15 tanesi, hastalık öncesinde birden daha fazla ülkeye seyahat etmiştir. 1998'de, İngiltere'den Fransa, İspanya ve Türkiye gibi seyahate bağlı vakaların yüksek olduğu ülkelere giden milyon ziyaretçi başına oluşan Lejyonella enfeksiyonu şeklinde hesaplanmış olup , Türkiye halen en yüksek enfeksiyon oranını elinde bulundurmaktadır. (23vaka=%23.7) İspanya %5.2 (47 vaka), Fransa %1.3 (15 vaka) ile Türkiye'yi izleyen ülkelerdir.

Tanı Metodları
311 vaka (%21.6) kültürde üreme, 475 vakada (%33) idrarda antijen saptanması, 265 vaka da (%18.4) serokonversiyon ile (Tablo III) teşhis edilmişlerdir. Vakaların 339' unda (%23.6) tek bir yüksek antikor titresi rapor edilirken, 34'ünde (%2.3) solunumda antijen saptanmıştır. 5 vakada ise polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi kullanılmıştır. 12 vakanın tanı yöntemi bilinmemektedir. 1997 ile karşılaştırıldığında, izolasyon oranları %2.6 ve idrarda antijen saptanması %6 artmış olup , seroloji ile tanı konulan vakalar ise %46'dan %42'ye düşmüştür. Tüm vakaların %60'ından L.pneumophila sg1 enfeksiyonu sorumlu olup (%60), bunların da yaklaşık yarısına (%47.6 ) idrarda antijen saptanarak tanı konulmuştur. 1998'deki vakaların 496'sında (%34.4) L.pneumophila'nın diğer ya da tanımlanamayan bir serogrubu sorumlu iken, bunların 107'si (%21.6) izolasyon ile, kalanlarının çoğu ise (%66) serolojik olarak tanı almışlardır.

Rapor edilen vakaların 76'sından (%5.3) ya diğer lejyonella türleri ya da türü bilinmeyen lejyonellalar sorumlu olup, bu grup 1997'ye göre daha az bir oranı oluşturmaktadır. Vakaların 195'inde (%63) L.pneumophila sg1 enfeksiyonu sorumlu olarak bulunmuştur (Tablo IV).

Tablo III: Avrupa'da 1998 Yılında Bildirilen Vakalara Tanı Koyma Metodlarının Dağılımı
Tanı Koyma Metodu	L. pneumophila (Alt Grup 1)	L.pneumophila Diğer Alt Grupları veya Alt Grupları Tespit Edilemeyenler	Diğer Legionella Türleri	Tüm Legionella Vakaları
	Sayı	Sayı	Sayı	Toplam
İzolasyon	195	107	9	311
İdrarda Antijen Belirlenmesi	414	48	13	475
Seroloji (Serokonversiyon)	130	121	14	265
Seroloji (tek yüksek titre)	106	208	25	339
Solunumda Antijen Belirlenmesi	24	6	4	34
Polimeraz Zincir Reaksiyonu